Artículo completo
El grupo de trabajo de la doctora dos Santos evaluó los beneficios obtenidos con la implementación de un programa integral (denominado IMCI), en cuanto a la alimentación de los niños de corta edad. La iniciativa se llevó a cabo en 14 centros de atención del sur de Brasil; otros tantos participaron como controles.Según explicó la experta a SIIC, los médicos participantes recibieron un entrenamiento especial sobre este tema. Sus conocimientos y los de las madres, así como las prácticas de alimentación, fueron evaluadas antes y después de la intervención. Los investigadores informaron que el programa mejoró los conocimientos de los médicos sobre los temas nutricionales, así como las prácticas de las madres de los niños. Estos, por su parte, recibieron una dieta más apropiada, y mejoraron su ganancia de peso.La doctora dos Santos publicó anteriormente trabajos científicos en las revistas American Journal of Epidemiology, Reports in Public Health - Rio de Janeiro, y British Medical Journal, entre otras.SIIC: Doutora dos Santos, quais são as principais deficiências nutricionais entre as crianças de seu país Dra. Iná dos Santos: No Brasil, semelhante ao que ocorre em outros países em desenvolvimento, a desnutrição crônica e a anemia ferropriva são os principais problemas nutricionais entre os menores de 5 anos de idade. No país como um todo, a duração do aleitamento materno e a prevalência da amamentação exclusiva aos seis meses são curtos. A alimentação complementar é introduzida muito precocemente e os alimentos utilizados são frequentemente de valor valor energético muito baixo, como leites artificiais excessivamente diluídos e caldos ou sopas ralas. Além disso, as dietas são monótonas e pobres em micronutrientes.SIIC: O que é a estratégia IMCI I.S.: A estratégia IMCI (Integrated Management of Childhood Illnesses) consiste em uma abordagem integrada aos principais problemas de saúde da população infantil menor de 5 anos de idade, em todo o mundo. Ao todo, mais de 70% das mortes em menores de 5 anos são devidas a cinco causas principais: infecções respiratórias (principalmente pneumonias), diarréia, malária, sarampo e desnutrição. O treinamento de profissionais de saúde, na abordagem do IMCI, visa a detecção precoce e o manejo adequado dos casos e a tomada de medidas preventivas. Até então, tradicionalmente, a OMS e o UNICEF organizavam programas de treinamento isolados para cada problema de saúde. No entanto, quando trazida aos profissionais de saúde, muito frequentemente, a criança apresenta mais do que um sintoma principal. É comum que a criança apresente, por exemplo, tosse, febre e diarréia; ou sarampo com diarréia, tosse e otalgia; ou desnutrição, inapetência e diarréia prolongada. Essa é a razão pela qual uma abordagem integral à saúde da criança se faz necessária. Ao invés de ensinar normas técnicas específicas para cada doença separadamente, o IMCI promove a avaliação integral da saúde da criança. Para isso, o IMCI treina o profissional para a avaliação dos sinais e sintomas com maior valor preditivo de presença dessas doenças. O treinamento instrumentaliza também para a tomada de decisão sobre qual ou quais problemas necessitam ser tratados e como tratá-los adequadamente.SIIC: Que tipo de treinamento foi dado aos médicos participantes I.S.: Antes do início do estudo propriamente dito, o material de treinamento para o aconselhamento nutricional foi traduzido e adaptado para as condições locais. Um dos módulos do curso - "Counsel the Mother" - consiste essencialmente em tópicos de aconselhamento nutricional, cobrindo a alimentação no primeiro ano e nos anos subsequentes da vida da criança na tentativa de melhorar a adesão às recomendações da OMS, no que concerne à alimentação infantil. Este inclui aconselhamento quanto à freqüência da amamentação, à qualidade dos alimentos complementares, ao comportamento ativo durante a alimentação e ao desencorajamento ao uso de alguns utensílios durante a alimentação da criança (por exemplo, mamadeiras). Um segundo módulo, "Management of the Sick Young Infant Age 1 Week up to Two Months", cobre a avaliação e o manejo de problemas com a amamentação. A recomendação do IMCI é de que toda criança menor de dois anos que compareça a um posto de saúde deve ser pesada e avaliada quanto a possíveis problemas de alimentação. Todas as crianças com problemas de alimentação devem ser reavaliadas em cinco dias, para se verificar mudanças nos problemas identificados. Todas as crianças com deficit de peso devem ser reavaliadas em 30 dias, com atenção para ganho de peso.Com a finalidade de avaliar as respostas das mães às recomendações