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La leucemia mieloide crónica (LMC) es un trastorno neoplásico que se origina en un progenitor hematopoyético primitivo y se caracteriza por la traslocación cromosómica t(9;22), conocida como traslocación de Filadelfia. Esta traslocación produce un gen de fusión BRC-ABL que codifica para una proteína de 210 kDa (p210^BRC-ABL) que probablemente inicia el proceso neoplásico.¹ La LMC es un enfermedad en 3 fases que progresa de una fase crónica a una fase acelerada y eventualmente a una fase blástica. Si bien la quimioterapia con un único agente (hidroxiurea) es eficaz para lograr la remisión hematológica en la mayoría de los pacientes, su efecto sobre la tasa de respuesta citogenética y la progresión a la fase blástica es nulo o despreciable. Aunque el interferón gamma arroja resultados superiores, la tasa de pacientes con respuesta citogenética no supera el 30%. La reciente introducción de un inhibidor de la tirosinquinasa ABL (ST571) ha generado gran expectativa, pero hasta el momento no existen evidencias de que pueda producir remisiones duraderas.² Actualmente, el trasplante alogénico de células madre es el único tratamiento curativo para pacientes con LMC, con una supervivencia libre de enfermedad a 5 años en hasta el 70% de los pacientes.^3,4 Sin embargo, la mayor complicación de los pacientes con LMC luego del trasplante es la recidiva de la leucemia. Inicialmente, las opciones terapéuticas para estos casos se hallaban limitadas a un segundo trasplante, asociado a una morbilidad y mortalidad significativas, o al uso de interferón gama, capaz de restaurar la remisión sólo en una minoría de casos.⁵ Una abundante cantidad de datos ha demostrado claramente que los linfocitos T contenidos en la médula ósea de donantes ejercen un efecto antileucémico crucial. Aunque el tratamiento citorreductor utilizado en el régimen pretrasplante es importante para disminuir el número de células leucémicas, no resulta suficiente para erradicar la enfermedad. De hecho, los pacientes que reciben trasplantes de médula ósea deplecionada de linfocitos T tienen un riesgo de recaída de la leucemia significativamente mayor que quienes reciben médula no manipulada.^6,7 Estas observaciones llevaron al uso de los linfocitos provenientes del donante original de células madre para tratar a los pacientes con recaída de la LMC.⁸ Desde entonces, las infusiones de linfocitos del donante (ILD) han sido ampliamente utilizadas y deberían ser consideradas como la terapia de primera elección en estos pacientes.Cuando tratar

Una de las razones de la eficacia de las ILD en la LMC puede ser atribuida al hecho de que las recaídas de la leucemia luego del trasplante pueden ser detectadas mucho más temprano que las de otros tipos de leucemia. El vasto conocimiento de la biología molecular de la LMC ha contribuido al desarrollo de ensayos de laboratorio que actualmente son estratégicos en el monitoreo de la enfermedad. La LMC puede ser reconocida a nivel molecular antes de la aparición de metafases positivas para el cromosoma Filadelfia, como consecuencia del aumento progresivo en sangre de los transcriptos de ARN mensajero de BCR-ABL.⁹ La detección de la recaída en un estadio temprano parece ser importante para el resultado del tratamiento ILD. Hemos demostrado, al igual que otros investigadores, que las recaídas moleculares y citogenéticas responden a la ILD mejor que las recaídas hematológicas,^10-12 lo cual sugiere que la ILD debe ser utilizada ni bien se obtiene evidencia de la recaída.Eficacia

