Artículo completo
RESUMO. É preocupante o alto percentual de abandono de tratamento da tuberculose antes de completar os seis meses necessários, bem como a irregularidade no uso das medicaƒões em muitas regiões do país. As razões de abandono do tratamento variam desde o prolongado tempo da terap„utica, até o fato de que o desaparecimento dos primeiros sintomas leva os pacientes a se considerarem curados. Além desses fatores para o abandono, existe o problema básico da inadequada relaƒËo médico-paciente, observando-se com freqü„ncia, a aus„ncia de orientaƒËo ao paciente sobre a sua doenƒa e forma de tratamento. A recidiva, conseqüente a esses fatores, é um determinante primordial no surgimento de cepas resistentes aos medicamentos utilizados na atualidade e, consequentemente, no recrudescimento da doenƒa. Agora que a tuberculose recrudesce significativamente, é necessária, além da melhoria das condiƒões da saúde pública e da educaƒËo dos profissionais de saúde, a realizaƒËo de pesquisas sobre prevenƒËo, diagnóstico e tratamento da tuberculose no nosso meio.ABSTRACT. It\'s worring the high proportion of abandon of tuberculosis treatment before complete six months needed to cure, as well the irregular use of medications in many regions of the coutry. The reasons abandoning treatment are many since the long time therapy to the fact that disappearing the first symptoms takes the patients to consider themselves cured. Beyond these factors to abandon, there is the basic problem of inappropriated doctor- patient relationship, observing very often that doesn\'t exist instruction about the disease and way of treating it. The ressurgement, as a consequence, causes the appearence of cepas resistent to medications. It\'s necessary, besides improvement of public health conditions and new researches about profissionales education, new researches about prevention, diagnoses and treatment.Palavras-Chaves: Tuberculose; programas de saúde para tuberculose; adesËo ao tratmaento antituberculose.Key-words: Tuberculosis; health program to tuberculosis; adherence to tuberculosis treatment. IntroduƒËoHá cerca de um bilhËo e setecentos milhões de pessoas infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis no mundo, ou seja, um terƒo da populaƒËo mundial é afetada pela tuberculose. Doenƒa existente desde eras imemoriais, de acordo com ROSEMBERG (1995), a tuberculose foi identificada já nos tempos bíblicos. No século XIX, a tuberculose ficou conhecida como o "mal do século", quando fez suas maiores devastaƒões (ROSEMBERG, 1995; SOARES, 1994). O recrudescimento da doenƒa neste final do século XX surge como um dos grandes desafios para a prestaƒËo de serviƒos em saúde no Brasil. Estima-se que, a cada ano, 100 mil pessoas adoeƒam por tuberculose no país (CAMPOS, 1996). No periodo anterior é era quimioterápica, os recursos para o tratamento de tuberculose se limitavam a melhorar as condiƒões gerais dos pacientes por meio de alimentaƒËo adequada e de repouso prolongado em locais de clima ameno, os denominados "sanatórios". Nessa época, aproximadamente 50% dos pacientes morriam, 25% passavam a ter doenƒa crŠnica ativa e 25% curavam-se espontaneamente (PALACI e col., 1997). Com a introduƒËo de drogas efetivas para o tratamento da tuberculose, a partir da descoberta da estreptomicina em 1944, do ácido para-aminossalicílico em 1950 e da isoniazida em 1951, a era da quimioterapia foi iniciada para uma doenƒa até aquele momento considerada incurável. No Brasil, em 1964, o entËo Serviƒo Nacional de Tuberculose, implantou os primeiros regimes terap„uticos, adotando-se o esquema tríplice standard (estreptomicina, isoniazida e ácido para-aminossalicílico) durante doze meses. Era de se esperar a erradicaƒËo da doenƒa com essas novas drogas, mas, apesar das tentativas de tratamento