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Resumen.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en
Occidente. En Europa, esta patología es responsable del 44% de la mortalidad
general. Específicamente, la insuficiencia cardíaca crónica representa un
problema sanitario, económico y social mayor. Como ejemplo, cada 34 segundos una
persona muere en Europa debido a enfermedades cardiovasculares. El tratamiento
quirúrgico del estadio terminal de la insuficiencia cardíaca congestiva cuenta
con diversas opciones dependientes de la causa y severidad de la falla cardíaca:
1) electroestimulación atriobiventricular (para resincronizar el corazón), 2)
cirugía correctiva convencional (por ejemplo, puentes coronarios múltiples), 3)
reducción ventricular: operación de Batista (generalmente asociada con cirugía
de la válvula mitral), 4) trasplante cardíaco, 5) asistencia ventricular o
implantación de un corazón artificial, 6) cardiomioplastia dinámica, 7)
aortomioplastia dinámica (que produce una contrapulsación diastólica), 8)
cardiomioplastia celular. Los trasplantes cardíacos están limitados por la
escasez de donantes, las complicaciones y el costo de la inmunosupresión, así
como por los rechazos potenciales. La asistencia circulatoria mecánica es
esencialmente empleada en pacientes que esperan el trasplante cardíaco, pero
debido a sus complicaciones es incompatible con una vida social normal.
Cardiomioplastia. El principio de la cardiomioplastia es la estimulación
crónica del músculo dorsal ancho del mismo paciente envuelto alrededor del
corazón, con el objeto de obtener una contracción sincronizada con la sístole de
los ventrículos cardíacos. Mas de 2 000 pacientes que presentaban
fundamentalmente cardiomiopatías isquémicas y cardiomiopatías dilatadas
idiopáticas se han beneficiado en todo el mundo con esta técnica. Los resultados
a largo plazo son comparables con los del trasplante cardíaco, pero sin los
inconvenientes del tratamiento inmunosupresor y la mortalidad en la lista de
espera.
Cardiomioplastia celular. El trasplante de células musculares en el
miocardio se plantea como una estrategia que permite la compensación de una
pérdida de gran magnitud de células cardíacas después de un evento isquémico o
degenerativo. El trasplante de células de origen cardíaco o esquelético es
realizado después de un período de cultivo o expansión celular in vitro y se
traduce en un beneficio funcional. Si la utilización de cardiomiocitos
embrionarios y/o fetales no es propuesta actualmente dentro del plan clínico por
razones éticas e inmunológicas, por el contrario, el empleo de células
musculares esqueléticas autólogas es muy alentador. La utilización de células
del estroma de la médula ósea, potencialmente cardiogénicas, constituye una
nueva vía de investigación al igual que las células embrionarias
pluripotenciales, denominadas stem cells.
Palabras clave. Insuficiencia cardíaca, cardiomioplastia,
aortomioplastia, biología celular, terapia celular.


Introducción.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en
Occidente. En Europa, esta patología es responsable del 44% de la mortalidad
general. Específicamente, la insuficiencia cardíaca crónica representa un
problema sanitario, económico y social mayor. Como ejemplo, cada 34 segundos una
persona muere en Europa debido a enfermedades cardiovasculares. En los Estados
Unidos se diagnostican anualmente 400.000 nuevos casos de insuficiencia
cardíaca, y solamente 2 300 trasplantes cardíacos son realizados en el mismo
período.
A pesar de los avances en el tratamiento médico, muchos pacientes con
insuficiencia cardíaca experimentan un mínimo mejoramiento de la calidad de vida
o de la morbilidad cardíaca. Los porcentajes de mortalidad aún elevados, y se
requieren nuevas modalidades terapéuticas.
El tratamiento quirúrgico del estadio terminal de la insuficiencia cardíaca
congestiva cuenta con diversas opciones que dependen de la causa y severidad de
la falla cardíaca:
* Electroestimulación atriobiventricular (para resincronizar el corazón).
* Cirugía correctiva convencional (por ejemplo, puentes coronarios múltiples).
* Reducción ventricular (operación de Batista), generalmente asociada con
cirugía de la válvula mitral.
* Trasplante cardíaco.
* Asistencia ventricular o implantación de un corazón artificial.
* Cardiomioplastia dinámica.
* Aortomioplastia dinámica (que produce una contrapulsación diastólica).
* Cardiomioplastia celular.
Los trasplantes cardíacos están limitados por la escasez de donantes, las
complicaciones y el costo de la inmunosupresión, así como por los rechazos
potenciales. La asistencia circulatoria mecánica es esencialmente empleada en
pacientes que esperan el trasplante cardíaco, pero debido a sus complicaciones
es incompatible con una vida social normal.

