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ResumenLa psicopatologma infantil incorpora como entidad el trastorno por ?estris postraumatico hace relativamente pocos aqos, incluyindolo ?en las categormas del Manual Diagnsstico y Estadmstico de los ?Trastornos Mentales DSM III R reciin en 1987. Se denomina de tal ?manera al trastorno que se instala como consecuencia de haber ?estado "expuesto a un acontecimiento estresante y extremadamente ?traumatico, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que ?representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza ?para su integridad fmsica...", hasta aqum parte de la descripcisn ?en el DSM IV. Evidentemente, si bien las consultas pueden surgir ?por las manifestaciones sintomaticas que presentan los niqos o ?adolescentes, es prioritario acercarse a los ormgenes de tales ?conductas, para encontrar respuestas terapiuticas acordes con las ?necesidades de los pacientes. Quiero poner de manifiesto mi ?preocupacisn por aquellas situaciones que no resultan facilmente ?identificables como originarias del trauma, por resultar ?socialmente inaceptables y consecuentemente secretas. Me refiero ?especmficamente al abuso sexual infantil. Pongo el infasis en este ?tipo de experiencia traumatica, ya que por las razones antes ?expuestas pasa inadvertido en no pocas ocasiones y en diferentes ?abordajes terapiuticos se responde a la sintomatologma y no ?precisamente a la etiologma, postergandose las soluciones ?integrales y renovandose en el tiempo los smntomas que ?curiosamente pasan a ser cada vez mas graves. Sobre la base de ?estos hallazgos a priori pareciera que a medida que transcurre el ?tiempo, y el sujeto avanza en las etapas del desarrollo sin ?encontrar una respuesta especmfica al trauma de origen, serman mas ?altas las posibilidades de padecimientos psmquicos severos. Los ?traumas de la infancia "producen una serie de cambios mentales que ?finalmente justifican algunos problemas de personalidad en los ?adultos, ciertas clases de pensamientos psicsticos, la violencia ?exagerada, trastornos graves de personalidad disociada, la ?pasividad en grados extremos, los actos de automutilacisn y una ?serie de alteraciones producidas por la angustia" segzn afirma L. ?Terr. La misma autora menciona cuatro caractermsticas comunes a la ?mayorma de los traumas de la infancia: (a) los recuerdos ?visualizados intensamente o percibidos repetidas veces, (b) ?conductas repetitivas, (c) miedos especmficos de los traumas y (d) ?cambios de actitud con respecto a las personas, los aspectos de la ?vida y el futuro. Si bien es cierto que estas caractermsticas son ?comunes a todos las tipos de traumas, es interesante tener ?presente las diferencias que se plantean entre aquellos que han  ð7?3
?Šsido znicos, respecto de los que se han reiterado una y otra vez ?en el tiempo. Ademas, las consecuencias y la trascendencia de los ?traumas por abuso sexual, varman de acuerdo con las ?investigaciones realizadas por diferentes autores, existiendo ?coincidencia en una serie de condicionantes que merecen ser ?conocidos. No obstante, el abuso sexual deja secuelas a corto, ?mediano y largo plazo. Creo que frente a estos criterios respecto ?de los factores agravantes, merece tenerse en cuenta hoy tambiin ?el concepto de resiliencia al evaluar estas complejas situaciones ?traumaticas, medir las consecuencias y establecer pronssticos. Se ?entiende por resiliencia a "la capacidad de superar la adversidad ?y salir fortalecido de ella". Es interesante que asm como hemos ?otorgado importancia al trasunto intrapsmquico del trauma, podamos ?adentrarnos tambiin en la trascendencia del abuso sexual como una ?experiencia traumatica. D. Finkelhor ha mencionado los factores ?traumatizantes del abuso sexual infantil y los ha resumido en ?cuatro: (1) sexualizacisn traumatica, (2) traicisn, (3) ?estigmatizacisn, (4) sometimiento.Por todo lo expuesto, estamos en condiciones de apreciar la ?variedad sintomatica que se desprende de la experiencia ?traumatica, asm como las categormas diagnssticas que se asocian a ?tales acontecimientos. Vale hacer notar que la complejidad del ?cuadro no sslo se relaciona con la forma solapada en la que se ?involucra al niqo, sino tambiin con lo que Summit ha denominado ?smndrome de acomodacisn del abuso sexual de menores.El ocultamiento, desamparo, acorralamiento y acomodacisn, la ?denuncia tardma y la retractacisn forman parte de este smndrome. ?Me permito destacar por fin que la alternativa terapiutica debe ?ser integral, respondiendo al trasunto biolsgico, psicolsgico y ?social del trauma del abuso, combinando los recursos ?psicofarmacolsgicos y psicoterapiuticos sin perder de vista la ?trascendencia de la reinsercisn social de la vmctima que ?habitualmente permanece aislada. En referencia a la modalidad ?psicoterapiutica, las instancias individual y familiar son las ?contempladas. Sera prioritaria la reparacisn para luego elaborar ?el trauma del abuso. El entorno familiar debe resultar continente ?y asumir tambiin el grado de responsabilidad que le cupo en los ?acontecimientos abusivos aunque no hayan sido los autores ?materiales del hecho. IntroduccisnEl estris postraumatico nos remite indefectiblemente y de manera ?trascendente al concepto de trauma. La palabra trauma deriva del ?griego y significa lesisn en los tejidos organicos producida por ?la violencia extrema, como la herida, entre otras. Tiene la ?palabra una segunda acepcisn vinculada al choque o impresisn ?emocional que deja una huella subconsciente duradera. Como podemos ?observar en lo concerniente al aparato psmquico, estaremos ?hablando de heridas del alma, parafraseando a J. Granel. ?Freud introduce el concepto de situacisn traumatica para referirse ?a aquellos eventos provenientes del mundo externo que irrumpen en ?el psiquismo de manera abrupta. Volviendo a Granel, las ?estructuras que componen a ese ser humano han sufrido una ?modificacisn szbita y violenta, y agrega que tendremos trauma ?cuando falla la reaccisn de alarma, cuando no funciona la angustia  ð7?3
