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Resumen
En condiciones fisiológicas, el óxido nítrico (ON) derivado del trofoblasto puede mantener la microcirculación en la placenta. Aunque el ON tiene muchas funciones fisiológicas en varios órganos, es conocido también por tener efectos celulares perjudiciales bajo condiciones patológicas tales como la isquemia/reperfusión, las enfermedades inflamatorias y las patologías autoinmunes. En las enfermedades infecciosas, la formación de ON es inducida por el lipopolisacárido (LPS), una endotoxina bacteriana. Los niveles séricos de nitrito y nitrato, metabolitos estables del ON, son significativamente mayores en mujeres con corioamnionitis prematura que en mujeres con embarazo normal. Los niveles de nitrato/nitrito en las secreciones vaginales de las pacientes con ruptura prematura de membranas (RPM) y parto pretérmino o en las pacientes con trabajo de parto pretérmino y posterior parto prematuro también son significativamente mayores que los hallados en las mujeres con parto a término. Los niveles vaginales de nitrato/nitrito podrían constituir un nuevo marcador para la predicción del parto prematuro. En las enfermedades infecciosas, la sobreproducción de ON y de peroxinitrito, un oxidante potente y de vida media relativamente prolongada formado por la reacción entre el ON y el anión superóxido, no sólo es bactericida sino también tóxica para las células del hospedador. En la placenta de la paciente con corioamnionitis, los trofoblastos pueden presentar sobreproducción de ON, inducción de metaloproteinasas de la matriz (MPM) y apopotosis. En trofoblastos cultivados, un inhibidor de la ON sintetasa suprime la síntesis de ON, la activación de MPM y la apoptosis inducidas por LPS. Los inhibidores de la ON sintetasa podrían ser agentes terapéuticos para la corioamnionitis y varias enfermedades en las que la sobreproducción de ON y peroxinitrito provocan daño tisular.

Palabras clave. Maduración cervical, corioamnionitis, óxido nítrico, placenta, parto prematuro, ruptura prematura de las membranas pretérmino, trofoblastos.

Introducción
El óxido nítrico (ON) es una importante molécula biorregulatoria en los sistemas cardiovascular e inmune, las plaquetas y las neuronas. Durante el embarazo, aumenta la expresión de ON sintetasa (ONS) en varios órganos, y también se detecta la enzima en la placenta.¹ Se ha sugerido que el deterioro de la síntesis de ON y la reacción vascular alterada al ON pueden estar involucradas en la preeclampsia. También hay informes de que la infusión de nitroglicerina, un donante de ON, suprime la hipertensión en las mujeres con preeclampsia y reduce el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical, lo cual indica una mejoría en la circulación fetoplacentaria.² Nosotros hemos informado también que la administración transdérmica prolongada de dinitrato de isosorbide, un donante de ON, es eficaz en al menos algunas mujeres preeclámpticas para evitar la hipertensión materna, el distrés fetal, el oligohidramnios y la restricción al crecimiento intrauterino, con lo que se prolonga el período gestacional.³Aunque el ON tiene funciones fisiológicas en el embarazo, puede ser dañino bajo condiciones patológicas. La infección bacteriana de la vagina y el cérvix uterino durante el embarazo produce contracción uterina, fragilidad de las membranas y trabajo de parto pretérmino. Estas enfermedades infecciosas son causa significativa de nacimientos prematuros de niños con bajo peso y, consecuentemente, de morbilidad y mortalidad de los neonatos. En el líquido amniótico de las pacientes con corioamnionitis existen niveles elevados de lipopolisacárido (LPS), una endotoxina de las bacterias gramnegativas que puede inducir varias reacciones citotóxicas.^4,5 Es sabido que el ON y el superóxido se generan simultáneamente por la estimulación con LPS. La reacción del ON y el superóxido lleva a la formación de peroxinitrito, un poderoso oxidante de vida media relativamente prolongada. ⁶

El ON como marcador bioquímico de enfermedades infecciosas durante el embarazo
