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Objetivos.Analizar las causas no técnicas, sino culturales y mágicas, de ese uso inapropiado.Describir los aspectos éticos en la terapéutica con antibióticos.Subtemas y contenidos.1. Gasto en medicamentos y antibióticos.Datos en EE.UU.Datos en la República Argentina.Comparación del gasto en medicamentos y otros gastos.2. Uso inapropiado de antibióticos.Características.Datos de la República Argentina y de otros países.Efectos del uso inapropiado.3. Factores del uso inapropiado de antibióticos.Factores mágicos.Factores culturales.Factores económicos.Factores políticos.4 - Sectores que deben involucrarse en una ética de la antibioticoterapia.Industria farmacéutica.Función pública.Cuerpo médico.5 - La «otra mirada».«Carta» de una bacteria dirigida a infectólogos y bacteriólogos.1. Gasto en medicamentos y antibióticos.Lejos estaba de imaginar Alexander Fleming el 6 de agosto de 1942 en el Hospital St. Mary de Londres, cuando usó por primera vez la penicilina en un paciente afectado de meningitis estreptocóccica (por extraña coincidencia el descubridor del primer antibiótico ese día cumplía 61 años), que a ese éxito terapéutico seguirían, en no muchos años más, fracasos en el sentido opuesto: pacientes que morirían por sepsis con gérmenes resistentes a los antibióticos (ATB).En nuestro país se aplica por primera vez penicilina el 20 de octubre de 1944 en una paciente con neumonía, en la ciudad de Tres Arroyos, por indicación del Dr. Martín Allende, distinguido médico cordobés llamado en consulta. La aplica por vía intramuscular el entonces estudiante de medicina Carlos Sand, que actualmente tiene 80 años y ejerce la profesión en la provincia de San Luis. Sirvan estas modestas líneas como un sincero homenaje a este colega, injustamente olvidado por la infectología argentina.En 1956 Jawets advertía sobre el uso exagerado de ATB y Finland, en 1959, alertaba sobre la aparición de infecciones de mayor gravedad que en la época previa a los ATB.En la tabla 1 se aprecia la magnitud en el uso de ATB con datos para EE.UU. (nótese que en 9 años casi se triplicó el gasto).(INSERTAR LA TABLA 1)La tabla 2 documenta el gasto de medicamentos en Argentina; puede apreciarse el aumento casi exponencial en los últimos años con notoria distorsión del mercado tal como lo evidencia el número de marcas registradas.(INSERTAR LA TABLA 2)En la tabla 3 se exponen datos comparativos del ritmo de gasto en medicamentos en el mundo y en la Argentina, país que ostenta el mayor consumo per cápita.(INSERTAR LA TABLA 3)Como se puede observar en la tabla 4, en la Argentina se gasta más en medicamentos que en alquileres.(INSERTAR LA TABLA 4)Con respecto a los ATB en particular, la información de la tabla 5 proporciona una aproximación a la magnitud de su empleo.(INSERTAR LA TABLA 5)2. Uso inapropiado de antibióticos.La magnitud en el uso de antibióticos estaría justificada en caso de empleo apropiado, pero existen evidencias de que no es así, tanto en República Argentina como en el extranjero (tabla 6).(INSERTAR LA TABLA 6)Por uso inapropiado debe entenderse no sólo la ausencia de indicación, sino también las indicaciones fallidas tanto en duración como en dosis.En la tabla 7 se enumeran los efectos del uso inapropiado. Son de destacar los dos últimos ítems por las importantes consecuencias epidemiológicas que conllevan (que no se observan en ningún otro campo de la terapéutica: la mala utilización de los digitálicos no aumenta los casos de insuficiencia cardíaca refractaria al fármaco).(INSERTAR LA TABLA 7)Este fenómeno ha llevado a la situación actual: una de las causas más frecuentes de mortalidad en áreas de cuidados críticos es la sepsis por bacterias multirresistentes. El problema es de tal gravedad que ha sido comparado con el holocausto nuclear.3. Factores del uso inapropiado de antibióticos.Más allá de la discusión técnica específica, se puede plantear el problema en términos antropológicos y explicitar de ese modo factores mágicos y factores culturales.Como magia, entendemos todo aquello que el hombre hace sin entenderlo ni explicarlo pero con la convicción y esperanza que resultará efectivo, constituyéndose como una ciencia sin racionalidad o una religión sin teología.La magia tiene tres características: aparece en momentos de incertidumbre, es compulsiva y tiene efectos de alivio (es catártica).Esto puede visualizarse en típicas expresiones de la jerga médica: «Este paciente está muy grave, yo me cubro (o vos cubrite) con una cefalosporina de tercera...» «Dáselo endovenoso que es más fuerte». «Dos ATB son mejores que uno; y tres, mejores que dos».Esta magia no se da en otros campos de la terapéutica, ya que jamás escuchamos «me cubro (o cubrite) con dopamina», o bien «dos corticoides son mejores que uno solo».De esta manera habría un verdadero «síndrome de prescripción compulsiva de ATB».Los otros factores