CARDIOMIOPLASTIA.
El principio de la cardiomioplastia es la estimulación crónica del músculo
dorsal ancho (MDA) envuelto alrededor del corazón, con el objeto de obtener una
actividad fásica sincronizada con la cinética ventricular. Luego de la cirugía,
el músculo es electroestimulado de manera sincrónica con las contracciones
cardíacas, utilizando un sistema específico que incluye un generador implantable
de pulsos sistólicos (cardiomioestimulador) y electrodos específicos. El
objetivo de la cardiomioplastia es prolongar y mejorar la calidad de vida de los
pacientes que sufren de una insuficiencia cardíaca crónica resistente a una
terapéutica médica máxima.
Los efectos de la cardiomioplastia sobre la función sistólica y diastólica
ventricular son atribuidos a:
1) compresión sistólica,
2) control de la dilatación ventricular,
3) disminución de la tensión de la pared ventricular,
4) remodelamiento de la geometría ventricular.
La selección de pacientes y las contraindicaciones constituyen los factores
primordiales, que determinarán los resultados a corto y largo plazo de la
cardiomioplastia. Las cardiomiopatías dilatadas de etiología isquémica o
idiopática constituyen la indicación fundamental.

Historia de la bioasistencia cardíaca.
En los últimos años se han realizado importantes investigaciones con el objeto
de utilizar la capacidad funcional de los músculos esqueléticos
electroestimulados. Diversos estudios mostraron que el músculo estriado puede
cambiar sus características fisiológicas y estructurales en respuesta a
diferentes tipos de estímulos eléctricos.
Desde los años 60 se intenta, en estudios experimentales, utilizar la fuerza
mecánica del músculo esquelético en la asistencia cardíaca. Todas estas
tentativas fallaron siempre por la misma causa: la fatiga muscular.
En los años 70 fue demostrado a través de estudios histoquímicos que es posible
transformar las fibras musculares rápidas (con metabolismo de tipo glicolítico),
en otras de tipo lento (con metabolismo de tipo oxidativo). Esta plasticidad
muscular resulta de la capacidad de adaptación del músculo a una nueva
información genética ofrecida por la electroestimulación.
Los estudios en nuestro laboratorio comenzaron en 1980, investigando la
posibilidad de que esta transformación pudiera ser obtenida a una determinada
frecuencia cardíaca y lograr estabilidad y eficiencia por muchos años. Usando un
modelo de cirugía experimental, un nuevo tipo de electrodo y un
cardiomioestimulador implantable, se desarrolló la técnica quirúrgica de la
cardiomioplastia y el concepto de entrenamiento progresivo del MDA.
Es así como, luego de cinco años de experimentación animal en nuestra unidad,
realizamos en el Hospital Broussais el primer caso clínico de la serie mundial
en el año 1985. La experiencia clínica actual incluye 187 pacientes operados por
nuestro equipo, de los cuales 112 fueron intervenidos en nuestro hospital y 75
en otros países, formando parte de un programa de cooperación científica
internacional. En todo el mundo, más de 2 000 casos han sido realizados por
diversos equipos.
El avance en la evaluación metódica continua, los estudios mediante catéteres de
conductancia que controlan la presión y el volumen del ventrículo izquierdo
(curvas presión-volumen) demuestran la mejoría de la función cardíaca en el
seguimiento de los pacientes en la poscardiomioplastia a largo plazo.
La fuerza de contracción del MDA puede ser muy elevada. Genera hasta cuatro
veces la fuerza del músculo cardíaco, contrayéndose sin fatiga potencialmente
durante más de 10 años. Esto es un verdadero estímulo para continuar la
investigación, en razón de la escasa cantidad de donadores para trasplante.
Desde su concepción en el campo biofísico, el desarrollo de la cardiomioplastia
dinámica ha generado una nueva tendencia hacia la asistencia circulatoria
biológica. El desarrollo de las técnicas que utilizan músculos estriados
autólogos para asistir pacientes con insuficiencia cardíaca continúa en el
presente bajo una progresión científica rigurosa en el área de la observación
experimental y en la aplicación humana (aortomioplastia, atriomioplastia,
ventrículos musculares extracardíacos).

