Artículo completo
Resumen.Objetivo. Se analizan las indicaciones, los resultados y las complicaciones de la histeroscopia diagnsstica.Material y mitodos. El estudio evalza 2 993 procedimientos histeroscspicos. Se utilizs en todos los casos el histeroscopio de Hamou tipo I.Resultados. La edad media del nzmero de casos fue de 49.84 aqos. La principal indicacisn de la histeroscopia diagnsstica fue la hemorragia uterina anormal acmclica (54%). El diagnsstico histeroscspico mas frecuente fue el de endometrio funcional (30.10%). La biopsia de endometrio (88.50%) fue el procedimiento quirzrgico mas comzn durante la histeroscopia. En el 89.60% de los casos no se presents ninguna complicacisn, y el hallazgo anatomopatolsgico mas frecuente fue el de endometrio funcional (29.10%).Conclusiones. La indicacisn de la histeroscopia hace posible el diagnsstico de la patologma intrauterina. La histeroscopia diagnsstica y el estudio histolsgico deben constituir un mitodo habitual en la practica ginecolsgica.Palabras clave. Histeroscopia diagnsstica, hallazgos histeroscspicos, complicaciones.Introduccisn.El legrado uterino o una biopsia endometrial han sido los mitodos clasicos hasta hace poco tiempo para el diagnsstico de la patologma endometrial. No obstante, al ser una ticnica a ciegas, en determinados casos se hacen evidentes sus limitaciones.^1-6.Con los avances ticnicos de la histeroscopia registrados a partir de los aqos 70, la introduccisn de esta ticnica diagnsstica en la practica ginecolsgica la ha convertido en un medio importantmsimo. Es asm que en la mayorma de los casos posibilita la visisn completa del la cavidad uterina o endocervical^4-8 para aclarar o confirmar el diagnsstico ante hallazgos patolsgicos ecograficos o citolsgicos, incluso en pacientes asintomaticas.^9,10El objetivo de la histeroscopia diagnsstica es la visualizacisn del conducto endocervical y la cavidad uterina ante la sospecha de patologmas en esas regiones, y puede practicarse en el consultorio o en el quirsfano de modo ambulante y con un mmnimo trauma o complicacisn para la paciente.Material y mitodos.El estudio el efectus en la Unidad de Endoscspica del Servicio de Ginecologma y  ð7?3
ŠObstetricia del Hospital Universitario Prmncipe de Asturias, de Alcala de Henares. Madrid.Esta constituido por 2 693 procedimientos o casos, durante el permodo comprendido entre junio de 1993 y diciembre de 1999.En todos los casos se utilizs el histeroscopio de Hamou Tipo I (Karl Storz, Tuttlinge, Alemania) de 30: y 4 mm de diametro. El medio de distensisn empleado fue el C0₂ mediante un insuflador automatico (Hamou microhysteroflator Karl Storz, Tuttlinge, Alemania) a un flujo menor de 30 mm Hg y una presisn intrauterina inferior a 100 mm Hg (60-80 mm Hg, Hamou microhysteroflator KI Storz, Tuttlinge, Alemania). Una fuente de luz frma de 250 watts y una camara conectada a un monitor de televisisn y a un vmdeo.La ticnica empleada para la histeroscopia diagnsstica fue la siguiente: * visualizacisn y fijacisn del cirvix mediante una pinza de Pozzi * introduccisn endocervical de la histeroscopia y su endoscopia * visisn panoramica de la cavidad uterina desde el segmento, el fondo uterino, ambos ostiums, de las caras laterales, pared posterior* a la retirada del histeroscopio, nueva valoracisn del conducto endocervical.La histeroscopia es normal o negativa cuando se cumplen los siguientes criterios: buena visualizacisn de la totalidad de la cavidad uterina, ausencia de anormalidades estructurales intracavitarias y superficie y grosor endometrial uniformes, homogineos y concordantes con la fase menstrual.La histeroscopia fallida, no decisoria o no satisfactoria es aquella que no permitis visualizar y determinar las caractermsticas del canal endocervical y cavidad uterina por las siguientes causas: sangrado vaginal, negativa de la paciente, estenosis cervical, cleisis vaginal, reaccisn vagal, fallo ticnico o error del cirujano.Se efectus biopsia de endometrio con canula de Novak o mediante pinzas de biopsia transhisteroscspicas en casos de formaciones polipoides a todas las pacientes para su estudio histopatolsgico.En nuestro estudio se analizan las indicaciones, los hallazgos histeroscspicos, sus complicaciones y los resultados histolsgicos, teniendo en cuenta el nzmero de procedimientos o casos, no de pacientes, por lo que no debe esperase que las cifras coincidan en determinados apartados.Resultados.Edad. La edad media del nzmero de casos es de 49.84 aqos (rango 22-88 aqos).Indicaciones. La tabla 1 muestra las indicaciones de la histeroscopia. Las principales indicaciones fueron, en la hemorragia uterina anormal acmclica (metrorragia) en 1 599 casos (59.40 %), en 862 casos (32%) en la hemorragia uterina anormal cmclica y en 147 casos (5.50%) por alteracisn endometrial o intracavitaria ecografica.