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Resumen.El nódulo pulmonar solitario es la formación única presente en una radiografía simple y/o tomografía computada preferiblemente helicoidal, cuyo diámetro mayor no alcanza los 3 cm. Aun cuando la presencia de calcificaciones es un indicio favorable, en base a las imágenes radiográficas exclusivamente no se pueden inferir teorías sobre su naturaleza; si bien es presumible tanto su condición de benignidad como de secuela en los casos en que se mantiene sin modificaciones durante un prolongado período de observación. En caso contrario se la califica como activa y, dentro del grupo que ostenta este atributo, se encuentran las neoplasias primitivas y las secundarias. Es verdad que los antecedentes epidemiológicos y los de enfermedades padecidas con anterioridad ayudan a formular diagnósticos clínicos variados, pero como el cuadro de síntomas es inespecífico y la radiología casi siempre tambien lo es, solamente una muestra de tejido u ocasionalmente el estudio de células o de bacterias provenientes de su seno permiten definir la patología causal. Para ello, por lo general deben emplearse procedimientos invasivos, los cuales tienen especial indicación cuando hay sospecha de lesión activa. La broncoscopia con todos sus recursos complementarios suele ser poco útil, aunque se recomienda llevarla a cabo siempre. La biopsia pecutánea empleando aguja fina resulta exitosa en algunas pocas circunstancias particularmente favorables, por ejemplo lesiones tumorales de poca consistencia, periféricas y adheridas a la pleura parietal. Por ello, en la mayoría de los casos ha de recurrirse a la exéresis. Ella puede realizarse mediante videotoracoscopia si el nódulo radica en el manto exterior o cisural de un lóbulo, pero no conviene practicarla para lesiones del núcleo o para las ubicadas en el manto pulmonar a profundidad mayor de 5 mm, en cuyo caso tiene mejor indicación el abordaje a cielo abierto. Los tumores primitivos constituyen una parte minoritaria de los nódulos pulmonares solitarios, pero si se estableciera por estudio histológico peroperatorio su condición de tal, la lobectomía habrá de resultar con frecuencia curativa porque muchos de ellos, sin metástasis ganglionares regionales ni viscerales distantes, son en realidad la única manifestación de la enfermedad neoplásica. Los pacientes que se encuentran en observación periódica por nódulos que se presumen benignos o secuelares, con cierta frecuencia sienten inquietud por ser portadores de una formación de naturaleza ignorada, y por consecuencia le atribuyen síntomas de los cuales ella no es en verdad responsable. Si la ansiedad resultara difícilmente compatible con una vida plena por culpa de esta situación, es razonable proceder a su exéresis, preferiblemente por un procedimiento mínimamente invasivo.Introducción.La definición del título se refiere a una imagen pulmonar radiográfica y/o tomográfica, es decir una forma geométrica, que el observador reconoce en la pantalla de un monitor o está impresa en una película radiográfica. Como lo expresa la frase precedente, por ser una imagen sólo representa una realidad, nos evoca una posible entidad anatómica, nos dice que está presente una "forma-ción", representada por esa imagen. Denominamos nódulo pulmonar solitario (NPS) a la imagen redondeada u ovoide rodeada por parénquima indemne, cuyo diámetro máximo no supere los 3 cm, siempre que no se acompañe de otras de similares características (porque en tal caso el nódulo dejaría de ser solitario). Antes se asignaba esta definición a entidades de mayores dimensiones, hasta de 6 cm, pero la incorporación en forma rutinaria de la tomografía computada (TC) a los recursos de diagnóstico por imágenes por una parte, y el empleo de la videotoracoscopia, por otra, impusieron una adecuación de la calificación clásica a las nuevas condiciones. Las imágenes de entre 5 mm y 15 mm reciben el nombre de nodulillos. Entre éstos se encuentran estructuras anatómicas normales tales como, por ejemplo, los vasos próximos a los hilios de dirección paralela a los rayos-x objetivables en una telerradiografía posteroanterior.El calificativo se aplica con preferencia