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Introducción.Los principios de la cirugía de la base craneana han sido establecidos como una estrategia multidireccional: resección oncológicamente sólida y restauración o reconstrucción funcional y cosmética. Las áreas de la base craneana anterior - techo de la órbita, la placa cribiforme, la fovea etmoidal y el plano esfenoidal han sido exploradas extensivamente luego de la introducción de la resección craneofacial en los años 60 [1,2]. Desde entonces, la reseccón craneofacial ha sido la estrategia estándar para los tumores originados en la cavidad nasal o los senos paranasales que involucran a la base del cráneo [3,4]. A lo largo de los años, los principios quirúrgicos y la técnica de resección craneofacial han sido bien establecidos, la mortalidad y la morbilidad han disminuido y el procedimiento es bien aceptado, con poco riesgo para los pacientes [5-7]. Sin embargo, todavía existen debates controversiales mientras ingresamos al nuevo milenio. El objetivo de este artículo de revisión es discutir algunas de las controversias en resección craneofacial y actualizar los aspectos contemporáneos.Planificación prequirúrgica.Actualmente, la imagenología por resonancia magnética (IRM) con su notable capacidad de evaluar la invasión por tejido blando se ha vuelto la técnica imagenológica de elección por los tumores de la base craneana. La IRM es más informativa que la tomografía computada para diferenciar los tumores de las secreciones tenáceas retenidas dentro de los senos paranasales. Esta diferenciación permite al cirujano clarificar la extensión de cualquier resección necesaria. El uso de IRM para la evaluación prequirúrgica de ciertas áreas críticas, tales como el seno cavernoso, la arteria carótida interna, el lóbulo frontal y el tracto y quiasma óptico, son cruciales para determinar la respetabilidad del tumor. La evidencia radiológica de compromiso del seno cavernoso, el encajonamiento de la arteria carótida interna, la infiltración de la fascia faríngea y el tumor intradural extensivo (especialmente sobre el quiasma óptico o el tallo hipofisario) pueden determinar que la cirugía esté contraindicada.Estrategia quirúrgica.El procedimiento estándar es una craneotomía amplia bifrontal o una craneotomía frontolateral y disección subfrontal. Una barra orbital separada con una osteotomía orbito-fronto-etmoidal, favorecida por Derome y Sekhar [8,9], puede brindar una exposición mayor del plano esfenoidal y del clivus supraselar, minimizando la retracción del lóbulo frontal, lo cual evita la necrosis de éste. La pared posterior del seno frontal suele fracturarse durante la craneotomía bifrontal y debería ser removida para «cranealizar» el seno frontal. La mucosa remanente dentro del seno frontal debe ser totalmente removida con una fresa para prevenir la formación posterior de mucocele. Estrategia transfacial.El abordaje transfacial puede lograrse por desensamblado facial, desenguantamiento facial medio o abordaje endoscópico. El objetivo primario de la resección craneofacial es lograr una resección en bloque y este objetivo oncológico no debería verse comprometido por consideraciones funcionales o cosméticas. Sin embargo, aun con una estrategia craneofacial multidireccional, un tumor en la base del cráneo puede terminar fragmentado con resección por partes. En nuestra institución, usamos exclusivamente la estrategia de traslocación facial para los tumores originados en la cavidad nasal, los senos paransales, y la base del cráneo anterior y media [10]. Las osteotomías faciales pueden ser ajustadas en base a la localización del tumor [11]. En nuestro informe previo, la viabilidad del colgajo de hueso facial traslocado se vio comprometida por la radioterapia posquirúrgica y mejoró con un colgajo de tejido blando vascularizado para amortiguar el defecto interno de los senos paranasales [10]. Dado que esta última maniobra puede ocultar la detección de recurrencia local, desarrollamos una técnica modificada de traslocación mediante la preservación y transposición de un colgajo de la pared nasal lateral para recubrir la superficie interna desnuda del injerto de hueso facial y minimizar de esta manera la necrosis posquirúrgica del hueso trasplantado.Abordaje transcraneal.En otros artículos se ha propuesto la excisión transcraneal sola de los tumores de la base craneana anterior [12-14]. El mérito de la estrategia transcraneal pura es que evita la incisión facial. Sin embargo, debe limitarse a pacientes que tienen invasión mínima de los senos paranasales. La excisión asistida endoscópicamente puede tener un papel en la excisión transcraneal [15]. La osteotomía de la base craneana se realiza en forma transcraneal y la incisión intranasal o paranasal se realiza con un endoscopio, y el tumor puede ser resecado en bloque. No obstante, es crucial conocer la anatomía topográfica de la base del cráneo. Por ejemplo, el límite posterior del plano esfenoidal es la pared posterior del seno esfenoide y el cornete medio se une a la cresta etmoidal, la cual separa la fovea etmoidal de la placa cribiforme. El abordaje endoscópico debería ser considerado, sin embargo, como una técnica auxiliar y no como un reemplazo de la resección craneofacial anterior estándar. El abordaje transcraneal tiene otra ventaja: siempre se dispone del colgajo galeopericraneal, el caballito de batalla de la reconstrucción craneofacial anterior.Abordaje endoscópico.La falta de un colgajo vascularizado confiable es una desventaja para el abordaje endoscópico puro a la base del cráneo y podría limitar su desarrollo futuro. Sin embargo, la endoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo con los méritos de una buena iluminación y una visión directa, por lo que tiene un lugar en el tratamiento de algunas lesiones seleccionadas, tales como los meningoceles pequeños o los tumores con extensiones extradurales. Por lo general, los pacientes con tumores extensos y lesiones transcraneales o transdurales no son buenos candidatos para el abordaje sinoscópico puro. El abordaje estándar a la base craneana anterior sigue siendo la resección craneofacial, la cual ofrece un alcance multidireccional, una mayor probabilidad de resección oncológicamente sólida y una reconstrucción confiable con un colgajo vascularizado, con lo cual se minimizan las complicaciones.Resultados.La supervivencia de los pacientes con tumores de la base craneana varía de acuerdo con las distintas patologías, estadios y localización. En forma genérica, los neuroblastomas olfatorios tienen el mejor pronóstico, seguidos de los adenocarcinomas y los carcinomas de células escamosas, mientras que los sarcomas, salvo los condrosarcomas, tiene el peor pronóstico [12, 16-20]. De acuerdo con distintos estudios, la supervivencia de los pacientes sometidos a resección craneofacial varía entre 44% y 69%, con una tendencia a un mejor control local y supervivencia [2,3,5,6,12]. La patología también predice la tasa de supervivencia. La mayoría de los tumores malignos de la base craneana son tratados con cirugía y radioterapia posquirúrgica, pero ciertas lesiones no son tratadas de esta manera. Por ejemplo, el carcinoma nasofaríngeo, un cáncer común en la población china, responde muy bien a la radioterapia, por lo que los pacientes son tratados primariamente con esa terapia, reservándose la cirugía como salvataje [21]. Los rabdomiosarcomas parameníngeos son tratados actualmente con combinación de quimioterapia y radioterapia.Radioterapia.El uso de rutina de la radioterapia luego de la excisión de tumores en la base del cráneo ha sido nuestra política a menos que el tumor sea extremadamente resistente a la radiación. Otros médicos han sido más cautelosos, reservando la radioterapia para los pacientes con márgenes positivos [16,18,22]. Sin embargo, las técnicas actuales de radioterapia con planificación por imagenología, rayos de protones y aplicación estereotáxica son más eficaces y tienen menor morbilidad. Existe acuerdo general en que en la cirugía oncológica es importante obtener un margen negativo. Sin embargo, los márgenes sobre la base del cráneo son difíciles de evaluar. Es casi imposible tener un margen generoso de 1 a 2 cm en la base del cráneo. Por lo tanto, las barreras naturales contra la diseminación del cáncer, como las fascias o el periostio, pueden constituir márgenes útiles. Mientras tanto, el concepto tradicional de resección en bloque ha sido cuestionado; como en la mayoría de las lesiones de la base craneana, una resección ideal en bloque no es siempre posible y los tumores suelen ser removidos por partes. En nuestra experiencia, la tasa de control local de pacientes sin tratamiento previo ha sido mayor, pero no significativamente, que la de aquellos tratados previamente. No hubo diferencia en la tasa de supervivencia entre ambos grupos de pacientes.Reconstrucción.El colgajo galeopericraneal basado en las arterias supraorbital y supratroclear es el caballito de batalla de la reconstrucción de la base craneana anterior [23,24]. Sin embargo, es importante preservar el colgajo en el comienzo de la cirugía. La incisión bicoronal debería ubicarse al menos 10 cm más allá de la glabela. El pericráneo es levantado junto con el cuero cabelludo y no se lo separa para prevenir el secado. Las arterias supraorbital y supratroclear deben ser preservadas cuidadosamente, especialmente en la osteotomía de la barra supraorbital. En la fase reconstructiva de la cirugía, el colgajo galeopericraneal debe ser suturado a la dura inmediatamente anterior al quiasma óptico o anclada al espacio epidural encima del borde posterior del plano esfenoidal. El cierre hermético de la dura es crucial antes de este paso y esta maniobra puede reducir eficazmente la incidencia de pérdida de líquido cefalorraquídeo o la infección ascendente, que son las complicaciones más frecuentemente encontradas. La transferencia de tejido libre, introducida en 1980, es otra opción para la reconstrucción de la base craneana, pero debería ser reservada para casos con resección extensiva o con gran defecto, o para cuando falla el colgajo pericraneal.Conclusión.La resección craneofacial ha sido el tratamiento estándar de los tumores de la base craneana anterior por más de 20 años. A medida que ingresamos en el nuevo milenio, tenemos mejor imagenología para definir la extensión del tumor y ayudar a la planificación del tratamiento, técnicas más sofisticadas de osteotomía craneofacial para exponer y facilitar la resección oncológicamente sólida, y procedimientos auxiliares que proveen colgajos vascularizados confiables para la reconstrucción, todo lo cual contribuye a mejorar la supervivencia y reducir la morbilidad y mortalidad quirúrgicas. La cirugía de los tumores de la base craneana anterior es segura y el resultado es predecible. La base craneana anterior ya no es «tierra de nadie».Bibliografía.1. Smith RR, Klopp CT, Williams JM: Surgical treatment of cancer of the frontal sinus and adjacent areas. Cancer 1954; 7:991-4.2. Ketcham AS, Wilkins RH, Van Ruren JM, et al: A combined intracranial approach to the paranasal sinuses. Am J Surg 1963; 106:699-703.3. Shah JP, Galicich JH: Craniofacial resection for malignant tumors of ethmoid and anterior skull base. 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