?Šanticipatoria ante el peligro, cuando los estmmulos sobrepasan las ?barreras protectoras, cuando no pueden desencadenarse las ?respuestas defensivas adecuadas. Benyakar hace una diferenciacisn entre vivencia de estris y ?vivencia traumatica. Dice que estaremos ante la vivencia de estris ?en la medida que el psiquismo desarrolle defensas, pretendiendo ?por medio de sueqos, pesadillas, tendencia a la repeticisn y ?actitudes evitativas (o ambas), elaborar la amenaza percibida del ?mundo externo. Estima que la vivencia traumatica esta determinada ?por la angustia automatica. Remite a un psiquismo que colapss. Lo ?factico irrumpe en il sin permitir el desarrollo de defensas ante ?la amenaza. Esa vivencia sera traumatica porque quedara inundada ?de afecto y carente de escena o representacisn.Trastorno por estris postraumaticoLa psicopatologma infantil incorpora como entidad el trastorno por ?estris postraumatico hace relativamente pocos aqos, incluyindolo ?en las categormas del Manual Diagnsstico y Estadmstico de los ?Trastornos Mentales DSM III R reciin en 1987. Se denomina de tal manera al trastorno que se instala como ?consecuencia de haber estado "expuesto a un acontecimiento ?estresante y extremadamente traumatico, y donde el individuo se ve ?envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o ?cualquier otra amenaza para su integridad fmsica..."; hasta aqum ?parte de la descripcisn en el DSM IV. Es cierto tambiin que, en el citado manual, luego se pasa revista a una serie de acontecimientos traumaticos de lo mas variada, asm como se hace referencia a las caractermsticas sintomaticas y las modalidades adoptadas de acuerdo con la edad.Evidentemente, si bien las consultas pueden surgir por las manifestaciones sintomaticas que presentan los niqos o adolescentes, es prioritario acercarse a los ormgenes de tales conductas para encontrar respuestas terapiuticas acordes con las necesidades de los pacientes. Quiero poner de manifiesto mi preocupacisn por aquellas situaciones que no resultan facilmente identificables como originarias del trauma, por resultar socialmente inaceptables y consecuentemente secretas. Me refiero especmficamente al abuso sexual infantil.Pongo el infasis en este tipo de experiencia traumatica, ya que por las razones antes expuestas pasa inadvertido en no pocas ocasiones y en diferentes abordajes terapiuticos se responde a la sintomatologma y no precisamente a la etiologma, postergandose las soluciones integrales y renovandose en el tiempo los smntomas que curiosamente pasan a ser cada vez mas graves.Aqum cabe consignar que no sslo depende del paciente la limitacisn respecto de la verbalizacisn del acontecimiento traumatico, en la medida que forma parte de un secreto, sino tambiin de las dificultades que a los terapeutas le representa interrogar a propssito de los sucesos que pudieran haberlo molestado o incomodado.En este caso, las consideraciones pueden estar en relacisn directa  À4?3
Šcon el desconocimiento de las caractermsticas clmnicas que den lugar a sospechar estos acontecimientos y, por otro lado, con las experiencias de vida del terapeuta que originan en ocasiones la puesta en marcha de mecanismos defensivos de negacisn que actuarman en perjuicio de quien merece ayuda.A veces los estudios sirven para esclarecernos acerca de una realidad que nos conmueve cuando hacemos conscientes los resultados. Por ejemplo, cita Putnam que encontrs en el 97% de las pacientes con mzltiples dessrdenes de la personalidad antecedentes de abuso sexual en la infancia. Por su parte Ross deja asentado que el 74% de 207 pacientes femeninas con trastornos mzltiples de la personalidad tenman antecedentes de abuso sexual. Asimismo, la mayor parte de ellas habman estado bajo tratamiento psicoterapiutico y sin embargo en muchos casos no habman sido interrogadas sobre los acontecimientos abusivos experimentados en su infancia. Compartiendo un coloquio con Michel Botbol, director de una clmnica psiquiatrica parisina para adolescentes con trastornos psicsticos de iniciacisn en la adolescencia, mencions que en su poblacisn de internados un 30% habma sido vmctima de abuso sexual infantil. Sobre las base de estos hallazgos a priori, pareciera que, a medida que transcurre el tiempo y el sujeto avanza en las etapas del desarrollo sin encontrar una respuesta especmfica al trauma de origen, serman mas altas las posibilidades de padecimientos psmquicos severos.Los traumas de la infanciaSin pretender sostener hipstesis firmes al respecto y tan sslo a modo de ejemplos que merecen ser reflexionados, estimo de trascendencia estos conceptos como introductorios al tratamiento del trauma.Los traumas de la infancia "producen una serie de cambios mentales que finalmente justifican algunos problemas de personalidad en los adultos, ciertas clases de pensamientos psicsticos, la violencia exagerada, trastornos graves