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RESUMEN

El cancer de ovario es una patologma con escasa frecuencia que, sin embargo, causa mas muertes que cualquier otro cancer del aparato reproductor femenino. Esto se debe a la historia natural de la enfermedad, frecuentemente asintomatica en estadios iniciales. El gran desarrollo de la ecografma en los zltimos aqos gracias al perfeccionamiento de los equipos, la aparicisn de la ecografia transvaginal de alta resolucion y la utilizacisn del Doppler color y el Doppler pulsado ha permitido mejorar el diagnsstico de tumoraciones anexiales. La ecografia vaginal de alta resolucisn hizo posible conseguir alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo (VPN), pero con especificidad y valor predictivo positivo (VPP) poco satisfactorio. Con la utilizacisn del Doppler se intenta mejorar la situacisn. Estudios iniciados en la dicada del 60, pero que han tenido un gran desarrollo recientemente, subrayan la importancia de la neovascularizacisn (equilibrio angioginesis–antiangioginesis) como factor crucial para el crecimiento tumoral y la aparicisn de metastasis. Basandose por tanto en las alteraciones fluxomitricas secundarias a la angioginesis se intenta mejorar la especificidad y el VPP. El presente trabajo es una revisisn de la literatura, con el aporte de los casos estudiados en nuestro Servicio.Conclusiones. Es importante realizar una historia clmnica con una adecuada exploracisn (elevada especificidad en premenopausicas y posmenopausicas, y un aceptable VPP en posmenopausicas), aunque no tienen buena sensibilidad ni buen VPN. De gran importancia es la ecografma convencional (abdominal o vaginal) para el diagnsstico de tumoracisn anexial (aumento de resolucisn de los equipos); a estos efectos es actualmente el mitodo mas sensible. La ecografma convencional permite tambiin valorar la extensisn de la enfermedad en determinadas localizaciones. En el estudio del Radiological Diagnostic Oncology Group¹no hubo diferencias significativas en el diagnsstico de extensisn hepatica entre ecografma y TAC o RNM, pero en el diagnsstico de extensisn linfatica (cadenas ilmacas), la ecografma fue mas especmfica que la RMN y la TAC. En cuanto al Doppler, tener en cuenta las limitaciones, destacar la importancia del mapa color en asociacisn a la ecografma convencional. La existencia de vasos centrales detectados con Doppler color, en zonas sslidas no hiperecoginicas del tumor nos orientarma hacia el diagnsstico de sospecha de malignidad. Mas cuestionada es la utilizacisn del Doppler pulsado.ABSTRACT

Ovarian cancer is an uncommon condition; yet, it causes more deaths than any other cancer in the female reproductive tract due to the natural history of the disease, usually asymptomatic in the early stages. The great development of ultrasonography in the last few years including equipment optimization, the availability of high resolution transvaginal ultrasonography, the use of color Doppler and pulsed Doppler has led to an improvement in adnexal tumor diagnosis. It is high resolution vaginal ultrasonography that has reached a high sensitivity and high negative predictive value ( NPV). Nevertheless, both specificity and positive predictive value (PPV) are still far from being satisfactory. Thus, current investigations with Doppler are trying to improve these values. Studies began in the sixties and have recently had a remarkable development which underscores the relevance of neovascularization(angiogenesis-antineoangiogenesis balance) as key factor for tumoral growth and emergence of metastases. Thus, based upon flow rate changes secondary to angiogenesis, researchers are trying to improve both specificity and PPV. A review of the literature was made and case records in our Department are reported.Conclusions. Obtaining a clinical record is emphasized with an appropriate