Sistema electrónico de estimulación.
Diversas compañías han fabricado material específico para la cardiomioplastia,
entre ellas Medtronic, Biotronik, Telectronics y CCC Uruguay. El músculo dorsal
ancho es estimulado de manera bipolar, mediante dos electrodos intramusculares
específicos. Los electrodos son extremadamente flexibles, están construidos en
platino-iridio y cubiertos por un revestimiento aislante de poliuretano
deslizante, que permite ajustar su superficie.

Cardiomioestimulador.
Este sistema implantable, teleprogramable, posee dos canales y un circuito de
sincronización:
A) Un canal sensor, cuya función es detectar la actividad cardíaca.
B) Un canal de estimulación, el cual produce una contracción muscular basada en
la detección de complejos QRS.
C) Un circuito electrónico que regula de manera sincronizada la contracción
muscular y la actividad cardíaca, determinando de esta manera el rango de
sincronización del músculo cardíaco (por ejemplo, 1:1, 2:1, 3:1) y la
sincronización del retardo.
En caso de bloqueo atrioventricular, el canal sensor actúa automáticamente como
un marcapasos cardíaco. La programación del cardiomioestimulador es realizada
por radiofrecuencia telemétrica.

Protocolo posoperatorio de estimulación eléctrica.
Después de la cardiomioplastia, el MDA es sometido a un programa de
entrenamiento progresivo que dura seis semanas. Idealmente, la estimulación del
músculo esquelético comenzará dos semanas luego de la cardiomioplastia. Este
retardo es necesario para permitir la formación de adherencias entre el corazón,
el colgajo muscular y el pericardio, permitiendo también el desarrollo de
circulación colateral del MDA.
El protocolo para la electroestimulación posoperatoria del músculo comienza con
un impulso simple, aumentando progresivamente hasta lograr 6 impulsos
coordinados con el ciclo cardíaco. Los impulsos simples provocan una contracción
muscular moderada. Una contracción muscular vigorosa se obtiene por múltiples y
espaciados impulsos (tren de impulsos). Los impulsos continuos resultan en una
sumatoria temporal con reclutamiento de todas las fibras musculares, imitando de
esta manera una sístole.

Experiencia clínica.
Luego del primer caso clínico, realizado en el Hospital Broussais en enero de
1985, más de 2 000 pacientes se han beneficiado de esta cirugía en todo el
mundo. En nuestra institución fueron operados 112 pacientes de entre 15 y 72
años (media 50). Todos presentaban insuficiencia cardíaca crónica, refractaria a
un tratamiento médico intensivo. La etiología de la insuficiencia cardíaca fue
isquémica en 50% de los casos, miocardiopatía idiopática en el 38%, tumor
ventricular en 6%, y otras 6%. La clase funcional mejoró luego de la cirugía de
3.2 a 1.8 (clasificación de la NHYA). La fracción de eyección del ventrículo
izquierdo, medida por radioisótopos, aumentó de 17 ± 5% a 27 ± 4% (p < 0.05),
quedando estable a largo plazo.
La sobrevida a 12 años es de 54%. No se encontró una diferencia significativa en
la sobrevida de los pacientes con cardiomiopatía isquémica versus cardiomiopatía
idiopática.
Diez pacientes necesitaron trasplante cardíaco poscardiomioplastia, debido
principalmente a la evolución natural de la enfermedad cardíaca. El trasplante
fue realizado sin mayores dificultades técnicas y sin mortalidad.

Conclusión.
La cardiomioplastia es un procedimiento quirúrgico que combina la cirugía
plástica y cardíaca con la ingeniería biomédica y la electrofisiología. Los
quince años de experiencia clínica mundial han demostrado que la
cardiomioplastia incrementa la fracción de eyección y limita la dilatación
cardíaca en el posoperatorio a largo plazo. Clínicamente este procedimiento
revierte la falla cardíaca, mejora la capacidad funcional y modifica
sustancialmente la sobrevida de estos pacientes. La estructura del MDA se
mantiene a largo plazo si la electroestimulación se realiza evitando una
excesiva mioestimulación.
La selección de pacientes es el factor más importante que determina el resultado
inmediato y tardío de la cardiomioplastia. La cardiomioplastia no impide futuros
trasplantes cardíacos ortotópicos.