de personalidad disociada, la pasividad en grados extremos, los actos de automutilacisn y una serie de alteraciones producidas por la angustia", segzn afirma L. Terr.Para poder entender mejor los trastornos intrapsmquicos producidos por los eventos traumaticos que se enumeran en el DSM IV, creo de interis seguir algunos conceptos que propone la Dra. Leonore Terr sobre los traumas.Los define como el resultado mental de una znica desgracia de origen externo o de una serie de desgracias que hacen que la persona joven sea temporariamente inztil y destruyen sus mecanismos de defensa y su manera de enfrentar la vida cotidiana.La misma autora menciona que hay cuatro caractermsticas comunes a la mayorma de los traumas de la infancia: (a) los recuerdos visualizados intensamente o percibidos repetidas veces, (b) conductas repetitivas, (c) miedos especmficos de los traumas y (d) cambios de actitud con respecto a las personas, los aspectos de la vida y el futuro.A diferencia de los adultos, en los que otra caractermstica es la reiteracisn de los sueqos que evocan el trauma, tal como los ha  ð7?3
Šdescripto S. Freud, en los niqos es difmcil que se repitan cuando la experiencia traumatica acaecis antes de los cinco aqos.Con respecto a las caractermsticas de la visualizacisn del episodio, suelen reproducirse en momentos de cierta distensisn. Me referma una paciente adolescente que luego de un tiempo de no estar sometida al abuso sexual un dma en la escuela y en recreo la sorprendieron las imagenes de los hechos abusivos sufridos con anterioridad.Las conductas repetitivas son tambiin consideradas como trascendentes y en ocasiones remiten a las caractermsticas de los actos abusivos padecidos. Por ejemplo, suelen apreciarse juegos repetitivos en niqos pequeqos que llaman la atencisn, a veces en infantes que azn no han adquirido el lenguaje o bien en aquellos que ya lo han incorporado pero al que no le asignan significado alguno. Se repiten de manera ansiosa y no generan satisfaccisn aparente.Juan, de 3 aqos, introducma con fuerza un lapiz en el orificio posterior de una vaca existente en la caja de juegos; lo repetma insistentemente sin estar enmarcado en un contexto lzdico con significado alguno.Suele suceder que el niqo no pueda verbalizar ningzn hecho considerado abusivo si iste ha ocurrido antes de la adquisicisn del lenguaje y por lo tanto el mismo podra quedar representado mediante la expresisn grafica o la actividad lzdica. Cabe aclarar que la presencia de uno de estos hallazgos no es suficiente para establecer un diagnsstico. Estamos aproximandonos a los elementos de valor que surgen de la/s experiencias traumaticas.Los miedos especmficos de los traumas son considerados por Terr como otra caractermstica a tener presente. Cuando decimos miedos especmficos estamos haciendo una diferenciacisn respecto de los que son frecuentes en la infancia y no revisten la magnitud y trascendencia de aquellos.Cuando un niqo rehzsa acercarse reiteradamente a una persona conocida por il y supuestamente de confianza, debe llamar la atencisn, del mismo modo que cuando insiste en no ir a la cama para dormir y a veces termina conciliando el sueqo en un sillsn o recostado sobre una mesa. Estamos sslo haciendo mencisn a unos ejemplos que se pueden multiplicar tantas veces como situaciones en las que un sujeto pueda haber experimentado episodios aterradores. Pero tambiin cabe seqalar que no son miedos especmficos irrelevantes, sino que provocan en la persona afectada una reaccisn de panico con un desajuste emocional significativo.Ademas, no siempre estos miedos y reacciones se ponen de manifiesto en forma inmediata a la ocurrencia de un episodio abusivo, sino que aparecen luego y como consecuencia de registrarse el hecho abusivo como traumatico.Por fin, los cambios de actitud con respecto a las personas, la vida y el futuro estan referidos a las limitaciones que se observan en los niqos sobre las perspectivas y posibilidades futuras, en relacisn a sm mismos como a los contextos en los que se desarrolla su cotidianeidad. Es frecuente escuchar a un niqo "no si csmo me va a ir en el colegio, seguramente no voy a aprobar el examen, esto no lo voy a aprender jamas, tal vez repito el aqo". Puede que un adolescente  ð7?3
Šcomo el caso de G. se manifieste angustiada diciendo "estoy cansada, yo sslo si que a cada paso voy a encontrarme con situaciones que no me permitiran estar tranquila, no me dejaran tener la posibilidad de lograr la continuidad en los estudios, en sostener las relaciones con las que fueron mis amigas".Si bien es cierto que estas caractermsticas son comunes a todos los tipos de traumas, es interesante tener presente las diferencias que se plantean entre aquellos que han sido znicos respecto de los que se han reiterado una y otra vez en el tiempo.Siguiendo los conceptos vertidos por L. Terr, en el caso de haber sucedido un solo episodio, la sintomatologma e indicadores estaran relacionados con la posibilidad de recordar, con claridad y detalles sorprendentes, los registros que del acontecimiento queden almacenados en la memoria. Se pueden evocar reiteradamente y con la misma precisisn a pesar del tiempo transcurrido.Es iste un elemento significativo a tener presente ya que marca una notoria diferencia con la evocacisn del recuerdo de una sucesisn de hechos traumaticos.En el zltimo caso se puede registrar una falta de claridad respecto de los detalles y las secuencias asm como el olvido de algzn episodio.Las