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RESUMEN

Objetivo. Evaluar la eficacia del ácido acético en el tratamiento de las infecciones del sitio quirúrgico.
Diseño. Ensayo clínico controlado.
Pacientes y métodos. Sesenta pacientes con infección de sitio quirúrgico superficial del abdomen fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: 1) solución de ácido acético al 0.05% y 2) solución de hipoclorito de sodio al 0.16%. Se analizaron el tiempo de tratamiento hasta negativizar los cultivos, microorganismo cultivados, unidades formadoras de colonias por gramo de tejido (UFC/g) y reacciones secundarias.
Resultados. Los grupos fueron comparables en la distribución por edad, género, diagnóstico y bacterias aisladas. Se aisló Pseudomonas aeruginosa en 28% de los cultivos. El uso de ácido acético acortó significativamente el tiempo de tratamiento (11.4 ± 3.04 vs. 13.6 ± 3.2 días; p = 0.002) independientemente del germen aislado. En las heridas infectadas por P. aeruginosa, la diferencia fue más marcada a favor del ácido acético (9 ± 1.7 vs. 13.6 ± 2.1 días; p = 0.000).
Conclusión. La utilización de ácido acético al 0.05% en heridas quirúrgicas infectadas de abdomen es eficaz y segura. En infecciones secundarias a Pseudomonas aeruginosa el ácido acético puede ser el antiséptico de elección.

Palabras clave. Infección de herida, antisépticos, ácido acético, Pseudomonas.


INTRODUCCION

A pesar de los avances en las medias destinadas a prevenir la presentación de infecciones, tales como métodos de esterilización, ventilación, técnicas quirúrgicas y disponibilidad de nuevas generaciones de antibióticos profilácticos, la infección del sitio quirúrgico (ISQ) es aún una complicación relativamente frecuente que repercute de forma importante en la recuperación del paciente y en los costos de los servicios médicos. La frecuencia de ISQ varía desde un 4.7% hasta un 17%.^1-3 Durante 1976, en los Estados Unidos de Norteamérica se destinaron 7.5 millones de días de estancia hospitalaria y 1 000 millones de dólares en gastos hospitalarios para resolver infecciones nosocomiales.⁴ El costo promedio de una infección nosocomial en un estudio realizado en 183 pacientes en el Grady Memorial Hospital de los Estados Unidos en 1975 fue de 693 dólares;⁵ en 1986 el costo promedio de una infección nosocomial era de 1 833 dólares.⁶ En el primer estudio, las infecciones de la herida quirúrgica y de las vías respiratorias bajas correspondieron al 46% de todas las infecciones nosocomiales y causaron el 77% del total de los gastos. Actualmente, en los Estados Unidos se presentan aproximadamente 500 000 ISQ por año de un total de 27 millones de cirugías, y representan el 25% de las infecciones nosocomiales globales.⁷ En 1980, Cruse¹ calculó que las ISQ aumentaron la estancia hospitalaria de los pacientes en aproximadamente 10 días y produjo costos adicionales por 2 000 dólares. En el estudio realizado por Martone⁸ en 1992 cada ISQ resultó en 7.3 días adicionales de estancia hospitalaria, agregando 3 152 dólares al total de los costos.En las unidades de quemados, P. aeuruginosa es causante de infecciones graves en pacientes con quemaduras extensas. En un estudio realizado por el MRC Burns Research Group de Birmingham se aisló P. aeruginosa en 59% de los pacientes con quemaduras extensas⁹ y fue el principal agente infeccioso encontrado en pacientes quemados que fallecieron de sepsis en otro estudio realizado en Turquía.¹⁰ Por otra parte, se ha mencionado que el incremento en el uso de antibióticos de amplio espectro en las unidades de quemados ha llevado al desarrollo de cepas resistentes de P. aeruginosa, enterococos y Staphylococcus aureus.¹¹ De acuerdo con los datos del National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), S. aureus, Staphylococci coagulasa negativo, Enterococcus spp. y Escherichia coli son los agentes patógenos más frecuentemente aislados del global de las infecciones del sitio quirúrgico. P. aeruginosa ocupa el quinto lugar como causante de infecciones del sitio quirúrgico, representando el 8% del total.¹² En heridas abdominales infectadas después de la apendicectomía, los microorganismos frecuentemente cultivados son cepas de Bacteroides y los aerobios Klebsiella, Enterobacter y E. coli.¹³ En nuestra experiencia, P. aeruginosa ha sido encontrada en 27% de las heridas infectadas después de apendicectomía.¹⁴Las soluciones antisépticas comúnmente utilizadas en el tratamiento de las heridas infectadas incluyen la solución de yodopovidona, el peróxido de hidrógeno, la clorhexidina y la solución de hipoclorito de sodio (solución de Dakin). Históricamente, Hipócrates fue el primero en recomendar el uso del ácido acético para el tratamiento de úlceras. Taylor,¹⁵ en 1916, encontró que el ácido acético al 1% era efectivo para erradicar P. aeruginosa y Bacillus piocynaeous de heridas de guerra infectadas. Posteriormente, otros autores reportaron que las infecciones por pseudomonas en diferentes sitios como la oreja, tórax y tracto urinario fueron tratadas exitosamente con ácido acético.¹⁶ En 1968, Phillips¹⁶ demostró la eficacia del ácido acético al 5% en el tratamiento de heridas superficiales infectadas por P. aeruginosa al compararla con la clorhexidina o hipoclorito de sodio. Durante la guerra del Golfo Pérsico se informó el tratamiento exitoso con ácido acético en concentraciones de 0.5 y 5% durante 2 semanas en 14 de 16 pacientes con heridas y quemaduras infectadas por P. aeruginosa.¹⁷. Los estudios in vitro realizados en este trabajo indicaron que es necesaria una concentración inhibitoria mínima de 2% de ácido acético contra P. aeruginosa.¹⁷


