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RESUMEN

Objetivo. Determinar la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en pacientes de 60 años y más, sin patología cardiovascular, así como identificar los síntomas y signos sugestivos de hipofunción tiroidea.
Material y métodos. Se diseñó un estudio prospectivo de corte transversal. Se incluyeron a 97 pacientes de ambos sexos, de 60 años y más, sin presencia de patología cardiovascular, infecciones y que no tomaban drogas que modificaran las hormonas tiroideas. Se investigaron antecedentes de enfermedad tiroidea, presencia de síntomas y signos de hipotiroidismo así como perfil tiroideo por imunoensayo enzimático.
Resultados. El 53.6% fueron mujeres y 46.4% hombres, con edad promedio de 68.2 ± 5.8 años; ninguno tuvo antecedentes de enfermedad tiroidea. Doce pacientes (12.3%) tuvieron hipofunción subclínica de la glándula tiroides y solamente un caso tuvo hipotiroidismo clínico. Nuestros hallazgos demostraron que la hipofunción tiroidea se asoció en forma directa y significativa al deterioro de la función intelectual, incremento de peso y fatiga. El análisis de regresión logística mostró que estos síntomas son predictores de la hipofunción de la glándula tiroides en esta población.
Conclusiones. En el paciente anciano sin patología cardiovascular es frecuente el hipotiroidismo subclínico. Los signos y síntomas de hipofunción tiroidea presentes en esta población son insuficientes y dificultan el diagnóstico al clínico, por lo que deben complementarse con pruebas de función tiroidea.
Palabras clave: hipofunción tiroidea, envejecimiento, hipotiroidismo subclínico, prevalencia. INTRODUCCION

La hipofunción de la glándula tiroides es una alteración común en el anciano en comparación con la población general, pero con frecuencia el diagnóstico para el clínico puede pasar desapercibido debido principalmente a que su presentación es atípica en la población geriátrica.¹ Las manifestaciones clínicas de la hipofunción tiroidea son muy variables en esta población y con frecuencia los signos y síntomas clásicos se encuentran ausentes. El hipotiroidismo subclínico caracterizado por niveles normales de hormonas tiroideas y elevación en suero de hormona estimulante del tiroides (TSH) es una alteración que frecuentemente cursa asintomática o con sintomatología inespecífica, pudiendo ser atribuida a una enfermedad diferente o únicamente al proceso de envejecimiento.² El hipotiroidismo subclínico, además, se considera de interés ya que aproximadamente un tercio de estos pacientes desarrolla en un lapso pequeño de tiempo hipotiroidismo clínico,³ el cual es caracterizado por elevación de la TSH y abatimiento en los niveles de hormonas tiroideas más sintomatología clínica.⁴ La prevalencia del hipotiroidismo subclínico en la población anciana es variable y se encuentra influenciada por diferentes factores, tales como el tipo de población, el estado de salud de los sujetos. En función de la metodología utilizada para la selección de los pacientes, varía entre el 5 y el 14%, y es más frecuente en la mujer.⁵ Además, el hipotiroidismo clínico se a reportado en la mujer hasta en un 4%, mientras que en el hombre en sólo un 2%.⁶ Dado que los signos y síntomas de hipotiroidismo en la población anciana pueden ser vagos e inespecíficos, que hay controversia en si dar o no tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas a personas con hipotiroidismo subclínico^7,8 y a que se ha demostrado asociación de la hipofunción tiroidea con alteraciones cardiovasculares⁹ y metabólicas,¹⁰ se justifica el utilizar óptimamente todas las herramientas clínicas y paraclínicas disponibles para efectuar un diagnóstico temprano que conduzca a un tratamiento oportuno. El objetivo de este estudio fue el identificar la frecuencia del hipotiroidismo subclínico en la población de 60 años y más, sin patología cardiovascular, así como ponderar los signos y síntomas sugestivos de hipofunción de la glándula tiroides y evaluar su valor predictivo. METODOS