Perspectivas.
La asociacion de técnicas de electrofisiología con la cardiomioplastia está
actualmente en estudio. Durante la evolución a largo plazo de pacientes
sometidos a cardiomioplastia, algunos han desarrollado arritmia ventricular
maligna que desencadenó una muerte súbita. Por ese motivo, en varios casos se
han implantado desfibriladores antes o después de la cardiomioplastia. Un nuevo
sistema en el cual el desfibrilador está incorporado al cardiomioestimulador se
encuentra actualmente en desarrollo.
En otros pacientes se ha asociado con excelentes resultados una estimulación
atriobiventricular tipo multisite pacing, en el posoperatorio tardío de la
cardiomioplastia, debido al deterioro clínico por progresión de la patología
miocárdica.
También en pacientes con fibrilación auricular y resultados insuficientes de la
cardiomioplastia, se constató mejoría después de realizar un bloqueo AV completo
mediante radiofrecuencia, completado con la implantación de un marcapasos
definitivo con respuesta al esfuerzo.







Figura 1. Técnica de la cardiomioplastia. El músculo dorsal ancho
izquierdo es transferido al interior del tórax y cubre la superficie de ambos
ventrículos. El sistema de electroestimulación permite la contracción del
músculo durante la sístole.




CARDIOMIOPLASTIA CELULAR.
Los avances recientes en el dominio de la biología celular permiten la
realización de cultivos celulares autólogos para ser utilizados como tratamiento
de enfermedades cardíacas (infartos de miocardio), neurológicas (enfermedades de
Parkinson, de Huntington, lesiones de la médula espinal), hepáticas (trasplante
de hepatocitos), diabetes (trasplante de células beta de islotes de Langerhans),
miopatías (distrofia de Duchenne), ortopedia (trasplante de condrocitos en la
articulación de la rodilla). Numerosos estudios experimentales han sido
realizados en esas disciplinas y en estos momentos se están efectuando las
primeras aplicaciones clínicas.
El trasplante de células musculares en el miocardio, denominado
«cardiomioplastia celular», se realiza con dos objetivos diferentes pero
potencialmente complementarios. Se trata en primer lugar de suplir una parte de
las células cardíacas que perdieron su capacidad de trabajo útil, y en segundo
lugar de utilizar probablemente estas células trasplantadas, como plataforma de
producción intracardíaca de agentes farmacológicos, tipo factores de crecimiento
angiogénicos.
Los estudios más avanzados están orientados hacia el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca congestiva posinfarto y en este sentido se dirige
específicamente esta línea de investigación, en la cual nuestro equipo trabaja
desde el año 1996. No hay dudas de que la puesta en práctica del trasplante de
células normales permitirá en el futuro implantar células genéticamente
modificadas o células embrionarias pluripotenciales (stem cells).

Insuficiencia cardíaca.
La muerte de cardiomiocitos adultos consecutiva a los accidentes isquémicos
provoca frecuentemente el desarrollo de una insuficiencia cardíaca congestiva.
Es generalmente admitido que los cardiomiocitos pueden reproducirse solamente
durante el desarrollo embrionario y fetal. En los adultos, los cardiomiocitos
pierden su capacidad proliferativa. Además, la desaparición o pérdida de una
parte de la población de cardiomiocitos no es compensada por multiplicación de
los cardiomiocitos restantes y, en el lugar del tejido funcional, se desarrolla
una cicatriz fibrosa aquinética. La sobrecarga de trabajo generada, la
modificación de la geometría ventricular y la distensión de la cicatriz fibrosa
dan origen a la dilatación progresiva que evoluciona hacia la insuficiencia
cardíaca congestiva terminal.