de uso inapropiado son los culturales.Como definición operativa de cultura (dentro de las muchas que hay) adoptamos aquella que las presenta como las formas de pensar, sentir y actuar socialmente aprehendidas por los miembros de una comunidad.En este sentido es típico de una «cultura consumista de ATB» el dato de la tabla 5 acerca de más del 50% de los envases de ATB vendidos sin receta médica, lo que podríamos llamar «Las tres P» en el consumo de ATB: el paciente, el pariente y el prospecto.Al respecto, William Osler dijo que «lo que más diferencia al hombre de los animales es su afán de tomar remedios».En el contexto de cultura también cabe considerar los factores políticos, entendidos como tales aquellos que hacen a la toma de decisiones públicas y privadas, conducentes al bien común (en este caso, el beneficio a la comunidad del uso correcto de ATB).En la tabla 8 se describen estos factores. El fundamento científico de una correcta antibioticoterapia es el estudio bacteriológico. Cuando los recursos en esta área son insuficientes, hay abuso de tratamientos empíricos y administrativamente la política de compras de ATB, en consecuencia, no es racional.(INSERTAR LA TABLA 8) La responsabilidad de la función pública contribuye al uso inapropiado cuando funcionarios venales autorizan la comercialización de ATB que están prohibidos en sus países de origen.De esta manera aquí la corrupción encuentra espacio, recordando los versos de Benedetti: «En la época de las bárbaras naciones/ de las cruces colgaban los ladrones/Ahora, en la época de las naciones de las luces,/ del pecho de los ladrones cuelgan las cruces».La responsabilidad de la función pública también se pone de manifiesto en la tolerancia o al menos la ignorancia frente al mercado clandestino de medicamentos.El Presidente del Colegio de Farmacéuticos, Dr. Antonio Somaini, denunció en la edición del 10 de Marzo de 1995 del «Consultor de Salud» los siguientes hechos:_ Se asalta un camión de medicamentos por día (1 millón de dólares)._ Son escondidos 15 días sin ningún cuidado._ 1.000 millones de dólares anuales en laboratorios clandestinos._ Sólo el 20% de las farmacias tienen un profesional (Capital Federal)._ 3 inspectores para 1 500 farmacias y 200 droguerías (Capital Federal)_ Es saqueada una farmacia por día (psicofármacos)._ 25% de medicamentos sin requisitos sanitarios mínimos._ Ventas en supermercados y kioscos.La tabla 9 ejemplifica la presión negativa de algunos sectores de la industria farmacéutica; por presión positiva, en cambio, debe entenderse la colaboración de esa industria en todos aquellos aspectos de educación médica, jornadas, cursos, congresos, etc.(INSERTAR LA TABLA 9)4. Sectores que deben involucrarse en una ética de la antibioticoterapia.Por lo expuesto, ¿se puede hablar de una ética en antibioticoterapia Decididamente sí, y en distintos sectores podemos (y debemos) demandarla:a. Industria farmacéutica. Etica en las investigaciones, respetando los códigos nacionales e internacionales que protegen los derechos humanos de los sujetos en los que se investiga. Igualmente, una ética en la promoción que evite frases como «del estafilococo a las pseudomonas» (más efectistas que científicas) y una ética en la comercialización, recordando que el medicamento es un bien social y como tal puede ser lógicamente remunerado pero no salvajemente lucrativo.b. Función pública. La salud de un pueblo no es solamente de responsabilidad individual, es fundamentalmente de políticos y funcionarios cuyo objetivo principal debe ser el bienestar de la comunidad y no el llenado de sus bolsillos.c. Cuerpo médico. Demandar del médico una receta «inteligente» (del latín: «intus-legere» leer adentro) que indique los mismos ATB que él tomaría (de Lister: «El mejor médico es aquel que toma los mismos remedios que receta»), consciente de que las bacterias resistentes seleccionadas por una mala indicación van tal vez a colonizar en su esposa o en sus hijos.En conclusión y como «vacuna» de todos estos factores de uso inapropiado, al recetar un ATB conviene tener presente la leyenda del cuadro colgado en todas las oficinas de IBM (casa matriz): «Think» («Piense»).5. La «otra mirada».En ocasión del Congreso Argentino de Antimicrobianos 1990, envié una carta a su Presidenta, Dra. Alicia Farinatti. Se trata de una «carta-ficción» escrita por una bacteria, para reflejar con algo de humor la terrible realidad que nos ofrecen las infecciones por gérmenes multirresistentes, pero desde «otra mirada» (en este caso de una bacteria). A continuación se transcribe su contenido:Sra. Presidenta de la Sociedad de Bacteriología Clínica (SADEBAC).Dra. Alicia Farinatti.De mi bacteriana consideración:Por los trágicos acontencimientos que son de bacteriano y público conocimiento y a los que seguidamente me referiré, las bacterias que ancestralmente vivimos en el colon de la tribu humana hemos decidido organizarnos