a las estructuras de densidad uniforme, aunque se acepta que los nódulos en cuestión puedan presentarse excavados. Se excluyen las imágenes infiltrativas de bordes irregulares.El reconocimiento precoz de un NPS tiene gran importancia porque una parte no despreciable de los casos corresponde a un tumor maligno extirpable y posiblemente curable. El resto, que en realidad es mayoría, se integra con granulomas inflamatorios, hamartomas, quistes bronquiales cerrados y macizos, mesoteliomas, seromas pleurales, fístulas arteriovenosas intrapulmonares, neurinomas, etc.Lo habitual es que los pacientes sean asintomáticos o bien presenten algún cuadro clínico que, si bien coincide con el descubrimiento de la formación, es poco probable que ella sea causante de las manifestaciones que la denunciaron.Lo común es que el NPS se descubra en una radiografía simple, obtenida por los siguientes motivos: 1. exámenes catastrales, preocupacionales o periódicos como parte de un chequeo clínico-radiológico-humoral preventivo en salud aparente; 2. previo a operación programada tal como colecistectomía o hernioplastia; 3. aparición de un síntoma radicado en el tórax, por lo general dolor, que suele ser debido a trastornos neuromusculares u osteocartilaginosos; 4. dolor provocado por un traumatismo torácico de escasa significación, situación parecida a la que suele llamar la atención sobre un nódulo mamario hasta entonces desapercibido por la paciente.Es de sumo valor el aporte de radiografías previas, porque el NPS puede ser la secuela de algún proceso que hubiera regresado dejando rastro inactivo. Si en esa película que aporta el paciente no se encuentran imágenes patológicas, el nódulo es de neoformación. Una secuencia radiográfica permite diferenciar lesión en crecimiento de imagen quiescente. Se puede inferir benignidad si las diemensiones no experimentaron modificaciones durante un período de 2 años.En otras circunstancias, el NPS se hace evidente en una tomografía computada, solicitada para seguimiento de una neoplasia extrapulmonar que se presume ya controlada merced al tratamiento específico realizado oportunamente. La aparición del nódulo hace presumir metástasis.Semiología radiológica.En la radiografía (Rx) simple frontal pueden hacerse evidentes imágenes radiopacas de por lo menos 1 cm de diámetro, siempre que su proyección se ubique en la superficie de cualquiera de los cuadrángulos delimitados por los arcos costales anteriores y posteriores. Por el contrario, no suelen tener traducción radiográfica las alteraciones de igual tamaño que radican en los diedros costofrénicos, en el manto pulmonar lateral, en la zona retrocardíaca y en los vértices pulmonares. Son excepciones los nódulos aun de menores dimensiones, cuya radiopacidad supera a la de las estructuras normales, con lo cual aunque se superpongan, es posible distinguirlos de las costillas, las cúpulas diafragmáticas, las clavículas y hasta de la imagen cardíaca.Una imagen radiológica perfectamente delimitada pero con cavidad en su interior puede representar un quiste o una bulla con líquido, pero comunicados con bronquio, aunque también es posible que sea una formación sólida que se hubiera excavado. Un cáncer, por ejemplo, puede sufrir necrosis central debida a obstrucción de la arteria que lo irriga. También puede infectarse por la contaminación desde el bronquio tributario, y manifestarse de la misma manera. Iguales imágenes cavitadas se presentan en caso de necrosis inducidas por drogas tóxicas, esteroides e incluso por enzimas autofágicas liberadas por el propio tumor.Desde luego que por TC son visibles todos los nódulos a partir de los 2-3 mm, con la condición de que se practiquen cortes finos y próximos, siendo la técnica helicoidal la más apropiada porque, entre otras ventajas, evita las variaciones imputables a los movimientos respiratorios, particularmente cuando las formaciones se ubican en la proximidad de las cúpulas diafragmáticas. Es el mejor recurso para estudiar si el NP es verdaderamente solitario, vale decir que no hay otros de características semejantes. También permite estudiar si la formación es homogénea o si la componen estructuras de diferente densidad, si se