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Respecto de la definición de fatiga crónicaEl denominado síndrome de fatiga crónica es una entidad clínica que se acuñó por un comité internacional de expertos en 1985 con la finalidad de delimitar y definir en términos médicos todo un conjunto de situaciones clínicas con sintomatología diversa y que tenían en común la existencia de una gran fatigabilidad para realizar mínimos esfuerzos y un curso clínico crónico que invalidaba al enfermo.1 Con posterioridad, se han desarrollado otros criterios diagnósticos en diferentes países, pero que no han variado esencialmente esta definición conceptual.Es probable que esta terminología de «fatiga crónica» sea un poco confusa, sobre todo por su falta de concreción terminológica específica, pero tiene el valor de concretar en unos criterios estrictos qué es y qué no es «fatiga» y definirla como «crónica» cuando ya lleva más de seis meses de evolución. A diferencia de lo que ha sucedido con otras entidades definidas por criterios clínicos (por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico), considero que la respuesta de la comunidad científica no ha sido ni uniforme ni demasiado favorable. Ello ha ocasionado una dificultad en el progresivo asentamiento de estos criterios diagnósticos ya que, en general, se tiende a minusvalorar esta entidad y la potencial utilidad práctica de estos criterios definitorios.En nuestra opinión, el valor más importante de estos criterios es que nos permite asentar un diagnóstico, ciertamente no concreto sino sindrómico, pero que ayuda a definir la enfermedad, recoger casos concretos y poder así comparar series de pacientes. A todos nos gustaría poder ser más concretos, pero la naturaleza misma tan heterogénea de esta enfermedad no lo ha permitido hasta la actualidad.Es obvio recordar que la existencia de fatiga crónica no es nueva ni reciente. Probablemente, este tipo de sintomatología o similar ha existido en todo momento a lo largo de la historia de la medicina y de la humanidad. Cada cultura y cada civilización la ha asumido y denominado de acuerdo con la naturaleza de sus conocimientos médicos. Clásicamente, esta enfermedad había quedado más englobada en el campo psiquiátrico (por ejemplo la clásica psicoastenia del siglo XIX) que en el campo médico propiamente dicho, donde se reconocía sólo de forma limitada como situación transitoria después de algunas enfermedades infecciosas como la mononucleosis infecciosa o la tuberculosis. Actualmente, nuestra obligación como científicos y como médicos del siglo XX debe ser más estricta. Debemos plantearnos qué tenemos delante en esta entidad y hasta dónde llegamos o no en el conocimiento de cada uno de sus aspectos. Por ello, al considerar el SFC debemos ser doblemente estrictos. 1) Por una parte, ­7É3 estrictos de cara al paciente, para no hacer o decir lo que no sabemos. Nuestro trabajo como médicos debe empezar por escuchar al paciente, intentar reconocer con su lenguaje los síntomas que nos refiere e identificar si estamos ante un cuadro de fatigablilidad o no. Creemos que la fatiga crónica sólo se puede abordar desde un conocimiento amplio de la práctica médica, ya que se nos va a plantear un gran número de entidades con las que hay que realizar un diagnóstico diferencial. La posibilidad de incurrir en errores es, pues, muy alta. 2) Por otra parte, debemos ser estrictos de cara a nuestra misma connotación de médicos, ya que no debemos olvidar que nuestra obligación es ayudar al paciente, independientemente de la naturaleza de la enfermedad que estemos tratando. Este último aspecto es, probablemente, el que menos se ha considerado en los pacientes con fatiga crónica, ya que la dificultad o imposibilidad de resolver el cuadro lleva a muchos médicos a infravalorar los síntomas referidos o a intentar desprenderse del control del paciente.Nuestra experiencia en el síndrome de fatiga crónicaNuestro trabajo como clínicos se desarrolla en una unidad de enfermedades musculares ubicada dentro de un servicio de Medicina Interna General de un hospital universitario de tercer nivel. Los primeros casos de síndrome de fatiga crónica que reconocimos acontecieron en el año 1985, al poder integrar los síntomas inespecíficos que referían