frente al enemigo común: la alocada carrera armamentista antibiótica.Para ello hemos fundado la UNCOBASA, Unión Colónica de Bacterias Saprófitas, entidad de bien bacteriano sin fines de lucro, con personería peptoglicana en trámite en comicios celebrados limpiamente (es una forma de decir) en Avda. Sigmoides a la altura de la vellosidad 106, y por abrumadora mayoría de fimbrias ha recaído en mi humilde genoma la tremenda responsabilidad de ejercer la Presidencia y como tal es que quiero dirigirme a bacteriólogos e infectólogos de esa prestigiosa institución.Sra. Presidenta, nuestra ahora sufriente comunidad ha conocido épocas mejores. ¡Ah! Aquellos tiempos felices de la armoniosa vida con leucocitos, complementos y anticuerpos, quienes juntamente con nuestros propios sistemas defensivos detectaban precozmente algún invasor a nuestra patria feliz y con un mínimo derramamiento de ADN era rápidamente expulsado.Ahora, en cambio, crueles anillos beta-lactámicos aprovechándose de nuestras inocentes porinas desembarcan tomando por asalto cuanta PLP se le ponga por delante no respetando pilis ni marcas, pagando justos por pecadores y quedando vellosidades devastadas y arrasadas.Con seguridad, los ilustrados socios de la benemérita SADEBAC saben bien lo que significa un colon despoblado: quién o quiénes ayudarán en la síntesis de vitamina K, en el ciclo de la urea y en los circuitos enterohepáticos, por citar tan sólo algunas de las innumerables ayudas que brindamos a los humanos.Ni que hablar del voluntariado anaerobio, otrora bien nutrido y presto siempre a defendernos y defenderlos del artero ataque de las bacterias de rapiña. Da pena verlos pasar, ahora, con sus paredes acribilladas por humanos pero "inbacterianos" cefalosporinazos.Para colmo de desgracias, vemos con espanto cómo las lacras de la sociedad de consumo antibiótico han penetrado en nuestra juventud bacteriana: las klebsiellas ya no son aquellas bacteritas traviesas e inocentes, no Sra. Presidenta, se han prostituido por un par de transposones mal pasados y andan pavonéandose por territorios que no les son propios.Ni qué hablar del vergonzoso espectáculo que ofrecen ciertas bacterzuelas, algunas ya embarazadas con plásmidos de dudoso origen, que andan por recónditas vellosidades provocando a nuestros jóvenes enterobácteres.Como si esto fuera poco, han aparecido unos coli, terribles y descastados, que arguyendo falsas promesas han inyectado con sus poderosos pili a nuestras hijas, vírgenes e indefensas, según ellos una «vacuna», que bien sabemos las bacterias madres que se trata, en cambio, de un poderoso factor extracromosómico de multirresistencia.Como decía una bacteria amiga en una carta al Director de la prestigiosa publicación Revista de Infectología (Volumen 2; pág. 56; año 1985) y a la que mucho he seguido para esta comunicación: «Si hasta los clostridios, por tradición laboriosos y honestos, se han puesto difíciles».Sabemos bien que se nos acusa de beta-lactamasas; pero ¿qué podemos hacer frente a despiadados e injustificados ataques, como por ejemplo, el tronar de cañones de una cefalosporina de 3era. generación contra un débil estreptococo en las fauces ¿No se han dado cuenta del daño devastador que nos producen aquí, a la distancia y en un sitio que nada tiene que ver Quisiera verlos a ustedes, mis respetados bacteriólogos e infectólogos, en esta situación, con millones de inocentes muertos, infinitos nichos ecológicos destruidos, millares de colonias desechas, cuando todo esto se hubiera evitado con un poco de nuestra honesta, fiel, segura y barata penicilina.No queremos la guerra, Sra. Presidenta, pero no nos obliguen a esta lucha despiadada y cruel en la cual todos perdemos: tenemos una hermosa vida por delante en cooperación y armonía; administren Uds. con prudencia y sabiduría los antibióticos que nosotros sabremos recompensarlos con la saludable eubacteriosis que nos legaron nuestros mayores.Por todo esto, Sra. Presidenta, apelando a su condición de mujer, es que le pido, como bacteria y como madre, un alto el fuego.Sin otro particular y haciéndole llegar desde estas profundidades nuestros sinceros deseos para el éxito de vuestro Congreso antimicrobiano 90, me despido de usted con mi consideración más bacteriana.Esche Richia viuda de Coli.Bibliografía sugerida.1. Lyons AD, Petrucelli RJ. «Historia de la medicina», Doyma, Barcelona, 1980.2. Kunin CM. «Problemas en el uso de antibióticos», en «Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica». Mandell y col. Ed. Medicina Panamericana, Bs. As. 1991.3. Sanders Ch. «The Cephalosporin Explosion: The Day After». Inf Dis Newsletter 1984; 3:27-30.4. Jorion P, Delbos G. «La noción espontánea de magia en el discurso antropológico», El Hombre, Ed. Manantial Bs. As. 1986.5. Lockwood ER. «Antibiotics Anonymous», N Engl J M 1974; 290:465-468.6. Harris M. «Antropología cultural», Ed. Alianza, Madrid, 1990.