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RESUMEN

La contaminación de la alimentación enteral durante su preparación, almacenamiento y administración a los pacientes fue estudiada con la implementación de un sistema de Puntos de Control Críticos para el Análisis de Riesgo (PCCAR) y sin él en el ámbito hospitalario. Se definieron las medidas de control para cada paso del proceso, su monitoreo y las medidas correctivas a aplicar. Luego de la implementación del sistema PCCAR, la calidad microbiológica de los alimentos mejoró de manera significativa con reducción de recuentos de 10⁵ a menos de 10¹ ufc/ml. Aunque las batidoras utilizadas en la reconstitución de los alimentos fueron la principal fuente de contaminación, el acortamiento entre el tiempo de preparación y administración, el control de la temperatura, la limpieza y desinfección y el mejoramiento de la higiene fueron algunas de las medidas de que facilitaron la reducción del riesgo de contaminación bacteriana de alimentos reconstituidos en el hospital.ABSTRACT

Contamination of enteral feed during preparation, storage and administration to patients was studied with and without implementation of an Hazard Analysis Critical Control Points system in a hospital setting. Control measures for each step of the process and its monitoring and corrective measures to be applied were defined. After implementation of the HACCP system, microbiological quality of the feeds improved significantly with counts reduced from 10⁵ to < 10¹ cfu/ml. Although blenders used in reconstituting the feeds were found to be major source of contamination, shortening of feed preparation time and administration, temperature control, cleaning and disinfection and improved hygiene were some of the control measures that helped in reducing the risk of bacterial contamination of reconstituted feeds in the hospital. INTRODUCCIÓN

La alimentación enteral o por sonda nasogástrica es una manera eficaz de ofrecer soporte nutricional a individuos o pacientes con tractos digestivos funcionales pero imposibilitados de alimentarse por vía oral. La alimentación enteral es un excelente medio de crecimiento microbiano, motivo por el cual la contaminación leve producirá proliferación microbiana bajo condiciones de temperatura ideales. Está documentado que la contaminación del alimento produce complicaciones infecciosas tales como septicemia, bacteriemia, diarrea y neumonía. Las fuentes de contaminación alimentaria comprenden ingredientes del preparado, sistema y diseño de la administración del nutriente, manejo inapropiado durante el armado de los sistemas, equipamiento inadecuadamente higienizado, ambiente de preparación y administración del alimento, personal y pacientes (Patchell y cols., 1998; Anderton, 2000).Con posterioridad al alta hospitalaria, los pacientes pueden requerir alimentación enteral; las necesidades de estos individuos son complejas y pueden ser de corta duración o prolongadas. Algunos pacientes (por ejemplo, oncológicos o renales) también necesitarán tratamientos de la especialidad adicionales (Howard & Bowen, 2001).El presente artículo es un fragmento de 2 trabajos de investigación publicados por Oliveira y colaboradores, 2000;2001. El objetivo del estudio comprendió la aplicación del sistema de Puntos de Control Críticos en el Análisis de Riesgo (PCCAR) para identificar y mejorar las áreas de riesgos potenciales asociadas con la preparación, almacenamiento y administración de alimentación enteral a pacientes hospitalizados. El PCCAR es una herramienta utilizada en el análisis de riesgos y establece sistemas de control centrados en medidas preventivas. Además de mejorar la seguridad del alimento, entre sus beneficios se cuentan mejor utilización de recursos y respuesta más oportuna a los problemas. MATERIALES Y METODOS

Sistemas de alimentación y administración
Los alimentos en polvo completamente nutricionales, los sistemas de administración (envase del nutriente, medios de transferencia y sondas de pequeño calibre) y el agua envasada utilizada para reconstituir los alimentos fueron producidos en Brasil y suministrados localmente. La misma marca de alimento (con aproximadamente 48% de carbohidratos, 24% de proteínas y 27% de grasa) fue utilizada durante todo el estudio. El armado de los sistemas, preparación, almacenamiento y administración de los alimentos estuvo a cargo de 3 operadores durante sus turnos normales.Preparación del alimento, almacenamiento y administración a los pacientes
Los alimentos fueron reconstituidos mediante el agregado de agua y mezclados en una batidora en un cuarto designado en la cocina del hospital. Los alimentos se prepararon diariamente en cantidades que permitieran su administración 6 veces al día. Los alimentos preparados fueron administrados inmediatamente o se almacenaron en un refrigerador en la cocina o enviaron a salas o unidades donde fueron almacenados en refrigeradores hasta el momento de su consumo. Todos los preparados se calentaron a 25 ± 2 °C antes de su administración.Diseño de un sistema PCCAR
Todo el personal que preparó y administró los alimentos estuvo involucrado en el diseño del sistema PCCAR. Primero, se describió el producto y su futuro uso y se construyó un diagrama con verificación de la precisión de la última por parte de todo el personal. Posteriormente se procedió a la identificación de los riesgos potenciales mediante la observación visual de las tareas de rutina tales como la preparación de los alimentos, almacenamiento y prácticas de higiene del personal. Para implementar el sistema PCCAR, se preparó un nuevo diagrama y los puntos críticos de control (PCC) fueron identificados mediante el árbol de decisiones. Un nutricionista experimentado clasificó los PCC de acuerdo con su gravedad y riesgo. Para cada paso, las medidas de control y monitoreo fueron definidas con las medidas correctivas apropiadas a aplicar. La cocina quedó dividida en 2 áreas: una para la limpieza y lavado del equipamiento y la otra exclusiva para la preparación del alimento. La batidora fue desarmada después de cada uso para su limpieza y desinfección con estricto cumplimento de las medidas de control higiénico personales. Los alimentos se prepararon 2 veces al día, lo que acortó el lapso entre preparación y administración. Los alimentos reconstituidos fueron almacenados en un refrigerador designado en la cocina. Examen microbiológico
Las muestras de los alimentos en polvo reconstituidos, el agua envasada empleada en el proceso y los residuos alimentarios luego de la administración a los pacientes fueron recogidos para su examen. Se hicieron pruebas para determinar recuentos viables totales (mesofílico) que aportaron una indicación de la calidad microbiológica general de las muestras, de coliformes totales, de patógenos fecales y otros patógenos transmitidos por alimentos: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Salmonella y especies de Enterococcus. Todos los organismos se expresaron como unidades formadoras de colonia (ufc) por mililitro, con la excepción de Salmonella spp. que fue expresada como presente o ausente.RESULTADOS

