Artículo completo
IntroduçãoA leptospirose é uma doença febril aguda, com amplo espectro clínico - desde casos assintomáticos até quadros graves que evoluem para o óbito - causada por espiroquetas do gênero Leptospira, distribuída mundialmente, não ocorrendo entretanto nas regiões polares (17,49,58). Consiste em uma doença aguda que tem como manifestações clínicas iniciais febre, calafrios, cefaléia, conjuntivite e dores musculares, elementos estes que chamam atenção para o seu diagnóstico. A icterícia e a insuficiência renal estão presentes nas formas graves da doença.A moléstia pode ocorrer em todas as idades, em todas as estações do ano, em ambos os sexos, mas é primariamente uma doença de adultos jovens, na maioria das vezes acometendo indivíduos do sexo masculino, com maior incidência nas estações de tempo quente como verão e outono. Entre os grupos mais vulneráveis à infeçcão estão os residentes em áreas endêmicas, os trabalhadores na indústria de pesca e de aves domésticas, veterinários, mineradores, trabalhadores do esgoto, de cultivo agrícola e de matadouros.O presente artigo traz para discussão os aspectos mais importantes da leptospirose, uma enfermidade infecciosa "velha" conhecida, que se mantém indelével em nosso meio, a despeito de todo o avanço científico - obtido na segunda metade do século passado - acerca do agente e da doença.EtiopatogêneseO agenteA ordem Spirochetales é subdividida em duas famílias e sete gêneros, sendo três de importância médica pela ocorrência de doença humana - Treponema, Borrelia e Leptospira (60,81). As bactérias pertencentes a esta ordem e a família Leptospiraceae60, são agentes helicoidais, de pequeno diâmetro, muito móveis, que à coloração pelo método de Gram são vistas como gram-negativos. As bactérias do gênero Leptospira apresentam morfologia de espiroqueta estreita, com formato de "ponto de interrogação" (15).Até o presente momento, dez espécies isoladas de animais e humanos, com base nos estudos de hibridização de DNA, tem sido implicadas na etiologia da leptospirose -Leptospira interrogans, Leptospira kirshneri, Leptospira weilii, Leptospira noguchii, Leptospira borgpetersenii, Leptospira santarosai, Leptospira meyeri, Leptospira inadai, Leptospira fainei e Leptospira alexanderi (15,69,71,99). As diferentes espécies de Leptospira são subdivididas em 25 sorogrupos e 223 sorovares (45,47,50). Técnicas como o PCR (Polymerase Chain Reaction) podem ser usadas para a discriminação entre os sorovares.A bactéria é aeróbia obrigatória, que utiliza ácidos graxos e álcoois como fonte de produção de energia. Cresce somente em meio especial produzido com soro de coelho ou bovino (Fletcher ou Stuart), necessitando de ambiente escuro e temperatura média de 30 ºC, podendo levar de 5 dias a dois meses para crescer (45,60).A patogeniaLeptospira pode originar desde infecção subclínica e doença pouco sintomática (12), a formas dramáticas com falência de múltiplos órgãos e óbito60. A gravidade é dependente tanto do inóculo de parasitas, da infectividade e da patogenicidade da cepa infectante, quanto da resposta imune do paciente (26,55,66). A susceptibilidade a Leptospira é universal (60). A doença pode ocorrer mais de uma vez em um mesmo indivíduo, sendo causada, no entanto, por sorotipos diferentes (30). Em linhas gerais, a patogênese da leptospirose envolve os seguintes mecanismos (74):* ação direta da própria Leptospira;* a resposta humoral do hospedeiro determina as lesões; e* a existência de endotoxina promotora das lesões do endotélio e degeneração celular, sendo demonstrado que partículas peptídicas da própria bactéria são capazes de induzir a liberação de TNF-Ó, o qual, provavelmente, está relacionado com a maior ou menor gravidade das lesões e das manifestações clínicas (94). Em termos etiopatogênicos, a leptospirose pode ser subdividida em fases septicêmica e imune. Analisar-se-á a patogenia síndrome de Weil separadamente por sua grande importância morbidade e letalidade.Fase septicêmica. A bactéria é delgada e móvel, com capacidade de penetrar através da pele não íntegra ou mucosas, o que facilita a infecção. Após a invasão tissular e da corrente sangüínea, há lesão endotelial de pequenos vasos, sendo esta última responsável pela maior parte das manifestações clínicas desta fase - que ocorre nos sete primeiros dias (30). A leptospiremia leva à reação inflamatória, com capilarite, resultando em alterações da barreira endotelial e aumento da permeabilidade capilar, além de, em casos graves, gerar diátese hemorrágica e anóxia tecidual (74). Demonstrou-se experimentalmente que antígenos da Leptospira aderem-se às células endoteliais de capilares, às células do epitélio tubular e aos macrófagos, sugerindo o importante papel deste evento na imunopatogênese da doença (64). Estudos em necrópsias humanas determinaram a existência de antígenos de Leptospirose no tecido pulmonar de pacientes falecidos pela forma pulmonar grave da doença, sugerindo que produtos celulares estão envolvidos na patogênese dessa alteração (68). Fase imune. A presença de Leptospira na circulação elicita resposta imunológica humoral com a produção de anticorpos neutralizantes da classe IgM, deixando de se detectar o agente nos líquidos biológicos (com exceção da urina). São então observadas respostas com alterações no número de linfócitos T, diminuição de CD3+ e de CD4+, e aumento de linfócitos B (98). Esta etapa - fase imune - dura cerca de até 30 dias, caracterizando-se por comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas, na dependência do grau de resposta do hospedeiro e da intensidade da agressão sofrida na fase septicêmica. Estudos experimentais vem sugerindo que disfunção nas células T CD4+ e T CD8+ está relacionada a grave progressão da doença, com importantes lesões renais e pulmonares, corroborando à idéia de que estas células tem participação crucial na defesa do hospedeiro (65).Síndrome de Weil. Caracteriza-se por disfunção renal, icterícia e fenômenos hemorrágicos. O acometimento renal é conseqüente à hipoperfusão oriunda tanto da capilarite generalizada com perda de líquido para o terceiro espaço, quanto da diminuição da ingesta, sangramentos, vômitos diarréia e outras perdas11. É possível que haja contribuição da rabdomiólise existente para o desenvolvimento da lesão renal (9,10). Os distúrbios hemorrágicos ocorrem principalmente pelo dano capilar generalizado e menos por outros mecanismos como plaquetopenia ou alterações hepáticas, embora estes distúrbios contribuam para o agravamento da condição (17,36). A icterícia resulta fundamentalmente de lesão subcelular hepática, com excreção inadequada de bilirrubinas por dano enzimático (97). O comprometimento cardíaco está associado às alterações eletrolíticas, sobretudo à depleção de potássio e à retenção de escórias com uremia, responsáveis pelos quadros de arritmia, além de miocardite focal e pericardite (29), relatando-se eventualmente comprometimento extenso com lesões do endocárdio, miocárdio e pericárdio (41).CLÍNICA E DIAGNÓSTICOAs manifestações clínicas da infecção por Leptospira são extremamente variadas e amplas (75,78,79), podendo cursar desde evoluções subclínicas (12,21,78), passando por doença febril aguda autolimitada (12), até quadros graves com insuficiência renal e fenômenos hemorrágicos, com alto potencial de letalidade (9,75,77,80). Para fins de melhor compreensão da história natural da doença, dividem-se as apresentações em dois pólos: a forma anictérica e a forma ictérica (12,74).Forma anictéricaApresenta-se na maior parte dos casos de forma mais branda. Na leptospirose anictérica, raramente há evolução para insuficiência renal, ao contrário do observado na forma ictérica. Em geral o quadro é súbito, caracterizando-se por cefaléia, febre, astenia, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia e mialgia, confundindo-se ou sendo confundida com quadro gripal (35). Outras vezes a doença evolui com maior acometimento do estado geral, febre alta, cefaléia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, náuseas, vômitos, diarréia e mialgia intensa (principalmente nas panturrilhas, coxas e abdômen) (25). Podem surgir, evolutivamente, hepatomegalia, esplenomegalia e, mais raramente, hematêmese (82,84). Alterações cutâneas podem estar ausentes, mas se presentes, são mais comumente lesões maculares ou máculo-papulares, eritematosas ou petequiais (74). Manifestações do sistema respiratório podem ser vistas como tosse seca ou com expectoração e hemoptóicos. Têm sido descrita a ocorrência de alguns casos de hemorragia pulmonar com insuficiência respiratória, síndrome de angústia respiratória do adulto e óbito (20,67,76,79,80). Esta apresentação por vezes predomina sobre as alterações clássicas (lesões hepáticas, renais, musculares e hemorrágicas localizadas em outros sítios) e até mesmo sobre as manifestações gerais da doença (79).O quadro persiste por cerca de sete dias, podendo haver cura ou progressão para a fase imune, após rápido período de defervescência. As principais características da fase imune são as manifestações neurológicas e oculares4. Nas primeiras, a meningite a liquor claro é a mais freqüentemente encontrada, ou a mais comum (82,84). Neste caso, costumam ser observadas alterações como confusão mental, delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea. Sem embargo, já foram descrita outras alterações como paralisia facial (87) e síndrome de Guillain-Barré e mielite (74). As alterações oculares correlacionam-se com a presença da Leptospira na câmara anterior (18) e incluem a uveíte, que pode acometer um ou os dois olhos, cursando com hipópio e periflebite retiniana, porém com recuperação da visão e bom prognóstico (73). Anemia e cardite podem também ser encontrada nesta fase.Forma ictéricaÉ uma doença com maior potencial de gravidade, com maior risco de ocorrência de insuficiência renal, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares, além de fenômenos hemorrágicos (20,46,62). A forma ictérica cursa com mialgia intensa, sobretudo em panturrilhas, evoluindo com icterícia entre o terceiro e sétimo dias de doença, apresentando caracteristicamente uma tonalidade alaranjada (icterícia rubínica) bastante intensa (58). Hepatomegalia está presente em até 70% dos pacientes, mas esplenomegalia é pouco usual (57,58). A vasodilatação cutânea é proeminente, e a pressão com a mão espalmada sobre a pele deixa a marca por alguns segundos.Pode haver evolução com desidratação, choque, insuficiência renal aguda, além de distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos e ácido-básicos. Os fenômenos hemorrágicos estão presentes e podem ser desde petéquias a hemorragias graves, de origem digestiva e pulmonar. Podem ocorrer anemia, alterações eletrocardiográficas (sintomáticas ou não) e insuficiência cardíaca. Vale lembrar que a Síndrome de Weil