examination (high specificity among pre- and postmenopausal women and an acceptable PPV among postmenopausal women). However, it lacks both good sensitivity and NPV. Conventional ultrasonography (abdominal or vaginal) for the diagnosis of adnexal tumors (higher resolution) is of great significance and it is currently the most sensitive diagnnostic method. Conventional ultrasonogrphy allows also to evaluate disease extension to some sites.In the Radiological Diagnostic Oncology Group¹ study, no significant differences in the diagnosis of liver involvement were observed betwen ultrasonography and CT or NMR. In the diagnosis of lymphatic involvement (iliac chains), ultrasonography was more specific than TC and NMR.Doppler. Limitations should be considered. The importance of the color map associated with conventional ultrasonography should be considered. The presence of central vessels detected by means of color Doppler in solid non hyperechoic areas of the tumor suggest the diagnosis of malignancy.The utilization of pulsed Doppler is under debate.INTRODUCCISN

En 1998, la American Cancer Society estims la incidencia de Cancer de Ovario en EE.UU.en 25.400 mujeres y en 14.500 las muertes por esta enfermedad.¹ En Espaqa la incidencia es de 14/100.000, incrementandose por grupos de edad (de 15.7/100.000 en la franja de 40-44 aqos a 54/100.000 entre los 75 y 79 aqos). Otros factores de riesgo son menarquia precoz, menopausia tardma, nuliparidad, historia familiar de cancer de ovario y cancer de mama. El Cancer de ovario es una patologma con escasa frecuencia, que sin embargo causa mas muertes que cualquier otro cancer del aparato reproductor femenino.² Ello se debe a la historia natural de la enfermedad, que es frecuentemente asintomatica es estadios iniciales. En esta situacisn se plantea una serie de interrogantes en las pruebas de cribado, en el diagnsstico y en la valoracisn preoperatoria de la extensisn. En cuanto a los programas de cribado, hay problemas de rentabilidad en todos los programas de screening y diagnsstico precoz de cancer de ovario; ademas habrma que considerar la iatrogenia de estos programas (escaso VPP, lo que condiciona un gran nzmero de cirugmas en pacientes que no la necesitarman).^3,4 El diagnsstico preoperatorio de sospecha de malignidad en tumoraciones anexiales es importante para establecer un apropiado juicio diagnsstico y un criterio terapiutico, seleccionar la vma de abordaje y el procedimiento quirzrgico (quistectomma, ovariectomma, etc), realizacisn de la cirugma por cirujanos expertos (factor decisivo) y brindar una adecuada informacisn preoperatoria a la paciente. En cuanto al diagnsstico, en la Encuesta Nacional de Cancer de Ovario (1992), datos de seguimiento a 5 aqos (publicados en 1998), la sospecha diagnsstica primaria se establecis por ecografma (52%), clmnica (29%), TAC (7%), marcadores (2%), otros (5%) y no sospecha (5%). El gran desarrollo de la ecografma en los zltimos aqos, con el perfeccionamiento de los equipos, la aparicisn de la ecografma transvaginal de alta resolucisn, la utilizacisn del Doppler color y el Doppler pulsado, ha permitido mejorar el diagnsstico de tumoraciones anexiales. La ecografma vaginal de alta resolucisn otorga alta sensibilidad y alto VPN; sin embargo, la especificidad y el VPP distan de ser tan satisfactorios. La utilizacisn del Doppler es un intento para mejorar esta situacisn. Aunque el estadiaje de la enfermedad sea quirzrgico, la valoracisn preoperatoria de la extensisn permite que las cirugmas mas complejas se realicen en centros terciarios o por equipos expertos en dicha cirugma, con lo que se obtendrman mejores resultados en la cirugma.DIAGNSSTICO

El ovario es un srgano funcionante, que no sslo fisiolsgica sino anatsmicamente cambia de manera cmclica (se producen cambios en el tamaqo, en la morfologma, en la vascularizacisn, entre otros; los mencionados son los que hay que tener en cuenta a la hora de valorar cualquier estudio imagenolsgico). Los parametros mas frecuentemente evaluados mediante ecografma son:
