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SummaryAlcohol abuse is accompanied by a high prevalence of hepatitis C virus (HCV) infection, which arise in the Great La Plata up to 20%. This condition worsen the histological necro-inflamatory activity of HCV chronic hepatitis patients, accelerating the evolution to liver cirrhosis, to cirrhosis decompensation, and surely facilitating the development of hepatocellular carcinoma. Besides of that, active alcohol abuse implies a severe decrease in therapeutic response and yet more, a real contraindication for interferon mono-drug or combined treatment. All of that remarks the need for a correct investigation of alcohol consumption in HCV infected patients through a careful clinical examination, routine use of biological markers and incoporation of systematic questionaires, submiting the patient as early as possible to a specialized treatment (mental health team, self-aid groups, naltrexone or similar trials). Alcohol abuse suppression is the first great therapeutic gesture in chronic hepatitis C patients to decrease disease progression, allow specific combined treatment with interferon and ribavirin, and eventually, a succesful liver trasplant.Key words: Chronic hepatitis C, alcohol abuse, outcome, treatment response, liver trasplantation.Epidemiología.Existe un riesgo incrementado en el alcoholista crónico para la infección por HCV, con una prevalencia de anticuerpos anti-HCV del 20% en el área del Gran La Plata (1) y variaciones entre el 14% y 37% en Europa (2). La tasa de positividad anti-HCV en la hepatopatía alcohólica se incrementa con la gravedad del daño; ha sido informada en el 31% de los alcoholistas cirróticos y en el 79% de quienes desarrollan un hepatocarcinoma (3). La vía de transmisión del HCV en el alcoholista es con elevada frecuencia la drogadicción endovenosa (4). Virología.Una clara relación ha sido demostrada entre el consumo cuantificado de alcohol y los niveles séricos de ARN del HCV (5); algo similar sucede con respecto al HCV-ARN en hígado cuando el consumo de alcohol es correctamente evaluado (6). En estudios experimentales, el alcohol inhibe la respuesta inmune contra proteínas del virus C y promueve tanto la persistencia viral como la severidad lesional. El alcohol juega un papel supresor sobre la respuesta inmune celular al HCV, reversible con la supresión del tóxico (7).Significación clínica.¿Cuál es el impacto clínico de la infección por HCV en el daño hepático por alcohol, por un lado, y el del consumo de alcohol sobre la hepatitis crónica por HCV, por otro No hemos podido demostrar en nuestra serie de 115 pacientes alcoholistas crónicos (seleccionados sobre la base de una ingesta mayor de 80 g/día por al menos 5 años) una significación clara de la infección por HCV en la evolución a la cirrosis alcohólica, ni en la edad de presentación de la misma al diagnóstico (1), aunque ello es aceptado por otros grupos de trabajo. Los niveles de aminotransferasas séricas son más elevados, tanto en el daño hepático por alcohol con infección por HCV sobreimpuesta como en la hepatitis crónica HCV con consumo excesivo de alcohol. El diagnóstico diferencial entre estas dos situaciones no es siempre fácil; el hallazgo de agregados linfoideos portales en el estudio histológico es el elemento más valorado a favor de hepatitis crónica por HCV. El índice de actividad histológica, el estadio de fibrosis, el tiempo y la frecuencia de evolución a la cirrosis, y la descompensación de ésta se ven claramente incrementados por el consumo excesivo de alcohol (8). El abuso de alcohol transitorio dentro del período de infección por HCV también ha demostrado ser deletéreo; sin embargo, el estadio avanzado de fibrosis en la biopsia hepática se asocia significativamente con el consumo severo y prolongado de alcohol (mayor de 200 g/día). No sucede lo mismo con el consumo leve a moderado, menor a 70 g/día (9). La coinfección por HCV-HIV evoluciona más frecuentemente a la cirrosis en presencia de abuso de alcohol (2).HCV/alcohol y respuesta terapéutica al interferón.El abuso crónico activo de alcohol es considerado una de las contraindicaciones más claras de la terapéutica de la hepatitis crónica por HCV con interferón (IFN) monodroga o con terapia combinada con ribavirina (10); esto es avalado por su acción tanto sobre el incremento de la replicación viral como de la fibrosis histológica, ambos considerados factores desfavorables para la respuesta virológica sostenida a la terapia combinada (11). De hecho, el consumo de alcohol durante el tratamiento superior a 60 g/día disminuye la eficacia para obtener dicha respuesta, (12) por lo que la supresión del hábito exotóxico es una de las medidas terapéuticas de primera línea en el manejo de la hepatitis HCV. HCV/alcohol y hepatocarcinoma.¿Existe un efecto sinérgico entre abuso de alcohol e infección por HCV en la etiopatogenia del hepatocarcinoma Tanto el alcoholismo crónico como la infección crónica por HCV se vinculan al desarrollo de hepatocarcinoma en los países occidentales. Un reciente incremento en la incidencia de hepatocarcinoma en los EE.UU. fue relacionado, al menos en la mitad de los casos, con la infección por HCV; si bien las tasas de incidencia asociadas con cirrosis alcohólica permanecieron estables, no fue evaluada en particular la significación de ambas etiologías combinadas (13).En un estudio cooperativo argentino que reúne 216 casos de hepatocarcinoma provenientes de 9 centros, el alcoholismo como única noxa estuvo presente en el 16.2% y asociado al HCV en el 20.2% de los casos, todos ellos sobre hígado cirrótico; el HCV como única noxa o asociado a HBV y/o al alcohol se encontró presente en el 38.9% (14). El riesgo acumulativo anual de hepatocarcinoma en cirróticos HCV bien compensados varía entre 3% y 10% (15). La existencia de un riesgo aditivo entre infección HCV y abuso de alcohol es demostrada en un estudio reciente de casos y controles, que revela una duplicación del riesgo relativo para hepatocarcinoma cuando existe un consumo de alcohol superior a 80 g por día (16). Esto se ha asociado a la capacidad mutagénica y carcinogénica del acetaldehído como primer intermediario del metabolismo del alcohol. En la sinergia entre alcohol e infección por HCV en la evolución a cirrosis y hepatocarcinoma, la replicación viral del HCV es generalmente continua, la malignidad es elevada y el pronóstico desfavorable (17).Resumen y conclusiones.El abuso de alcohol se acompaña de una elevada prevalencia de infección por HCV, agrava la actividad necroinflamatoria de la hepatitis crónica C, acelera su evolución a la cirrosis y su descompensación, y seguramente favorece el desarrollo de hepatocarcinoma. Por otro lado, el alcoholismo activo conduce a una franca disminución en la respuesta terapéutica y, más aún, a la contraindicación del tratamiento.Todo ello determina la necesidad de investigar a fondo la presencia del abuso de alcohol mediante una correcta historia clínica, la utilización de los marcadores biológicos y la incorporación de los cuestionarios sistematizados, y someter al paciente tempranamente a la terapéutica especializada (equipo de salud mental, grupos de autoayuda, fármacos tales como naltrexona o similares).La supresión del hábito alcohólico es en estos casos el primer gran gesto terapéutico, que permitirá el tratamiento combinado específico de la infección por HCV e incluso un eventual trasplante hepático (7). * Propuesta elevada parcialmente ante el Consenso Argentino Hepatitis C de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), Buenos Aires, 7 y 8 de setiembre de 2000.Bibliografía1. 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