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Resumo.Os autores apresentam um caso de artéria coronária única, (agenesia da artéria coronária esquerda), encontrada em peça anatômica, com vascularização proveniente da artéria coronária direita e ramos, evento mencionado como raro na literatura. Faz-se uma descrição minuciosa da rede arterial padrão do coração e da vascularização do caso relatado, com ênfase para classificação e discussão do tema proposto; evidenciando-se, assim, a necessidade de uma exploração local sempre criteriosa para constatação das variações resultantes da ausência de uma das artérias coronarianas e suas possíveis repercussões em termos de morbidade cardiovascular. Unitermos. Vascularização coronariana; artéria coronária única; morbidade cardiovascular.Introduçao./b>As artérias coronárias direita e esquerda suprem o coração e são ramos da porção ascendente da artéria aorta [1-4]. Fornecem ramos para átrios, ventrículos, septos e sistema de condução a medida que fazem seu trajeto percorrendo o sulco coronariano [5].Originam-se dos seios aórtico direito e esquerdo, localizados na raiz da porção ascendente da a. aorta (são, portanto, os primeiros ramos desta artéria). Quando surgem dos respectivos óstios na a. aorta, passam posteriormente ao tronco da artéria pulmonar para originarem seus ramos.De acordo com a literatura [1-4], não há como discriminar precisamente as áreas supridas pelas artérias coronárias direita e esquerda.Além de fornecerem vasa vasorum para a porção ascendente da a. aorta, emitem frequentemente os seguintes ramos:A artéria coronária direita origina-se do óstio coronário direito e passa entre o apêndice atrial e o ventrículo direito atingindo seu locus anatômico no sulco coronário. Emite um ramo marginal na borda inferior do ventrículo direito, ramo este que corre até o ápice do coração; após emitir tal ramo, volta-se posteriormente até atingir o sulco interventricular posterior do coração, onde origina seu maior ramo [2] o ramo interventricular posterior que segue até o ápice do coração, suprindo áreas ventriculares e anastomosando-se [1-4] com ramos terminais da artéria interventricular anterior (ramo da a. coronária esquerda). Dá origem a ramos para o nodo átrio-ventricular (85%) [2], na face posterior do coração, próximo a origem da a. interventricular posterior; também para o nodo sinoatrial (55%) [2], ramo este que origina-se da a. coronária direita e circunda anterior ou posteriormente a raiz da veia cava superior.Já a artéria coronária esquerda origina-se de seu respectivo óstio e passa entre o apêndice atrial esquerdo e o tronco da artéria pulmonar, dirigindo-se ao sulco coronário já emitindo seus dois ramos terminais, o ramo interventricular anterior (descendente anterior) e o ramo circunflexo. O ramo interventricular anterior, o maior, passa no sulco interventricular anterior em direção ao ápice, para suprir a parede anterior esquerda do coração e faz anastomose com ramos terminais da a. interventricular posterior (ramo da a. coronária direita). O ramo circunflexo segue o sulco coronariano pela borda esquerda do coração em direção a face posterior do órgão, e termina à esquerda do sulco interventricular posterior dando ramos para ventrículo e átrio esquerdos, suprindo a borda esquerda do coração.No presente artigo descreve-se um relato de caso de artéria coronária única (agenesia coronariana esquerda), em coração de cadáver adulto jovem explorado por dissecção em laboratório de anatomia. A partir dos achados, faz-se uma discussão sobre a classificação e subclassificação proposta para essa anomalia congênita, bem como suas possíveis repercussões clínicas em termos de morbidade cardiovascular.Material e métodos.Procedeu-se a exploração cuidadosa do coração de cadáver adulto jovem., com instrumental cirúrgico delicado (bisturi com lâmina n.