a) Volumen tumoral (D1 D2 D3 0.523)
b) Caractermsticas de la pared (lisa, engrosamientos, proyecciones papilares); tabiques: < 3 mm, > 3 mm, con nsdulos
c) Componente sslido (porcentaje del volumen total) definido⁵ como cualquier area focal, sslida, independiente de la forma, o una masa entera (no se refiere a septos o engrosamientos de pared)
-Componente sslido hiperecoico: nsdulo altamente ecoginico o masa compuesta enteramente de material muy ecsgeno (caractermstico de teratomas); no incluye las calcificaciones aisladas
-Componente sslido no hiperecoico
d) Ascitis
No obstante, muchas de estas caractermsticas aparecen tanto en tumoraciones malignas como benignas, aunque estadmsticamente aparezcan con mas frecuencia en las malignas. Pascual y colaboradores demostraron que la existencia de ecos difusos intraqumsticos, tabiques 3 mm, patrsn heterogineo y proliferaciones sslidas aparecman tanto en tumoraciones benignas como en malignas, pero con una diferencia estadmsticamente significativa en las malignas; la presencia de componente sslido es extremadamente sensible para malignidad, pero baja especificidad (aparece en 20-58% de tumores benignos).⁶ Datos similares obtuvieron Brown y Doubilet.⁵ La gran mayorma de los estudios logran con la ecografma convencional, con o sin sistema de puntuacisn, alta sensibilidad y alto VPN. Sin embargo, la especificidad y sobre todo el VPP son bajos.^7-12 En su magnmfica revisisn, Tekay y Jouppila encuentran en la gran mayorma de los estudios este problema;¹³ Lynda Roman y colaboradores hacen una comparacisn de los diferentes mitodos diagnssticos de tumoraciones anexiales: exploracisn ginecolsgica, marcadores tumorales bioqummicos y ultrasonografma. Encontraron que la zltima es el mitodo diagnsstico mas sensible pero con un VPP no muy superior a otros metodos.¹⁴ La tabla 1 resume el estudio en 226 mujeres con tumoracisn anexial.(INSERTAR LA TABLA 1)El VPP tan bajo para la exploracisn y los marcadores en premenopausicas es debido a la interferencia de procesos benignos como endometrioma, abscesos tuboovaricos y fibrotecomas. Ademas, estadmsticamente, cuanto menor es la prevalencia de una enfermedad tanto mas bajo es el VPP. El gran desarrollo de la ecografia en los zltimos aqos, con el perfeccionamiento de los equipos, la aparicion de la ecografma transvaginal de alta resolucisn, la utilizacisn del Doppler color y del Doppler pulsado ha permitido mejorar el diagnsstico de tumoraciones anexiales. La ecografia vaginal de alta resolucion brinda alta sensibilidad y alto VPN, pero con especificidad y VPP no tan satisfactorio. Con el objeto de mejorar la especificidad y el VPP se penss en utilizar el Doppler. Ya desde la dicada del 60 se sugiris que un factor crucial para el crecimiento tumoral y la aparicisn de metastasis era la aparicisn de neovascularizacisn.^13,15 Neovascularizacisn y malignidad no son sinsnimos. Por ejemplo, los adenomas suprarrenales tienen gran neovascularizacisn y no se malignizan; por otra parte, la microinvasisn puede tener lugar antes de la neovascularizacisn. La relacisn entre densidad de vascularizacisn y pronsstico se habia establecido en tumoraciones de mama, prsstata, pulmsn y digestivas. Recientemente, en 1997, Emoto y colaboradores¹⁶ (Universidad de Fukuoka, Japsn) han demostrado en tumores ovaricos, mediante ticnicas inmunohistoqummicas, las caractermsticas de estos vasos. Con la utilizacisn de anticuerpos monoclonales anti actina de mzsculo liso detectaron menor densidad de cilulas musculares lisas, existiendo una capa muscular pequeqa o ausente; con la utilizacisn de anticuerpos anti CD34 detectaron una expresisn significativamente mayor de cilulas endoteliales en los vasos tumorales malignos; respecto de la densidad de microvascularizacisn tumoral, no encontraron diferencias significativas (Kidron y colaboradores, en Kfar Saba, Israel, hallaron densidad mayor de vasos en tumores malignos, pero sin embargo la correlacisn con el IR es muy dibil).