algunos pacientes de nuestras consultas y diagnosticarlos concretamente como fatiga crónica. Es decir, nuestra experiencia en esta entidad nació al reconocer, por nosotros mismos, que algunos de los paciente con «síntomas inespecíficos» que desde siempre estábamos viendo, y a los que no sabíamos atribuir un dignóstico concreto, en realidad correspondían a una «fatiga crónica». Nuestra primera impresión como especialistas en enfermedades musculares fue la de intentar buscar el sustrato histológico o estructural de esta enfermedad.2 Al igual que sucedió a otros grupos científicos que trabajaban en este campo, fuimos incapaces de encontrar lesiones musculares objetivables al biopsiar y estudiar histológicamente el músculo esquelético de una serie amplia de pacientes.3A continuación, una vez que ya sabíamos identificar correctamente a los pacientes con fatiga crónica, realizamos algunos intentos terapéuticos con los fármacos que se sugerían como más útiles para el control sintomático de esta entidad. Así, recomendamos a los pacientes tomar carnitina o ácidos grasos de cadena larga tipo omega-3. Más recientemente, hemos ensayado tratamientos mantenidos con antiinflamatorios o con prednisona en los períodos de agudización.Finalmente, al adquirir ya una cierta experiencia en el manejo clínico y control evolutivo de estos pacientes, pudimos apreciar la manifiesta afección que persistía a lo largo del tiempo. Es así como nació el trabajo de recogida evolutiva de 28 pacientes con síndrome de fatiga crónica.4El objetivo de este trabajo fue múltiple: a) Por un lado conocer la evolución clínica en nuestro medio de un grupo homogéneo de pacientes afectos de SFC evaluados según la impresión clínica de ­7É3 su médico habitual y también mediante entrevista personal al propio paciente. b) Por otra parte, pretendíamos identificar los factores asociados a la buena o mala evolución clínica. Para su inclusión en el estudio, los pacientes debían reunir los criterios de SFC según la definición convencional.1 El período de seguimiento debía ser superior a 1 año y se debían disponer de suficientes datos para una adecuada valoración de los pacientes, excluyéndose los que no reunían estos requisitos.La valoración evolutiva se realizó por tres métodos:1) Escala clínica realizada por su médico habitual con cuantificación evaluada con periodicidad anual de los principales signos y síntomas del SFC (fatiga, cefalea, trastornos del sueño, adenopatías, artromialgias, trastornos psiquiátricos e interferencia con la actividad física e intelectual habitual del paciente).2) Valoración según el juicio del propio paciente mediante entrevista personal de la situación, comparando con el momento del diagnóstico.3) Corroboración por parte de otro médico distinto del habitual de la situación clínica del paciente.Como resultado de este proyecto, se estudiaron 28 pacientes con SFC. De ellos 75% eran mujeres y 25% varones. Su edad media fue de 38,5±6,8 años. El período medio de seguimiento fue de 3,2±1,8 años. El tipo de síntomas referidos era similar tanto en los pacientes que mejoraban como en los que no, simplemente variaban en su intensidad. En 5 casos se objetivaron factores específicos desencadenantes o agravantes del SFC, siendo los cambios estacionales los más referidos (empeoramiento en invierno). Una paciente refería un claro empeoramiento en la fase premenstrual.En el estudio evolutivo se constató una mejoría clínica objetiva en sólo 6 pacientes (21% de los casos); los 22 restantes (79%) estaban igual o peor que en el momento del diagnóstico. También se observó que el síntoma «fatiga», presente en todos los casos en el momento del diagnóstico, disminuía lentamente en su incidencia (86% a los 2 años y 56% a los 4 años de seguimiento). La cefalea, los trastornos del sueño y los trastornos psíquicos disminuían aproximadamente a la mitad de los casos a los 4 años. Curiosamente, la interferencia que el SFC producía en la actividad habitual de los paciente no sólo no disminuía con los años sino que aumentaba ligeramente del 46% al inicio al 54% a los 4 años. También pudimos objetivar que los pacientes casados tenían un mejor grado de adaptación a la enfermedad que los solteros. Sólo un paciente de esta serie falleció durante el período de