apresenta, em geral, prognóstico reservado (73). As complicações de ordem infecciosa seguem-se aos distúrbios hidroeletroléticos em importância. Infecções hospitalares da corrente sangüínea, do trato respiratório e do trato urinário - sobretudo esta última -, são as de maior ocorrência, como é observado freqüentemente em outros pacientes graves (97). Diagnóstico diferencialComo enfermidades importantes no diagnóstico diferencial mencionam-se febre amarela (86), malária (40,89), hantavirose (43), hepatites virais graves (38,39), dengue (72) (leptospirose anictérica, uma vez que dengue raríssimas vezes cursa com icterícia icterícia), colescistite, colangite, pneumonias, além de sepse por agentes bacterianos - sobretudo o Staphylococcus aureus em crianças, onde a ocorrência da leptospirose é menor (88). A diferenciação é baseada em dados clínicos, epidemiológicos e em exames complementares (33).Diagnóstico laboratorialA confirmação diagnóstica é realizada através de sorologia ou isolamento do agente em cultura, esta raramente disponível em laboratórios de rotina, sendo realizada nos laboratórios de referência (57). A confirmação não deve ser aguardada para o início do tratamento (30). A avaliação por exames laboratoriais não específicos para o diagnóstico é apresentada no quadro 1. (aqui entra quadro 1)Busca do agente. Os exames diretos por microscopia em campo escuro e de fluorescência são pouco sensíveis e específicos, o que diminui sua utilidade no diagnóstico (30). O isolamento de Leptospira de tecidos ou fluidos corporais exige técnicas e meios de cultura especiais. Nos primeiros dez dias de doença, quando ocorre a bacteremia, a Leptospira pode ser isolada a partir do sangue e do líquido cérebro-espinhal (se for necessária a punção lombar, devido a suspeita inicial de meningite ou pela presença de sinais clínicos que indiquem o procedimento) (57,58). Utilizam-se meios específicos como o de Fletcher ou Stuart, sendo a cultura incubada à temperatura de 28 ºC a 30 ºC, em ambiente escuro e observando-se o crescimento, normalmente por volta do décimo dia, mas podendo ocorrer em até dois meses60. As culturas de urina podem ser realizadas depois da primeira semana, já que há eliminação do agente através da urina por até quatro a cinco semanas (30,57). Deve-se ressaltar, entretanto, que ela é intermitente e exige alcalinização cuidadosa da urina, o que pode dificultar o diagnóstico (30).Diagnóstico imunológico. É realizado a partir do pareamento do soro, ou seja é feita uma primeira coleta no início do quadro e uma segunda com intervalo de 2 semanas, observando-se a elevação da titulação em pelo menos quatro vezes para a confirmação (70). As técnicas utilizadas são a microaglutinação e o ELISA, que possuem alta sensibilidade e especificidade (3,63). O teste de microaglutinação é considerado até hoje como o padrão-ouro para o diagnóstico (73,95). Além desses métodos, vêm sendo desenvolvidas técnicas que possuem maior praticidade com possibilidade de utilização por pessoal menos treinado. Uma destas é o MCAT, ou teste de aglutinação microcapsular, que é um método simples, rápido (cerca de 3 horas) e que vem apresentando sensibilidade em torno de 90% e especificidade acima de 96%, com valor preditivo positivo de 94,9% e valor preditivo negativo de 92,9%, em investigações na Tailândia (92). Outro teste em avaliação é o ensaio "dipstick", que vem se mostrando simples e reprodutível, com boa adaptação para trabalhos de campo e para screening da enfermidade (85,91,100). Novas técnicas utilizando fragmentos de Leptospira para preparação de testes vêm sendo igualmente testadas (16).Polymerase Chain Reaction (PCR). Em nível experimental, vem-se tentando o desenvolvimento da detecção de Leptospira através da técnica de PCR. Sem embargo, o PCR ainda não é exame disponível para fins diagnósticos de rotina (56). O teste vem se mostrando, em nível experimental, como um exame rápido e eficiente na detecção de Leptospira interrogans (82,83).TRATAMENTOLinhas geraisO tratamento da leptospirose humana consiste, sobretudo, em terapia de suporte, com correção dos distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico (57). Nas formas graves da doença há desidratação, com possibilidade de choque hipovolêmico, devendo-se instituir rapidamente a reposição com solução fisiológica a 0,9% ou ringer lactato. Deve-se, inicialmente, instituir aceso venoso periférico, sendo contra-indicada a punção de veias profundas, pelas alterações da coagulação e possibilidade de sangramento. Em caso de não haver retorno da diurese e/ou manutenção da hipotensão arterial, a realização de dissecção venosa é premente para a avaliação da pressão capilar pulmonar através de cateter com balão fluxo dirigido (Swan-Ganz), ou na impossibilidade desta, da pressão venosa central (PVC), medidas úteis para orientar a reposição volêmica nos casos mais graves. A reposição de bicarbonato obedece os critérios usuais, sendo realizada se o pH for igual ou inferior a 7,1 (32). Após a hidratação a maioria dos pacientes recupera a diurese; caso isto não ocorra tenta-se o estímulo com diurético de alça - furosemida na dose de 20 a 100 mg - e/ou com o uso de dopamina em doses de até 3 mg/kg/min. Se não houver recuperação da diurese, deve-se observar os critérios de diálise, já que a instituição da diálise peritoneal precoce previne as complicações (57,84).Medidas de cuidados intensivos podem ser necessárias