La ILD lleva a la remisión completa en un alto porcentaje de pacientes, pero los valores varían significativamente.^10-14 Esas diferencias pueden ser explicadas por la heterogeneidad de los pacientes tratados. El estadio de la enfermedad al momento de la ILD no es el único factor predictivo de la respuesta a la infusión, sino que el estadio al momento del trasplante parece ser igualmente importante.¹¹ Recientemente hemos revisado nuestra experiencia con ILD en 66 pacientes consecutivos con LMC positiva para BCR-ABL que sufrieron una recaída luego de un trasplante alogénico de células madre, y confirmamos que el estadio de la enfermedad al momento de la ILD es uno de los principales factores pronósticos. Sin embargo, también observamos que el tiempo transcurrido entre el trasplante y la recaída es otro factor predictivo de la respuesta a la ILD.¹⁵ Los pacientes tienen mejor evolución si tal intervalo es mayor a 9 meses. Probablemente, ese lapso refleja la actividad de la enfermedad y concuerda por lo tanto con la correlación entr la respuesta a la ILD y la carga de la enfermedad. Inesperadamente, no se halló ninguna correlación estadística entre la respuesta a la ILD y el tipo de donante. La probabilidad de obtener remisión no fue significativamente diferente en los pacientes que recibieron las células de un donante con complejo mayor de histocomplatibilidad (CMH) compatible respecto de lo hallado en los pacientes transfundidos con leucocitos de hermanos con CMH idéntico. Aunque algunos autores han señalado que la depleción de células T de la población de células madre a ser trasplantada se asocia con una mayor proporción de pacientes que responden a la ILD,¹¹ nosotros no pudimos confirmar tales hallazgos.Duración de las respuestas

Aunque existen considerables evidencias de la eficacia de la ILD, un aspecto igualmente importante es la durabilidad de las remisiones inducidas por esta terapia. Hemos demostrado que, luego del trasplante, sólo los pacientes que no tienen transcriptos de BRC-ABL o que tienen niveles muy bajos por un largo período experimentan una remisión prolongada.⁹ Basándonos en esa evidencia, decidimos adoptar la remisión molecular como el parámetro de referencia para evaluar la evolución a largo plazo de 66 pacientes consecutivos de LMC tratados con ILD por recidiva de la leucemia. Los 44 pacientes que alcanzaron la remisión molecular tuvieron mejor supervivencia que los que no lograron tal remisión. Notablemente, para el 70% de los pacientes que alcanzaron la remisión molecular su duración ya excede la duración de la remisión luego del trasplante original. Estos datos sugieren que los linfocitos administrados al momento de la recaída son más eficaces que si se los inyecta al momento del trasplante. Este «beneficio» podría deberse al uso de una mayor dosis de linfocitos en la ILD, a la falta de inmunosupresión luego de la ILD y al estado de tolerancia desarrollado por el hospedador hacia el injerto al realizarse el trasplante original.¹⁵ Nuestro estudio demuestra que las remisiones moleculares posteriores a la ILD son duraderas y que la supervivencia es mayor para los pacientes que logran tal remisión. No se sabe si la durabilidad de las remisiones se debe a que la enfermedad ha sido erradicada o a la vigilancia inmunológica contínua que realizan los linfocitos T donados sobre las células leucémicas. Los resultados obtenidos de estudios de inmunoterapia adoptiva utilizando líneas T con marca genética para tratar las enfermedades virales postrasplante han demostrado que pueden detectarse esas células T hasta la menos 18 meses después de la infusión y que las mismas pueden ser reclutadas en caso de una reactivación viral. De manera similar, la vida de las células T de memoria es relativamente ilimitada. Sin embargo, en el caso de las ILD los mecanismos de escape del tumor y el hecho de que la ontogenia de las células T del donante pueda verse afectada por el entorno alogénico puede reducir, respectivamente, la estimulación y la vida de las células T trasplantadas. Existen evidencias de que algunos pacientes pueden responder sólo transitoriamente a la ILD, lo cual sugiere que en algunos casos los linfocitos donados sólo pueden ser eficaces por un período limitado. Aunque las respuestas transitorias podrían ser simplemente la consecuencia de un número insuficiente de células infundidas, la hipótesis de que los linfocitos T del donante pudieran ser anergizados por las células tumorales también parece plausible y podría explicar además el fracaso de la ILD en las fases avanzadas de la LMC.Dosis celular efectiva