seguimiento debido a un infarto agudo de miocardio, hecho en principio no relacionable directa ni indirectamente con el SFC.Respecto de la respuesta terapéutica, cabe destacar una escasa respuesta global a los diferentes tratamientos ensayados. En el mejor de los casos, la respuesta fue parcial. Así, se obtuvo un 40% de respuestas favorables parciales a antidepresivos, un 23% a antiinflamatorios no esteroides y a ácidos grasos de cadena larga, un 32% a glucocorticoides y un 12% a ansiolíticos. No se objetivó ningún caso de respuesta favorable a relajantes ­7É3 musculares, parasimpaticomiméticos, beta-bloqueantes y gangliósidos en el pequeño porcentaje de pacientes en los que se ensayaron estos fármacos (menos del 10% de los casos).Considerando la opinión subjetiva de los pacientes, al comparar la situación 5 años después con la del momento del diagnóstico inicial, sólo 3 pacientes (12%) afirmaron estar asintomáticos, 4 (16%) habían mejorado, 12 (48%) se encontraban igual, tres (12%) estaban peor y otros tres (12%) referían un grado importante de invalidez.Respecto de la situación laboral actual, 8 pacientes (32%) se encontraban en incapacidad laboral transitoria, 4 (16%) en incapacidad laboral permanente, 2 (8%) tenían bajas laborables durante más de 2 meses al año, 10 (40%) estaban en activo y uno en paro laboral. En resumen, un 48% de la serie total de pacientes con SFC se encontraba 5 años después de su diagnóstico con algún tipo de incapacidad laboral. Este porcentaje aumentaba hasta el 67% si se consideraba a los pacientes que no habían presentado mejoría evolutiva de su enfermedad.Queremos resaltar los datos más destacables de este estudio:1) El mal pronóstico evolutivo global de los pacientes. Tres cuartas partes de los mismos no presentaron mejoría tras un seguimiento superior a 3 años, evaluándose tanto por la opinión de su médico habitual como por la del propio paciente. El porcentaje de mejoría (21-28%) se encuentra en el rango bajo, en comparación a otros estudios evolutivos de SFC realizados en otros países, en los que la mejoría oscila entre el 28%5 al 63% de los casos.6 Esta relativa mala evolución de los pacientes con SFC de esta serie puede ser debida a que en nuestro centro se concentran probablemente los casos con SFC de mayor dificultad diagnóstica o de manejo. Otros casos menos activos pueden tratarse a niveles primario o secundario de atención médica y no llegarían a nuestro hospital.2) El elevado porcentaje de incapacidades laborales. A los cinco años de seguimiento, 48% de los pacientes presentaban algún tipo de incapacidad laboral. En otras series parecidas, este grado de incapacidad laboral llega hasta el 68% de casos. Este hecho corrobora el gran impacto socio-laboral de esta enfermedad. A pesar de ello, cabe desatacar que, al menos en nuestro medio, este hecho no se ha traducido en un reconocimiento explícito del SFC como una causa habitual de invalidadez laboral. Tanto es así, que muchos pacientes deben actuar por vía judicial en contra de la administración laboral para conseguir un reconocimiento de invalidez.3) La ausencia de diferencias clínico-epdemiológicas entre los enfermos con buena o mala evolución clínica. Así, no pudimos objetivar en nuestra serie ningún factor clínico-epidemiológico que se asocie a mala evolución clínica, con excepción del estado civil de los pacientes, ya que los solteros presentaban una peor adaptación a su enfermedad que los casados. En otros estudios, se han citado como factores de mal pronóstico evolutivo: 1) edad avanzada en el momento del diagnóstico, 2) tiempo de evolución largo antes del diagnóstico, 3) conocimiento del paciente de que padece una enfermedad orgánica ­7É3 (somatización), o 4) la pertenencia a un nivel socioeconómico bajo.Un último aspecto constatado en nuestra serie y ya referido previamente en otras7 es el elevado porcentaje de pacientes afectos de SFC que pertenecen al entorno sanitario (médicos, enfermeras, auxiliares sanitarios, farmacéuticos, veterinarios). En nuestra serie este colectivo representa el 25% de casos. Aunque este hecho no está claramente explicado, se cree que la mayor incidencia de SFC en el colectivo sanitario sería debida a una mayor exposición a factores infecciosos (sobre todo víricos) potencialmente causales del SFC.Por todo ello, se concluye en este trabajo que el SFC es una enfermedad de mal pronóstico evolutivo global y una causa emergente de invalidez laboral. 