¹⁷Los mecanismos responsables de la neoangioginesis no son bien conocidos, pero se piensa que existen factores que regulan el balance angioginesis–antiangioginesis y que alteraciones a este nivel estimularman la neovascularizacisn o la regresisn capilar (figura 1). Se han descripto mzltiples factores angioginicos: factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), endotelina (ET-1), factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas (PD-ECGF), factores de crecimiento de transformacisn (TGF).¹⁸ Hata y colaboradores¹⁹ hallaron una elevacisn intratumoral de timidina fosforilasa (estructura idintica a la de los factores plaquetarios estimulantes de la angioginesis) en canceres epiteliales de ovario.(INSERTAR LA FIGURA 1Aunque no esta claro si la angioginesis regula el comportamiento del tumor o es sslo un indicador del crecimiento y potencial metastasico, se abre una vma para el diagnsstico mediante el estudio Doppler (a efectos de estudio Doppler son vasos de baja resistencia).No obstante, tambiin se plantea una problematica con respecto al estudio flujomitrico:
a) la angioginesis puede ocurrir en diferentes estadios del proceso neoplasico
b) la angioginesis ocurre de forma fisiolsgica en el ovario. La +seqal; angioginica puede originarse en tumores benignos, malignos y procesos inflamatorios e inmunolsgicos
c) en el tejido tumoral hay dos tipos de vasos: en funcisn de su origen, vasos del tejido del huisped y vasos originados por la angioginesis tumoral; en funcisn de su anatomma (diferencias estructurales), arterias y arteriolas, capilares fenestrados, capilares no fenestrados, sinusoides (capilares discontinuos), vinulas poscapilares dilatadas, venas, anastomosis arteriovenosas. Como el flujo sangumneo es determinado por un gradiente de presisn entre la resistencia al flujo arterial y venoso, va a depender de la morfologma del vaso y la viscosidad de la sangre; ademas, puede haber dentro del mismo tumor variaciones en la resistencia al flujo e incluso, en la misma localizacisn, en diferentes momentos (variaciones espaciales y temporales)
d) puede haber tambiin errores derivados de la medicisn con Doppler en el volumen de muestra, angulo de insonacisn (para algunos parametros y sobre todo en vasos pequeqos) y tipo de vasos (la coexistencia de mzltiples vasos y flujos obliga a buscar los de menor resistencia).DOPPLER

Se han realizado mzltiples estudios sobre la utilidad del Doppler en el diagnsstico de tumoracisn anexial asm como para el rastreo del cancer de ovario. A pesar de ello, no existe consenso sobre su utilidad. Valentin y Timmerman, en sus respectivas series, concluyen que el Doppler no consigue mejorar los resultados de la ecografma bidimensional.^20-22 Twickler define el Ovarian Tumor Index; mejora los resultados con una puntuacisn basada en la edad, parametros de eco bidimensional, parametros de Doppler color y parametros de Doppler pulsado (IP).²³ Levine utiliza parametros de escala de grises y Doppler color.²⁴ Los parametros mas frecuentemente valorados en los estudios Doppler son:
1) Tasa de deteccisn de flujos vasculares: con la mejora de los equipos el porcentaje de deteccisn de flujos practicamente es similar en los tumores benignos que en los malignos, pero si bien en los benignos la localizacisn es preferentemente en vasos perifiricos (puede haber zonas sslidas avasculares), en los malignos la localizacisn es preferentemente central (papilas y zonas sslidas)
2) Indices IP e IR (no hay acuerdo sobre las ventajas de uno u otro):