para os enfermos mais graves, mencionando-se manutenção das condições hemodinâmicas, profilaxia da trombose venosa profunda, profilaxia da úlcera de decúbito, profilaxia da úlcera de stress e administração de vitamina K e reposição de plasma e plaquetas (35). Os sintomas e sinais como as dores musculares e a febre devem ser controlados com analgésicos, evitando-se o uso de ácido acetil salicílico pelo risco de sangramento e o de dipirona pelo risco de trombocitopenia (31,32).AntibióticosA antibioticoterapia ainda não possui eficácia totalmente comprovada (24), com alguns estudos sugerindo a sua efetividade na diminuição das complicações quando iniciada até o quarto dia de doença (6). Em trabalho realizado em 1988, Watt e colaboradores96 demonstram encurtamento do período de internação e diminuição mais rápida dos níveis de creatinina e da leptospirúria nos pacientes onde foi feita a administração de penicilina, independente do tempo de adoecimento (96). O Ministério da Saúde indica o tratamento até o quarto dia, sendo discutível sua utilização até a primeira semana (a presença de leptospira na uveíte na 2ªsemana poderia sugerir que o antibiótico fosse utilizado além do quarto dia). Convém lembrar da possibilidade de ocorrência de reação de Jarisch-Herxeimer (34). Os fármacos mais utilizados são a penicilina cristalina na dose de 100.000 UI/kg/dia de 4/4 horas por um período de cinco a sete dias (96). Como alternativa pode-se usar a doxiciclina na dose de 100 mg de 12 em 12 horas (54) ou tetraciclina na dose de 500mg de 6 em 6 horas, com a desvantagem dos dois medicamentos existirem somente para administração oral (57).Novas abordagensTêm sido tentados outros recursos terapêuticos como a plasmaférese em pacientes com falência de múltiplos órgãos (53) e a utilização do óxido nítrico inalável e hemofiltração, ambos para os quadros de hemorragia pulmonar maciça (14) - estas medidas, no entanto, ainda se encontram em uso experimental, sem indicação para o uso rotineiro.EvoluçãoMesmo com tratamento adequado, alguns pacientes podem evoluir com complicações graves associadas a própria doença como a miocardite (41), hemorragia pulmonar e síndrome de angústia respiratória do adulto (79,80) ou sepse de origem hospitalar, já que esta infecção é altamente prevalente em pacientes com invasão por cateteres venosos, urinário e de diálise peritoneal, além de longo período de internação, uso de antimicrobianos e estado grave. Os pacientes só devem receber alta hospitalar quando ocorre a normalização ou diminuição progressiva das escórias, atingindo níveis próximos ao basal do paciente, além da normalização dos eletrólitos, o que ocorre na maioria das vezes (57). EpidemiologiaA leptospitose é doença de notificação obrigatória, sendo esta, medida de saúde pública de grande importância para a vigilância de surtos e controle da doença, com diagnóstico precoce adequado e detecção da situação desencadeante. A subnotificação da moléstia é um problema marcante, contribuindo, juntamente com o grande número de formas clínicas anictéricas, para que seja subestimado o real número de casos (57,58,78,79).Características epidemiológicas da doençaA leptospirose é uma zoonose endêmica e cosmopolita (5), com ocorrência em todos os continentes, com exceção do Ártico e Antártida (1,17), sendo comum em áreas tropicais (73). Os reservatórios são os animais domésticos e silvestres2. Há locais como o Gabão onde a soroprevalência é de 15,7% (13). O tempo de incubação médio é de 10 dias, com extremos entre 2 e 30 dias (57). É uma doença que pode acometer homens e mulheres sem distinção, com ocorrência em qualquer faixa etária, mas com observação muito rara em crianças. Entretanto, o comportamento da síndrome de Weil é diferente, com marcante distinção de sexos (90% dos acometidos são homens, sobretudo adultos jovens) (17,57). O fato de se observar maior ocorrência em homens parece estar ligado à exposição (57,67).No ano de 1995 houve 4.138 casos notificados no Brasil. Já em 1998 no período de avaliação até abril, foram notificados 676 casos, sendo a maioria destes concentrada na Região Sudeste (58).Mecanismos de transmissãoO acometimento de roedores, como o rato de esgoto (Rattus norvegicus), geralmente causa infecção assintomática com colonização dos túbulos renais e eliminação de Leptospira em grande quantidade na urina, possibilitando a contaminação do ambiente e a infecção humana (57). É visto que em cães, gatos e gado - bovino, ovino e caprino -, pode ocorrer a doença clinicamente manifesta, inclusive com gravidade (7,52). Para a sobrevivência do agente no meio, são necessárias condições adequadas de temperatura, umidade e pH. O homem é um hospedeiro acidental, que se infecta através do contato com água contaminada, seja por atividades recreativas, ocupacionais ou mesmo ocasionais como após enchentes (13,76).A transmissão inter-humana é rara e sem importância epidemiológica (57). A leptospirose nos países desenvolvidos é, sobretudo, uma doença esporádica, com um nítido caráter profissional e ocupacional (indivíduos que se expõe no trabalho com animais). Em nosso meio o contexto epidemiológico é distinto: a enfermidade, tem importante sazonalidade, ocorrendo significativo incremento do número de casos no verão, em decorrência das enchentes próprias desse período (elevado índice pluviométrico), associada a falta de controle dos roedores e do sistema ineficaz de coleta de