PACIENTES Y MÉTODOS

En un estudio clínico y aleatorizado realizado en nuestro Hospital¹⁸ se comparó la eficacia de la solución de ácido acético a una concentración de 0.05% contra la solución de hipoclorito de sodio (solución de Dakin modificada) al 0.16% en el tratamiento de infecciones superficiales del sitio quirúrgico de pacientes operados de cirugía abdominal. Se incluyeron 60 pacientes, adultos con infección superficial de sitio quirúrgico a nivel de la herida quirúrgica abdominal. El diagnóstico de infección del sitio quirúrgico se realizó de acuerdo con los criterios de la Surgical Wound Infection Task Force.¹⁹ Por lo tanto, la infección superficial del sitio quirúrgico se diagnosticó de acuerdo con las siguientes características:
1. Drenaje purulento de la incisión superficial.
2. Microorganismos aislados de un cultivo obtenido de manera aséptica de líquido o tejido de la incisión superficial.
3. Por lo menos uno de los signos o síntomas de infección que siguen: dolor o hipersensibilidad, enrojecimiento o calor y apertura deliberada de la incisión superficial por el cirujano, a menos que el cultivo de la incisión sea negativo.
4. Diagnóstico de la infección superficial del sitio quirúrgico por el cirujano o médico a cargo.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: 1) grupo formado por 30 pacientes tratados con solución de ácido acético, y 2) grupo integrado por 30 pacientes tratados con solución de hipoclorito de sodio al 0.16% (solución de Dakin modificada). Se excluyeron pacientes operados en otros hospitales, los portadores de algún tipo de inmunodeficiencia, los tratados previamente con otro tipo de antiséptico, con estomas digestivos, con tratamiento inmunosupresor, con dehiscencia de aponeurosis, con infecciones de sitio quirúrgico profundo u órgano-espacio específico, con antecedente de hipersensibilidad al ácido acético o al cloro y pacientes con cualquiera de las siguientes patologías: diabetes mellitus, neoplasias malignas, desnutrición (definida como un déficit ponderal 10% mayor en relación al peso ideal), enfermedades inmunológicas y coagulopatías. Fueron eliminados los pacientes que no cumplieron con el seguimiento clínico o bacteriológico y los que fueron reoperados durante el período de seguimiento. Los lavados de la herida se realizaron dos veces al día hasta que desaparecieron los signos de infección y el cultivo de la herida fue negativo. Se realizaron biopsias del tejido infectado para cultivo y cuantificación de unidades formadoras de colonias por gramo de tejido (UFC/g). Se realizó antibiograma y se administró el antibiótico específico. Las variables estudiadas fueron: diagnóstico, edad, género, tiempo de tratamiento requerido para poder suturar la herida, tiempo de negativización del cultivo, bacterias obtenidas de los cultivos, UFC/g y reacciones secundarias.