-Se han propuesto numerosas lmneas de corte; al disminuir la lmnea de corte disminuyen la sensibilidad y el VPN, aumentando la especificidad y el VPP. Las lmneas de corte mas aceptadas son IR < 0.4 e IP < 1 (no obstante, cada grupo de trabajo deberma establecer sus lmneas de corte en funcisn de la prevalencia de la enfermedad, caractermsticas del equipo, entre otras)
-Tekay y Jouppila²⁵ han demostrado la existencia de IR < 0.40 en 43% de tumoraciones benignas y 25% de ovarios normales e IP < 1 en 80% de tumores benignos y en 94% de ovarios normales en fase folicular (esto se ha demostrado con la mejora de los equipos de US en la tasa de deteccisn de flujos). Aunque tanto la fase folicular como la fase lztea producen alteraciones en la vascularizacisn intraovarica, parece que esto no interfiere cuando se realizan estudios vasculares en tumoraciones ovaricas debido a que este efecto es mmnimo en relacisn con la vascularizacisn ovarica. Tanto el IP como el IR son menores en las tumoraciones malignas. En las tablas 2 y 3 se presentan los resultados de diferentes estudios, incluido el de nuestro Servicio.(INSERTAR LA TABLA 2)(INSERTAR LA TABLA 3)3) Vmax S: para algunos autores, el pico maximo de velocidad sistslica es significativamente mayor en las tumoraciones malignas que en las benignas.(INSERTAR LA TABLA 4)4) Deteccisn de flujos en zonas sslidas, papilas o tabiques: Buy y colaboradores,⁹ manteniendo la misma sensibilidad (88%), consiguen elevar la especificidad de 82 a 87% y el VPP de 63 a 91% mediante el agregado a la ecografia convencional de la deteccisn de flujos con Doppler color. Schelling y colaboradores³⁴ destacan tambiin la importancia de la deteccisn y localizacisn de los flujos.En nuestro estudio, publicado en Acta Ginecolsgica²⁹ intentamos valorar la utilidad del Doppler en las tumoraciones anexiales. Estudiamos 70 pacientes remitidas a la Unidad de Ecografma por sospecha de tumoracisn anexial u otros procesos (62 benignas y 8 malignas). A todas las pacientes se les realiza ecografma abdominal y vaginal y estudios Doppler color (se localizan los vasos, definiindolos como perifiricos -mas de 1 cm de la capsula-, capsulares, en papilas o tabiques o centrales) y pulsado.En todos los casos de diagnsstico ecografico de benignidad hubo confirmacisn anatomopatolsgica o en el caso de tumoraciones no operadas hubo desaparicisn o confirmacisn en seguimiento posterior. Hubo 10 casos en los que se diagnostics ecograficamente malignidad; de ellos, en 8 se confirms malignidad en la anatomma patolsgica y en 2 el diagnsstico fue quiste dermoide (uno de ellos se trataba de un teratoma qumstico maduro gigante que ecograficamente se caracterizaba por su gran heterogeneidad con zonas lmquidas y zonas sslidas muy vascularizadas). El coeficiente de correlacisn entre diagnsstico ecografico y anatomopatolsgico es de 0.88 y el coeficiente R2 es de 0.78.En las tumoraciones malignas la deteccisn de flujos fue predominantemente central, y en las benignas, preferentemente capsular o perifirico (grafico 1). Los datos obtenidos con el Doppler pulsado se reflejan en la tabla 5.(INSERTAR LA GRAFICO 1)(INSERTAR LA TABLA 5)En nuestro estudio, utilizando exclusivamente la ecografma convencional, obtuvimos mejores resultados (sensibilidad 100%, especificidad 97%, VPP 80% y VPN 100%) que con el uso del Doppler pulsado; ademas, con las lmneas de corte habituales obtuvimos malos resultados. Sin embargo, modificando la lmnea de corte del IP 0.74 mejoramos la especificidad y el VPP; y modificando la linea de corte del IR 0.47 consegumamos mejorar considerablemente la sensibilidad pero a expensas de una disminucisn de la especificidad y el VPP (tabla 6).(INSERTAR LA TABLA 1)CONCLUSIONES