encuentran áreas de excavación, si hay depósitos de calcio, si se acompañan de adenomegalias o de derrame pleural, etc. En los nódulos del manto, es posible inferir por el ángulo que forma con la línea de la pared, si asienta en el pulmón (ángulo agudo) o bien en la pleura parietal (ángulo obtuso sin vértice). Otra de las ventajas de la TC es que, por la relación con las imágenes de las cisuras interlobulares, se puede establecer con precisión en cuál de los lóbulos radica la formación en estudio.Ni la ecografía, ni siquiera la resonancia nuclear magnética (RNM) aportan ventajas sobre la TC. La primera carece de valor cuando el aire pulmonar impide la progresión de las ondas de ultrasonido; la segunda es menos precisa que la TC para el estudio del pulmón.Clínica-epidemiología.A diferencia de la sistemática habitual que tiende a estudiar la clínica antes que los procedimientos de diagnóstico no invasivos, en este caso hemos preferido analizar los primeros a continuación de estos últimos, por la ya comentada característica de los NPS de descubrirse cuando por lo general no hay síntomas ni signos que a él puedan atribuirse. Recién a partir de entonces se recaban del paciente por interrogatorio los siguientes datos: presencia eventual de síntomas torácicos (tipo dolor) o respiratorios (tos, disnea, etc.), epidemiología (antecedentes laborales, ambientales, medio urbano o rural, contaminantes telúricos, etc.). El antecedente de tuberculosis orienta hacia tuberculoma, así como la permanencia prolongada de la persona afectada en zonas endémicas de hidatidosis obliga a pensar en esta enfermedad parasitaria. El haber padecido un tipo de cáncer para el que el pulmón es órgano blanco en eventual diseminación sistémica, sugiere metástasis solitaria. Hábito tabáquico, vivienda urbana y edad mayor de 45 años hacen pensar en carcinoma primario. Esta sospecha se acrecienta si hay antecedentes heredofamiliares de cáncer, el tener o haber padecido neoplasias de vías aéreas superiores u orofaríngeas y sufrido el efecto prolongado de ciertos contaminantes (berilio, asbesto, cromo, etc.).El diagnóstico de certeza o presuntivo de la etiología a veces se logra, según el caso, mediante exámenes humorales, endoscópicos, citológicos o pruebas específicas para determinadas enfermedades. La ausencia de actividad puede traducirse por una rutina de laboratorio normal, aunque graves enfermedades en etapas tempranas no modifican el recuento leucocitario ni la eritrosedimentación. Los estudios más específicos que se solicitan suelen orientarse por datos del interrogatorio. Así, en elgunos casos se requieren pruebas tuberculínicas y en otros, pruebas biológicas para hidatidosis. Procedimientos endoscópicos y percutáneos destinados a la obtención de muestras para diagnóstico.En los carcinomas primarios que se presentan en forma de NPS, la lejanía de ramas bronquiales de calibre significativo suelen explicar la frecuente negatividad del citodiagnóstico de esputos. Iguales consideraciones merecen las metástasis pulmonares.La broncofibroscopia suele ser de poca utilidad aunque no debe omitirse. Por la frecuente lejanía de las ramas accesibles mediante el endoscopio, sólo resultan positivas algunas biopsias o punciones transbronquiales guiadas por radioscopia en incidencias frontal y lateral, procedimientos que requieren un despliegue importante de instrumentos y equipos, con un consumo muchas veces infructuoso de tiempo y esfuerzo. Hemos observado algunos pocos casos de metástasis solitarias de tumores malignos extratorácicos que se acompañaban de otras metástasis endobronquiales sin manifestación radiográfica, por lo cual recomendamos que la broncoscopia sea realizada en todos los pacientes con NPS.Con cierta frecuencia se recurre a la biopsia percutánea para citodiagnóstico del material aspirado, asegurándose la ubicación correcta del extremo de la aguja fina, mediante radioscopia o TC. La primera permite progresar el instrumento en tiempo real, pero la segunda brinda imágenes de mucho mayor precisión, especialmente cuando el nódulo es pequeño y no se lo ve de manera muy definida en radiografías simples.Las formaciones cuyos diámetros no superan los 2 cm son pasibles