RESULTADOS

Ambos grupos fueron comparables en relación a la distribución por edad, género, diagnóstico que indicó la cirugía y gérmenes obtenidos en el cultivo. Las bacterias aisladas con más frecuencia fueron E. coli (33%) y P. aeruginosa (28%). Los pacientes tratados con la solución de ácido acético curaron más rápidamente (11.4 ± 3.04 vs. 13.6 ± 2.3 días; p = 0.002). Esta diferencia fue más pronunciada al analizar en forma separada las infecciones causadas por P. aeruginosa (9 ± 1.7 vs. 13.6 ± 2.1 días; p = 0.000). Ambos antisépticos tuvieron resultados similares en las heridas infectadas por otras bacterias. No se observaron efectos secundarios a la aplicación de ninguno de los antisépticos.


DISCUSION

La infección del sitio quirúrgico puede manifestarse por salida de material purulento a través de la herida o bien presentar celulitis en su periferia. Es importante diferenciar ambas formas de presentación: la incisión con celulitis diseminada y sin drenaje de pus puede ser tratada con antibióticos sistémicos. Si no se abre la herida se debe estar alerta para identificar el desarrollo de cualquier loculación. Es posible mantener el cierre original si los signos de inflamación desaparecen rápidamente con el uso de antibióticos sistémicos.²⁰ En las heridas con drenaje purulento o con sospecha de loculación debe abrirse la incisión. El material purulento es eliminado por lavado y deben obtenerse muestras de la pared del absceso para biopsia tisular.²⁰ El cultivo del material purulento no tiene tanta utilidad como el cultivo de tejido de la pared de la herida, ya que el primero generalmente señala la presencia de múltiples gérmenes y no los que causan invasión tisular, mientras que el último es capaz de identificar el agente causal en 87% de los casos.²⁰Una vez identificado el agente patógeno, el objetivo del tratamiento es restablecer el equilibrio bacteriano en la herida mediante el desbridamiento del tejido desvitalizado, lavados repetidos con soluciones antisépticas o el uso de antimicrobianos tópicos. El equilibrio bacteriano de la herida se define como la presencia de menos de 105 unidades formadoras de colonias (UFC) por gramo de tejido.²⁰ El uso de este criterio para realizar el cierre tardío por medios quirúrgicos se acompaña de una tasa de resultados buenos en 96% de los casos.²⁰Los resultados del presente estudio confirman informes previos sobre la eficacia del ácido acético contra las infecciones por P. aeruginosa. En el estudio realizado por Phillips¹⁶ en 1968 se hizo notar la falta de eficacia del ácido acético contra microorganismos diferentes de P. aeruginosa, especialmente S. aureus y Proteus. Resulta interesante que en nuestro estudio el ácido acético fue igual de efectivo que la solución de hipoclorito de sodio en el tratamiento de las infecciones de sitio quirúrgico por otras bacterias diferentes de P. aeruginosa (E. coli, S. aureus, Streptococcus faecalis, Proteus y Klebsiella sp). Por otra parte, a diferencia de los estudios in vitro que indican susceptibilidad de P. aeruginosa a una concentración inhibitoria mínima de 2%, nuestros resultados muestran que la actividad in vivo se conserva aun a diluciones bajas (del 0.05%). Otros dos aspectos son importantes al evaluar la utilidad de los antisépticos en la cicatrización de heridas infectadas: la alergia o irritación y el retardo en la cicatrización. Los antisépticos se han utilizado desde hace mucho tiempo para tratar heridas y pocas veces se ha puesto en duda su eficacia y seguridad. No obstante, en 1982 Rodeheaver²¹ puso en duda la inocuidad de estos agentes. En particular, los datos de algunos estudios experimentales in vitro y en heridas de animales señalaron que los antisépticos como el yodo, la solución de Dakin, la clorhexidina y el peróxido de hidrógeno pueden ser tóxicos para los fibroblastos, leucocitos y células endoteliales.^21-23 Sin embargo, deben tomarse con reserva las pruebas surgidas en algunos estudios in vitro, porque en cultivos de tejidos la citotoxicidad de los antisépticos es proporcional a su concentración. En segundo lugar, algunas de la investigaciones in vivo han fracasado en demostrar que los antisépticos sean tóxicos. Por ejemplo, Gruber y su grupo²⁴ han indicado que el ácido acético al 0.25%, la yodopolivinilpirrolidona o el peróxido de hidrógeno al 3% aplicados a las heridas de espesor total en las ratas y de espesor parcial en seres humanos (0.14 de pulgada) no retardaron la velocidad de reepiteilización.