predicciones son caractermsticas presentes en los traumas znicos. Se trata de las respuestas que los niqos intentan buscar para explicarse a sm mismos por qui a ellos les ha sucedido esa tragedia. Por esta vma pretenden lograr la seguridad y el control que les permita sostener el equilibrio psmquico. Asm muchas veces frente a las elaboraciones que construyen se sienten culpables del acontecimiento acaecido.Otro elemento a considerar en los casos con una exposicisn al trauma son las percepciones visuales errsneas y alucinaciones. La presencia de estos trastornos sensoperceptivos aislados no configuran un cuadro psicstico, pero sm se cree que esta caractermstica se fundamenta en la liberacisn masiva de neurotransmisores cerebrales ante el terror que provoca la reedicisn de la experiencia traumatica.La reiteracisn del traumaContinuaremos ahora con las particularidades sintomatolsgicas de los sujetos con sucesivas exposiciones al trauma.En estos niqos y luego de la primera experiencia se desencadenan mecanismos anticipatorios y de previsisn con el objeto de neutralizar la nueva situacisn catastrsfica.Se explica de tal forma la puesta en marcha de mecanismos defensivos como el de la negacisn, la represisn, la disociacisn, la autohipnosis, la identificacisn con el agresor y la autoagresisn que provocan con cierta frecuencia cambios profundos en la estructuracisn de la personalidad del individuo.La negacisn y la enajenacisn psmquica estan presentes en los traumas reiterados, segzn Terr. Estos mecanismos tienen un desarrollo tan marcado que dan lugar a que los niqos parezcan insensibles, introvertidos y no puedan hacer referencia al hecho sufrido muchas veces por aqos. Suele suceder que manifiesten el acontecimiento traumatico y luego lo nieguen, asm como que olviden permodos completos de su historia personal. ð7?3
ŠVale aqum resaltar esta caractermstica para saber evitar a veces una suerte de revictimizacisn de los niqos cuando se pretende que respondan a interrogatorios que pretenden esclarecer momentos o situaciones que tal vez no pueden evocar por las razones citadas. Llama la atencisn que estos niqos o jsvenes tengan un bajo registro del dolor, falta de compromiso empatico y dificultad para registrar sentimientos.La autohipnosis y la disociacisn son otras de las caractermsticas de los traumas reiterados. El mecanismo de autohipnosis lo desarrollan algunos niqos con habilidad para lograrlo por medio de la repeticisn de palabras o frases, concentrandose en ellas y obteniendo como consecuencia la tolerancia al dolor o sufrimiento que le produce una experiencia por demas negativa.Por fin, la furia es otro de los hallazgos que se observaron en los pacientes afectados por sucesivos traumas. Se trata del enojo contra el propio yo que puede de tal forma desencadenar una variada gama de agresiones con consecuencias tragicas.En otras ocasiones la furia puede generar tal temor, capaz de producir una pasividad extrema. La implementacisn de mecanismos defensivos contra la furia llevan al sujeto a transitar de la pasividad al desarrollo de una actividad que puede vincularse con la identificacisn con la figura del agresor, pasando de vmctima a victimario.En otras oportunidades la furia se vuelve contra ellos mismos, apreciandose la autoagresisn con daqos fmsicos o intentos de suicidio.Estas caractermsticas sostenidas en el tiempo facilitan la estructura de sujetos adultos pasibles de ser diagnosticados con trastornos de personalidad narcisista, antisocial, disociada o lmmite, como consecuencia de las experiencias traumaticas producidas entre otras por el abuso sexual infantil.Creo que esta aproximacisn ilustra por demas y claramente los mecanismos intrapsmquicos del trauma y su relacisn con la clmnica, vistas las caractermsticas de los trastornos por estris postraumaticos.Elementos condicionantesLas consecuencias y la trascendencia de los traumas por abuso sexual varman de acuerdo con las investigaciones realizadas por diferentes autores, pero existe coincidencia en aceptar una serie de condicionantes que merecen ser conocidos.El estado psmquico previo del niqo seguramente marcara el grado de vulnerabilidad ante un acontecimiento traumatico, ademas de las caractermsticas del entorno familiar. Bien es cierto que en salud mental las investigaciones sslo consideran algunas variables que permiten llevar adelante los estudios con cierto rigor cientmfico, que de ninguna manera pueden tomarse como valores absolutos.Distintas hipstesis plantean que el impacto del abuso sexual de menores varma de acuerdo con el estadio de desarrollo en que se produce el abuso. No obstante, hay discrepancias respecto de cual es la etapa en la que las secuelas son mayores.La calidad del acto sexual en el que es involucrado un niqo marca en cierta medida el grado de afectacisn de su salud mental.Finkelhor en sus estudios estadmsticos menciona que el impacto emocional provocado por la exposicisn a la desnudez del adulto en  ð7?3