de ser punzadas si no se encuentran detrás de las escápulas o si algún arco costal no se interpone en el trayecto que debe seguir la aguja. Sin embargo, aun en situaciones más favorables que estas últimas, debido a la consistencia relativamente dura de los tejidos que las componen, si están rodeadas de parénquima aireado, es frecuente que la aguja las desplace y no penetre en su seno, con lo cual la muestra obtenida de la superficie no es representativa de la patología.Medicina nuclear.En años recientes se ha incorporado la tomografía por emisión de positrones (TEP) para el estudio de los NPS, desde luego en los medios que cuentan con los equipos para producir fluorodesoxiglucosa y para detectar su acumulación preferencial en tejidos tumorales malignos. Este estudio permite diferenciar con bastante precisión las lesiones neoplásicas malignas de aquéllas que no lo son, siempre que tengan ciertas dimensiones.La centellografía con talio radiactivo (TL 201), más accesible que la TEP, ha sido empleada para el estudio de diferentes tumores. Inicialmente fue usada para diagnosticar perfusión y viabilidad miocárdica. Se descubrió que en algunos de los pacientes sometidos al procedimiento, quienes además eran portadores de neoplasias, estas últimas lesiones acumulaban el isótopo inyectado. A partir de entonces, el método se usa para tumores de pulmón, cerebro, huesos, partes blandas y tiroides. Por el momento, no se conoce el mecanismo exacto por el cual el tejido neoplásico capta el radiofármaco. Debido a la poca especificidad, lo hemos empleado solamente para decidir tratamiento radiante en algún NPS imposible de extirpar y de biopsiar, debido a las prohibitivas condiciones generales del paciente. Procedimientos quirúrgicos para diagnóstico y tratamiento.Una parte significativa de los NPS quedan sin diagnóstico de certeza. Este universo comprende los siguientes grupos: (1) el conjunto de las formaciones quiescentes y las que tienen aspecto radiológico de secuelas, y (2) el integrado por lesiones probablemente activas, de naturaleza ignorada a pesar de todos los procedimientos diagnósticos mencionados, ya sea porque fueron realizados y resultaron insuficientes, o porque no pudieron ser llevados a cabo debido a las situaciones particulares del paciente portador (por ejemplo, nódulos inaccesibles a la aguja percutánea o la presencia de una ampolla de enfisema interpuesta en el trayecto obligado del instrumento). Es en estas últimas condiciones en las que por lo general está indicada la biopsia escisional. Ella puede realizarse mediante una toracotomía o bien por técnica mínimamente invasiva, vale decir la videotoracoscopia. A. El abordaje convencional tendría aplicación solamente cuando por algún motivo se presumiera de manera fundamentada que se trata de un carcinoma primario y la estrategia fuera la resección lobular, o bien en los casos dudosos en que el NPS se ubicara alejado del manto y de una cisura y por ello no pudiera llevarse a cabo la extirpación videotoracoscópica. En estos últimos, puede iniciarse el acto operatorio con el examen de la cavidad pleural mediante una óptica, pero luego se ha de practicar una toracotomía reducida y la exéresis a cielo abierto, luego de ubicar la formación mediante palpación. En las lesiones centrales, nos ha resultado de mucha utilidad el bisturí ultrasónico para incidir el parénquima alrededor de la estructura, a escasos milímetros de su superficie. Las maniobras producen menos sangrado y pérdida de aire que cuando se practican con electrocauterio. Otros procedimientos son la resección en cuña y la enucleación.B. De otro modo, debería llevarse a cabo el intento de exéresis videotoracoscópica mediante endograpadoras, que como queda dicho, se limita a los nódulos que merecen extirparse y radican en la periferia del pulmón.Las formaciones duras, bien circunscriptas, cuyo diámetro varía entre 1 y 3 cm, se identifican con cierta facilidad en el monitor del videotoracoscopio aunque no comprometan la pleura visceral, a partir del momento en que el pulmón ya se ha colapsado for la falta de ventilación selectiva inducida por el anestesista. Con un instrumento cualquiera que se lo desplaza sobre el área