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ResumoA enfermidade de Chagas é uma antropozoonose do continente americano, causada pelo Trypanosoma cruzi - um protozoário flagelado da família Trypanosomatidae - e transmitida por insetos da ordem Hemiptera, família Reduviidae, sub família Triatominae. Estimativas do fim do século passado destacam que 16 a 18 milhões de pessoas no continente americano podem ser portadoras do parasito e que 90 milhões encontrem-se expostas ao perigo de adquirir a enfermidade. A história natural desta infecƒËo, por sua duraƒËo e complexidade, pode originar um amplo espectro de manifestaƒões clínicas, com grande impacto na qualidade de vida dos enfermos. No presente artigo, sËo apresentados os apectos mais importantes da moléstia de Chagas.Unitermos. Trypanosoma cruzi, enfermidade de Chagas, aspectos clínicos.SummaryThe natural history of Chagas\' disease, due to its duration and complexity may arise a broad spectrum of clinical manifestations, from acute to chronic forms of different presentations. In the present paper, the most important aspects of the chronic forms of Chagas\' disease as well as how to spread the current knowledge on this nosologic entity are focused.Uniterms. Trypanosoma cruzi, Chagas\' disease, Clinical aspects.INTRODU€ÌO«O Zen Budismo nunca explica. Somente nos oferece sugestões. Tentar explicá-lo é como tentar prender o vento em uma caixa. No momento em que se feche a tampa, perde-se o vento e obtém-se ar estagnado...»Alan W. WattsO mal de Chagas é uma antropozoonose do continente americano, causada pelo Trypanosoma cruzi - um protozoário flagelado da família Trypanosomatidae - e transmitida por insetos da ordem Hemiptera, família Reduviidae, sub família Triatominae.19,20,35,105,108 Estima-se que 16 a 18 milhões de pessoas no continente americano sejam portadoras deste parasito e que 90 milhões encontrem-se expostas ao perigo de adquirir a enfermidade (OrganizaƒËo Mundial de Saúde).125 No Brasil, sËo cerca de seis milhões de chagásicos vivendo nas diferentes áreas do país. Ainda que a transmissËo da moléstia de Chagas tenha sido drasticamente diminuída, a doenƒa ainda apresenta marcada import?ncia em diversas áreas, quer pela ocorr„ncia da infecƒËo - transmitida pelo vetor e por hemotransfusËo, principalmente -, quer pelo contingente de infectados com o potencial desenvolvimento de formas graves da enfermidade. UMA NOTA€ÌO HISTÓRICANo ano de 1909 Carlos Chagas foi incumbido por Oswaldo Cruz de estabelecer um programa de controle da malária em Lassance, Minas Gerais. Nesta ocasiËo, ao examinar o conteúdo intestinal de hemípteros - localmente conhecidos por barbeiros - identificou protozoários flagelados, os quais imaginou serem o estágio evolutivo de alguma nova espécie inerente ao inseto, ou relacionado é infecƒËo de vertebrados daquela área. Encaminhou alguns insetos para seu amigo Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro (Instituto de Manguinhos), o qual submeteu alguns macacos da espécie Callitrix penicillata (sagüis) és picadas dos barbeiros. Observou-se entËo, o adoecimento de alguns animais, sendo encontrado o parasito no sangue periférico destes. Chamou a nova espécie de protozoário Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi, em homenagem a Oswaldo Cruz.31,105,106Retornando a Lassance, Carlos Chagas encontrou o Trypanosoma cruzi em um gato e logo depois em uma crianƒa de nome Berenice, que apresentava um quadro de febre, linfoadenomegalia e hepatoesplenomegalia. Em abril de 1909, aos 29 anos, Chagas publicou uma nota prévia na revista Brazil-Médico, comunicando a descoberta da nova entidade mórbida humana é comunidade científica. Foi uma descoberta única na História da Medicina: o mesmo cientista descreveu o agente etiológico, a forma de transmissËo e as manifestaƒões clínicas de uma nova doenƒa.24 Trypanosoma cruzi O Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi é um protozoário flagelado, da classe Mastigophora, ordem Kinetoplastida e família Trypanosomatidae. Apresenta tr„s principais formas evolutivas, identificadas morfologicamente, é microscopia óptica, pela posiƒËo do cinetoplasto em relaƒËo ao núcleo da célula e é emerg„ncia do flagelo.15,53 T. cruzi nËo representa uma populaƒËo homog„nea, sendo constituído por diversas cepas circulantes na natureza, observando-se variabilidade genética entre elas.95 Os principais critérios utilizados na caracterizaƒËo das diferentes cepas do T. cruzi, sËo:73 * a virul„ncia e a patogenicidade;* a sensibilidade do flagelado a quimioterápicos e outros fármacos;* os zimodemas, características isoenzimáticas específicas do parasito, poss em evid„ncias por técnicas eletroforéticas;* os esquizodemas, características do DNA cromossŠmico mitocondrial (minicírculos do k-DNA), avaliáveis pela utilizaƒËo de endonucleases de restriƒËo.66Em termos experimentais, as diferentes cepas do T. cruzi apresentam comportamento diverso no hospedeiro vertebrado. Por exemplo, a infecƒËo pela cepa Y cursa com elevada parasitemia e evoluƒËo para o óbito, tendo tropismo por macrófagos; já a cepa CL é miotrópica, produzindo infecƒões mais benignas. Há igualmente, diferentes respostas é quimioterapia na depend„ncia da cepa do T. cruzi envolvida.5Ainda que seja caracteristicamente uma célula eucariota, algumas organelas estËo sempre presentes no T. cruzi, sendo características do parasito. Possui mitocŠndria tubular e com cristas, o DNA se concentra no núcleo e no cinetoplasto (este último, o k-DNA). Apresenta flagelo similar ao de outros tripanossomatídeos, além de outras organelas como o complexo de Golgi, retículo endoplasmático e ribossomos, comuns a outras células eucarióticas.14,15 As formas evolutivas sËo:* amastigota: forma intracelular, encontrada nos tecidos do hospedeiro vertebrado. É esférica, nËo possuindo flagelo exteriorizado. Multiplica-se por divisËo binária simples a cada 12 horas, transformando-se em tripomastigota sangüíneo, cerca de 12 horas antes da ruptura da célula.