da doenƒa com fornecimento de medicaƒËo em centros de saúde gratuitamente é populaƒËo com tuberculose nos últimos 40 anos, nËo houve diminuiƒËo dos casos em nosso meio (DEHEINZELIN e col., 1996). No final da década de 70, a DivisËo Nacional de Pneumologia Sanitária preconizou o esquema terap„utico de curta duraƒËo (seis meses), utilizando isoniazida, rifampicina e pirazinamida, para todas as formas de tuberculose (exceto meningite), implantando-se em todo território nacional em 1980 (PALACI, 1997; CAMPOS, 1996; HIJJAR, 1992). Havia, entËo, grande otimismo com a previsËo de que, em futuro próximo, a tuberculose seria considerada um problema solucionado, já que se dispunha do uso de drogas mais potentes e de menor toxicidade, além da reduƒËo global do custo em relaƒËo ao controle do tratamento e hospitalizaƒËo (PALACI e col, 1997; GERHARDT e RIBEIRO, 1995; FORSTER e col., 1992). Contudo, registra-se o recrudescimento da epidemia tuberculosa em todo o mundo, representando um dos maiores problemas da Saúde Pública mundial, a tal ponto que a OrganizaƒËo Mundial da Saúde (OMS), declarou, em 1993, a tuberculose em estado de urg„ncia no mundo (ROSEMBERG, 1995; HIJJAR, 1992). Atualmente, a tuberculose é responsável por cerca de 25% das mortes evitáveis entre adultos nos países em desenvolvimento (STYBLO e col., 1990). Em toda a América Latina, o Brasil figura como o país com maior número absoluto de mortes por tuberculose (LEITE e TELAROTTI JðNIOR, 1997), ocorrendo, a cada hora, aproximadamente dez casos novos de tuberculose e morrendo quatorze doentes por dia (HIJJAR, 1994).Devido é import?ncia da questËo, consideramos justificada a discussËo do assunto e a reflexËo sobre o recrudescimento desta velha doenƒa, com o objetivo de conscientizar um contingente cada vez maior de profissionais de saúde para o problema.Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) A padronizaƒËo das aƒões de controle da tuberculose acompanhada de supervisËo e de monitorizaƒËo destas aƒões compõe o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). Dentre as tr„s principais medidas de controle da doenƒa - vacinaƒËo BCG, quimioprofilaxia e descoberta / tratamento do caso - a última é considerada a responsável pelo maior impacto (CAMPOS, 1996). O Ministério da Saúde fornece gratuitamente a medicaƒËo a todo doente identificado, através das secretarias estaduais de saúde, que fazem com que os medicamentos cheguem aos centros de saúde.A globalizaƒËo do PNCT e um sistema único de informaƒËo, iniciado em 1980, possibilitou o conhecimento dos doentes de tuberculose diagnosticados e tratados através das avaliaƒões estaduais feitas anualmente, através dos seguintes indicadores: resultado favorável ou cura (tratamento concluído e baciloscopia negativa ou aus„ncia de escarro), abandono do tratamento (doente que nËo compareceu ao serviƒo de saúde por mais de 30 dias consecutivos após a data aprazada ao seu retorno), transfer„ncia (doente transferido para outro serviƒo de saúde), mudanƒa de diagnóstico (constatado erro no diagnóstico inicial) ou óbito (GERHARDT e RIBEIRO, 1995). A OMS considera que o impacto epidemiológico será alcanƒado quando for atingido 70% de busca de casos e 85%, no mínimo, na taxa de cura da tuberculose; caso con dos seguintes indicadores: resultado favorável ou cura (tratamentrário, a endemia se manterá estabilizada ou mesmo se agravará, decorrente do surgimento de doentes resistentes aos quimioterápicos. Infelizmente, nos últimos anos v„m-se observando proporƒões crescentes de abandono de tratamento (CAMPOS, 1996; DEHEINZELIN e col., 1996; GERHARDT e RIBEIRO, 1995; PALACI e col., 1997; STYBLO e col., 1990). Em estudo realizado por DEHEINZELIN e col. (1996), demonstrou-se taxa de abandono de 33,85%, bem maior que a média de 14,2% apontada pelo sistema