explorada para deprimir la superficie del parénquima, se percibe el resalto que le imprime el nódulo. En cambio, las formaciones muy pequeñas pueden no detectarse, a menos que afloren en la superficie pulmonar. En estos casos, pueden emplearse técnicas consistentes en la marcación preoperatoria bajo tomografía computada: puede inyectarse un colorante en las inmediaciones del nódulo, fijarse en el parénquima un alambre provisto de arpón llevado hasta la zona mediante una aguja, o bien inyectarse sustancias radiopacas que luego se identifican mediante radioscopia durante el acto operatorio. También se ha publicado el rastreo con trasductor ultrasónico en el curso de la intervención.Indicación quirúrgica.Mencionadas las posibilidades diagnósticas, de las cuales la biopsia escicional puede a veces ser también la terapéutica electiva, nos dedicaremos ahora a analizar si es oportuno aplicar este gesto activo o si, por el contrario, es mejor la conducta expectante.El objetivo más importante que se propone el médico ante el descubrimiento de un NPS es determinar su posible condición de maligno, porque de ser benigno podría cuestionarse cualquier procedimiento destinado a extirparlo, debido a que esta actitud no sería de utilidad: es dudoso el beneficio de resecar un tuberculoma o un hamartoma, por ejemplo, por la remota probabilidad de que cualquiera de estas formaciones evolucione de manera desfavorable. Pocos son los NPS benignos que tienen tratamiento quirúrgico, tal como sería un pequeño quiste hidatídico.El serio problema reside en afirmar la benignidad o la condición de secuela de un nódulo. Hay autores que han propuesto el análisis de los factores de riesgo empleando el teorema de Bayes, afirmando que del resultado de la probabilidad aplicando la fórmula matemática, podrían deducir el posible diagnóstico. Otros, en particular quienes trabajan en instituciones muy equipadas de países centrales, proponen la realización de tomografía por emisión de positrones. En el cuadro 1 se mencionan algunos de los factores sobre los que se basa el diagnóstico diferencial entre cáncer y nódulos que presumiblemente no lo son.(INSETTAR EL CUADRO 1)Las dudas irresolubles sobre la condición de benignidad inducen a los procedimientos invasivos de diagnóstico. Muchas veces la biopsia percutánea no es practicable por varias de las razones antes enunciadas, y entonces corresponde indicar la exéresis videotoracoscópica o por toracotomía. Se debe proceder con patólogo presente en el quirófano. Si el nódulo extirpado no es maligno o si es tumor metastásico, la intervención se da por finalizada. Pero si del estudio resulta el diagnóstico de carcinoma posiblemente broncogénico, se debe llevar a cabo una resección típica con muestreo o vaciamiento ganglionar del mediastino, para cumplimentar con los postulados del tratamiento oncológico en la misma sesión operatoria (cuadro 2).(INSERTAR EL CUADRO 2)Una de las indicaciones de exéresis que ha ocupado espacio en recientes encuentros sobre el tema es la incertidumbre y ansiedad que provoca en ciertos pacientes la ignorancia de la naturaleza de las formaciones extrañas que llevan en sus pulmones. Por más que se les informe sobre la falta de progresión a lo largo del tiempo de observación, de que las características radiológicas son casi típicas de proceso benigno, y de que no hay razones para pensar en cáncer, ellos regresan una y otra vez refiriendo síntomas inespecíficos que atribuyen al nódulo. Esta situación es delicada, porque por más convencimiento que tenga el médico sobre la inocuidad de ese NPS no puede asegurar en forma fehaciente que no es una neoplasia. En tales casos, es razonable complacer al paciente que pide que se le extirpe la formación problema, sobre todo si por la ubicación es posible hacerlo mediante técnica mínimamente invasiva.Bibliografía 1. Dewan N., Shehan C., Eeeh S., Gobar L., Scott W., Ryschon K. Likelyhood of malignancy in a solitary pulmonary nodule.Comparison of Bayesian Analysis and results of FDG-PET scan. Chest 1997; 112:416-22.2. Dubra C., Precerutti J., Svetliza G., Rodriguez Gimenez J., D\'Alurzo M., De La Canal A. Et al. 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