º 11 descartável; tesoura de íris; tesoura de Metzenbaum romba; pinça anatômica; lupa com aumento de duas vezes e meio; entre outros).A conservação definitiva da peça em questão seguiu os padrões de conservação de cadáveres do Laboratório de Anatomia Humana da Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO).Após a dissecção final, as artérias da peça anatômica foram preparadas com tinta Acrilex vermelha e fotografadas com máquina Pentax K1000, equipada com lentes de aproximação tipo Rokunar Close Up e filme 200 Asa Ekctachrome.Relato de caso. (descrição) Através da dissecção, observou-se que o coração era suprido por uma única artéria coronária. Confirmou-se o achado pela relação do orifício de saída dessa artéria (óstio coronariano ou seio de Valsalva) com a válvula aórtica direita. Portanto, como podemos observar na figura 1, trata-se de uma artéria coronária direita.A partir de sua emergência, a artéria coronária direita aqui descrita se trifurca (figura 2). Para fins de compreensão, os autores denominaram tais ramos como ramo 1, ramo 2 e ramo 3; vejamos a partir desta divisão a descrição:O primeiro ramo ou ramo 1 (figura 3), mais calibroso, longo e importante, segue o trajeto anatômico da a. coronária direita pelo sulco átrio-ventricular direito e emite na parede anterior do coração, pequenos ramos atriais e ventriculares, além de um curto ramo marginal na parede diafragmática. Volta-se à parede posterior do coração, onde se bifurca próximo ao orifício da veia cava inferior (figura 4) em uma artéria de sentido descendente (ramo marginal posterior) pela parede posterior do VD e outra que segue pelo sulco átrio-ventricular e irá emitir dois novos ramos paralelos e descendentes: o primeiro é outro ramo marginal posterior, e o segundo é de trajeto mais longo e segue o trajeto da artéria interventricular posterior, sendo portanto, assim denominada, acompanhando a veia cardíaca média. Após emissão dos dois ramos supracitados, ainda no sulco AV e paralelamente ao seio coronário, a artéria termina emitindo um curto ramo já na margem esquerda do coração e outro ramo que segue anteriormente para fazer parte do suprimento do apêndice atrial esquerdo.O segundo ramo ou ramo 2 (figura 3), é menos calibroso que o primeiro e se dirige ao ventrículo esquerdo (parede alta) passando anteriormente ao tronco da artéria pulmonar, sob a veia cardíaca magna e sobre o ramo 3.O terceiro ramo ou ramo 3 (figura 2), também menos calibroso que o primeiro, dirige-se ao ventrículo esquerdo em direção ao ápice, passando posteriormente ao tronco da artéria pulmonar, percorrendo então, o trajeto da a. interventricular (descendente anterior), mantendo relação com a veia cardíaca magna e se bifurcando em seu terço final. (AQUI ENTRAM FIGURAS 1,2,3 e 4, CADA UNA SOBRE SU EPIGRAFE)Figura 1.Figura 2.Figura 3.Figura 4.Discussão.Entende-se por artéria coronária única (ACU) a presença de um só óstio coronariano e a artéria que daí se origina suprindo todo o coração [5].A raridade de incidência da ACU torna importante o relato de casos, quando encontrados, não só pelo fato de divergências estatísticas entre autores serem encontradas constantemente em nossas revisões, mas também pela condição estar associada a quadros clínicos variáveis, desde pacientes inteiramente assintomáticos, até quadros mais proeminentes de angina de peito, infarto agudo do miocárdio, arritmias e morte súbita [6].Para pacientes submetidos a cineangiocoronariografia encontramos uma incidência de menos de 0,1% para Rocco [7]; entre 0,2 e 1,2% para Chan [8]. Para a população geral, 0,024%, segundo Salman [9], embora diversos autores sejam expressivos ao salientar o desconhecimento sobre o possível número de casos em pacientes assintomáticos. As possibilidades propostas por Robert e Loube [10] sobre essa anomalia resultante em ACU seriam as seguintes:* Aquelas decorrentes da ausência (agenesia) do broto embrionário de uma das artérias coronárias.