de informaƒËo rotineiro do PNCT na década de 80. Este valor nËo inclui os "sem informaƒËo", e de acordo com HIJJAR (1994), se eles fossem incluídos como resultados desfavoráveis, os percentuais de cura cairiam dos 78,5% registrados na década de 80, para 65,6%. CAMPOS (1996) afirma que, atualmente, a taxa de abandono chega, em alguns locais, a altíssimos valores, como 60%. Isso sugere que a programaƒËo nËo estaria cumprindo a sua meta social, que consistiria em aliviar o sofrimento humano, prevenir a invalidez e o óbito por tuberculose. O PNCT integrou-se nas unidades de saúde, prescindindo de especialista e descentralizando o diagnóstico e o tratamento (HIJJAR, 1994), porém esse programa nËo mostrou „xitos convincentes, em vista do recrudescimento da doenƒa no final da década de 80 (GERHARDT e RIBEIRO, 1995; LEITE e TELAROTTI JðNIOR, 1997). Além da influ„ncia da AIDS sobre o atual recrudescimento da tuberculose, o abandono do tratamento, o uso irregular das drogas e mesmo as prescriƒões inadequadas, t„m relaƒËo direta com a disseminaƒËo da doenƒa e o aparecimento de cepas resistentes. A manutenƒËo de elevado índice de pessoas vivendo em condiƒões de pobreza e exclusËo social sËo um outro aspecto que desempenha papel fundamental na determinaƒËo da mudanƒa no perfil epidemiológico da tuberculose (FORSTER e col., 1992).Em 1995, a CoordenaƒËo Nacional de Pneumologia Sanitária do Ministério da Saúde reeditou o manual de normas básicas para o controle da tuberculose, incorporando apenas o esquema I reforƒado (E-I-R), para os casos de retratamento, após abandono do esquema I.Esquemas de Tratamento da TuberculoseO tratamento da tuberculose desenvolve-se prioritariamente em regime ambulatorial, no serviƒo de saúde mais próximo da resid„ncia do paciente, sendo auto-administrado e diário. A hospitalizaƒËo só é indicada em casos de meningite tuberculosa, intoler?ncia medicamentosa incontrolável em regime ambulatorial ou grande comprometimento do estado geral do paciente, de modo a nËo permitir o tratamento ambulatorial, intercorr„ncias clínicas e/ou cirúrgicas graves e em casos ditos sociais, como aus„ncia de resid„ncia fixa ou grupos sociais com maior probabilidade de abandono (PALACI e col., 1997).A prescriƒËo de esquemas terap„uticos inadequados (erro terap„utico) é uma causa de fal„ncia inadmissível. Sua ocorr„ncia reflete o desconhecimento dos princípios básicos do tratamento para a tuberculose ou, em alguns casos, uma precária relaƒËo médico-paciente, que culmina com a nËo-realizaƒËo da história terap„utica. Os tipos de erro terap„utico vËo desde o uso de menos de tr„s tuberculostáticos potencialmente eficazes na fase inicial do primotratamento, é adiƒËo de um (ou dois) tuberculostático (s) potencialmente eficaz (es) a um esquema em andamento, na ocasiËo em que se suspeitou de sua fal„ncia, para reforƒá-lo. No entanto, esse último tipo de erro é raro, porque nos programas organizados existem normas rígidas que determinam que esses casos sejam encaminhados aos supervisores regionais, médicos com treinamento específico no tratamento da tuberculose.O esquema terap„utico padronizado para o tratamento inicial de todas as formas de tuberculose é o esquema I, com seis meses de duraƒËo. O Brasil conta com uma das maiores experi„ncias sobre esta quimioterapia de curta duraƒËo, aplicando isoniazida, rifampicina e pirazinamida por 2 meses, seguindo-se com as duas primeiras por mais 4 meses, com a duraƒËo total de 6 meses. Sua efetividade é alta, podendo curar 90% dos doentes, quando usado corretamente, o que é uma boa taxa em termos de saúde pública. Como já foi comentado anteriormente em relaƒËo és metas da OMS, também, de acordo com STYBLO (1990), para que se reduza em 40% a proporƒËo de comunicantes infectados é necessário que se tenha 85% de taxa de cura.A