Población de estudio
La población estudiada fue seleccionada de la población que acude a la Unidad de Medicina Familiar Nº 80/IMSS de Morelia, Michoacán, sin antecedentes de enfermedad tiroidea diagnosticada, con edades de 60 años y más. Los participantes no tenían evidencia clínica de patología cardiovascular, descartada por el examen clínico y por electrocardiografía (electrocardiógrafo BURDICK Modelo EK 10 Serie Nº 37745 Milton Wisconsin EE.UU.), infecciones graves o ingesta de drogas que modificaran los niveles de hormonas tiroideas como estrógenos, esteroides y litio.En este estudio transversal se registraron las siguientes variables: peso, talla, índice de masa corporal, cifras de presión arterial sistólica (PAS) diastólica (PAD) y media (PAM). Las muestras de sangre para la medición de hormonas tiroideas (TSH, T3 total, T4 total T3 libre y T4 libre) fueron tomadas por venipuntura en ayunas y separado el suero. Se consideró hipotiroidismo subclínico a concentraciones de TSH entre 5-14.9 µU/ml y T4 libre entre 0.8-2 ng/dl e hipotiroidismo clínico a concentraciones de TSH a 15 µU/ml, T4 libre < 0.08 ng/dl más síntomas clínicos. Mediante una historia clínica detallada aplicada a cada paciente, y complementado con un examen físico minucioso, se investigaron 14 signos y síntomas que clásicamente son atribuidos a hipotiroidismo¹¹ (tabla 1), así como el tipo de drogas que tomaran en caso de que así fuera. Todos los pacientes recibieron información detallada y dieron su consentimiento verbal y escrito. El protocolo fue autorizado por el Comité Local de Investigación del Hospital General Regional con Medicina Familiar Nº 1 de Morelia, Michoacán. (INSERTAR LA TABLA 1)Mediciones bioquímicas
Las mediciones de hormonas tiroideas fueron realizadas por immunoensayo enzimático en un equipo IMX 1200 serie 28928 (Abbott Laboratories). La TSH fue medida con un estuche comercial hTSH ultrasensible II (Abbott División Diagnósticos), ensayo basado en la unión competitiva de anticuerpos anti-TSH monoclonales y policlonales y sus valores expresados en µIU/ml. La sensibilidad del immunoensayo fue de 0.03 µIU/ml. La T3 total, T3 libre y T4 libre fueron medidas por immunoensayo enzimático de micropartículas y los valores expresados en ng/dl, pg/ml y ng/dl respectivamente, y la T4 total por immunoensayo de polarización fluorescente y expresada en µg/dl. El control de calidad para la calibración del ensayo IMX fue realizado analizando un control por cada carrousel. Análisis estadístico
Las diferencias intergrupo para las variables nominales fueron analizadas con la prueba chi-cuadrado, mientras que las variables continuas fueron analizadas con la prueba t Student para muestras independientes. Cuando fue necesario, las variables nominales fueron analizadas con la prueba exacta de Fisher. El coeficiente de correlación de Pearson se utilizó para relacionar las variables estudiadas. El análisis multivariado fue realizado con regresión logística. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 8.0. El nivel de significación adoptado fue de p < 0.05. RESULTADOS

Se estudiaron 97 pacientes sin evidencia de enfermedad cardiovascular; 52 (54%) mujeres y 45 (46%) hombres, con edades comprendidas entre 60 y 84 años. La distribución de la población estudiada por edad fue: 60 a 64 años de edad (22.7%); 65 a 74 años de edad ( 59.8%) y 75 a 84 años ( 17.5%). Se encontró que 13 (13.4%) pacientes tuvieron hipofunción tiroidea; de ellos 7 (53.8%) fueron mujeres y 6 (46.2%) hombres. Basados en los resultados bioquímicos del perfil tiroideo, 12 (12.4%) quedaron en la categoría de hipotiroidismo subclínico y solamente 1 ( 1%) tuvo hipotiroidismo clínico. La tabla 2 muestra las variables demográficas y clínicas de la población estudiada; resalta el hecho de encontrar un índice de masa corporal (26.2 3.9 vs. 28.4 6.0) y presión arterial diastólica (80 7 vs. 87 5) mayores en la población con hipofunción de la glándula tiroides. El índice de masa corporal tuvo relación positiva con sexo, presión arterial diastólica, presión arterial media y peso; y una correlación inversa con la edad (r = -0.219, p = 0.03).(INSERTAR LA TABLA 2)El deterioro de la función intelectual, incremento de peso, piel pálida, fatiga, depresión, palpitaciones, dolor precordial y fácil rompimiento de uñas fueron los signos y síntomas de hipotiroidismo que se encontraron con frecuencias altas; sin embargo, solamente hubo diferencia significativa en su frecuencia de presentación en el deterioro de la función intelectual, incremento de peso no justificado, piel pálida, fatiga, y uñas quebradizas. Los resultados se muestran en la tabla 3.(INSERTAR LA TABLA 3) El análisis multivariado realizado por regresión logística mostró nuevamente que el incremento de peso no justificado, el deterioro de la función intelectual y la fatiga son signos y síntomas predictivos de hipofunción de la glándula tiroides como se muestra en la tabla N 4. (INSERTAR LA TABLA 4)De nuestro estudio, 44 pacientes cursaban con patología: 14 (14.4%) enfermedad articular degenerativa, 11 (11.3%) enfermedad ácido péptica, 2 (2.1%) enfermedad de Parkinson, 1 (1.1%) insomnio, 3 (3.2%) hipertrofia prostática, 13 (13.4%) diabetes mellitus tipo 2. Los restantes 53 (54.6%) individuos se mantenían sin patología clínica demostrada. Los fármacos que con mayor frecuencia fueron utilizados por este grupo fueron los antiinflamatorios no esteroideos, hipoglucemiantes orales y antiácidos. DISCUSION