Šforma reiterada es menos significativo que los manoseos o el sexo oral al que pueda ser sometido un menor. Le otorga mayor gravedad a la utilizacisn de la violencia fmsica agregada para la obtencisn de las citadas practicas.Ademas como ya hemos mencionado, la repercusisn en el aparato psmquico de una sola experiencia traumatica es en tirminos generales menos grave que la reiterada sucesisn de episodios abusivos; por lo tanto, la frecuencia y la duracisn del abuso son factores que inciden en el daqo provocado.Las investigaciones otorgan tambiin mayor repercusisn a estos acontecimientos en la medida que el grado de conocimiento con la figura del abusador sea mas estrecho. Tendra mayor trascendencia si el ofensor es el padre, la madre o cualquier otro adulto significativo con el cual el niqo convive y de quien depende.Se ha observado que las consecuencias son mayores si el niqo no ha obtenido respuestas del medio familiar respecto de las comunicaciones o mensajes implmcitos y explmcitos referidos al abuso, que en general manifiestan las vmctimas.Secuelas y resilienciaEl abuso sexual deja secuelas a corto, mediano y largo plazo.Las de corto plazo sistematizadas por Browne y Finkelhor aparecen dentro de los dos aqos de ocurrido el abuso y son los temores, enojos, hostilidad, culpa, verg|enza, depresisn, bajo nivel de autoestima, mala imagen de sm mismo, dolencias fmsicas y somaticas, alteraciones de la conducta sexual y desempeqo social deficiente.Entre las secuelas a largo plazo aparecen depresisn, problemas sociales y de conducta (alcoholismo, consumo de sustancias adictivas, prostitucisn), trastornos emocionales, suicidio, trastornos somaticos, bajo nivel de autoestima, problemas de relacisn interpersonal, alteraciones sexuales y reactualizacisn del abuso.Creo que frente a estos criterios vertidos respecto de los factores agravantes, merece tenerse en cuenta hoy tambiin el concepto de resiliencia al evaluar estas complejas situaciones traumaticas, medir las consecuencias y establecer pronssticos.Se entiende por resiliencia "la capacidad de superar la adversidad y salir fortalecido de ella".Wolin y Wolin enumeran siete resiliencias o cualidades protectoras reconocidas por los sobrevivientes exitosos que son el insight, independencia, interaccisn, iniciativa, creatividad, humor y moralidad. El abuso sexual como traumaEs interesante que asm como hemos ido recorriendo el trasunto intrapsmquico del trauma podamos adentrarnos tambiin en la trascendencia del abuso sexual como una experiencia traumatica.D. Finkelhor ha mencionado los factores traumatizantes del abuso sexual infantil y los ha resumido en cuatro: (1) sexualizacisn traumatica, (2) traicisn, (3) estigmatizacisn, (4) sometimiento.En primer lugar, es preciso atender a la sexualizacisn traumatica como consecuencia de la estimulacisn sexual proveniente de un adulto que recae en un niqo, que por el nivel de desarrollo alcanzado no puede canalizar en forma adecuada.  ð7?3
ŠEn segundo lugar, es necesario tener presente a la traicisn como la resultante de la accisn nociva ejercida por la persona, considerada por el niqo como aquella capaz de atender a sus cuidados, en quien deposita toda la confianza y en contrapartida, la que lo ofende y abusa de il.En tercer lugar, tiene una jerarquma indudable la estigmatizacisn, que no hace mas que reflejar la marca o impronta en la imagen corporal del niqo, del acto abusivo que lo convierte en diferente. Por zltimo el sometimiento que provoca una marcada dependencia hacia la persona del abusador, a punto tal que el niqo afectado experimenta la completa invasisn de su estructura corporal.Estos factores traumatizantes son los que sustentan la variada gama de sentimientos registrados por las vmctimas del abuso, asm como las conductas y sintomatologmas que ponen de manifiesto. Para poder entender la instalacisn de estos factores traumatizantes que tanta repercusisn pueden tener en el aparato psmquico de los afectados, es preciso saber que el abuso sexual en el mayor nzmero de casos no se instala de manera brusca e intempestiva. De ser asm, estarmamos ante una experiencia traumatica posiblemente znica, con mayores posibilidades de ser explicitada y requerir ayuda pronta.Es habitual que haya una secuencia progresiva en el establecimiento del abuso que favorece la conformacisn de los factores traumatizantes aludidos. El niqo se ve sometido en primer tirmino a un abuso psicolsgico que esta relacionado con la eleccisn que de il hace el ofensor. Por ese motivo pasa a ser el diferente en tanto tiene un trato preferencial, recibiendo gratificaciones y prebendas que marcan las diferencias con el trato que reciben sus pares. Comienza siendo el preferido, el elegido. En virtud del lugar ocupado, atiende las necesidades del adulto y iste no satisface las del pequeqo, conformandose una verdadera inversisn de roles. La relacisn estrecha que se establece con el ofensor es aprovechada por iste para evitar que el niqo desarrolle las relaciones sociales, que de tal forma se ven restringidas.Ademas, en muchos casos se lo ubica al menor como receptor de confidencias relacionadas con los adultos e interpuesto en la conflictiva existente entre istos. De tal manera se les da importancia a los secretos familiares y se lo involucra en su sostenimiento.Hasta aqum no existen indicios para que podamos hacer referencia al abuso sexual, pero se ha construido el terreno propicio para que luego se instale de forma encubierta o implmcita.Es factible que asm se irrumpa en la intimidad del niqo cuando iste se encuentra en el baqo, higienizandose, respondiendo a sus necesidades fisiolsgicas, cambiandose, y se busque deliberadamente destruir las inhibiciones establecidas por el pudor.En ocasiones se ridiculiza su cuerpo, comenzando a sufrir tempranamente las consecuencias de la distorsisn de la imagen corporal. Luego se lo lleva deliberadamente a la desnudez del adulto favoreciendo la instalacisn de una vinculacisn que excede los tirminos de aquella sostenida entre un adulto y un niqo, promoviendo la sobreadaptacisn. El acceso a la pornografma, el intercambio de miradas sugestivas y abrazos inadecuados terminan de conformar esta etapa de abuso sexual encubierto. ð7?3