lixo, drenagem de águas pluviais e esgotamento sanitário, marcas do subdesenvolvimento, como em diversas outras enfermidades que acometem os países do Terceiro Mundo (17), fatos intimamente relacionados à hedionda política de saúde pública (76). Profilaxia e controleMedidas gerais de controleEm termos de controle é de grande valia o combate aos roedores (R. norvegicus), o que, em geral, leva a sensível diminuição do número de casos (60). Outras medidas afins incluem o destino adequado do lixo, esgotamento sanitário, fornecimento de água potável e educação com esclarecimento da população sobre a doença e sua vias de aquisição (27). Evitar o banho e a natação em locais com águas paradas, que podem estar contaminadas com Leptospira (17) é igualmente útil na prevenção da doença. QuimioprofilaxiaUma das medidas de profilaxia para a doença é a quimioprofilaxia que pode ser pré ou após exposição conhecida. É relevante comentar que a utilização de medicamentos não apresenta 100% de efetividade, mas que no caso de exposições por períodos de tempo curto, por necessidades profissionais é uma medida adequada (37,61). O fármaco de escolha nos casos de exposição, como pela ocorrência de enchentes ou inundações, é a doxiciclina na dose de 200 mg/dia por cinco a sete dias. Para exposição a áreas endêmicas a dose utilizada é de 200 mg/semana, sendo observada proteção de 95%, com redução da taxa de ataque de 4,2 % no grupo com ingesta de placebo para 0,2% no grupo ingerindo a droga (93). Nos casos de intolerância ou alergia ao medicamento pode ser usada a eritromicina ou a ampicilina com bons resultados (59,93).VacinasA vacinação parece reduzir a ocorrência da doença animal, sem que haja alteração em termos da enfermidade humana, em virtude da permanência de eliminação do agente pelos animais e conseqüente contaminação do ambiente (8). Ademais, há impossibilidade de vacinação de animais silvestres e roedores urbanos como as ratazanas de esgoto (R. norvegicus) (8,31). Em relação a vacina humana não confere imunidade permanente, além de não estar disponível em nosso meio. Há estudos sendo realizados em Cuba com uma vacina inativada contendo cepas de L. interrogans canicola, L. interrogans icterohaemorragiae e L. interrogans pomona, a qual se encontra ainda em fase de testes, com taxa de soroconversão na ordem de 30% (28,42,51).Referências bibliográficas1. Abdussalam M. Situación mundial del problema de la leptospirosis. In: Reunión Interamericana Sobre el Control de la Fiebre Aftosa y Otras Zoonosis. Washington, Organisation Panamericana de la Salud, 1970.2. Acha PN. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. Washington, Organisation Panamericana de la Salud, 1977.3. Adler B, Murphy AM, Locarnini SA. Detection of specific and anti-leptospiral immunoglobulins M and G in human serum by solid-phase enzyme-linked immunosorbent assay. Journal of Clinical Microbiology, 11:452, 1980.4. Alexander A, Baer A, Fair JR. Leptospiral uveitis: report of bacteriologically verified case. AMA Archives of Ophthalmology, 48:292. 1952.5. Alexander AD. The distribution of leptospirosis in Latin America. Bulletin World Healt Organiztion, 23:113-125, 1960.6. Alexander AD, Rule PL. Penicillins, cephalosporins, and tetracyclines in treatment of hamsters with fatal leptospirosis. Antimicrobial Agents Chemotherapy, 30:835-839, 1986.7. Alton JM, Broom JC. Leptospirosis in man and animals. Edinburg, Livingstone, 1958.8. Appel MJ. Forty years of canine vaccination. Advances in Veterinary Medicine, 41:309-324, 1999. 9. Arean VM. The pathologic anatomy and pathogenesis of fatal human leptospirosis (Weil\'s disease). American Journal of Pathology, 40:393, 1962.10. Arean VM. Studies on the pathogenesis of leptospirosis II. A clinical-pathologic evaluation of hepatic and renal function in experimental leptospiral infection. Laboratory Investigation, 11: 273-288, 1962.11. Austoni M, Cora D. Data on the pathogenesis and therapy of acute renal insufficiency in leptospirosis. Clinical Terapeuthic, 18:233-243, 1990.12. Berman SJ, Tsai C, Holmes K, Fresh JW, Watten RH. Sporadic anicteric leptospirosis in South Vietnam. A study in 150 patients. Annals Internal Medicine, 79:167, 1973.13. Bertherat E, Renaut A, Nabias R, Dubreuil G, Georges-Courbot MC. Leptospirosis and Ebola virus infection in five gold-panning villages in northeastern Gabon. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 60:610-615, 1999. 14. Borer A, Metz I, Gilad J, Riesenberg K, Weksler N, Weber G, Alkan M, Horowitz J. Massive pulmonary haemorrhage caused by leptospirosis successfully treated with nitric oxide inhalation and haemofiltration. Journal of Infection, 38:42-45, 1999. 15. Brenner DJ, Kaufmann AF, Sulzer KR, Steigerwalt AG, Rogers FC, Weyant RS. Further determination of DNA relatedness between serogroups and serovars in the family Leptospiraceae with a proposal for Leptospira alexanderi sp. nov. and four new Leptospira genomospecies. International Journal of Systematic Bacteriololy, 49:839-858, 1999.16. Bughio NI, Lin M, Surujballi OP. Use of recombinant flagellin protein as a tracer antigen in a fluorescence polarization assay for diagnosis of leptospirosis. Clinical Diagnosis and Laboratory Immunology, 6:599-605, 1999.17. Cenrters for Disease Control and Prevention. Health Information to International Travel 1996-97. Atlanta, 1997.18. Chu KM, Rathinam R, Namperumalsamy P, Dean D. Identification of Leptospira species in the pathogenesis of uveitis and determination of clinical ocular characteristics in south India. Journal of Infectious Diseases, 177:1314-1321, 1998. 