Los niveles séricos de nitrito y nitrato, es decir los metabolitos estables del ON, varían a lo largo de la gestación.^1,7 Los niveles de nitrato/nitrito en el suero de las mujeres con embarazo normal se incrementan alrededor de las 30 semanas de gestación.⁷ Hemos hallado que los niveles séricos de nitrato/nitrito se hallan elevados en las mujeres con corioamnionitis.⁷ Jaekle y cols.⁸ también han informado que los niveles de nitrato/nitrito en plasma se hallan aumentados en las mujeres con trabajo de parto prematuro o con ruptura prematura de membranas (RPM) en comparación con las mujeres con embarazo normal. Los investigadores postularon que esta elevación de nitrato/nitrito se debe a la síntesis de ON por los macrófagos y leucocitos polimorfonucleares activados por la infección bacteriana. La infección bacteriana en la vagina y el cérvix uterino durante el embarazo produce RPM y corioamnionitis, las que se asocian estrechamente con el parto prematuro. Las células inflamatorias infiltrantes y las células constitutivas de la vagina y el cérvix también pueden producir una gran cantidad de ON por estimulación con LPS y citoquinas inflamatorias. Hemos hallado que los trofoblastos y las células de Hofbauer pueden contribuir a la elevación de ON en las pacientes con corioamnionitis.⁷ En vista de estos antecedentes, evaluamos la concentración de nitrato/nitrito en secreciones vaginales como un marcador de parto prematuro.⁹ Se recolectaron secreciones vaginales entre las semanas 22 y 32 de gestación mediante el lavado extensivo de la vagina con 5 ml de solución salina estéril. Las participantes fueron divididas en 4 grupos, como se indica en la figura 1. Las semanas de gestación al momento de la toma de muestra eran 29.2 ± 3.9 semanas (media ± desvío estándar [DE]) en el grupo A, 29.7 ± 3.3 semanas en el grupo B, 27.0 ± 4.2 semanas en el grupo C y 27.1 ± 3.9 en el grupo D. Las semanas de gestación al momento del parto fueron 39.4 ± 1.1, 38.7 ± 1.1, 33.6 ± 2.9 y 28.2 ± 3.3, respectivamente. No hubo diferencia significativa en la concentración de nitrato/nitrito entre las mujeres que tuvieron parto a término (grupos A y B) independientemente de que existiera trabajo de parto pretérmino al momento de tomar la muestra. Sin embargo, los niveles de nitrato/nitrito en las pacientes con trabajo de parto pretérmino y posterior parto prematuro (grupo C) fueron significativamente mayores que los hallados en pacientes que parieron a término (grupos A y B). También fueron significativamente mayores en las pacientes con RPM y parto pretérmino seguida de parto prematuro (grupo D) que en las que parieron a término. Estos resultados sugieren que la elevación de nitrato/nitrito en secreciones vaginales se acompaña de RPM y precede al parto prematuro. En cambio, no hubo diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de cultivos positivos de secreción vaginal al momento de la toma de muestra. (INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Concentración de nitrito/nitrato en secreción vaginal de mujeres embarazadas con complicaciones pretérmino o sin ellas. Las barras representan el valor medio. Significación estadística: grupo A vs. C, p < 0.0005; grupo A vs. D, p < 0.0001; grupo B vs. C, p < 0.003; grupo B vs. D, p < 0.0001.El recuento leucocitario y los niveles de proteína C reactiva en sangre periférica de las mujeres con RPM y parto pretérmino eran significativamente mayores que los hallados en las pacientes con parto a término (figuras 2 y 3). En las mujeres del grupo C, sin embargo, estos parámetros no predijeron el parto prematuro. La concentración de nitrato/nitrito en las muestras fue determinada por tratamiento con nitrato reductasa seguida de reacción de Griess en microplacas de 96 pocillos.⁷ La medición de nitrato/nitrito sólo requiere mezclar los reactivos, demanda menos de 30 minutos y cuesta menos de 1 dólar por ensayo. Sin embargo, requiere de lector de microplacas y de una técnica de laboratorio. Un ensayo semicuantitativo simple para ser realizado al lado de la cama de la paciente podría resultar útil.(INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Leucocitos en sangre periférica de mujeres embarazadas con complicaciones pretérmino o sin ellas. Los valores se expresan como media ± desvío estándar.(INSERTAR LA FIGURA 3)Figura 3. Proteína C reactiva en suero de mujeres embarazadas con complicaciones pretérmino o sin ellas. Los valores se expresan como media ± desvío estándar.Posibles papeles del ON en el daño placentario y la maduración cervical