ŠPor fin el abuso manifiesto esta signado por todas aquellas practicas que desde el exhibicionismo, el manoseo de los genitales, la masturbacisn, el sexo oral, diversidad de juegos sexuales, llegan a la expresisn extrema de la penetracisn.Estos acontecimientos desencadenan fuertes emociones que no siempre son conocidas por los adultos allegados y sobre las que muchos profesionales ignoran. Es importante por lo tanto tener una nocisn mas clara respecto del impacto emocional del abuso sexual, los sentimientos que se establecen en consecuencia y se traducen en conductas manifiestas observables.La sintomatologmaSiguiendo los conceptos de Finkelhor atinentes a la sexualizacisn traumatica, es esperable que la sobreestimulacisn origine sentimientos de erogeneizacisn de partes corporales, acompaqados con enuresis, encopresis y masturbacisn compulsiva que se registran como sintomatologma frecuente sobre todo en el preescolar.El sobredimensionamiento de la fantasma es otro sentimiento asociado que se relaciona directamente con los cambios bruscos en el rendimiento escolar y la exagerada preocupacisn sexual, que son conductas apreciables en la edad escolar. Tambiin en el mismo orden puede observarse la sexualidad como estrategia, en mntima vinculacisn con las conductas hipersexualizadas y la seduccisn generalizada que manifiestan los escolares y adolescentes.Vinculados a la traicisn se registraran la depresisn, la dependencia emocional y la hostilidad (enojo y la furia), provocando desajustes en las relaciones interpersonales. Las manifestaciones conductuales se evidencian por la desconfianza en los vmnculos, el aislamiento social y las conductas antisociales, mas notorias en las postrimermas de la latencia y la adolescencia.La estigmatizacisn promueve el sentimiento de ser diferente, de verg|enza, de desvalorizacisn, de infelicidad y culpa.Semejantes sentimientos justifican el abuso de drogas y o alcohol, la automutilacisn, la retraccisn social y las fobias; la misma vinculacisn tienen los intentos de suicidio como expresisn extrema de la autodestruccisn. Todas estas manifestaciones son marcadamente frecuentes en la adolescencia y notoriamente graves como para otorgarles la atencisn debida.Por zltimo, el sometimiento genera ansiedad y necesidad de control, al mismo tiempo que impotencia. De la misma manera se explica la disociacisn y la identificacisn con el agresor asm como la parentificacisn. Las conductas manifiestas consecuentes pueden expresarse como trastornos del sueqo (pesadillas y terrores nocturnos), anorexia, revictimizacisn, sobreadaptacisn o conductas abusivas ejercidas a terceros.Por todo lo expuesto estamos en condiciones de apreciar la variedad sintomatica que se desprende de la experiencia traumatica, asm como las categormas diagnssticas que se asocian a tales acontecimientos. Vale hacer notar que la complejidad del cuadro, como la hemos ido relatando, no sslo se relaciona con la forma solapada en la que se involucra al niqo, sino tambiin con lo que Summit ha denominado smndrome de acomodacisn del abuso sexual de menores.El autor considera cinco categormas que reflejan la dura realidad  ð7?3
Špor la que generalmente atraviesa la vmctima, "con el agravante de que cada una de ellas contradice los presupuestos y las expectativas de los adultos".El ocultamiento, desamparo, acorralamiento y acomodacisn, la denuncia tardma y la retractacisn forman parte de este smndrome.Podemos apreciar csmo se facilita el ocultamiento en la medida que los niqos a priori no sospechan que el adulto conocido, en el cual confman, pueda abusar de ellos y luego por medio de las pretendidas justificaciones del ofensor se instalan amenazas veladas al principio, para despuis convertirse en explmcitas, que contribuyen a sostener el citado ocultamiento. De la misma forma el secreto se sostiene por la culpa que genera y frente al convencimiento que no sera cremble su relato.El desamparo sobreviene cuando el niqo no encuentra eco en el medio familiar de las penurias por las que atraviesa. Los mensajes implmcitos y en ocasiones explmcitos no son tenidos en cuenta por parte de la madre o quien funciona como adulto responsable al que recurre el chico.Recuerdo en este momento a una mama que a pesar de la negativa de su hija de ver al papa en el rigimen de visitas, que de comzn acuerdo habman pautado sus padres, la obligaba a que los mismos se sostuvieran por la necesidad que la pequeqa tenma de incorporar la figura paterna, mucho mas ya que ambos estaban separados. No respondma a las crisis de ansiedad de separacisn que la hija ponma de manifiesto, como tampoco podma preguntarle qui pasaba ya que eludma acercarse a su padre.Resignado y sin salida, definitivamente acorralado, el niqo se acomoda, se adapta a las sucesivas exposiciones al trauma del abuso. Es entonces cuando mas se compromete su aparato psmquico, por los mecanismos defensivos a los que apela, segzn hicimos referencia, la negacisn, la represisn, la disociacisn, buscando salvar su propia integridad de sujeto, pero no lograndolo. Surgen de tal forma los sentimientos que mencionamos a ramz de la sexualizacisn traumatica, la estigmatizacisn, la traicisn y el sometimiento, que tan nocivas repercusiones tienen para la salud