Es importante realizar una historia clmnica con una adecuada exploracisn (elevada especificidad en premenopausicas y posmenopausicas y un aceptable VPP en posmenopausicas), aunque no tiene una buena sensibilidad ni un buen VPN. Tiene gran importancia la ecografma convencional (abdominal o vaginal) para el diagnsstico de tumoracisn anexial (aumento de resolucisn de los equipos). Actualmente es el mitodo mas sensible para el diagnostico. La ecografma convencional permite tambiin valorar la extensisn de la enfermedad en determinadas localizaciones. En el estudio del Radiological Diagnostic Oncology Group¹ no habma diferencias significativas en el diagnsstico de extensisn hepatica entre ecografma y TAC o RMN, pero en el diagnsstico de extensisn linfatica (cadenas ilmacas), la ecografma fue mas especmfica que la RMN y la TAC. Asociacion del Doppler:-Tener en cuenta las limitaciones-Importancia del mapa color en asociacisn a la ecografma convencional (figura 2).-Establecer la propia lmnea de corte para los diferentes mndices (Doppler pulsado). Debemos utilizar racionalmente todos los mitodos de que disponemos en la actualidad y asociar, en funcisn de las caractermsticas de la paciente, ecografia, Doppler y marcadores.(INSERTAR LA FIGURA2)Algoritmo diagnsstico. La existencia de vasos centrales detectados con Doppler color, en zonas sslidas no hiperecoginicas del tumor, nos orientarma hacia el diagnsstico de sospecha de malignidad. Mas cuestionada es la utilizacisn del Doppler pulsado. BIBLIOGRAFMA

1- American Cancer Society. Cancer facts and figures: 1998. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 1998.2- Tempany CMC,Zou KH,Silverman SG,Brown DL,Kurtz AB,McNeil BJ. Staging of advanced ovarian cancer:Comparison of imaging modalities-Report from the Radiological Diagnostic Oncology Group. Radiology 2000;215:761-767.3- Bell R, Petticrew M, Sheldon T.The performance of screening tests for ovarian cancer: results of a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1136-1147.4- Jacobs IJ,Skates SJ, MacDonald N, Menon U y cols. Screening for ovarian cancer:a pilot randomised controlled trial.The Lancet 1999;353:1207-1210.5- Brown DL, Doubilet PM, Miller FH, Frates MC, Laing FC,Di Salvo DN, Benson CB,Lerner MH . Benign and malignant ovarian masses:Selection of the most discriminating gray-scale and Doppler sonographic features. Radiology 1998;208:103-110.6- Pascual MA, Labastida R, Grases PJ, Carreras O, Hereter L y Dexeus S. Diagnsstico ecografico de los quistes malignos de ovario. Estudio de las variables asociadas a malignidad mediante regresisn logmstica no condicional.Progr Obstet Ginecol 1998; 41:515 – 522.7- Rehn M,Lohmann K,Rempen A.Transvaginal ultrasonography of pelvic masses:Evaluation of B-mode technique and Doppler ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1996;175:97-104.8- Caruso A,Caforio L,Testa AC,Ciampelli M y cols.Transvaginal color Doppler ultrasonography in the presurgical characterization of adnexal masses.Gynecol.Oncol. 1996;63:184-191.9- Buy JN,Ghossain MA,Hugol D,Hassen K y cols. Characterization of adnexal masses:Combination of color Doppler and Conventional Sonography compared with spectral Doppler analysis alone and Conventional Sonography alone. AJR 1996;166:385-393.10- Reles A,Wein U,Lichtenegger W. Transvaginal color Doppler sonography and Conventional sonography in the preoperative assessment of adnexal masses.JCU 1997;25:217-225.11- Depriest PD,Varner E,Powell J,Fried A y cols.The efficacy of a sonographic morphology index in identifying ovarian cancer:A multi-institutional investigation.Gynecologic Oncology 1994;55:174-178.12- Bromley B,Goodman H, Benacerraf BR. Comparison between sonographic morphology and Doppler waveform for the diagnosis of ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1994;83,434-437.13- Tekay A,Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75,316-329. 