19. Correa MOA. Leptospiroses. In: Veronesi R. Doenças Infecciosas e parasitárias. 7a edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1987.20. Courtin JP, Di Francia M, Du Couedic I, Poubeau P, Mahe C, Bapteste J, Arvin-Berod C. Respiratory manifestations of leptospirosis. A retrospective study of 91 cases (1978-1984). Revue Pneumologie Clinique, 54:382-392, 1998.21. Deller JJ, Russell PK. An analysis of fevers on unknown origin in American soldiers in Vietnam. Annals of Internal Medicine, 66:1129-1143, 1967.22. Edwards CN, Nicholson DG, Everard COR. Thrombocytopenia in leptospirosis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 31:827. 198223. Edwards CN, Nicholson GD, Hassell TA. Thrombocytopenia in leptospirosis: the absence of evidence for disseminated intravascular coagulation. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 35:352 - 4. 198624. Edwards CN, Nicholson GD, Hassel TA. Penicillin therapy in icteric leptospirosis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 39:388-390, 1988.25. Edwards CN. Leptospirosis and pancreatitis. Pediatric Infectious Diseases Journal, 18:399-400, 1999.26. Faine S. Virulence in Leptospira. I: Reactions of guinea-pigs to experimental infection with Leptospira icterohaemorrhagiae. Britsh Journal of Experimental Pathology, 37:1-7, 1957.27. Faine S. Guidelines for the control of leptospirosis. Geneva: World Health Organization 1982.28. Fajardo EM, Ortiz B, Chavez A, Gainza N, Izquierdo L, Hernandez Y, Labrador I, Alvarez E. Standardization of the lethal dose 50% of Leptospira interrogans strains used in the control of the leptospirosis cuban vaccine for human use. Revista Cubana de Medicina Tropical, 50:22-26, 1998. 29. Farr RW. Leptospirosis. Clinical Infectious Diseases,21: 1-6, 1995.30. Farrar WE. Leptospira species (leptospirosis). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone, 1995.31. Feigin RD, Lobes LA, Jr, Anderson D. Human leptospirosis from immunized dogs. Annals Internal Medicine, 79:777, 1973.32. Feigin RD, Anderson DC. Human leptospirosis. CRC Crit Rev Clin Lab Sci, 5:413, 1975.33. Feigin RD, Anderson DC. Leptospirosis. In: Feigin RD, Cherry JD. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 2nd edition. Philadelphia, WB Saundes Company, 1992.34. Friedland JS, Warrell DA. The Jarisch-Herxheimer reaction in leptospirosis: possible pathogenesis and review. Review of Infectious Diseases, 13:207-210, 1991.35. Fuchs W, Wolber T, Woss E, Neyer U, Drexel H. Leptospirosis (Weil\'s syndrome) with renal failure, severe jaundice, disseminated hemorrhages and xanthopsia. Schweiz Medizinische Wochenschr, 129:847-850, 1999.36. Geszti O, Chung HL, TS\'AO WC. Studies on blood coagulation disorders in experimental leptospirosis. Clinical Medical Journal, 75:603-615, 1957. 37. Gilks CF, Lambert HP, Broughton ES. Failure of penicillin prophylaxis in laboratory acquired leptospirosis. Postgraduated Medical Journal, 64:236-238. 1988.38. Gomes AP, Gouvêa EF, Moreira RB, Ramos Júnior AN, Siqueira-Batista R. Hepatite por vírus A fulminante. Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 1999.39. Gomes AP, Gouvêa EF, Costa VC, Igreja RP. Hepatite B. Revista da Faculdade de Medicina de Teresópolis, 2: 23-28, 2001.40. Gomes AP. Malária grave. Jornal Brasileiro de Medicina, 79:68-76, 2000.41. Herdy GVH, Assis SM, Marins AB, Silva JJP, Ferrari AH. Miocardite na leptospirose: correlação clínico-patológica de 14 casos. Arquivos Brasileiros de Medicina, 67:79-84, 1993.42. Iagovkin EA, Kostina NI, Vachaev BF, Romantsova TP, Kondratenko VF, Bunin IE, Gol\'denshtein ZA, Anan\'ina IuV. The improvement of immunobiological preparations against leptospirosis. An experimental study of a new concentrated purified vaccine against icterohemorrhagic leptospirosis for human immunization. Zh Mikrobiology Epidemiology Immunobiology, 2:47-51, 1990.43. Igreja RP, Câmara FP, Moreno M, Ramos Júnior AN, Mello MOLB, Siqueira-Batista R, Lima LAA. Hantavirose em um contexto epidêmico para leptospirose. Brazilian Journal of Infectious Diseases, Suppl 1:146, 1997.44. Johnson WD, Silva IC, Rocha H. Serum creatine phosphokinase in leptospirosis. Journal of Americam Medical Association, 233:981, 1975.45. Kaufmann AF, Weyant RS. Leptospirosis. In: Murray PP. Manual of Clinical Microbiology. 6th edition. Washington, American Society of Microbiology, 1995. 46. Kaushik SP, Yim HB, Tan CC. Weils\' syndrome and concomitant hepatitis B infection. Singapore Medical Journal, 40:104-105, 1999.47. Kmety E, Dikken H. Classification of the species Leptospira interrogans and history of its serovars. Groningen, University Press, 1993.48. Lal KN, Aarons I, Woodroffe AJ. Renal lesions in leptospirosis. New Zealand Journal of Medicine, 12:276, 1982.49. Leptospirosis worldwide, 1999. Weekly Epidemiological Records, 74(29):237-242, 1999. 50. Letocart M, Baranton G, Perolat P. Rapid identification of pathogenic Leptospira species (Leptospira interrogans, L. borgpetersenii, and L. kirschneri) with species-specific DNA probes produced by arbitrarily primed PCR. Journal of Clinical Microbiology, 35:248-253, 1997.51. Martinez Sanchez R, Obregon Fuentes AM, Perez Sierra A, Baly Gil A, Diaz Gonzalez M, Baro Suarez M, Menendez Capote R, Ruiz Perez A, Sierra Gonzalez G, Lopez Chavez AU. The reactogenicity and immunogenicity of the first Cuban vaccine against human leptospirosis. Revista Cubana Medicina Tropical, 50:159-166, 1998.52. Mathias LA, Girio RJ, Duarte JM. Serosurvey for antibodies against Brucella abortus and Leptospira interrogans in pampas deer from Brazil. Journal of Wildlife Diseases, 35:112-114, 1999. 