mental de los niqos afectados.Cuando tal vez pasan aqos hasta la develacisn del acontecimiento abusivo, por las caractermsticas mencionadas, surgen denuncias tardmas, que muchas veces son conflictivas e inconvincentes. De tal manera, los planteos de estos niqos tan comprometidos desde el punto de vista psicopatolsgico son mirados siempre desde la sptica de los adultos con prejuicios muy arraigados respecto de la poca factibilidad que un padre o un abuelo pueda cometer semejante barbaridad. En ocasiones, si los padres estan separados, el niqo encuentra mayor resguardo para establecer la comunicacisn que le permita limitar los hechos traumaticos y logra soportar durante menos tiempo el secreto. Esta zltima alternativa no deja de ser por demas complicada, porque genera denuncias que habitualmente son tambiin conflictivas y poco convincentes ya que a veces se atribuyen a las desavenencias que pudieron existir en la pareja parental y, asm planteadas, como el producto de una guerra entre adultos.Por fin, de este modo se abre el camino a la retractacisn, situacisn que no hace mas que hipotecar la integridad psicofmsica  ð7?3
Šde los niqos o adolescentes afectados por el abuso crsnico.Summit concluye su trabajo diciendo..."esta simple mentira se gana mas credibilidad que todas las denuncias, por mas explmcitas que sean, de acorralamiento incestuoso. Confirma las expectativas de los adultos en cuanto a que las niqas no son dignas de confianza. Restaura el precario equilibrio familiar. Las niqas aprenden a no quejarse. Los adultos, a no escuchar. Y las autoridades aprenden a no creerles a rebeldes niqas que intentan emplear su poder sexual para destruir a los padres bien intencionados".Debemos tener presente que no siempre la regla indica que se concretara la retractacisn de manera definitiva, pero sm es una posibilidad factible a tener en cuenta.Es preocupante la postura asumida hoy por algunos profesionales en nuestra sociedad, que bajo la pretendida necesidad del niqo de sostener la imagen y figura del padre, priorizan los derechos de los responsables de actos abusivos en detrimento de los que les asisten a los niqos vmctimas, hipotecando su salud mental. Los ejemplos de la clmnicaCreo apropiado hacer referencia a un caso clmnico en el que se pueda objetivar con mayor claridad las diferentes etapas de la situacisn abusiva y las connotaciones clmnicas que se fueron presentando. Se trata de una paciente que ahora tiene 19 aqos con el antecedente de mas de diez intentos de suicidio.El abuso comienza tempranamente, segzn registra la joven aproximadamente a los 4 o 5 aqos, situacisn que permanece en secreto visto las amenazas y presiones ejercidas por su padre para evitar la develacisn. Recuerda que era la preferida de aquil y como tal, recibma regalos, no asm su hermana mayor, rebelde y merecedora de castigos. Evoca los primeros episodios abusivos de la siguiente forma: ..."il se sents al lado mmo y me empezs a tocar las piernas con su mano como lo venma haciendo desde hacma un tiempo; il estaba sentado a mi izquierda, me empezs a tocar esta vez hasta hasta llegar a mis genitales; como yo sentma una sensacisn rara le pregunti: +Qui estas haciendo;. El me dijo sonriendo: +Estoy sslo revisandote;. Despuis me acosts y me bajs la bombacha, yo tenma un vestido, luego sslo tengo el recuerdo que su cuerpo estaba encima del mmo. Yo, llorando. Despuis se subis la bragueta del pantalsn, se sents en la silla del escritorio y me llams para sentarme enfrente de il, yo me arregli la ropa, seguma llorando y me dijo: +Viste que te dio como cosquillas al principio Bueno, pasamos un buen momento y a mm me sirvis mucho, por eso como pass entre vos y yo lo que te exijo es que no se lo digas a nadie, porque si no me voy a enojar mucho y te voy a hacer lo que le hago a tu mama y tambiin te puedo matar, si me enojo. Entendiste; Yo, llorando y mirando hacia abajo, le conteste sm y segum llorando sin entender bien lo que habma pasado".De tal forma, la sintomatologma en un principio se centrs en los trastornos del lenguaje, espasmofemia marcada, la que motivaba ademas el castigo corporal de su progenitor. Azn persiste el smntoma si bien de manera poco significativa. Por tal motivo recibis tratamiento psicolsgico, psicopedagsgico y foniatrico  ð7?3
Šdurante aqos.Dice haber tenido miedos en esa ipoca, ..."le tenma miedo a il, a que me mirara, a que me golpeara y a que me volviera a hacer eso que no sabma bien que era pero que no me gustaba". "Tenma temor de hablar con los demas porque me sentma diferente y tambiin con mama porque sentma que il podrma sospechar que yo le contaba lo que me hacma".En ese lapso la madre no pudo registrar qui sucedma en su familia y particularmente a sus hijos, ya que no sslo la paciente era la destinataria de los abusos, sino tambiin y de manera sucesiva los hermanos menores. A los 12 comienza a manifestar crisis de llanto y hambre por lo que la ingesta es excesiva comenzando a aumentar de peso. Entonces retoma el tratamiento psicoterapiutico que habma interrumpido reiteradamente. La comida pass a ser un elemento tan importante en la comunicacisn que modifics la funcisn original. "El me decma que yo era la mas linda y es como que yo no querma serlo para evitar que eso pasara. Por ese motivo comma mucho"."Cuando hablo de culpa me da la sensacisn de haber sido mi belleza la que origins que il haga eso conmigo". ..."Ahora pienso que es imposible que una nena pueda seducir a alguien y eso me