seguir, sËo apresentados os esquemas de tratamento preconizados pela CoordenaƒËo Nacional de Pneumologia Sanitária do Ministério da Saúde (1995):1A- Esquema I (E-I): indicado na tuberculose pulmonar, extrapulmonar (exceto meningoencefalite tuberculosa) e tuberculose de disseminaƒËo hematog„nica. 1A.1- Primeira fase (2 meses): rifampicina (10 mg/kg/dia; máximo: 600 mg/dia) + isoniazida (10 mg/kg/dia; máximo: 400 mg/dia) + pirazinamida (35mg/kg/dia; máximo: 2g/dia); 1A.2- Segunda fase (4 meses): rifampicina (10 mg/kg/dia; máximo: 600 mg/dia) + isoniazida (10 mg/kg/dia; máximo: 400 mg/dia).No caso de tuberculose em pacientes infectados com HIV ou AIDS, prolonga-se a segunda fase por mais 3 meses, portanto, o tratamento passa a ter duraƒËo de 9 meses (HIJJAR, 1992). 1B- Esquema I reforƒado (E-I-R): indicado nos casos de retratamento em recidivantes e retorno após abandono do esquema-I. 1B.1- Primeira fase (2 meses): rifampicina (10 mg/kg/dia; máximo: 600 mg/dia) + isoniazida (10 mg/kg/dia; máximo: 400 mg/dia) + pirazinamida (35mg/kg/dia; máximo: 2g/dia) + etambutol (25 mg/kg/dia; máximo:1200 mg/dia); 1B.2- Segunda fase (4 meses): rifampicina (10 mg/kg/dia; máximo: 600 mg/dia + isoniazida (10 mg/kg/dia; máximo: 400 mg/dia) + etambutol (25 mg/kg/dia; máximo:1200 mg/dia).2- Esquema II (E-II): indicado na meningoencefalite tuberculosa. 2.1- Primeira fase (2 meses): rifampicina (20 mg/kg/dia; máximo: 600 mg/dia) + isoniazida (20 mg/kg/dia; máximo: 400 mg/dia) + pirazinamida (35 mg/kg/dia; máximo:1200 mg/dia). 2.2- Segunda fase (7 meses): rifampicina (10 a 20 mg/kg/dia; máximo: 600 mg/dia) + isoniazida (10 a 20 mg/kg/dia; máximo: 400 mg/dia).Nos casos de meningite tuberculosa deverá ser prescrito corticóide, desde o início do tratamento, durante 2 a 4 meses.3- Esquema III (E-III): indicado para os casos de fal„ncia de tratamento com os esquemas E-I, E-I-R e E-II. 3.1- Primeira fase (3 meses): estreptomicina (20 mg/kg/dia; máximo: 1000 mg/dia) + etionamida (12 mg/kg/dia; máximo: 750 mg/dia) + etambutol (25 mg/kg/dia; máximo:1200 mg/dia) + pirazinamida (35 mg/kg/dia; máximo: 2000 mg/dia); 3.2- Segunda fase (9 meses): etionamida (12 mg/kg/dia; máximo: 750 mg/dia) + etambutol (25 mg/kg/dia; máximo:1200 mg/dia). Por nËo conter a rifampicina, o esquema III tem 12 meses de duraƒËo. Na impossibilidade de uso de qualquer das drogas que compõem o esquema I, estËo padronizados esquemas de substituiƒËo deste (s) remédio (s). Quando o paciente nËo pode receber rifampicina, a substituiƒËo deve ser feita por estreptomicina + etambutol (associadas é isoniazida e é pirazinamida que já fazem parte do E-I), nos primeiros dois meses; nos 4 meses seguintes, permanece etambutol + isoniazida, seguindo-se com isoniazida por mais 6 meses (total: 12 meses). Se a droga a ser substituida for a isoniazida, o esquema passa a ser com rifampicina + estreptomicina + etambutol + pirazinamida por 2 meses, seguindo-se com rifampicina + etambutol por 4 meses (total: 6 meses). Se for preciso substituir a pirazinamida, o esquema passa a ser: 2 meses iniciais com rifampicina + isoniazida + etambutol, seguindo-se com rifampicina + isoniazida por 4 meses (total: 6 meses) (MINISTÉRIO DA SAðDE, 1995).A análise dos resultados obtidos com o emprego do esquema I vem demonstrando que as proporƒões de cura sËo diferentes entre os tratados pela primeira vez e os que fazem retratamento. Por esta razËo, no atendimento ao doente com tuberculose, é preciso levar em consideraƒËo a informaƒËo sobre tratamento prévio, o resultado deste tratamento (alta por cura, por abandono ou mudanƒa de esquema por resist„ncia), a forma clínica (meningoencefálica ou nËo) e a importante comorbidade de infecƒËo pelo HIV. Sobre o rendimento de retratamento com o esquema I, a fal„ncia fica em torno de 7,4%, de acordo com MELO (1993), citando trabalho realizado na década de 80 por GERHARDT e col.. Assim, atualmentsoftline que as proporƒõese, o paciente virgem de tratamento é considerado provavelmente sensível ao esquema I (E-I), enquanto o paciente que vai receber retratamento, após abandono, passa para o esquema I reforƒado (E-I-R). Devido é resist„ncia és drogas dos esquemas anti-tuberculose padronizados, é necessária a sua substituiƒËo por outros fármacos menos ativos, mais tóxicos e mais caros. Para os casos considerados multirresistentes, preconiza-se o tratamento alternativo com kanamicina, ciprofloxacina (ou ofloxacina), terizidona (ou cicloserina) e clofazimina, associados a drogas do esquema I ou II sensíveis (CAMPOS, 1996).NËo AdesËo ao Tratamento da TuberculoseEm condiƒões de rotina, 12,9% dos pacientes com tuberculose pulmonar positiva abandonam o tratamento, sendo que 29,1% destes retornam para novo tratamento (MELO e col., 1993). A ingestËo irregular e a interrupƒËo prematura do tratamento (abandono do tratamento) sËo consideradas como as principais causas de insucesso no tratamento da tuberculose (LEITE e TELAROTTI JðNIOR, 1997; CAMPOS, 1996; DEHEIZELIN e col., 1996; WAETGE, 1996; GERHARDT e RIBEIRO, 1995; ROSEMBERG, 1995; PICON e col., 1993; MELO e col., 1993; BARRETO e MARTINS, 1988). SËo problemas resultantes de desorganizaƒËo dos serviƒos de saúde que interferem na adesËo do paciente ao tratamento: dificuldades de acesso dos pacientes aos serviƒos (má localizaƒËo da unidade, horário de atendimento inadequado) e problemas que dizem respeito ao funcionamento dos mesmos (modo como os pacientes sËo recebidos e tratados, serviƒos de diagnóstico funcionando mal, atendimento médico inadequado, falta de orientaƒËo dos pacientes com relaƒËo é doenƒa e ao tratamento, deficientes programas de visitaƒËo domiciliar). No entanto, presta-se pouca atenƒËo a esses problemas, atribuindo-se toda a culpa dos insucessos aos pacientes (PICON e col., 1993). A descoberta de casos pela baciloscopia de escarro em sintomáticos respiratórios, com tosse e expectoraƒËo há mais de 4 semanas, é uma das aƒões mais importantes do programa. No entanto, nËo basta apenas incrementar as aƒões de descoberta de casos e assegurar a entrega dos medicamentos ao doente; é fundamental conscientizá-lo sobre a sua doenƒa e forma de tratamento, a import?ncia de seguir o tratamento corretamente e de nËo interromp„-lo antes da alta médica, assegurando assim a sua cura. É importante que o doente sinta que a equipe de saúde está interessada em sua cura, em lhe proporcionar saúde e bem-estar. As razões de abandono do tratamento, além da falta de orientaƒËo ao doente, sËo variadas: tratamento prolongado; a multiplicidade de drogas do esquema; o surgimento freqüente de efeitos colaterais; a inexist„ncia de um sistema efetivo de busca dos doentes faltosos em muitas unidades de saúde. Em conseqü„ncia da falta de orientaƒËo, o desaparecimento dos primeiros sintomas, leva muitos pacientes a se considerarem "curados", com conseqüente recidiva da doenƒa. Essa recidiva, assim como o uso irregular dos medicamentos, permite a seleƒËo de bacilos resistentes (resist„ncia adquirida), o que piora muito o prognóstico da doenƒa, com alto risco de transmissËo dessas cepas potencialmente resistentes é populaƒËo, dando início é resist„ncia primária. Em outras palavras, quando um indivíduo portador de germes resistentes infecta um indivíduo sadio, e este adoece, terá suas lesões colonizadas por bacilos resistentes a remédios que ele nunca tomou.Quando um paciente abandona o tratamento ou retorna com recidiva após um tratamento mal sucedido, a tend„ncia é a de se institucionalizá-lo, com custos adicionais elevados. Foi demonstrado, no entanto, segundo DEHEIZELIN e col. (1996), que o tratamento ambulatorial com supervisËo da