* As originadas do deslocamento desse mesmo broto, resultando em fusão posterior com o broto embrionário da artéria coronária do lado oposto.* O fechamento ou fusão completa de uma das artérias coronárias, precocemente, após sua formação.Desde os primeiro casos descobertos de ACU por Thebesius11 em 1716, Mayer [12] em 1827 e Hyrtl [13,14] em 1841, há uma prevalência por artéria coronária direita como sendo a responsável pela vascularização desses corações com anomalias. Sendo assim, o ventrículo esquerdo seria a câmara cardíaca mais sujeita às repercussões de episódios isquêmicos [10,15-17] e suas conseqüências.Utilizamos como referencial para comparação da peça descrita, a classificação de ACU proposta por Smith [5], conforme apresentados no quadro 1.(ACA VA CUADRO 1)O tipo II foi subdividido por Sharbaug e White [18] em 3 subgrupos, são eles:(ACXA VA CUADRO 2)Assim, os autores concordam em considerar o caso relatado como uma amostra do grupo II de Smith. No entanto, não foi possível classificar a vascularização estudada segundo os subgrupos de Sharbaug e White, haja visto que o padrão encontrado na peça anatômica era misto. Encontramos um ramo arterial passando pela frente da artéria pulmonar e outro entre esta última e artéria aorta (veja na seção Relato de Caso); portanto, seria preenchido tanto as prerrogativas do subgrupo A, quanto as do subgrupo B. Cheitlin [19], a partir do subgrupo IIB, propôs a possibilidade de episódios de isquemia aguda induzidos por dilatação súbita do ramo ascendente da artéria aorta e da artéria pulmonar quando ocorresse aumento do débito cardíaco e consequentemente uma compressão do ramo coronariano que estaria entre essas duas artérias supracitadas, conduzindo sangue ao VE. É através deste mecanismo que podemos mencionar uma das formas mais plausíveis de acometimento isquêmico daquela porção muscular suprida pelo ramo acometido, bem como imaginarmos as possíveis repercussões dessa isquemia (angina, infarto, arritmias, morte súbita), nos pacientes portadores dessa anomalia congênita.Apesar desta possibilidade proposta por Cheitlin, os autores não constataram quaisquer evidências de lesão isquêmica do miocárdio na peça estudada.Conclusão.O estudo visa destacar a possibilidade de eventos cardiovasculares associados a ACU, eventos esses que por sua vez podem aumentar o risco de morbidade, principalmente nos casos em que a artéria ausente é a coronária esquerda (maioria dos casos), fato que por si só, como vimos, determina menor vascularização e maiores chances de repercussões danosas ao ventrículo esquerdo. Em contrapartida, a maioria dos pacientes apresentam-se clinicamente assintomáticos, sendo a ACU um achado de exames complementares ou anátomo-patológico. Também chamamos atenção para raridade do caso relatado, associada a importância de uma análise criteriosa dos aspectos embriológicos e anatômicos do suprimento arterial do coração aplicados a clínica cardiológica do dia-a-dia, a exames diagnósticos como a cineangiocoronariografia, a procedimentos como a angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) e intervenções cirúrgicas como as cirurgias de revascularização miocárdicas (CRM).Agradecimentos.Os autores são gratos ao Dr. Gustavo Couto (Médico Cirurgião Cardiovascular e Intensivista do Hospital São Lucas - Nova Friburgo/RJ), ao Prof. Rodrigo Siqueira Batista (Professor Adjunto de Clínica Médica, CCBM - FESO e Columnista Médico Experto de La Sociedad Iberoamericana de Información Científica) e a Profª. Andréia Patrícia Gomes (Professora Assistente de Clínica Médica, CCBM - FESO e Columnista Médico Experto de La Sociedad Iberoamericana de Información Científica) pela revisão crítica do manuscrito e sugestões apresentadas.Bibliografía.1. GARDNER E, GRAY D J, O\'RAHILLY R. Anatomia - Estudo Regional do Corpo Humano. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 4a ed. 1978 298-317.2. MOORE K L. Anatomia Orientada para clínica. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 3a ed. 1994. 74-96.3. TESTUT L. Traité D\'Anatomie Humane. Paris. G. Doin & Cie. 7a ed. 1921. (Vol.2) 128-1324. GRAY. Anatomia Humana. Rio de Janeiro. 29a ed. 472-474.5. SMITH J C. Review of the single coronary artery with repot of two cases. Circulation. 1950 1:1168. 6. MORELLI H C P, GOMES C S, ATALLAH N A, e cols. Artéria Coronária Única e angina típica. ARS CVRANDI, 1999. Vol 32 34:37. 7. ROCCO T A, MD, Gray D, MD, EASLEY R M, MD, GANGEMI R, MD, SEGUNPTA A, MD. Single coronary artery originating from the right sinus of valsalva.. N Y State J Med. 1988 Jun.88(6):328-30.8. CHAN C N S, MB ChB, MRCP, BERLAND J, MD, CRIBIER A, MD, LETAC B, MD. Angioplasty of the right coronary artery with origin of all three coronary arteries from a single ostium in the right sinus of valsalva. Am Heart J. 1993 Oct;126(4):985-7.9. SALMAN A A, MANGIONE J A, KEDOR H, ARIE S, PILEGGI F. Coronária única - origem da coronária esquerda do ramo descendente posterior - relato de caso. Na. Paul. Med. Cir. 1987 114(3,4) Jul./Dez.:25:30.10. ROBERTS J T, LOUBE S D. Congenital single coronary artery im man. Am. Heart J. 1947 34:188.11. THEBESIUS AC. Dissertatio Medica de Circulo sanguinis in Cordo. Ludg. Batav., JÁ Langerak, 1716.12. MAYER AF. Eine Missgeburt mit einem Parasiten auf der Brust. J. der Chir. U. Augen-Heilk. 1827, 10:44.13. TOMARU A, Reid J D. Single coronary artery with myocardial infartion and AV block. Arch pathol. 1975 99:143.14. HYRTL I. Einige in chirurgisher hinsicht wichtige gefaessvarietaeten. Med Jahrd Osterreich St. - Vienna 1841 17:33.15. OGDEN J A, GOODYER A V N. Paterns of distribution of single coronary artery. Yale J Biol. Med. 1970 43:11-21.16. TOMARU A, REID J D. Single coronary artery with myocardial infartion and AV block. Arch pathol. 1975 99:143.17. WHITE, N K, EDWARDS, J E. Anomalies of the coronary arteries. Arch pathol. 1948.45:766.18. SHARBAUG A H, WHITE R J. Single coronary artery. JAMA 1974 230:243. 19. CHEITLIN M D, CASTRO C M, McALLIETER H A. Sudden deth as a complication of anomalous left coronary. Circulation 1974 50:780.20. MOORE, K L. Embriologia Básica. 5a ed. Guanabara-Koogan. 2000. 286:328.21. BERDOFF R, MD; HAIMOWITZ, MD; KUPERSMITH J, MD. Anomalous origin of the right coronary artery from the left sinus of valsalva. Am J Cardiol. 1986 Sep 15. 58(7):656-722. ENGEL H J, TORRES C, PAGE H L. Major variations in anatomical origin of the coronary arteries: angiographic observation in 4,250 patients without associated congenital heart disease. Cathet Cardivas Diagn 1975. 1:157 - 63.23. KIMBRIS D, ISKADRIAN AS, SEGAL BL, BEMIS CE. Anomalous aortic origin of coronary arteries. Circulation. 1978. 58:606-14.24. CLICK R L, HOLMES D R, VLIETSTRA R E, KOSINSKI A S, KRONMAL R A. Anomalous coronary arteries: location, degree of atherosclerosis and effect on survival.. A report from the Coronary Artery Surgery Study. J Am Coll Cardiol 1989. 13:531-7.25. CHALTMAN, B R , LESPERANCE J, SALTIEL J, BOURASSA M G. Clinical Angiografic and Hemodinamis findins in pacients with anomalous origin of the coronary arteries. Circulation 1976 53:12226. FEGURI G R, BRAGA A E, SEGALOTE R C, Coronária Única - Artéria Coronária Direita Suprindo Todo o Coração - Relato de Caso. XXII Semana Científica da Universidade Federal Fluminense. Cadernos da UFF. 1999. Rio de Janeiro-RJ.