lleva a tener una confusisn en la cabeza y me surge la pregunta de siempre por qui" La conflictiva familiar se torna cada vez mas dramatica, se agrega la violencia en la pareja de padres, las golpizas a los hijos junto a amenazas de mas castigos si denunciaban los actos abusivos. Se suma la infidelidad del padre con relaciones extramaritales descubiertas por la madre, violencia fmsica a esta zltima, hasta llegar a la separacisn.A los 13 aqos comienzan las evocaciones de recuerdos vividos intensamente que provocan un verdadero desajuste emocional con ansiedad marcada. Entonces su autoestima ya estaba debilitada, afectivamente insegura y sobreexigida intelectualmente. Como consecuencia de estos recuerdos le refiere a su madre la categorma de los actos abusivos que sufris repetidamente. Estas situaciones hacen crisis en su daqado psiquismo registrando una depresisn profunda que la lleva a desarrollar en el tirmino de 9 meses 6 intentos de suicidio. En esa oportunidad vuelve a retomar el tratamiento abandonado apreciandose una notoria disminucisn del rendimiento escolar, registrando concomitantemente un aumento de peso que en el tirmino de dos aqos llega a los 40 kilos.Estas caractermsticas acentzan el aislamiento y las dificultades en el sostenimiento de las relaciones entre pares.Entre los 17 y 19 aqos se repiten los intentos de suicidio con 4 internaciones psiquiatricas como consecuencia, no logrando establecer una continuidad en la conduccisn del tratamiento integral. A las manifestaciones autoagresivas se les han sumado tambiin las heteroagresivas para con sus hermanos.Para apreciar los conceptos tesricos que fueron enunciados respecto de las caractermsticas del estris post traumatico en abuso sexual infantil vale repasar algunos testimonios en el curso del tratamiento encarado en estos zltimos cuatro meses.Asm se express en diversas ocasiones:"Si yo pudiera mostrarle a Ud. mi alma, mi dolor, quizas entenderma un poco mas." ð7?3
Š"Cuando estoy triste es porque se vienen a la cabeza los recuerdos de los abusos que me provocan un dolor crsnico. Lo peor es que hasta ahora no si cuantos recuerdos mas tengo ni cuando voy a terminar de recordar todos, y a veces todos estos recuerdos se juntan en mi mente y es como toda una bola de hilo enroscado que no si qui hacer con ella, ni la entiendo ni si como desenroscarla para que no me moleste mas.""Estar de pie para mm es mas peligroso, tengo miedo a la vida, al mundo. Estando en la cama me resigno esperando mi muerte.""Me cuesta cambiar cosas e intento no verme. No me banco a mi misma. Fui a gimnasia, no soportaba estar ahm, verme al espejo, me vi mal fmsicamente, nunca estuve peor. Volvm a casa saqui los remedios del armario y tomi. Mi intencisn era no vivir mas, pero otra vez no lo logri, no me dejan. Me tendrma que haber muerto pero no me voy a morir aunque lo intente, sslo voy a sufrir mas.""No me quiero nada, soy cruel conmigo misma.""Mi mama esta muy triste porque dice que no me puede ver sufrir mas; que ya esta cansada.""Creo que funciono como si estuviera amenazada. Me cuesta confiar." "Lo znico que si es que no entiendo nada de mi pasado y me cuesta llevarlo.""Tengo miedo del futuro, por el juicio, porque tal vez salgo lastimada, van a decir cualquier cosa de mm, tengo bronca y odio.""Y surge siempre la misma pregunta: Por qui, papa"Intenta a travis de una carta dirigida a su padre decirle lo que nunca pudo y se express asm: "Yo te querma, confiaba en vos y me traicionaste, me hiciste la vida un infierno, no puedo evitar esta pregunta que resuena en mi cabeza casi todos los dmas: Por qui Csmo quisiste, pudiste e hiciste eso, a tu propia hija violaste. Puede que la justicia te condene por un tiempo, pero a mm me condenaste para toda la vida. Lo que hiciste fue como matarme, quisiste matarme, no lo lograste, pero tampoco estoy viva, porque vivir es mas que respirar y yo no puedo gozar de la vida. Dejaste una gran herida en mi corazsn. Quizas lo que pueda aliviarme un poco es que reconozcas lo que hiciste. Te estoy pidiendo algo que nunca podras hacer, porque sslo podis lastimar.""Quiero escaparme y no quiero; quiero desaparecer y ya no si csmo."Me permito destacar que en esta oportunidad la alternativa terapiutica intenta ser integral, combinando los recursos psicofarmacolsgicos y psicoterapiuticos. En referencia a esta zltima modalidad, las instancias individual y familiar son las contempladas a los efectos que el medio familiar resulte continente y pueda asumir tambiin la madre el grado de responsabilidad que le cupo en los acontecimientos relatados, mas alla de la necesidad de convertirse en un referente seguro para la joven y sus hermanos.En una de las zltimas sesiones individuales comienza a esbozarse un cambio que resulta significativo, en tanto manifiesta: "Prefiero luchar para sentirme mejor y no como antes, para soportar tanto dolor y no decir nada." ð7?3
ŠBibliografmaDowns W. Developmental considerations for the effects of childhood sexual abuse. Journal of Interpersonal Violence V8 1993.Finkelhor D. The trauma of child sexual abuse, in lasting effects of child sexual abuse.Pribor E., Dinwiddie S. Psychiatric correlates of incest in childhood. Am J Psyquiatry 1992.Summit R. The child sexual abuse accommodation syndrome. Child Abuse & Neglect V7 1983.Terr L. Childhood traumas: An outline and overview. Am J Psychiatry 1991.Wolin S. Wolin S. Resilience among youth growing up in substance abusing families. Ped. Clin N Am. 1995.