a serem dispensadas durante o estudo, foram implementados ensaios domiciliares antes do início da intervenção propriamente dita. Foi desenvolvido um "Cartão da Mãe" com informações nutricionais chaves a serem discutidas com a mãe e para ser utilizado pelo profissional, durante o processo de aconselhamento. Os 28 postos de saúde do município foram emparelhados, de acordo com indicadores sócio-econômicos da população usuária, e um posto de cada par foi sorteado para que seus médicos fossem treinados para o aconselhamento nutricional (grupo intervenção). Os postos não sorteados compuseram o grupo controle.O treinamento dos médicos teve a duração de 20 horas. Ênfase especial foi dada ao desenvolvimento de habilidades de comunicação com a mãe. O desempenho de todos os participantes foi formalmente avaliado ao final docurso, com a finalidade de documentar a efetividade do treinamento. Através do treinamento dos profissionais de saúde para a adequada avaliação nutricional e detecção de problemas na alimentação com vistas a prover recomendações alimentares relevantes, espera-se melhorar o conhecimento e o comportamento maternos. Consequentemente, o aporte de calorias e de outros nutrientes por parte da criança deverá melhorar, resultando em um impacto positivo sobre o estado nutricional e a morbidade.SIIC: De que forma se avaliou a eficácia da intervenção I.S.: Ganhos de peso e de comprimento, bem como ganhos no escore Z de peso para idade, altura para idade e peso para altura foram comparados entre os dois grupos (intervenção e controle), após seis meses de acompanhamento, foram os desfechos mais distais avaliados. Os observadores que coletaram as informações estavam cegos quanto à condição de intervenção ou controle dos profissionais de saúde, das mães e das crianças estudadas.Desfechos intermediários através dos quais a intervenção exerceria seu efeito também foram analisados com cegamento dos observadores. Esses incluíram o conhecimento e prática dos profissionais de saúde: conhecimento do profissional sobre aconselhamento nutricional; e, habilidades de aconselhamento do profissional. Os profissionais de ambos os grupos tiveram seu conhecimento testado através de questionários, 30 dias após o treinamento. Três consultas com cada médico (em ambos os grupos), foram observadas usando instrumentos estruturados. A avaliação ocorreu logo após o treinamento e cerca de 180 dias após. Essas observações foram complementadas por uma entrevista aprofundada com cada profissional do grupo intervenção para auxiliar a compreender os fatores que facilitavam ou que dificultavam a adoção dos comportamentos recomendados.O conhecimento, satisfação e adesão da mãe: conhecimento materno sobre as recomendações básicas do aconselhamento nutricional; posse do "Cartão da Mãe" e entendimento de seu conteúdo; satisfação da mãe com o atendimento; e, retorno conforme agendamento. Foram planejadas três visftlheight228 conhecimento testado através de questionários, 30 dias após o treinamento. Três consultas com cada médico (em ambos os grupos), foram observadas usando instrumentos estruturados. A avaliação ocorreu logo após o treinamento e cerca de 180 dias após. Essas observações foram complementadas por uma entrevista aprofundada com cada profissional do grupo intervenção para auxiliar a compreender os fatores que facilitavam ou que dificultavam a adoção dos comportamentos recomendados.O conhecimento, satisfação e adesão da mãe: conhecimento materno sobre as recomendações domiciliares para ocorrerem 5, 45 e 180 dias após à consulta inicial no posto de saúde. A posse do Cartão da Mãe (ou do cartão combinado de peso, comprimento e vacinação, para o grupo controle) e o adequado entendimento de seu conteúdo foram avaliados nas visitas de 45 e 180 dias (apenas no grupo intervenção, uma vez que não foram distribuídos cartões para o grupo controle). A satisfação com o atendimento recebido foi avaliada em ambos os grupos, intervenção e controle, nas visitas de 5 e 45 dias. A adesão ao agendamento, durante um período de seis meses, foi verificada, para ambos os grupos, através dos registros do posto de saúde. O comportamento alimentar e crescimento da criança: adesão às práticas alimentares recomendadas, incluindo amamentação exclusiva por 4-6 meses, alimentação complementar após os 6 meses, tipos de alimentos complementares e freqüência das refeições; ingestão alimentar da criança (calorias, proteínas, freqüência de alimentos ricos em micro-nutrientes); ganho de peso e de comprimento; e, morbidade grave. A adesão às recomendações nutricionais foi avaliada no domicílio através de entrevista com questionário e através