BACTEREMIA FOLLOWING DIAGNOSTIC BIOPSY OF BURN WOUNDS

Abstract
Incidence of wound infection was studied in 43 burn patients. 15 of them had undergone diagnostic wound biopsy. Retrospective review of case records of these 15 patients revealed 3 cases of biopsy induced bacteremia. All the 3 patients were females with a mean extend of 45% burns. The mean time of onset of bacteremia was 4.33 hours after biopsy. One patient died of biopsy-induced septicemia. Another patient developed invasive sepsis at the site of biopsy. In the third patient bacteremia following biopsy was transient. Probable mechanism of this complication has been analyzed and the literature reviewed.

Key words
Burn wound infection, Diagnosis of infection, Biopsy complications, Septicemia

Artículo completo
Introducción.
El diagnóstico preciso de infección de las heridas es una difícil tarea durante la atención de los pacientes quemados.¹ Los signos y síntomas clínicos de infección son poco confiables en estos casos porque a menudo son causados por el trauma mismo de la quemadura.² Los cultivos de hisopados superficiales, aunque sencillos y populares, son inexactos porque no se obtienen muestras de microorganismos invasivos localizados profundamente.
³ En consecuencia, la biopsia del espesor completo de la herida ha surgido como el método más exacto para el diagnóstico de infecciones a ese nivel.^3-5 Estudios comparativos también demostraron la superioridad de los cultivos de biopsias con respecto a los hisopados convencionales.^6,7 No obstante, las complicaciones y riesgos de las biopsias de las quemaduras en estos pacientes no han sido descriptos en la literatura especializada. Este trabajo describe una breve serie de pacientes quemados que desarrollaron bacteriemia consecutiva a una biopsia de las lesiones.

Pacientes y métodos.
Entre enero de 1995 y diciembre del mismo año, 83 pacientes quemados fueron admitidos al Hospital del Colegio Médico Veer Surendra Sai, en Burla, Orissa, India. Entre ellos se incluyeron 21 con quemaduras eléctricas y uno con quemaduras químicas. Entre los 61 pacientes con quemaduras térmicas, 11 fallecieron en las 72 horas consecutivas a la lesión y en 7 el seguimiento fue incompleto. Una vez excluidos estos sujetos, se estudió la incidencia de infección de las lesiones en los 43 restantes.⁸ En 15 de ellos se realizaron biopsias de las quemaduras como parte del estudio. La técnica utilizada fue similar a la descripta por Loebl y col.⁵ También se cultivó, para comparación, un hisopado superficial del sitio de la biopsia, realizado inmediatamente antes de ésta. Durante el período de estudio, la conducta de nuestro departamento era tratar las quemaduras con aplicaciones tópicas de sulfadiazina argéntica al 1% e injertos cutáneos secundarios. Todos los pacientes también recibieron preventivamente penicilina y un aminoglucósido.
Se revisaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 15 pacientes en los que se realizaron biopsias.

Resultados.
Se obtuvieron 20 biopsias de las quemaduras de 15 pacientes, doce adultos (nueve mujeres y tres varones) y 3 niños. La extensión promedio de las quemaduras era de 39.87% de la superficie corporal total (SCT) y la media de las lesiones que abarcaban el espesor cutáneo completo era de 19.33% de la SCT. En promedio, habían transcurrido 15.4 días desde la quemadura cuando se realizó la biopsia (rango, 2-35 días). Las muestras se obtuvieron de miembros inferiores (25%), abdomen (25%) y miembros superiores (20%). En tres pacientes se produjo bacteriemia después del procedimiento. Los detalles correspondientes a estos casos se presentan en la tabla 1. Todas eran mujeres, con una extensión promedio de sus lesiones de 45% de la SCT. El tiempo medio transcurrido hasta el comienzo del cuadro desde la realización de la biopsia fue de 4.33 horas. En las tres pacientes, las bacterias aisladas en los hemocultivos fueron idénticas a las informadas en los cultivos de las biopsias. Una falleció por septicemia inducida por la biopsia. En otra, la bacteriemia fue transitoria. La tercera paciente desarrolló sepsis invasiva a partir del sitio del procedimiento (figura 1). Experimentó múltiples episodios febriles a pesar del tratamiento con antibióticos. Los cultivos de seguimiento identificaron el sitio de biopsia como la fuente de sepsis persistente en esta paciente.
TABLA 1 – BACTERIEMIA CONSECUTIVA A BIOPSIAS DE QUEMADURAS

SCT = superficie corporal total; DDQ = días después de la quemadura; P. Aeruginosa = Pseudomonas aeruginosa; E. Coli = Escherichia coli.














Figura 1. Sepsis invasiva en el sitio de la biopsia (paciente N° 2 en la tabla 1). Obsérvese la mancha séptica negruzca (flecha) en el hombro derecho, en el sitio de la biopsia, y tejido de granulación relativamente sano en las áreas restantes.

Discusión.
Es sabido que la manipulación quirúrgica de cualquier tejido infectado produce bacteriemia o septicemia. Se informó que la escisión de heridas, las escarotomías y el cambio de vendajes pueden causar bacteriemia en pacientes quemados.^9-11 La biopsia de la quemadura es un procedimiento quirúrgico menor en el cual la manipulación del tejido es mínima. Por lo tanto, la septicemia después de cualquier biopsia es rara. Sólo se informaron casos esporádicos de bacteriemia transitoria después de biopsias de pulmón,¹² hígado,¹³, próstata,¹⁴
endometrio¹⁵ y recto. No obstante, la bacteriemia como complicación de biopsias de quemaduras no había sido descripta con anterioridad.
Como la escara de una quemadura es avascular, los microorganismos superficiales no acceden al torrente sanguíneo a menos que se produzca una proliferación significativa. Se estima que sería necesaria una densidad bacteriana de 10⁵ por gramo de escara o la demostración de bacterias en el plano inmediatamente inferior a aquella en los cortes histológicos. ^3,4 Los recuentos de colonias en las tres pacientes informadas fueron inferiores a 10⁵, por lo que es probable que estos microorganismos hayan sido inoculados en el tejido vascularizado más profundo durante el proceso de obtención de la biopsia del espesor cutáneo completo. El desarrollo de infección invasiva en el sitio de biopsia en una de las pacientes (figura 1) confirma esta presunción. Una dosis insignificante de inóculo bacteriano en un indviduo saludable tal vez no produciría ningún efecto sistémico, ya que los microorganismos serán eliminados de inmediato por los mecanismos inmunológicos del huésped. No obstante, incluso un inóculo pequeño podría causar bacteriemia en un paciente quemado, debido a que la quemadura causa depresión de la inmunidad. ¹ Es bien sabido que el grado de inmunosupresión es proporcional a la magnitud de las quemaduras. ¹⁷ Por lo tanto, cuanto más extensas sean éstas, mayores serán las probabilidades de desarrollar bacteriemia después de una biopsia cutánea. Un ejemplo de este hecho se presenta en la tabla 1. La septicemia inducida por la biopsia resultó fatal en la paciente con 60% de su SCT afectada, mientras que sólo produjo bacteriemia transitoria en otra con quemaduras que abarcaban el 35% de su SCT.
En conclusión, se comprobó que las biopsias de quemaduras pueden causar bacteriemia en un pequeño subgrupo de pacientes vulnerables. El mecanismo de esta complicación sería la inoculación en tejidos más profundos de bacterias superficiales oportunistas durante el procedimiento. Esta comunicación preliminar resalta la necesidad de realizar nuevos estudios sobre este importante tema.

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