tomada de medicamento é passível de sucesso mesmo em pacientes com falhas anteriores, desde que seja adequadamente acompanhado. O insucesso do seguimento é maior onde diferentes médicos atendem o mesmo paciente em cada consulta. Os pacientes geralmente desconhecem a doenƒa e, portanto, nËo entendem a import?ncia do tempo de tratamento e a necessidade do grande número de medicaƒões que precisam ingerir. Além disso, pouca orientaƒËo é dada sobre eventuais efeitos colaterais que podem surgir, o que representa outro grande obstáculo ao seguimento da terap„utica. É importante salientar também que alguns doentes, mesmo devidamente esclarecidos, t„m grande probabilidade de interromper prematuramente a quimioterapia. AtenƒËo particular deve ser dada aos alcoolistas, aos sem-lar e aos portadores de distúrbios de comportamento. Em estudo realizado por DEHEINZELIN e col. (1996), o que mais marcou o abandono do tratamento foram os antecedentes de alcoolismo e eventual comportamento de risco para infecƒËo por HIV. Assim, é consenso que há necessidade de uma vigil?ncia maior, pelo menos neste grupo de pacientes, com visitaƒËo domiciliar, acompanhamento na tomada de medicaƒËo, conduta adequada nos casos de efeitos colaterais e monitoraƒËo da resposta ao tratamento através de exame bacteriológico do escarro (CAMPOS, 1996). Resist„ncia aos Fármacos do Tratamento da TuberculoseA conseqü„ncia mais séria dos tratamentos irregulares e do abandono do tratamento, além da cronificaƒËo ou morte dos pacientes, está no aparecimento da resist„ncia és drogas. A resist„ncia primária ou inicial ocorre quando existem bacilos que sËo resistentes a uma ou mais drogas em doentes que nunca receberam tratamento prévio com drogas antituberculose, ou seja, sËo cepas previamente insensíveis aos fármacos (PALACI e col., 1997). Um paciente pode nËo se curar com um esquema de tr„s tuberculostáticos potencialmente eficazes, que usou regularmente; nessa situaƒËo, a explicaƒËo mais provável para a fal„ncia seria que a doenƒa foi ocasionada por bacilos inicialmente resistentes a um ou mais dos fármacos utilizados. Isso pode ser devido é resist„ncia primária do bacilo aos tuberculostáticos ou é resist„ncia natural no caso das micobactérias atípicas (PICON e col., 1993).A doenƒa por micobactéria atípica pode ser confundida com tuberculose por ter sido o diagnóstico firmado com base no achado de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) ao exame direto do escarro. Por isso, havendo suspeita, indica-se a cultura de micobactéria no escarro. Já a resist„ncia secundária ou adquirida é resultado da seleƒËo de mutantes resistentes do M. tuberculosis a uma ou mais drogas, em conseqü„ncia de seu uso incorreto ou abandono do tratamento. Segundo HIJJAR (1994), a resist„ncia primária ainda nËo influencia a efetividade do tratamento da tuberculose no Brasil, onde o maior problema é, provavelmente, a resist„ncia adquirida. De modo geral, no Brasil, a resist„ncia primária nËo chega a constituir uma causa importante de insucesso pelo fato de serem usados esquemas padronizados com tr„s tuberculostáticos na fase inicial do tratamento. Sabe-se que a resist„ncia primária a mais de um tuberculostático é rara e, quando há resist„ncia a um desses fármacos, a associaƒËo dos outros dois é eficaz (PICON e col., 1993).No entanto, apesar desse aparente otimismo, de acordo com CAMPOS (1996), embora nËo haja fatos que indiquem que a magnitude da resist„ncia bacteriana seja grande, ela parece estar crescendo, tanto em virtude de tratamentos incorretos de todos os doentes identificados, como em associaƒËo é infecƒËo pelo HIV. Na realidade, no Brasil, em decorr„ncia das dificuldades para realizaƒËo de inquéritos de resist„ncia a drogas, a maioria das informaƒões disponíveis refere-se a experi„ncias regionais, com