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RESUMEN

Esta breve revisión analiza el incremento de la obesidad pediátrica. La bibliografía informa el aumento de prevalencia en niños y adolescentes. Los hallazgos podrían indicar una mayor necesidad de contar con programas de prevención eficaces. Analizamos las estrategias clásicas (prevención primaria, secundaria y terciaria) y describimos nuevos enfoques. Resaltamos la importancia de la actividad física y de los cambios dietéticos con el fin de desarrollar programas de prevención más eficaces. Sin duda, la prevención de la obesidad es más importante para la salud pública que su tratamiento.Palabras clave. Prevención, pediatría, composición corporal, obesidad.INTRODUCCIÓN

La obesidad puede ser definida como el exceso de masa corporal en relación con la estatura y, más específicamente, como un contenido excesivo de grasas.¹ No obstante, es difícil definir la obesidad en niños y adolescentes. El tejido adiposo no puede ser medido directamente en el ser humano; en la edad pediátrica se utilizan varos métodos indirectos de medición.² Para que una estimación del grado de obesidad tenga utilidad clínica debe reflejar el exceso de grasa corporal y ser de fácil aplicación. Se requiere una estimación confiable y precisa de la grasa corporal al estudiar las diferentes correlaciones de la obesidad pediátrica.^3-5 Como se puede observar en la figura 1, existen diversos métodos, tanto simples como complejos, para medir la grasa corporal (por ejemplo, tomografía computada e imágenes de resonancia magnética).(INSERTAR LA FIGURA 1)De acuerdo con los datos suministrados por el Estudio Nacional de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES-III) de EE.UU., se definió como sobrepeso un índice de masa corporal (IMC, kg/m2) superior al percentilo 85 correspondiente a la edad y al sexo, utilizando los valores de la década del 60 como referencias.⁶ De acuerdo con esta definición, 22% de los niños y adolescentes controlados entre 1988 y 1991 en EE.UU. fueron clasificados con exceso de peso. Cuando se utilizó una definición que incluía un IMC superior al percenilo 95, 10.9% de la población pediátrica norteamericana fue considerada obesa.⁶El tratamiento de la obesidad infantil es un área en la que se obtuvieron pocos logros en el pasado. El objetivo primario de la intervención es la regulación del peso y la grasa corporales con nutrición suficiente para mantener el crecimiento y el desarrollo. Es fundamental reducir al mínimo la pérdida de masa magra y evitar cualquier alteración endocrina. Además, es importante cumplir con los Requerimientos Dietéticos Recomendados (RDR) que permitan un crecimiento adecuado de acuerdo con las actividades cotidianas de cada individuo, sin daño a largo plazo. El Consejo Nacional de Investigación de EE.UU. sugirió que el requerimiento de proteínas que aseguraba el crecimiento correcto al 97% de la población es aproximadamente un 10% de la ingesta energética total. Los RDR italianos recientes tienen en cuenta recomendaciones para las proteínas, sugieren ingestas de carbohidratos de 55-60% y de grasas totales no mayores de 30%, agregando también las fibras (0.5 g/kg/día).⁷Recientemente, Epstein y colaboradores realizaron una exhaustiva revisión de los trabajos publicados acerca del tratamiento de la obesidad pediátrica.⁸ Estos autores sugirieron que debemos considerar en conjunto todos los componentes terapéuticos, incluyendo dieta, actividad física y cambio de conducta, para tener éxito en el tratamiento. En la figura 2 resumimos las características del tratamiento exitoso, de acuerdo con lo publicado por Barlow y Dietz en el número de septiembre de 1998 de Pediatrics.⁹ Estas son las recomendaciones del Comité de Expertos. El aspecto más importante a tener en cuenta es el compromiso de toda la familia. Este enfoque permitirá crear comportamientos familiares acordes con los nuevos objetivos alimentarios y de actvidad del niño. Este cambio ambiental será esencial para el éxito a largo plazo del tratamiento.(INSERTAR LA FIGURA 2)No obstante, excepto unos pocos,¹⁰ los resultados en todo el mundo han sido desalentadores. Los investigadores de salud pública describieron tres tipos de intervención.³ La prevención primaria, en la cual las intervenciones son agresivas, requiere la detección temprana de la adiposidad y la determinación de marcadores genéticos para identificar a los individuos con elevado riesgo de desarrollar sobrepeso y posteriormente, obesidad.La prevención secundaria implica la intervención temprana cuando el signo de sobrepeso u obesidad ya es evidente. No obstante, la intervención es menos inmediata que la prevención primaria. Habitualmente, la intervención secundaria se inicia después de establecido el diagnóstico de obesidad en el niño.La prevención terciaria se refiere a la intervención después que la afección ha sido evidente durante cierto tiempo. Aunque la distinción entre prevención secundaria y terciaria es arbitraria, la última parecería carecer de sentido, porque el objetivo no es la prevención sino el tratamiento de una enfermedad existente.No obstante, la prevención de la obesidad pediátrica ha sido escasamente investigada, a pesar de su prevalencia creciente y de los riesgos para la salud que conlleva.ESTUDIOS DE PREVENCION