CONCLUSION

En nuestro estudio, el uso de ácido acético se asoció con un acortamiento significativo en el tiempo de tratamiento en los pacientes con infecciones del sitio quirúrgico después de cirugía abdominal. La solución de ácido acético es una opción útil, segura y de bajo costo económico que favorece la resolución pronta y eficaz de las infecciones del sitio quirúrgico, especialmente en aquellas causadas por P. aeruginosa.


BIBLIOGRAFIA

1. Cruse PJ, Foord RD. A five-years prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch Surg 1973; 107:206-10.2. Garibaldi RA, Cushing D, Lever T. Risk factors for postoperative infection. Am J Med 1991; 91(3B):159S-63S.3. Sawyer RG, Pruett TL. Wound infection. Surg Clin North Am 1994; 74:519-36.4. Haley RW, Hooton TM, Culver DH, Stanley RC, Emory TG, Hardison CD, et al. Nosocomial infections in US hospitals, 1975-1076. Estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med 1981; 70:947-59.5. Pinner RW, Halley RW, Blumenstain BA, Schamberg DR, Von Alimen SD, McGowan SE Jr. High cost nosocomial infections. Infect Control 1982; 3:143-9.6. Daschner F. Cost-effectiveness in hospital infection control-lessons for the 1990. J Hosp Infect 1989; 13:325-36.7. Nichols RL. Preventing surgical site infections: A surgeon\'s perspective. Emerg Infect Dis 2001; (7)2.8. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, Haley RW. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. En: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital Infections. 3ra Ed. Boston: Little, Brown and Co; 1992. p. 577-96.9. Lawrence JC. The bacteriology of burns. J Hosp Infect 1985; 6(suppl B):3-17.10. Haberal M, Ucar N, Bayraktar U, Öner Z, Bilgin N. Visceral injuries, wound infection and sepsis following electrical injuries. Burns 1996; 22:158-61.11. Nguyen TT, Gilpin DA, Meyer NA, Herndon DN. Current treatment of severely burned patients. Ann Surg 1996; 223:14-25.12. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LCh, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-69.13. Telford GL, Condon RE. Appendix. En: George D. Zuidema ed. Shackelford\'s Surgery of the alimentary tract. 3era Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 1991. p. 133-41.14. Cárdenas LE, Delgadillo C, Athié AJ, Caloca J, García T. Estudio comparativo de la solución de Dakin modificada vs yodopovidona en el tratamiento de las heridas infectadas de pacientes con apendicectomía. Cir Gen 2000; 22:207-12.15. Taylor K. Treatment of Bacillus pyocyaneus infection. JAMA 1916; 67:1598-99.16. Phillips I, Lobo AZ, Fernandes R, Gundara NS. Acetic acid in the treatment of superficial wounds infected by Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1968; 1:11-4.17. Sloss JM, Cumberland N, Milner SM. Acetic acid used for the elimination of Pseudomonas aeruginosa from burn and soft tissue wounds. J R Army Med Corps 1993; 139:49-51.18. Ramírez ME, Cárdenas LE, Torres GL, Athié AJ, Mijares JM. Estudio comparativo de la utilidad del ácido acético vs solución de Dakin modificada en infecciones del sitio incisional. Cir Gen 2000; 22:325-28.19. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992; 20:271-4.20. Robson WC. Wound infection. A failure of wound healing caused by imbalance of bacteria. Surg Clin North Am 1997; 77:637-50.21. Rodeheaver G, Bellamy W, Kody M, Spatafora G, Fitton L, Leyden K, et al. Bactericidal activity and toxicity of iodine-containing solutions in wounds. Arch Surg 1982; 117:181-5.22. Eaglstein WH, Falanga V. Chronic wounds. Surg Clin North Am 1997; 77:689-700.23. Kozol RA, Gillies C, Elgebaly SA. Effects of sodium hypochlorite (Dakin\'s solution) on cells of the wound module. Arch Surg 1988; 123:420-3.24. Gruber RP, Vistnes L, Pardoe R. The effect of commonly used antiseptic on wound healing. Plast Reconstr Surg 1975; 55:472-6.