(INSERTAR LA TABLA 1)Diagnsstico histeroscspico. Los hallazgos histeroscspicos se exponen en la tabla 2. La exploracisn fue normal (endometrio funcional/proliferativo) en 810 casos (30.10%), el hallazgo mas frecuente fue el endometrio atrsfico en 681 casos (25.30%), por histeroscopia se visualizs pslipo endometrial en 456 casos (17.40), miomas submucosos en 145 casos (5.40%) e hiperplasia glandular simple en 127 casos (4.70%). En 265 casos (9.80%) la histeroscopia fue fallida o no decisoria y en 14 casos (0.50%) no se pudo definir la imagen histeroscspica.(INSERTAR LA TABLA 2)Procedimiento quirzrgico realizado durante la histeroscopia. En la tabla 3 se recoge el procedimiento quirzrgico realizado; en 2 384 casos (88.50%) biopsia de endometrio, en 63 casos (2.30%) no se obtuvo material endometrial suficiente y en 185 casos (6.90%) no se efectus procedimiento quirzrgico por histeroscopia fallida en el primer procedimiento.(INSERTAR LA TABLA 3)Complicaciones. En la tabla 4 figuran las complicaciones; en 2 414 casos (89.60%) no se presents ninguna alteracisn, en 68 casos (2.50%) no se realizs la prueba por estenosis cervical severa, en 42 casos (1.60%) se observs una reaccisn vagal severa, en 39 casos (1.40%) estenosis cervical salvable, y no se pudo realizar la prueba por no colaboracisn en 37 casos (1.40%).(INSERTAR LA TABLA 4)Diagnsstico anatomopatolsgico. Los hallazgos histolsgicos se exponen en la tabla 5. Los mas frecuentes fueron: endometrio funcional en 785 casos (29.10%), endometrio atrsfico en 269 casos (10%), pslipo endometrial en 115 casos (4.30%), hiperplasia simple en 95 casos (3.50%), material no valorable para el diagnsstico histolsgico en 659 casos (24.50) y 668 casos (22.90) no realizado por sangrado endometrial, negativa de la paciente, estenosis endocervical, cleisis vaginal, reaccisn vagal y por sospecha o perforacisn uterina.(INSERTAR LA TABLA 5)Discusisn.Las principales indicaciones de la histeroscopia diagnsstica fueron: hemorragia uterina anormal cmclica (32%) y hemorragia uterina anormal acmclica (59.40%), que en total representan el 91.40%. La bibliografma refiere su indicacisn entre el 70% y el 90% de los casos.^5,6,11-15 En nuestra casumstica el porcentaje es mayor, ya que segzn nuestro protocolo en las hemorragias uterinas anormales cmclicas y acmclicas la indicacisn es de histeroscopia diagnsstica.La realizacisn de la histeroscopia diagnsstica por alteracisn endometrial o intracavitaria en estos casos nos ayuda a decidir la conducta a seguir: asm se han diagnosticado pslipos, miomas u otras patologmas del endometrio.^5,10,13,14 En nuestro Servicio la histeroscopia diagnsstica esta incluida en el protocolo de diagnsstico precoz de cancer de endometrio u otras patologmas.En 265 casos (9.80%), la histeroscopia no se pudo hacer y fue considerada como fallida. La bibliografma refiere frecuencias entre el 2.2% y el 2.6%,^4,13,16 pero en nuestra casumstica es mayor. No obstante, la consideramos aceptable debido a que en la realizacisn del procedimiento intervienen varios especialistas y midicos residentes en permodo de formacisn.La histeroscopia hace posible la localizacisn de zonas sospechosas y facilita la biopsia dirigida; asm se constituye en la ticnica de eleccisn, ya que muchos casos pasan inadvertidos en el legrado fraccionado o biopsia de endometrio a ciegas. La misma recomendacisn se encuentra en la bibliografma,^1,4,5,13 por ejemplo para la valoracisn de la cavidad uterina en diversas patologmas.^4,5,15La hiperplasia simple es el diagnsstico histolsgico que mas difmcilmente se correlaciona con el estudio histolsgico. En nuestra casumstica, de los 127 casos (4.70%) con diagnsstico histeroscspico, la hiperplasia simple se confirms histolsgicamente en 95 casos (74.80%). Los restantes fueron descriptos como diferentes patologmas, y de manera semejante lo hacen otros investigadores.