Biología celular.
El desarrollo de la biología celular permite crear nuevas técnicas y de hecho el
concepto de cardiomioplastia celular reposa sobre el aporte de células exógenas
miogénicas al miocardio enfermo, tratando de suplir de células vivas un
territorio cicatrizal fibroso hipo o aquinético localizado (infarto), que
modifica la geometría cardíaca (remodelación) e induce una sobrecarga sobre los
cardiomiocitos restantes, alterando la función ventricular. El nuevo concepto
terapéutico que utiliza músculos esqueléticos deriva en parte de la
cardiomioplastia dinámica.
El objetivo fundamental de esta nueva técnica en desarrollo es el de reparar,
reemplazar o estimular la función biológica de células alteradas, así como el de
restituir una masa miocárdica funcional para aumentar la contractilidad
ventricular.

Trasplantes celulares.
Características de las células musculares esqueléticas. A diferencia del
tejido cardíaco, las células satélite aseguran el crecimiento y la regeneración
del músculo esquelético a lo largo de toda la vida del individuo. Las células
satélite son las células miogénicas mononucleares situadas sobre la lámina basal
de las fibras musculares. Al producirse una lesión de las fibras musculares,
dejan el estado de reposo para entrar en una fase de proliferación activa. Es
ahí donde toman el nombre de mioblastos, se fusionan entre ellas y forman nuevas
fibras musculares, o bien son mioblastos integrados a la estructura de las
fibras en reparación.
Mediante técnicas de biología celular, la digestión enzimática de biopsias
musculares facilita la liberación de células satélite cuya expansión mediante
cultivos in vitro permite obtener, después de 3 o 4 semanas, centenares de
millones de mioblastos. Esta propiedad abre la perspectiva de los trasplantes
autólogos.

Tipos de células para cardiomioplastia.
En las investigaciones en curso se emplean variados tipos de células:
1) Cardiomiocitos embrionarios y fetales. A pesar de que estas células son poco
inmunogénicas, el paciente trasplantado necesita tratamiento inmunosupresor.
Además, su uso está limitado por problemas de ética y cantidad.
2) Cardiomiocitos adultos autólogos, obtenidos por biopsias endomiocárdicas. La
limitación más importante de esta opción es la imposibilidad de reproducción
celular eficaz.
3) Mioblastos autólogos provenientes de músculos esqueléticos, denominados
también células satélite. Son muy resistentes y se multiplican con gran
facilidad.
4) Células musculares lisas autólogas, provenientes de la pared del estómago o
de la pared de ciertas arterias.
5) Células indiferenciadas pluripotenciales autólogas, denominadas también
células «madre», provenientes del estroma de la medula ósea.
6) Células pluripotenciales autólogas, aisladas en la sangre.
7) Líneas celulares obtenidas por métodos de biología celular. Estas células son
potencialmente oncogénicas.
8) Células embrionarias pluripotenciales (stem cell). Pueden ser
seleccionadas por ejemplo a partir del mesodermo del embrión. Recientemente en
EE.UU. ha sido aprobado un programa prioritario de investigación.
El cultivo masivo de cardiomiocitos adultos autólogos representaría la situación
óptima. Sin embargo, en el estado actual de los conocimientos científicos, la
estimulación de la capacidad proliferativa de esas células no es todavía
realizable.

Estudios realizados en nuestro laboratorio.
A principios de los años 90 se analizaba ya la factibilidad de la inyección de
células esqueléticas en el miocardio y la posibilidad eventual de la
funcionalidad de estos trasplantes. Desde 1996, mediante un programa de
investigación efectuado en nuestro laboratorio, patrocinado por la Comunidad
Europea, se realizaron progresos considerables en los modelos experimentales de
lesión ventricular, utilizando una cardiotoxina para producir una lesión
miocárdica irreversible o realizando un infarto de miocardio amplio,
consecuencia de la ligadura de 2 ramas de la arteria coronaria izquierda (1/3
distal de la descendente anterior y segunda diagonal). Se investigaron también
nuevos métodos de inyección de células (transepicárdico controlado por
ecocardiografía o por vía endoventricular). Se utilizó además un nuevo método de
evaluación segmentaria de la contractilidad de la zona tratada (utilizando
ecocardiografía con color-quinesis). Estudios posteriores de nuestro equipo
evaluaron la asociación de la electroestimulación de mioblastos trasplantados en
el miocardio infartado para convertirlas en fibras lentas de mejor capacidad
contráctil, criterio que es utilizado desde 1985 en la cardiomioplastia dinámica
con músculo dorsal ancho.
Nuestras investigaciones han probado en un modelo de infarto realizado en ovejas
que un grupo de células de origen esquelético del propio animal, obtenidas por
cultivo celular de una biopsia del músculo bíceps femoral posterior, sobrevive
varios meses en el miocardio después de ser trasplantadas. Se demostró además en
ese estudio, mediante técnicas citoinmunológicas, la formación de estructuras de
origen esquelético tipo miotubos en el seno del miocardio.
Nuestro equipo investiga actualmente la asociación del trasplante celular con:
1) electroestimulación biventricular, para activar las células implantadas y
resincronizar la contracción de los ventrículos.
2) factores de crecimiento (bFGF) y angiogénicos (VEGF), para mejorar la
sobrevida de las células implantadas en placas de infarto, mal irrigadas.
3) una vía intravascular de inyección de células, utilizando un catéter situado
en la cavidad del ventrículo izquierdo (Noga Biosens). La inyección
endoventricular se realiza a través de una aguja que se exterioriza en la
extremidad del catéter.
4) utilización de la cardiomioplastia celular como tratamiento de
cardiomiopatías dilatadas, en un modelo de cardiomiopatía inducida por
electroestimulación de alta frecuencia.