metodologias diferentes. Há estudos que demonstram valores de resist„ncia primária de 10 a 20% (PALACI e col., 1997). Atualmente, está sendo realizado no Centro de Refer„ncia Prof. Hélio Fraga, do Ministério da Saúde, um inquérito epidemiológico nacional da resist„ncia bacteriana és drogas, que pode proporcionar informaƒões importantes a respeito da magnitude do problema.Recentemente, devido é ocorr„ncia de vários surtos de tuberculose por cepas de M. tuberculosis resistentes a drogas, principalmente nos Estados Unidos, o termo "tuberculose multirresistente", uma "nova tuberculose" passou a assumir grande destaque no cenário da epidemiologia mundial. Nte, está sendo realizado no Centro de Refer„ncia Prof. Hélio Fraga, do Ministério da Saúde, um inquérito epidemiológico nacional da resist„ncia bacteriana és drogas, que pode proporcionar informaƒões importantes a respeito da magnitude do problema.Recentemente, devido é ocorr„ncia de vários surtos de tuberculose por cepas de M. tuberculosis resistentes a drogas, principalmente nos Estados Unidos, o termo Brasil, o fenŠmeno nËo é novo. De acordo com MELO e col. (1993), nem está surgindo uma nova forma da doeƒa, nem uma nova supercepa do M. tuberculosis: "trata-se de uma apresentaƒËo já nossa conhecida há alguns anos". Na verdade, há controvérsias quanto é definiƒËo de tuberculose multirresistente; alguns autores (MELO e col., 1993) consideram multirresist„ncia, a tuberculose com fal„ncia aos esquemas normatizados ou dela derivada, e para outros (PALACI e col. 1997), os casos resistentes a pelo menos duas drogas, incluindo a isoniazida e a rifampicina. Para MELO e col. (1993), trata-se do mesmo "bacilo de Koch" que há séculos convive com a comunidade, evidentemente mutantes selecionadas por uma inadequada exposiƒËo aos medicamentos usados no seu controle. A diferenƒa, segundo esses autores, pode se situar, no fato de que, "entre nós, a multirresist„ncia é, na maior parte dos casos, adquirida ou secundária, enquanto que nos países de menor preval„ncia de infecƒËo e doenƒa, é fundamentalmente primária". As dificuldades no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente sËo graves e a mortalidade é elevada, o que constitui um problema médico-sanitário importante. Comentários FinaisNa 44a Assembléia Mundial de Saúde, em 1991, ficou definido que o alvo principal para o controle global da tuberculose seria curar, no mínimo 85% dos doentes bacilíferos descobertos e descobrir pelo menos 70% dos doentes até o ano 2000, para o qual falta menos de um ano. No Brasil, a efici„ncia das aƒões de saúde e o controle da tuberculose sofreram um impacto negativo nos últimos anos, decorrente, em parte, da nËo-priorizaƒËo do PNCT por parte das autoridades governamentais, ao nível federal e estadual. Além disso, a má qualidade e o sucateamento da rede dos serviƒos públicos, bem como a defici„ncia de recursos humanos e materiais, t„m exercido papel relevante nesse problema. No entanto, apesar de todos esses aspectos negativos, a tuberculose ainda é uma doenƒa prevenível e curável. Desde que se consiga implementar um programa correto de quimioterapia, os índices de resist„ncia ao M. tuberculosis és drogas manter-se-Ëo desprezíveis, mesmo em países em desenvolvimento como o Brasil. Tudo isso está obrigando a repensar a política de controle da tuberculose, nËo só na melhor adequaƒËo das armas de combate, mas também na reestruturaƒËo da rede de saúde e reorganizaƒËo dos recursos humanos. Agora que a tuberculose recrudesce significativamente, as necessidades da populaƒËo exigem, além de aƒões prioritárias para seu controle por parte dos órgËos de saúde, também o aumento dos recursos humanos nos setores da clínica, da bacteriologia e da profilaxia e administradores da saúde com visËo global da tuberculose.O programa