53. Matiash VI. The clinical aspects of discrete plasmapheresis in treating multiple organ failure in patients with the icterohemorrhagic form of leptospirosis. Lik Sprava, 8:141-144, 1998. 54. McClain JBL, Ballou WR, Harrison SM. Doxycycline therapy for leptospirosis. Annals Internal Medicine, 100:696-698, 1984.55. Mel\'nik GV, Lebedev VV, Avdeev MG, Degtiar\' LD, Korotaeva OA. Clinical features and cellular immunity in patients with icterohemorrhagic leptospirosis. Klin Lab Diagn, 1:29-31, 1995.56. Merien F, Amouriaux P, Perolat P. Polymerase chain reaction for detection of Leptospira spp. in clinical samples. Journal of Clinical Microbiology, 30:2219-2224, 1992.57. Ministério da Saúde / Fundação Nacional de Saúde / CENEPI. Manual de Leptospirose. Brasília, 1995.58. Ministério da Saúde / Fundação Nacional de Saúde / CENEPI. Casos notificados de deonças por unidade de federação e período especificado e acumulado no ano Brasil 1997 e 1998, 1999.59. Münnich D, Lakatos M. Treatment of human leptospira infections with Semicillin (ampicillin) or with Amoxil (amoxycillin). Chemotherapy, 22:372, 1976.60. Murray PR, Kobayashi GS, Pfaller MA, Rosenthal KS. Treponema, Borrelia and Leptospira. In: Medical Microbiology, 2nd edition. Saint Louis, Mosby, 1994. 61. Oie S, Hironaga K, Koshiro A. In vitro susceptibilities of five Leptospira strains to 16 antimicrobial agents. Antimicrobial Agents Chemotheraphy, 24:905-908, 1983. 62. O\'Neil KM, Rickman LS, Lazarus AA. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Review of Infectious Diseases. 13:705-709, 1991.63. Pappas MG, Ballou WR, Gray MR. Rapid serodiagnosis of leptospirosis using the IGM-specific dot-ELISA: comparison with the microscopic agglutination test. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 34:346-54. 1985.64. Pereira MM, Andrade J, Lacerda MD, Batoréu NM, Marchevsky RS, Ribeiro dos Santos R. Demonstration of leptospiral antigens on tissues using monoclonal antibodies and avidin-biotin peroxidase staining. Experimental Toxic Pathology, 49:505-511, 1997.65. Pereira MM, Andrade J, Marchevsky RS, Ribeiro dos Santos R. Morphological characterization of lung and kidney lesions in C3H/HeJ mice infected with Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagie of the disease progression. Experimental Toxic Pathology, 50: 191-198, 1998.66. Pereira MM, Pereira da Silva JJ, Pissurno WJ, Pinto MA, Silva JM, França MS, Silva AA, Silva ED, Vasconcellos FJM, Machado MP, Lenzi HL, Marchevsky R. Callithrix jacchus as a new experimental model for studying the pathogenesis of leptospirosis. International Leptospirosis Society (Second Meeting), 1999.67. Pereira da Silva JJ, Carvalho JEM, xavier MM, Lutz TM, Setúbal S, Dalston MO. Forma pulmonar grave da leptospirose (FPGL): uma nova apresentação clínica da doença no Estado do Rio de Janeiro. Arquivos Brasileiros de Medicina, 72:169-171, 1998.68. Pereira da Silva JJ, Carvalho JEM, Coelho JCO, Nicol AF, Dalston M, Teixeira GHM, Martins KLA, Pereira MM. Severe pulmonary form of leptospirosis (SPFL): Demonstration of leptospiral antigens in the pulmonary tissues of human necropsial findings. International Leptospirosis Society (Second Meeting), 1999.69. Perolat P, Chappel RJ, Adler B, Barabton G, Bulach DM, Billinghurst ML, Letocart M, Merien F, Serrano MS. Leptospira fainei sp. Nov. isolated from pigs in Australia. International Journal of Systematic Bacteriology, 48:851-858, 1998.70. Petchclai B, Hiranras S, Potha U. Gold immunoblot analysis of IgM-specific antibody in the diagnosis of human leptospirosis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 45:672-675, 1991.71. Ramadass P, Jarvis BDW, Corner RJ, Penny D, Marshall RB. Genetic chraracterization of pathogenic Leptospira species by DNA hybridization. International Journal of Systematic Bacteriology, 42:215-219, 1992.72. Ramos Júnior AN, Netto MALC, Siqueira-Batista R. Dengue. Jornal Brasileiro de Medicina, 72: 53-64, 1997. 73. Rathinam SR, Namperumalsamy P. Leptospirosis. Ocular Immunology and Inflammation, 7:109-118, 1999.74. Rezende MB, Lins-lainson ZC, Bichara CNC, Leão RNQ, Corte PH, Rezende Júnior AB. Leptospirose. In: Leão RNQ. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Enfoque Amazônico. Belém, Editora Cejup, 1997.75. Rios Gonçalves AJ, Façanha MC, Santos JRP, Santos JW, Lima JMC, Andrade J. Leptospirose - uma emergência em doenças infecciosas. Arquivos Brasileiros de Medicina, 58:320-325, 1984.76. Rios Gonçalves AJ. Formas graves de leptospirose: Uma visão atual da clínica e da terapêutica com algumas anotações sobre os surtos epidêmicos no Estado do Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Medicina, 54:94-100, 1988.77. Rios Gonçalves AJ, Cunha RQ, Seabra JJ, Passoni LFC, Takahashi C, Souza DS, Monteiro de Castro MA, Matos A. Leptospirose: reflexões sobre o espectro grave. Arquivos Brasileiros de Medicina, 63:453-460, 1989.78. Rios Gonçalves AJ, Pinheiro PM, Boa Nova CP, Mello K, Takiuti MT, Monteiro SM, Azevedo FF, Machado MAT, Stavola M, Santos CC, Bastos MO. Manifestações clínicas e