3.- Perspectivas futurasTenemos la impresión global de que en el SFC los progresos científicos son muy lentos. Ello puede ser debido a muchas causas y nos atrevemos a pensar que la relativa «incredulidad» de la comunidad científica respecto de su misma existencia y definición como entidad contribuye en gran manera a este hecho. Otros factores pueden ser su complejidad etiológica y fisiopatológica y el hecho de que no se trate de una enfermedad que ponga en riesgo la vida de los pacientes, ya que hasta el momento no se han descripto complicaciones directamente letales del SFC.En realidad, no existe una explicación concluyente a la mayoría de los fenómenos o manifestaciones clínicas que observamos en estos pacientes con SFC y seguimos en el campo de las hipótesis.8,9A lo largo de los últimos años se han desarrollado diferentes teorías etiológicas y patogénicas que pueden, de alguna manera, aportar explicaciones parciales a esta enfermedad. En muchos casos, existe una infección precipitante, habitualmente de etiología vírica (virus de Epstein-Barr, Citomegalovirus, Adenovirus o Coxackie como más frecuentes), aunque el SFC se ha relacionado con casi todas las infecciones víricas posibles. Parece claro que una infección por sí sola no puede explicar el conjunto de fenómenos que acontecen en el SFC, pero la hipótesis de una infección vírica crónica asentada en el tejido muscular y/o sistema nervioso central sigue siendo muy atractiva. Se cree que estos pacientes pueden estar infectados por cepas de virus no habituales, denominados «virus defectivos», que tienen un comportamiento biológico peculiar, ya sea por sus propias características virológicas o por la interrelación que establecen con el huésped. Lo que finalmente se cree que sucede es que estos virus se integran en las células musculares y nerviosas de los pacientes, fusionando incluso su material genómico con el ADN del huésped y produciendo un daño celular limitado. Con ello, no se produciría la muerte de las células infectadas como sucede, por ejemplo, en las hepatitis víricas, sino sólo una alteración en algunos aspectos de su funcionalismo, afectando sobre todo al metabolismo energético celular. Así, una célula muscular infectada dispondría sólo de un pequeño reservorio energético suficiente para realizar mínimos esfuerzos, pero no tendría suficiente reserva energética utilizable al realizar un esfuerzo mantenido y originaría el fenómeno de «fatigabilidad a mínimos ­7É3 esfuerzos». Igual sucedería con una neurona infectada, en la que la limitación energética le impediría realizar una correcta conexión neuronal y bloquearía algunos aspectos de la actividad intelectual del individuo, pudiendo producir trastornos de memoria, del curso del pensamiento o, incluso, sintomatología de tipo depresivo.Se ha propuesto que el SFC podría ser una enfermedad inflamatoria-inmunológica.10 No se puede negar que en algunos aspectos lo parece claramente (por ejemplo, por la presencia de artromialgias, fiebre y poliadenopatías). Sin embargo, el SFC es diferenciable clínicamente con relativa facilidad de cualquier otra enfermedad inmunológica clásica (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, vasculitis) e incluso con relativa facilidad de la fibromialgia, en la que la fatigabilidad no suele estar presente o, en todo caso, no es muy relevante. Aunque se han descrito algunas alteraciones inmunológicas asociadas al SFC,11 ninguna de ellas es constante ni específica y no contribuyen de forma relevante al diagnóstico.Ultimamente, se ha sugerido que el SFC podría ser una enfermedad producida por activación de citokinas (interleukinas, TNF), parecida a la que acontece en algunos síndromes paraneoplásicos. Esta hipótesis parece atractiva pero hace falta demostrarla, ya que la activación aludida podría ser una consecuencia más que una causa de SFC. Sin embargo, la relativa respuesta a antiinflamatorios o glucocorticoides podría apoyar esta hipótesis.También se han sugerido en el SFC hipótesis de tipo endocrinológico.12 Una de las más destacables es la que sugeriría la presencia de