^{2,4,8,12,13,17} Opinamos que tenemos mas de un 70% de probabilidad de realizar el diagnsstico por histeroscopia, y que su confirmacisn tiene que estar basada en una biopsia endometrial¹⁸, cuyo valor predictivo positivo fue del 69%.La ausencia de complicaciones graves se deben posiblemente a que las histeroscopias son una prueba atraumatica e inocua.^19-22 Las maniobras bruscas e incorrectas, exploraciones agudas y el no realizar dilataciones forzadas disminuyen el riesgo de reaccisn vagal: en nuestro estudio fue de 42 casos (1.60%), valor porcentual semejante o incluso algo menor que los de otros autores.^4,5,19,23Conclusiones.La indicacisn de la histeroscopia nos permite realizar el diagnsstico de la patologma intrauterina, determinar la conducta a seguir y es ztil como complemento y para confirmacisn de otras pruebas realizadas. Es una exploracisn atraumatica, sencilla, barata y con escasos riesgos para la paciente. La histeroscopia diagnsstica y el estudio histolsgico deben constituir un mitodo habitual en la practica ginecolsgica.Bibliografma.1. Stock RS, Kanhou A: Prehysterectomy curretage. Obstet Gynecol. 1975; 45:1357.2. Gimpelson, R J: Panoranic hysteroscopy with direct biopsies Vs dilation and curettage for accurate diagnosis. J. Reprod. Med. 1984; 29: 575.3. Brooks PO, Serden SP: Hysteroscopic findings after unsuccessful dilation and curettage for abnormal uterine bleeding. Am J. Obstet Gynecol. 1988; 158: 1354 -1357.4. Labastida R, Ubeda A, Carach M, Penella.: Cinco mil cincuenta y nueve (5.059) histeroscopias diagnssticas: mitodo, indicaciones y resultados. Progesos de Obstetricia y Ginecologma 1994; 37: 348-354.5. Zapico Goqi A, Grassa Ggrido A, Garcma Moragsn F, Menindez Fuster JM, Mayoral Beltran MP, Gonzalez Hinojosa J y Cortis Prieto J: Hallazgos histerocspicosen las pacientes premenopausicas con hemorragia uterina anormal. Una serie de 840 casos. Acta Ginecolsgica 1997; 54(9): 274-277.6. Derman A. Bening endometrial bleeding Obstet Gynecol. 1991; 77-4: 5907. Stock RS, Kanhour A: Prehysterectomy curretage. Obstet Gynecol. 1975; 45: 1357.8. Holter FD. Hysteroscopy with selective endometrial sampling compered with D.C for anormal utermne bleeding: the value of a negative histeroscopie view. Obstet Gynecol. 1989; 73:16-20.9. Gimpelson RJ: Office hysteroscopy. Clin Obstet Gynecol. 1992; ( 2): 270-28110. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH: Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding. Resutts regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993; 82: 736-740.11. Frayer, IS. Histeroscopy and laparoscopy in women with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 1264.13. Coloma Colomer F, Paya A, Diago Almela J, Costa Castella S, Valero Fellosa V, Lspez Olmos J: Dos mil histeroscopias diagnssticas ambulatorias experiencia de ocho aqos. Progesos de Obstetricia y Ginecologma 1998; 41: 347-352.14. Perez T, Lspez P, Rojoo J, Martmnez L, Huertas M, Haya J, Bajo J: Comparacisn de la histeroscopia-biopsia con el legrado en el diagnsstico de la hemorragia uterina anormal. Progesos de Obstetricia y Ginecologma 1994; 37: 479-486.15. Gaglioni, R, Palma J, Cinope B, Paperatti L, Sonsini C, Fischetti C, Mancuso S: L\'isteroscopia e la biopsia endometriale nel abnormal uterine bleeding. Oncol Ginecol. 1987; 6: 45.16. Nagele F, O\'Connor H, Davies A, Badawy A, Mohamed H, Magos A. 2.500 outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol 1996; 88: 87-9217. Pace 5, Villani C, Motti O, Tabi FI: Hysteroscopy as an elective tool in abnormal uterine bleeding in perimenopausal women. Fr. J. Gynaecol. Oncol. 1992; 13(5): 409-413.18. Gimpelson RJ, Rappold HO: A comparative study between panoramic hysteroscopy with direct biopsis and dilation and curetage. Am J. Obstet Gynecol 1988;158: 489-492.19. Kivneck 5, Kanter MH: Bowel injury from rollerball ablation of the endometrium. Obstet Gynecol 1992; 79: 833.20. Witz CA, Schenken RS, Silverberg KM, et al: Complications associated with the absorption of hysteroscopy fluid media. Fertil Steril 1993; 60: 745-756.21. Zella EA, Moise J, Carson SA: Noncardiogenic pulmonary edema secondary to intrauterine instillation of 32% dextran 70. Fertil Steril 1985; 43: 479-48022. Hulka JA, Peterson HB, Philips JM, et al: Operative hysteroscopy: American. Association of Gynecologc Laparoscopists 1991. Membership survey. J Reprod Med1993; 38: 572-573.23. Labastida, R: Tratado y atlas de histeroscopia. Edit. Masson-Salvat. Barcelona 1991: 131.