radiográficas pulmonares na leptospirose benigna, duranrte o surto epidêmico no Rio de Janeiro. Arquivos Brasileiros de Medicina, 64:69-73, 1990.79. Rios Gonçalves AJ, Giordani ML, Cardoso FLL, Sidi LC, João Filho EC, Miranda MV, Seabra JJ, Brum MC. Hemoptise e síndrome de angústia respiratória aguda com expressões clínicas dominantes no curso da leptospirose. Arquivos Brasileiros de Medicina, 64:135-137, 1990.80. Rios Gonçalves AJ, Carvalho JEM, Guedes e Silva JB, Rozembaum R, Vieira ARM. Hemoptise e síndrome de angústia respiratória aguda como causa de morte na leptospirose. Mudanças de padrões clínicos e anatomopatológicos. Arquivos Brasileiros de Medicina, 67:161-166, 1993.81. Robinson AJ, Ramadass P, Alison L. Differentiation of subtypes within Leptospira interrogans serovars hardjo, balcanica and tarassovi, by bacterial restriction-endonuclease DNA analysis (BRENDA). Journal of Medical Microbiology, 15:331-338. 1982.82. Romero EC, Billerbeck AE, Lando VS, Camargo ED, Souza CC, Yasuda PH. Detection of Leptospira DNA in patients with aseptic meningitis by PCR. Journal of Clinical Microbiology, 36:1453-1455, 1998.83. Samsonova AP, Chzhun-Fu L, Petrov EM, Aliapkina IuS, Epon L, Gintsburg AL, Ananina IuV. Development of polymerase chain reaction-based test systems for detecting leptospira in polytypical leptospirosis foci. Mol Gen Mikrobiol Virusol, :15-19, 1997. 84. Schillinger F, Babeau N, Montagnac R, Milcent T. Severe renal forms of leptospirosis. Apropos of 6 cases seen in 15 years at one center. Nephrologie, 20:81-86, 1999.85. Sehgal SC, Vijayachari P, Sharma S, Sugunan. LEPTO Dipstick: a rapid and simple method for serodiagnosis of acute leptospirosis. Transactions of Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 93:161-164, 1999.86. Setúbal S. Febre amarela. In: Schechter M, Marangoni DV. Doenças Infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. 2a edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998.87. Sharma OP, Eltahir N, Roy M. Facial palsy in a patient with leptospirosis: causal or accidental. Sarcoidosis Vascular Diffuse Lung Diseases, 16:104-106, 1999.88. Siqueira-Batista R, Potsch DV, Faria EC, Martins IS, Lopes F, Caroli-Bottino A. Sepse estafilocócica em paciente com diagnóstico clínico-epidemiológico e laboratorial de leptospirose. INFECTIO 96 (Congresso da Sociedade Brasileira de Infectologia). Anais do IX Congresso Brasileiro de Infectologia, 1996.89. Siqueira-Batista R, Gomes AP, Ramos Júnior A.N, Gouvêa EF, Sforza-de-Almeida MP, Guimarães APO, Cerbino Neto J, Fonseca MS, Gonçalves MLC. Malária: Manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento, profilaxia e controle Parte 2 de 2. Jornal Brasileiro de Medicina, 78:52-75, 2000.90. Siqueira-Batista R, Gomes AP, Engel DC, Barroso DE, Santos SS. Leptospirose. In: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Igreja RP, Huggins DW. Medicina Tropical. Abordagem Atual das Doenças Infecciosas e parasitárias. Rio de Janeiro, Editora Cultura Médica, 2001.91. Smits HL, Ananyina YV, Chereshsky A, Dancel L, Lai-A-Fat RF, Chee HD, Levett PN, Masuzawa T, Yanagihara Y, Muthusethupathi MA, Sanders EJ, Sasaki DM, Domen H, Yersin C, Aye T, Bragg SL, Gussenhoven GC, Goris MG, Terpstra WJ, Hartskeerl RA. International multicenter evaluation of the clinical utility of a dipstick assay for detection of Leptospira-specific immunoglobulin M antibodies in human serum specimens. Journal of Clinical Microbiology, 37:2904-2909, 1999.92. Suputtamongkol Y, Sarawish S, Silpasakorn S, Potha U, Silpapojakul K, Naigowit P. Microcapsule agglutination test for the diagnosis of leptospirosis in Thailand. Annals of Tropical Medicine and Parasitolology, 92:797-801, 1999.93. Takafuji ET, Kirkpatrick JW, Miller RN, Karwakari JJ, Kelley PW, Gray MR, Mc Neil KM, Timboe HL, Kane RE, Sanchez JL. An efficacy trial of doxycycline chemoprophylaxis against leptospirosis. New England Journal of Medicine, 310:497, 1984.94. Tajki H, Salomão R. Association of tumor necrosis factor alpha with severity of disease and mortality among patients with leptospirosis. Clinical Infectious Diseases, 23:1177-1178, 1997.95. Watt G, Alquiza LM, Padre LP. The rapid diagnosis of leptospirosis: a prospective comparison of the dot enzyme-linked immunosorbent assay and the genus-specific microscopic agglutination test at different stages of illness. Journal Infectious Disease, 157:840-842, 1988.96. Watt G, Tuazon ML, Santiago E, Padre LA, Chalubaquib C, Ranoa CP, Laughlin LW. Placebo-controlled trial of intravenous penicillin for severe and late leptospirosis. Lancet, 27:433-435, 1988.97. Watt G. Leptospirosis. In: Strickland GT. Hunters\' Tropical Medicine. 7th edition. bPhiladelphia, WB Saunders Company, 1991.98. Yamashiro-Kanashiro EH, Benard G, Sato MN, Seguro AC, Duarte AJ. Cellular immune response analysis of patients with leptospirosis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene,45:138-145, 1991. 99. Yasuda PH, Steigerwalt AG, Sulzer KR, Kaufmann AF, Rogers F, Brenner DJ. Deoxyribonucleic acid relatedness between serogroups and serovars in the family Leptospiraceae with proposals for seven new Leptospira species. International Journal of Systematic Bacteriology, 3:407-415, 1987. 100. Yersin C, Bovet P, Smits HL, Perolat P. Field evaluation of a one-step dipstick assay for the diagnosis of human leptospirosis in the Seychelles. Tropical Medicine and International Health, 4:38-45, 1999.