de observação durante as três visitas (5, 45 e 180 dias após a primeira consulta). As crianças foram pesadas despidas utilizando-se balanças eletrônicas com precisão de 100 g (UNICEF, Copenhagem, Dinamarca); e, seu comprimento medido na posição supina, aproximando-se para o milímetro mais próximo, utilizando-se escalas especialmente desenhadas para este fim (AHRTAG Baby Length Measurers;Londres, UK). Procedimentos padronizados foram utilizados em todas as medições. Dez por cento de todas as medidas foram repetidas por um supervisor.A alimentação da criança foi avaliada durante as três visitas domiciliares através de um recordatório de 24 horas, incluindo freqüências e quantidades aproximadas de todos os alimentos ingeridos. Uma subamostra de 66 crianças (33 crianças em cada grupo; 2 para cada médico), receberam uma visita com duração de um dia inteiro, na qual todos os alimentos oferecidos à criança eram pesados. O aporte de leite materno foi estimado através da freqüência e duração das mamadas. Este subestudo aconteceu cerca de 45 dias após a seleção das mães/crianças. utilizando-se tabelas locais de composição dos alimentos, os resultados dos estudos semi-quantitativo e da pesagem dos alimentos foram traduzidos em termos de ingestão calórica e protéica. A freqüência do consumo de alimentos ricos em ferro, zinco e vitamina A também foi avaliada para um intervalo de sete dias anteriores à entrevista.Em todas as visitas domiciliares, foram colhidas informações sobre morbidade. Devido aos longos períodos de recordatório, esta informação dizia respeito a doenças que haviam levado tanto à consulta quanto à hospitalização.Esses desfechos quantitativos foram complementados por um estudo etnográfico em que um número selecionado de profissionais e de mães foram entrevistados por um cientista social, com a finalidade de explorar as razões para a não-adesão e os benefícios percebidos associados à adesão às recomendações. Este incluiu entrevistas e observações, conduzidas por uma antropóloga, com quatorze mães, uma de cada posto de saúde do grupo intervenção. Cada mãe foi visitada quatro vezes, iniciando logo após a primeira consulta.SIIC: Os participantes tinham menos de 18 meses de idade. Qual era a prevalência da amamentação A intervenção aumentou a frequência dessa prática I.S.: Um total de 174 crianças (41.2% da amostra) eram amamentadas ao seio por acasião do primeiro acompanhamento (8 dias após a consulta de rastreamento): 41.7% das crianças do grupo intervenção e 40.8% das do grupo controle, não sendo essa diferença estatisticamente significativa. O número médio de mamadas nas 24 horas também foi similar em ambos os grupos. Por outro lado, analisando-se apenas as crianças menores de 4 meses de idade que ainda mamavam, observou-se que as mães do grupo intervenção lembravam mais frequentemente (31.1%) do que as mães do grupo controle (10.9%) de que o médico lhes havia recomendado parar de dar chás. Após seis meses de acompanhamento, 21.6% das crianças do grupo intervenção e 24.6% das do grupo controle estavam sendo amamentadas, uma diferença estatisticamente não significante. A ausência de efeito da intervenção sobre a prevalência da amamentação pode ser decorrente do fato de que o grupo controle apresentava um desempenho excepcionalmente bom em termos de aconselhamento para o aleitamento materno, o que pode ser devido à forte tradição de pesquisa sobre esse tema na cidade de Pelotas.SIIC: Este tipo de intervenção poderia melhorar também a nutrição da mãe e dogrupo familiar I.S.: A intervenção foi planejada para atender as necessidades nutricionais de crianças nos dois primeiros anos de vida, com particular atenção para o estímulo à amamentação e à introdução oportuna e adequada de alimentos complementares. O conteúdo da intervenção é aplicável a crianças de até 5 anos. A nutrição de adultos não está contemplada na abordagem do IMCI.SIIC: Como se poderia implementar essa iniciativa a nível populacional I.S.: A estratégia IMCI já está sendo implementada em algumas regiões do Brasil. Atendidas as especificidades regionais em termos de alimentos culturalmente aceitos e disponíveis, o aconselhamento nutricional poderá ser aplicado, sem restrições, em larga escala, pelos profissionais de saúde envolvidos no cuidado de crianças pequenas. Tanto como com os demais componentes do IMCI, bastaria proceder-se a adaptação às especificidades locais e treinar os profissionais com a metodologia recomendada pela OMS.El trabajo de la doctora dos Santos demuestra la eficacia de esta iniciativa, promovida por la Organización Mundial de la Salud, para mejorar la alimentación de los niños de corta edad.