Mecanismos de acción de la cardiomioplastia celular.
Hasta el presente, los estudios experimentales han demostrado que la
cardiomioplastia celular mejoraría la función cardíaca por los siguientes
mecanismos:
- Creación de una zona biológicamente activa, donde las células implantadas
pueden organizarse en miotubos y en miofibras.
- Mejoría de la contractilidad, ya que esos miotubos y miofibras acompañarían a
las fibras cardíacas en su contracción.
- Aumento del espesor de la pared infartada, disminuyendo la disquinesia y el
riesgo de formación de aneurismas o de ruptura ventricular.
- Efecto anti-remodelación ventricular, que incluye disminución de la dilatación
y mejoría de la geometría ventricular.
- Mejoría de la función diastólica por aumento de la elasticidad de la zona
infartada, ya que los fibroblastos son remplazados por mioblastos y miotubos.
- Producción de factores angiogénicos a partir de las células trasplantadas.
- La magnitud de la mejoría de la función ventricular está en relación directa
con la cantidad de células implantadas.

Requisitos previos a la aplicacion clinica.
Todo efecto nocivo o deletéreo de las técnicas de terapia celular deben
investigarse cuidadosamente antes de difundirse este tipo de tratamiento. En
especial deben evaluarse el grado de inflamación local producido al inyectar las
células, su medio de dilución, un posible efecto citotóxico y la eventualidad de
desencadenar arritmias.
De gran importancia es el estudio de la capacidad que tienen las células
implantadas de proliferar y diferenciarse. Asimismo, el porcentaje de viabilidad
celular después del trasplante debe tenerse en cuenta, ya que muchas células
mueren después de implantarse en zonas infartadas. Finalmente, los resultados de
la cardiomioplastia celular tendrán que evaluarse teniendo en cuenta:
* la eficacia del procedimiento,
* la facilidad y costo de realización,
* la duración de sus efectos,
* la seguridad del procedimiento.

Conclusiones.
El trasplante de células musculares dentro del miocardio infartado se traduce en
un beneficio funcional dentro de los modelos de animales estudiados. Si la
utilización de cardiomiocitos no es por el momento visible en un plano clínico,
la utilización de células satélite autólogas es muy prometedora. Es necesario,
por lo tanto, confirmar a largo plazo (períodos superiores a 12 meses) los
hallazgos experimentales a corto y mediano plazo (1-6 meses).
Nuestros estudios han mostrado resultados muy alentadores del trasplante de
mioblastos. Se ha logrado una mejoría de la función ventricular sobre diferentes
modelos de lesiones cardíacas inducidas: a) placa de necrosis miocárdica
producida mediante inyección de cardiotoxina, extraída de veneno de serpientes,
y b) infarto de miocardio amplio, consecuencia de la ligadura distal de 2 ramas
de la arteria coronaria izquierda.
Si esos resultados positivos se confirman, el trasplante celular representaría
una estrategia terapéutica adaptada a ciertas patologías cardíacas,
principalmente a la insuficiencia cardíaca posisquémica y probablemente a las
cardiomiopatías dilatadas.

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