hipocorticismo, con afectación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.13 Recientemente se han realizado intentos de filiación diagnóstica14 o terapéutica15 de esta hipótesis de insuficiencia suprarrenal, pero sin éxito, por lo que no parece recomendable indicar un tratamiento con glucorticoides a todos los pacientes con SFC.16 Otros aspectos endocrinológicos en los que se ha progresado ha sido en los intentos de explicar las alteraciones menstruales que se ven en el SFC.17 También se ha sugerido que en el SFC existiría una alteración del metabolismo del fósforo, conllevando una situación semejante a una diabetes fosfática.18En el aspecto neuroendocrino, se ha sugerido que en el SFC existiría una disminución de la inmunorreactividad a los receptores de la beta-endorfina19 o una disminución del metabolismo y perfusión vascular en algunas áreas cerebrales.20 Por otra parte, no se han conseguido demostrar diferencias en el contenido humoral del LCR comparando pacientes con SFC con otros con fibromialgia.21Al evaluar la capacidad de esfuerzo físico de estos pacientes, se ha visto que una sobrecarga física disminuye el rendimiento tanto físico22 como intelectual23 y cognitivo,24 lo que hace plantear una posible interrelación entre la afección muscular y neurológica de esta enfermedad. De forma similar, se han objetivado trastornos no específicos del sueño en adolescentes con SFC, hecho que podría contribuir a incrementar el grado de fatigabilidad diurna de estos pacientes.25También se ha comparado el SFC con otras enfermedades ­7É3 clínicamente parecidas, como la fibromialgia26 o el síndrome pospolio.27 Sin embargo, parecen existir más diferencias que semejanzas entre estas entidades. En el caso del síndrome de los Veteranos de la Guerra del Golfo,28 parece que sí que existen semejanzas clínicas con el SFC, y se sugiere que sería una forma más leve de SFC y con mejor pronóstico que el SFC clásico.En los últimos años hemos podido objetivar un subgrupo de pacientes con SFC que desarrollan su enfermedad tras un viaje, habitualmente a zonas o países tropicales. Este «SFC del viajero» suele producirse por infección concomitante por Citomegalovirus y virus de Epstein-Barr29 y no parece diferenciarse clínicamente del SFC no relacionado con viajes. Se cree que el cambio de hábitat del paciente y el contacto con nuevos virus haría que esta enfermedad se desarrollara en estas circunstancias.Finalmente cabe mencionar, por su curiosidad, el último intento terapéutico razonable ensayado en el SFC y referido en una revista científica.30 Se trata de una serie de 26 pacientes tratados con NADH+, un sustrato biológico energéticamente potente y que podría aportar directamente una vía suplementaria de aporte energético-calórico a la mitocondria. Se trataría de aportar energía a la célula allí donde se encuentra bloqueada la vía metabólica. En esta serie se consiguió una respuesta favorable en 6/26 (31%) de los pacientes tratados con NADH+, frente sólo a 2/26 (8%) de los tratados con placebo. Posteriormente, hemos tenido ocasión de controlar a dos pacientes que han seguido este tratamiento durante unos 2 meses, pero sin que, en estos casos, existiera una respuesta favorable detectable. En todo caso, este efecto potencialmente beneficioso del NADH+ deberá corroborarse en estudios más amplios antes de recomendarlo de forma sistemática.Quisiéramos finalizar este artículo transmitiendo el deseo de que, entre todos, científicos, médicos y familiares consigamos mejorar la realidad de los pacientes con SFC. Para ello, tal y como sugieren otros autores,31 el SFC debe salir del desconocimiento científico masivo en que ha estado durante muchos años, adquirir su «mayoría de edad» y llegar con naturalidad al paciente, a su familia, a la comunidad científica y a la sociedad en general. Sólo así conseguiremos un progreso real en esta peculiar enfermedad.Bibliografía1.- Holmes GP, Kaplan JE, Ganz NM, Komaroff AL, Schonberger LE, Strauss SE et al. Chronic Fatigue Syndrome; a working case definition. Ann Intern Med 1998; 108: 387-389.2.- Barret MC, Woodrow D, Moss J, Fletcher R, Archard LC. Muscle fibre characteristics and lactate response to exercise in chronic fatigue syndrome. 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