Los resultados disponibles hasta el momento acerca de la eficacia de la ILD sugieren que la actividad de la enfermedad sigue siendo el factor que más influye sobre la respuesta a la ILD. Sin embargo, resta por determinar si la enfermedad avanzada es refractaria por una relación desfavorable entre las células T del donante y las células leucémicas del receptor o porque estas últimas se vuelven intrínsecamente resistentes a las células T efectoras. Nuestra experiencia con dosis crecientes de linfocitos del donante sustentan la hipótesis de que los pacientes que no responden en primera instancia pueden beneficiarse con el uso de mayores dosis de células T. En la figura 1 se muestra la respuesta clínica de un paciente prototípico en recaída hematológica a dosis crecientes de linfocitos del donante. (INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. La respuesta a la ILD depende de la dosis celular. Respuesta de un paciente en recidiva hematológica a dosis crecientes de linfocitos del donante (10⁷, 5 x 10⁷, 10⁸ células CD3+/kg). La primera infusión no produjo efecto alguno. La segunda dosis produjo una remisión citogenética (RC) transitoria y la tercera dosis provocó una remisión molecular (RM) duradera que se extendió por más de 18 meses.La magnitud de la respuesta al tratamiento es proporcional a la dosis celular administrada. Por lo tanto, la respuesta a la ILD es dosis-dependiente. Hemos evaluado la tasa de respuesta en pacientes tratados con más o menos de 50 millones de células CD3+ por kg, y hallamos que el número de pacientes con respuesta favorable es significativamente mayor en el grupo tratado con la dosis más alta. Esto sugiere que la dosis de ILD debe ser aumentada indefinidadmente hasta que se logre la respuesta deseada. Desde que adoptamos esa estrategia, la tasa de respuesta a la ILD de los pacientes con LMC en cualquier estadio (excluyendo la fase blástica) es virtualmente del 100%. Estos datos preliminares sugieren fuertemente que, si se excluye a los enfermos en fase blástica, el único factor importante para predecir la respuesta a la ILD es la dosis celular. En el mismo estudio preliminar observamos que la dosis de células necesaria para lograr la remisión (dosis celular efectiva) correlaciona con el estadio de la enfermedad y por lo tanto con la carga leucémica. Notablemente, la dosis celular efectiva es menor para quienes reciben linfocitos de donantes CMH compatibles que para los que reciben células de hermanos con CMH idéntico, aunque no se observan diferencias en la tasa de respuesta entre ambos grupos.¹⁶Enfermedad por rechazo de trasplante

El principal problema de la ILD es la enfermedad por rechazo de trasplante (ERT). La ERT aguda y crónica puede producir morbilidad significativa y en algunos casos la muerte. En los 2 estudios multicéntricos de mayor magnitud se hallaron incidencia generales de ERT (aguda y crónica) del 41% y el 60%.^11,12 Sin embargo, existen claras evidencias de de que pueden alcanzarse remisiones completas independientemente de la ERT.^11,17 La estrategia más simple y más eficaz para reducir la incidencia de ERT es administrar los linfocitos del donante en dosis crecientes hasta que se logra la remisión. En cambio, el régimen convencional consiste en administrar dosis únicas masivas con números variables de células T CD3+. Aunque la eficacia de esta estrategia es incuestionable, el tratamiento se asocia con una elevada incidencia de ERT aguda y crónica. Hemos realizado un estudio para comparar ambas modalidades de tratamiento en 48 pacientes consecutivos, y hallamos que la incidencia y gravedad de la ERT se reduce mucho si se usan dosis escalonadas. También observamos que la menor incidencia de ERT en los pacientes tratados con dosis crecientes no se debe a que la dosis final de células es menor si no a que las células linfoides se administran en forma escalonada a lo largo de muchos meses.¹⁸ Por lo tanto, el transcurso de un largo intervalo entre las infusiones parece ser crucial para reducir la incidencia y gravedad de la ERT.Conclusiones

El progresivo conocimiento de los mecanismos que determinan la eficacia del trasplante de médula ósea alogénico ha llevado a demostrar que el sistema inmune tiene un papel central en la erradicación de las células leucémicas. Este concepto ha sido explotado al introducir la ILD para tratar la recaída de la leucemia luego del trasplante alogénico. Los datos presentados sustentan la visión de que la ILD es un tratamiento altamente eficaz para tratar las recidivas de LMC en todo estadio de la enfermedad siempre y cuando se administre una dosis adecuada. El régimen terapéutico es igualmente importante para evitar la ERT. La ILD debe ser administrada en dosis escalonadas y con largos intervalos entre infusiones. A pesar de ello, algunos pacientes desarrollan ERT grave. Es probable que en el futuro cercano el creciente conocimiento de los eventos moleculares involucrados en la inmunología del trasplante y los avances en la identificación de antígenos tumorales específicos den lugar a estrategias inmunoterapéuticas eficaces y seguras.BIBLIOGRAFÍA

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