Hombres y mujeres al llegar a la sexta década de la vida presentan con frecuencia afectación de órganos, aparatos y/o sistemas en diverso grado, la cual se manifiesta por sintomatología inespecífica que es atribuible por el clínico solamente al proceso de envejecimiento. El hipotiroidismo clínico, caracterizado por elevación de la TSH y sintomatología clínica,¹² se presenta en aproximadamente un 2 al 4 %; y el hipotiroidismo subclínico, caracterizado por elevación en las concentraciones de TSH y niveles normales de hormonas tiroideas,¹³ se presenta de 5 al 14 % dependiendo del tipo de población estudiada, los cuales son caracterizados por tener una presentación atípica. En nuestro estudio corroboramos la inespecificidad de los signos y síntomas sugestivos de hipotiroidismo como predictores de función tiroidea, ya que se encuentran con frecuencias altas tanto en los pacientes eutiroideos como con hipotiroidismo subclínico.¹⁴ Esto está en concordancia con estudios previos,Los signos y síntomas en el anciano medidos individualmente son pobres predictores de hipotiroidismo, pero considerados en conjunto pueden ser de utilidad; en nuestra serie, ello quedó demostrado en los resultados del análisis univariado y bivariado. Este análisis adquiere mayor importancia cuando se trata de predecir alteraciones concomitantes y cuya asociación con hipofuncionamiento de la glándula tiroides ha sido demostrada. Se destacan las dislipidemias,¹⁵ y la hipertensión arterial, ^16,17 y en menor proporción la enfermedad arterial coronaria.^18,19 Otro hallazgo de interés es que del total de la población estudiada el 14.5 % tuvo concentración de la hormona tiroidea T3 total por debajo de los niveles considerados dentro del rango de normalidad, lo cual ha sido reportado ya previamente.²⁰ Sin embargo, al analizar únicamente a la población que respondió positivamente tener deterioro de la función intelectual independientemente de su estado tiroideo, el porcentaje de disminución en las concentraciones séricas de T3 total se incrementó al 23.4%. Igualmente, analizando solamente a la población con hipofunción tiroidea encontrada en este estudio, la positividad del deterioro en la función intelectual fue del 75%; se halló una correlación directa de los niveles séricos de la hormona tiroidea T3 total con el deterioro de la función intelectual (r = 0.249, p = 0.01) analizado por el coeficiente de correlación de Pearson. Esto sugiere que el status intelectual podría estar con relación al grado de función tiroidea en esta población. Nuestra población estudiada presentó la patología que es común a la que se encuentra presente en la población geriátrica, así como el tipo de tratamiento recibido. Estos fármacos no se asocian al deterioro de la función de la glándula tiroides.En el tratamiento del hipotiroidismo subclínico generalmente se aceptan dos opciones: en la primera, solamente observar al paciente hasta que desarrolle hipotiroidismo clínico; y en la segunda, prescribir terapia de reemplazo de hormonas tiroideas. Sobre la base de nuestros resultados, consideramos la segunda opción como la mejor, ya que la terapéutica con hormonas tiroideas puede ser de utilidad en la población con hipofunción tiroidea. En esta postura coinciden diversos investigadores; entre ellos, Cooper y colaboradores lograron una reducción hasta de un 47% de los síntomas que comúnmente se asocian con hipofunción tiroidea, en pacientes tratados con tiroxina, respecto del 18.8% de los pacientes del grupo placebo;²¹ Bing y colaboradores comunican reducción en las cifras de presión arterial alta en pacientes con hipotiroidismo clínico y subclínico que reciben tiroxina²² y Arem y Patsch obtuvieron una reducción en los niveles del colesterol de baja densidad y apoliproproteínas B séricos.²³ Aunque nuestro estudio no lo contempló, será importante evaluar si los pacientes que tienen deterioro de la función mental mejoran su estado intelectual con el uso de terapia hormonal tiroidea de reemplazo. Conclusiones
Los signos y síntomas sugestivos de hipotiroidismo son pobres predictores del estado de la función tiroidea; la prevalencia de hipotiroidismo subclínico en nuestro medio es semejante a lo reportado en otros estudios con un ligero incremento en el sexo masculino. Una interrogante conveniente a desarrollar en futuras investigaciones será el establecer si el tratamiento sustitutivo de hormonas tiroideas modifican el patrón intelectual en pacientes seniles con hipofunción tiroidea. AGRADECIMIENTOS

Este estudio fue realizado en la Unidad de Medicina Familiar Nº 80/IMSS de Morelia Michoacán, México, con los recursos proporcionados por la Coordinación de Investigación Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social a través del Fondo Económico para la Formación de Recursos Humanos para la investigación con el número FP-0038/495. BIBLIOGRAFIA

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