Prevención primaria
Según nuestro conocimiento, se han publicado muy pocos estudios. Pisacano y colaboradores ofrecieron educación a los padres de 80 recién nacidos.¹¹ Las recomendaciones nutricionales contenían sugerencias muy específicas para la selección de los alimentos, el tamaño de las porciones, el contenido calórico y la preparación de las comidas. Después de tres años de seguimiento de las niñas participantes, 16.7% del grupo control presentaba sobrepeso, en comparación con ninguna del grupo experimental. Entre los varones, la incidencia de sobrepeso fue de 34.8% en el grupo control, en comparación con el 2.6% del grupo experimental.Em 1995, Fitzgibbon describió un programa piloto de intervención contra la obesidad para madres afroamericanas y sus hijas preadolescentes. Este estudio, de 6 semanas de duración, produjo resultados alentadores.¹²Prevención secundaria y terciaria
Habitualmente, los programas de prevención secundaria y terciaria han sido aplicados en las escuelas. Existen diversos programas escolares destinados a niños obesos.^13,14 Estos abarcan educación nutricional y actividad física. Parte de estos programas incluyen técnicas de control de los estímulos, autocontrol y resolución de problemas. No obstante, Haddoch y colaboradores,¹⁵ en una revisión reciente, demostraron las limitaciones de las intervenciones en la escuela al comparar la eficacia de los tratamientos de la obesidad pediátrica basados o no en programas escolares. Estos autores observaron que el porcentaje de reducción del sobrepeso fue significativamente menor entre los niños obesos que recibieron tratamiento en programas escolares en comparación con los que no recibieron este tipo de intervención.Por otro lado, los datos obtenidos por Epstein y colaboradores demostraron una pérdida sostenida de peso, aun después de 10 años de seguimiento.¹⁰ Este programa incluye modificación de la dieta y promoción de las actividades físicas como estilo de vida. Lupker y colaboradores estudiaron a 5 000 niños de 96 escuelas en California. El programa era multifacético e incluía aspectos de educación nutricional y actividad física basados en la escuela.¹⁶La consideración fundamental para la prevención es el blanco de la intervención. Es decir, que los esfuerzos de prevención estén dirigidos a un individuo en particular que se encuentre en situación de riesgo. Las estrategias de prevención pueden ser orientadas hacia la producción de un cambio en el niño o en su medio ambiente. El programa de prevención puede incluir estrategias punitivas o no punitivas. La imposición de una penalización por la comida que engorda es un ejemplo. En las intervenciones orientadas a los niños de alto riesgo se debe decidir cuál es el momento óptimo para iniciarlas (primero y segundo trimestres del embarazo y el período de rebote de la adiposidad).EL PAPEL DE LOS CAMBIOS EN LA DIETA Y EN LA ACTIVIDAD FÍSICA

Los trabajos epidemiológicos coinciden en que la actividad física, junto con los cambios en la dieta, puede reducir la obesidad pediátrica.¹⁷ La promoción del aumento de la actividad física es un componente fundamental de todos los programas pediátricos de control del peso.^17,18 No obstante, la generación actual de niños podría ser considerada la más sedentaria de la historia.¹⁹ Por lo tanto, para promover la actividad física infantil primero es necesario comprender por qué los niños son activos o sedentarios. Nosotros realizamos un estudio para analizar la asociación de una variable ambiental (las provocaciones y burlas de los compañeros durante la actividad física) con la actividad informada y las actitudes hacia la práctica deportiva en una muestra escolar.²⁰ Los datos de 305 varones y 269 niñas de quinto a octavo grados, que concurrían a una escuela pública media, demostraron que los esfuerzos para promover la actividad física en un ámbito escolar deben tener en cuenta las burlas de los compañeros y los métodos posibles para superarlas.²⁰Birch y Fisher sugirieron que las preferencias alimentarias de los niños se configuran de acuerdo con las primeras experiencias con los alimentos y que el ambiente familiar afecta las prácticas dietarias infantiles.²¹ Ante estos hallazgos, debemos comprender cómo se desarrollan las preferencias por los alimentos ricos en grasas y su modificación a lo largo de etapas sucesivas de desarrollo.Valverde y colaboradores sugirieron que el asesoramiento dietario orientado a que los individuos realicen pequeñas modificaciones permanentes en los hábitos alimentarios sería efectivo para controlar el aumento de peso a largo plazo.²²En conjunto, los resultados obtenidos hasta el momento indican que los niños son cada vez más sedentarios y consumen alimentos que promueven el aumento de peso.EL FUTURO

Es indispensable que los profesionales que investigan el tema de la obesidad desarrollen programas nuevos e innovadores.²³ Específicamente, este campo ha sido testigo en los últimos años de importantes avances en la comprensión del comienzo y la naturaleza del problema. Gran parte de estos datos proviene de la investigación básica en genética molecular y comportamiento, mediciones de la composición corporal y fisiología.²⁴ Esta información finalmente ayudará a desarrollar programas de prevención más efectivos.Continúan acumulándose nuevos hallazgos sobre la naturaleza y mantenimiento de la obesidad y estos datos deberán ser utilizados para guiar la próxima generación de estudios de prevención.Sin dudas, la prevención de la obesidad -y no su tratamiento- es más importante para la salud pública.REFERENCIAS

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