Antes de la implementación del sistema PCCAR, todos los alimentos administrados exhibieron niveles de bacteria de hasta 10⁵ ufc/ml y los residuos en los sistemas de administración evidenciaron hasta 10⁶ ufc/ml. El agua utilizada para reconstituir los alimentos fue satisfactoria microbiológicamente. Los coliformes fecales E. coli, S. aureus y Salmonella spp. no se detectaron en ninguno de los preparados. Los resultados del examen microbiológico de las muestras preparadas y administradas por los 3 operadores fueron similares. La temperatura promedio de los refrigeradores en cocina, salas y unidades de emergencia y neuro-ortopédica ascendió a 12 ± 2 °C.Luego de la implementación del sistema PCCAR, su eficacia fue evaluada mediante la determinación de la calidad microbiológica de los alimentos. Los recuentos microbiológicos de los preparados disminuyeron progresivamente con el mejoramiento de la higiene de la batidora mediante limpieza repetida, desinfección y secado previo a su uso por el siguiente usuario. El monitoreo continuo de la temperatura del refrigerador mostró una lectura promedio de 6.3 °C. Esto fue atribuido al hecho de que el refrigerador fue asignado sólo para almacenamiento de alimento y, por lo tanto, la puerta se abrió con menor frecuencia.La tabla 1 muestra la aplicación del sistema PCCAR en la preparación, almacenamiento, distribución y administración de alimentos por vía enteral a pacientes hospitalizados. La identificación de los riesgos asociados con cada operación, las medidas de control y el monitoreo fueron definidos con medidas correctivas apropiadas a ser aplicadas. (INSERTAR LA TABLA 1)DISCUSIÓN

El estudio se llevó a cabo en un hospital en donde los alimentos en polvo son normalmente utilizados en la nutrición enteral. Durante la reconstitución de los alimentos en polvo o suplementos alimentarios, las batidoras, el equipamiento para la mezcla y el agua actuaron como fuentes de contaminación. Es notable que los preparados líquidos estériles listos para su empleo comercialmente disponibles también puedan contaminarse antes de llegar al paciente durante operaciones relativamente simples como la apertura y transferencia de los alimentos. Los resultados de la experiencia mostraron que los alimentos en polvo y el agua para su reconstitución fueron estériles o presentaron contaminación mínima y que la contaminación principal ocurrió durante la preparación. Las fuentes de contaminación pudieron ser la batidora, el personal, el sistema de alimentación o el ambiente. Sin embargo, nuestros resultados también mostraron que la batidora cumplió un papel importante en la contaminación de los alimentos. La implementación del sistema PCCAR cambió la forma de trabajo del personal, con mejoramiento significativo en la calidad microbiológica de los alimentos. Fue importante que el personal no sólo comprendiera lo que estaba haciendo sino por qué lo hacían. El protocolo dejó en claro qué había que hacerse, cómo tenía que hacerse, dónde había que hacerlo, cuándo tenía que hacerse, quién tenía que hacerlo.A partir del estudio llegamos a la conclusión que la contaminación de alimentos enterales en hospitales puede ser reducida o minimizada con la implementación y mantenimiento de un sistema PCCAR. Aunque puedan existir incrementos en los costos, es imaginable que los beneficios superen esa desventaja.BIBLIOGRAFIA

1- Anderton A (2000); Microbial contamination of enteral tube feeds: How can we reduce the risk. Endorsed by PENG, British Dietetic Association; Nutricia Clinical Care, Trowbridge, UK.2- Patchell CJ, Anderton A, Holden C, MacDonald A, George RH & Booth IW; «Reducing bacterial contamination of enteral feeds», Arch Dis Child 78:166-168, 1998.3- Howard P & Bowen N; «The challenges of innovation in the organisation of home enteral tube feeding», J Hum Nutr Dietet 14:3-11, 2001.4- Oliveira MR, Bonelli R, Aidoo KE & Batista CRV; «Microbiological Quality of Reconstituted Formulations Used in Hospitals», Nutrition 16:729-733, 2000.5- Oliveira MR, Batista CRV & Aidoo KE; «Application of Hazard Analysis Critical Control Points system to enteral tube feeding in hopsital», J Hum Nutr Dietet 14(6):397-403, 2001.