precisa integrar-se em um sistema de saúde amplo e descentralizado que atenda és necessidades de saúde da populaƒËo, com priorizaƒËo do atendimento ao paciente tuberculoso, com seguimento e supervisËo adequados. Neste sentido, a implantaƒËo e expansFno cenário da epidemiologia mundial. Nte, está sendo realizado no Centro de Refer„ncia Prof. Hélio Fraga, do Minist um avanƒo na direƒËo da diminuiƒËo de muitos destes problemas, em virtude das características da relaƒËo serviƒo de saúde-paciente-comunidade, da continuidade da atenƒËo, da supervisËo e do preenchimento das expectativas do doente.É necessário repetir que apenas após garantir proporƒões elevadas de cura é que um programa deve priorizar a descoberta de doentes, sob pena de contribuir para aumentar o problema, produzindo casos resistentes é quimioterapia. Um terceiro fator, além da vacinaƒËo e do diagnóstico/tratamento corretos, que obviamente influencia favoravelmente o curso da tuberculose é a melhoria das condiƒões sócio-econŠmicas e de higiene da populaƒËo. Evidentemente, essa meta nËo é executada apenas pelas equipes de saúde. Isto é um projeto da sociedade como um todo. Flagelos milenares como a tuberculose foram banidos ou estËo sob controle há anos nos países desenvolvidos. Há de se destacar que a vitória do homem sobre essas doenƒas foi, em grande parte, alcanƒada de modo indireto, com a melhoria das condiƒões sociais, econŠmicas e culturais das populaƒões.Refer„ncias Bibliográficas1- BARRETO, A. M. W.; MARTINS, F. M. Estudo da resist„ncia primária no Brasil no período de 1986 a 1988. Bol. CNCT, 2:21-25, 1988.2- CAMPOS, H. S. Tuberculose: um perigo real e crescente. JBM, 70(5):73-104, 1996.3- DEHEINZELIN, D.; TAKAGAKI, T. Y.; SARTORI, A. M. C.; LEITE, O. H. M.; AMATO NETO, V.; CARVALHO, C. R. R. Fatores preditivos de abandono de tratamento por pacientes com tuberculose. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo, 51(4):131-135, 1996.4- FORSTER, A. C.; HALPERN, L.; RUFFINO NETTO, A.; TOZZE, G. B. AvaliaƒËo e custos do subprograma de controle da tuberculose no Centro de Saúde Escola de RibeirËo Preto, 1988. Cad. Saúde publ., Rio de Janeiro, 8(2):183-189, 1992.5- GERHARDT, G.; RIBEIRO, S. N. Efici„ncia do tratamento da tuberculose no Brasil. Informe epidemiológico, 4:95-98, 1995.6- HIJJAR, M. A. Epidemiologia da tuberculose no Brasil. Informe epidemiológico do SUS, s.v, s.n, p. 53-67, 1992.7- HIJJAR, M. A. Tuberculose: problema atual. JBM, 66(3):123-142, 1994.8- LEITE, C. Q. F.; TELAROTTI JðNIOR, R. Aspectos epidemiológicos e clínicos da tuberculose. Rev. Cienc. Farm., SËo Paulo, 18(1):17-28, 1997.9- MELO, F. A. F.; IDE NETO, J.; SEISCENTO, M.; PINTO, J. A.; AFIUNE, J. B. Tuberculose multirresistente. Jornal de Pneumologia, 19(2):73-82, 1993.10-MINISTÉRIO DA SAðDE. Centro Nacional de Epidemiologia. CoordenaƒËo de Epidemiologia Sanitária. Manual de normas para o controle da tuberculose, 4a ed., Brasília, 1995.11- PALACI, M.; UEKI, S. Y. M.; CURCIO, M.; TELLES, M. A. S. Quimioterapia da tuberculose: fundamentos, regimes e resist„ncia bacteriana. Rev. Cienc. farm. SËo Paulo, 18(1):29-40, 1997.12- PICON, P. D.; RIZZON, C. F. C; OTT, W. P. Tuberculose: epidemiologia, diagnóstico e tratamento em clínica e saúde pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993.13- ROSEMBERG, J. Tuberculose atual no mundo e no Brasil. Bol. da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia, 3(4):1-5, 1995.14- SOARES, P. P. A dama branca e suas faces: a representaƒËo iconográfica da tuberculose. História, ci„ncias, saúde - Manguinhos, 1(1):127-133, 1994.15- STYBLO, K.; MURRAY, C. J. L.; ROUILLON, A. Tuberculosis in developing countries: burden, intervention and cost. Bull. Int. Union Tuberc. Lung Dis., 65:6-14, 1990.16- WAETGE, D. Tuberculose - Quimioterapia. JBM, 70(4):113-138, 1996.