Se ha informado que la placenta humana contiene ONS endotelial,^10-14 y nosotros hemos detectado inmunorreactividad para esta enzima en sinciciotrofoblastos de la placenta de mujeres con embarazo normal.⁷ En condiciones fisiológicas, el ON derivado de los trofoblastos puede prevenir la adhesión de plaquetas y leucocitos a la superficie del sinciciotrofoblasto en el espacio intervelloso, y de esta manera mantener la microcirculación. También puede afectar al metabolismo del ácido araquidónico¹⁵ y a los citocromos P450,¹⁶ y regular las funciones placentarias. No se observa diferencia significativa de inmunorreactividad para ONS endotelial entre la plancenta de un embarazo normal y la de la corioamnionitis, pero en este último caso existe un aumento de la inmunorreactividad para la ONS inducible. La existencia de ONS inducible en la placenta humana ha sido informada con anterioridad.^14,17,18 Los niveles de esta enzima en el homogenato de placenta de pacientes con corioamnionitis son unas 3.2 veces superiores a los hallados en placentas de embarazos normales.⁷ La ONS inducible fue localizada en los sinciciotrofoblastos y las células de Hofbauer en la placenta de mujeres con corioamnionitis o abrupción placentaria, pero los niveles fueron bajos en la placenta normal.⁷ El LPS bacteriano, la interleuquina-1ß y el factor Ó de necrosis tumoral, que están elevados en el líquido amniótico de las pacientes con corioamnionitis,¹⁹ estimulan la formación de ON en varios tipos celulares.²⁰ La sobreproducción de ON o peroxinitrito puede producir daño placentario, ruptura de membranas y maduración cervical. El peroxinitrito causa modificación proteica, peroxidación lipídica y daño al ADN.⁶ Una de las características del daño celular por ON o peroxinitrito es la apoptosis.⁷ Hemos hallado que la sobreproducción de ON y peroxinitrito y el aumento de apoptosis en la placenta son habituales tanto en la corioamnionitis como en la abrupción placentaria.⁷ Aunque el disparador inicial de esta muerte celular puede ser multifactorial, parece existir una cascada común de muerte celular y daño tisular en ambas patologías. Se ha demostrado que el ON está involucrado en la activación de las MPM, las cuales degradan proteínas de la matriz extracelular, en varios tipos celulares tales como condrocitos humanos,²¹ células mesangiales de rata,²² neutrófilos humanos²³ y plaquetas humanas.²⁴ Hemos demostrado que el ON está involucrado en la activación de las MPM y la inducción de la apoptosis en trofoblastos tratados con LPS.²⁵ Dado que la administración vaginal de un donante de ON induce maduración cervical,26 la sobreproducción de ON podría estar involucrada en el mecanismo patológico del parto prematuro, presumiblemente por inducción de las MPM y la apoptosis en el cérvix uterino. La sobreproducción de ON podría no sólo ser un marcador predictivo sino también estar involucrada en la maduración cervical, la fragilidad de las membranas y el consiguiente parto prematuro.Aunque los antibióticos se utilizan clínicamente en la actualidad para tratar a los pacientes con corioamnionitis, no siempre son eficaces una vez que el LPS es liberado desde la pared de las bacterias. Aun luego de la eliminación de la bacteria pueden producirse cambios tisulares tales como ruptura de las membranas amnióticas, daño placentario y maduración cervical. El lavado y desinfección de la vagina de pacientes con infección local podría ser eficaz para reducir la cantidad de LPS y de citoquinas inflamatorias y prevenir el parto prematuro. Más aún, los inhibidores de las ON sintetasas o los inhibidores de la proteasa podrían constituir agentes terapéuticos novedosos para estas enfermedades.

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