14- Roman LD,Muderspach LI ,Stein SM,Laifer-Narin S y cols.Pelvic examination, tumor marker level,and gray-scale and Doppler sonography in the prediction of pelvic cancer.Obstet Gynecol 1997;89,493-500.15- Wu Ch-Ch, Lee Ch-N,Chen T-M y cols.Incremental angiogenesis asssessed by Color Doppler ultrasound in the tumorigenesis of ovarian neoplasms.Cancer 1994;73,1251-1256.16- Emoto M,Iwasaki H,Mimura K,Kawarabayashi T,Kikuchi M. Differences in the angiogenesis of benign and malignant ovarian tumors,demonstrated by analyses of color Doppler ultrasound,inmunohistochemistry,and microvessel density.Cancer 1997;80,899-907.17- Kidron D,Bernheim J,Aviram R y cols.Resistance to blood flow in ovarian tumors;correlation between resistance index and histological pattern of vascularization.Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13,425-430.18- Celorio A y Armas A.Angioginesis en los tumores epiteliales ovaricos. Clin Invest Gin Obst 2001; 28:183-196.19- Hata K,Fujiwaki R,Maede Y,Nakayama K y cols.Expression of Thymidine Phosphorylase in Epithelial Ovarian Cancer:Correlation with Angiogenesis,Apoptosis, and Ultrasound –Derived Peak Systolic Velocity.Gynecologic Oncology 2000;77:26-34.20- Valentin L.Prospective cross-validation of Doppler ultrasound examination and gray-scale ultrasound imaging for discrimination of benign and malignant pelvic masses. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14,273-283.21- Valentin L.Pattern recognition of pelvic masses by gray-scale ultrasound imaging :the contribution of Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14,338-347.22- Timmerman D,Schwdrzler P,Collins WP y cols.Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography:an analysis of interobserver variability and experience. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13,11-16.23- Twickler DM, Forte TB ,Santos-Ramos R ,McIntire D, Harris P, Miller DS.The ovarian tumor index predicts risk for malignancy.Cancer 1999;86,2280-2290.24- Levine D.Pelvic Doppler.Seminars in Ultrasound,CT,and MRI 1999;20,239-249.25- Tekay A,Jouppila P.Blood flow in benign ovarian tumors and normal ovaries during the follicular phase.Obstet Gynecol 1995;86,55-59.26- Hamper UM,Sheth S,Abbas FM,Rosenshein NB,Aronson D,Kurman RJ.Transvaginal color Doppler sonography of adnexal masses:differences in blood flow impedance in benign and malignant lesions.AJR 1993;160:1225-8.27- Brown DL,Frates MC,Laing FC,Di Salvo DN,Doubilet PM,Benson CB et al.Ovarian masses:can benign and malignant lesions be differentiated with color Doppler USRadiology 1994;190:333-6.28- Zanetta G,Vergani P,Lissoni A.Color Doppler ultrasound in the preoperative assessment of adnexal masses.Acta obstet Gynecol Scand 1994;73:637-41.29- Jiminez P,Sanchez MC,Garrido N,Paisano Y,Solano JA,Cortis J.Utilidad del Doppler en el diagnsstico diferencial de la patologma anexial maligna vs. Benigna.Acta ginecolsgica 2000:57:251-258.30- Canto MJ,Martinez B,Puerto J,Ojuel J,Puig-Tintori LM,Vanrell JA .Caracterizacisn preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante ecografma,Doppler y determinacisn sirica de CA 125.Estudio comparativo.Prog Obstet Ginecol.2001;44:205-215.31- Kurjaj A,Schulman H,Sosic A,Zalud I,Shalan H.Transvaginal ultrasound ,color flow, and Doppler waveform of the postmenopausal adnexal masses. Obstet Gynecol 1992;80:917-921.32- Alcazar JL,Zornoza A,Minguez JA,Habimana A. Estudio comparativo de ecografma transvaginal, Doppler color y Ca 125 en el diagnsstico diferencial de masas anexiales en pacientes postmenopausicas.Prog Obstet Ginecol 1999;42:133-139.33- Prompeler HJ,Madjar H,Sauerbrei W,Lattermann U,Pfleiderer A. Quantitative flow measurements for classification of ovarian tumors by transvaginal color Doppler sonography in postmenopausal patients.Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:406-413.34- Schelling M, Braun M, Khun W,Bogner G y cols.Combined transvaginal B-Mode and Color Doppler Sonography for differential diagnosis of Ovarian Tumors:Results of a Multivariate Logistic Regression Analysis.Ginecologic Oncology 2000;77:78 – 86.