* epimastigota: localiza-se no tubo digestivo do triatomíneo e nas gl?ndulas anais dos gambás. Apresenta flagelo livre e membrana ondulante pouco desenvolvida. Possui intensa divisËo binária longitudinal.* tripomastigota metacíclico: encontrado no intestino posterior do inseto vetor, corresponde é forma invasiva. É semelhante ao tripomastigota sangüíneo, com flagelo curto e memco e ribossomos, comunbrana ondulante estreita. * tripomastigota sangüíneo: encontrado no sangue periférico dos hospedeiros vertebrados. NËo possui capacidade de reproduƒËo. Morfologicamente, apresenta núcleo central, membrana ondulante e um longo flagelo.O ciclo evolutivo do T. cruzi é complexo, marcado por uma série de transformaƒões ao longo de seu processo vital. Ao picar o homem sËo, o triatomíneo infectado defeca próximo é soluƒËo de continuidade recém-formada, depositando juntamente com as fezes as formas infectantes tripomastigotas metacíclicos. Ao coƒar a regiËo irritada pela picada do hemiptero, o homem leva estas formas para a intimidade dos tecidos, havendo invasËo da corrente sangüínea. Os tripomastigotas metacíclicos, entram, posteriormente, em contato com células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), interangindo com e invadindo estas últimas, passando entËo é forma amastigota, após a internalizaƒËo. Segue-se, entËo, o escape do vacúolo fagocitário, utilizando para isso uma proteína citotóxica (Tc-TOX), a qual apresenta certa homologia com as perforinas de linfócitos T citotóxicos.15 A partir desse momento, ocorrerËo divisões sucessivas (em torne de nove), tornando a célula repleta de parasitos. Depois, há nova transformaƒËo, passando entËo a tripomastigota sangüíneo, havendo a liberaƒËo dos flagelados na circulaƒËo, os quais poderËo invadir novas células do homem (SMF, musculares lisas, esqueléticas, cardíacas, nervosas, etc.), reiniciando o ciclo neste hospedeiro. Caso novo triatomíneo pique este indivíduo, sugará as formas tripomastigota sangüíneas, as quais alcanƒarËo o intestino médio e posterior deste inseto, transformando-se em epimastigotas, os quais dividir-se-Ëo e transformar-se-Ëo em tripomastigotas metacíclicos, podendo infectar novo hospedeiro vertebrado susceptível. IMUNOPATOGÚNESEResposta imunológicaAo invadir e interagir com um hospedeiro vertebrado, o T. cruzi evoca uma resposta imunológica por ser reconhecido como non self. A evoluƒËo para o equilíbrio parasito-hospedeiro dependerá de fatores inerentes a ambos, havendo, muitas vezes, o desencadeamento de fenŠmenos patog„nicos que irËo culminar com o surgimento da doenƒa.A resposta imunológica do hospedeiro contra o T. cruzi é bastante intensa, tanto no ?mbito humoral quanto celular.81 Os eventos que se sucedem, após a invasËo do hospedeiro vertebrado pelo parasito, incluem, primeiramente, uma resposta inflamatória - com a participaƒËo de células mononucleares -, bem como instituiƒËo de resposta imune humoral e celular.6Na fase aguda, os principais eventos imunológicos observados no animal infectado dizem respeito é ativaƒËo policlonal de linfócitos e é imunossupressËo.A ativaƒËo policlonal de células B (CD5+) cursa com hipergamaglobulinemia és custas de biossíntese de anticorpos polirreativos de baixa afinidade.69,81 Observa-se, neste ínterim, que a maioria dos linfócitos B nËo sËo específicos para o T. cruzi. A imunossupressËo se segue é ativaƒËo policlonal, ocorrendo por volta da segunda semana na infecƒËo experimental, tendo como principal substrato a depressËo da produƒËo de interleucina 2 (IL-2) e da expressËo de seus receptores nas células-alvo.57 Na fase crŠnica, a resposta imunológica é mais eficaz, conseguindo sustentar uma baixa parasitemia, ainda que nËo se consiga o abortamento da infecƒËo.A efici„ncia da resposta humoral na moléstia de Chagas é atestada pela reduƒËo progressiva da parasitemia tecidual e sangüínea, característica da história natural da doenƒa. Alguns anticorpos produzidos durante a enfermidade reagem com estruturas do hospedeiro - anticorpos endotélio-interstício e antilaminina (um componente estrutural das membranas basais)118 -, configurando características de autoimunidade é doenƒa. Anticorpos circulantes, com reaƒËo contra tecidos musculares esquelético e cardíaco e tecido nervoso periférico, t„m sido amplamente descritos em primatas e humanos infectados.27,117A resposta imune celular parece ser bastante relevante na resist„ncia é infecƒËo chagásica. Linfócitos T tem sido implicados no desenvolvimento de lesËo tecidual com infiltrado inflamatório na doenƒa de Chagas crŠnica118, levantando-se a hipótese de que a imunidade T dependente seja responsável pelos achados imunopatológicos da doenƒa de Chagas.49,94 SËo observados também, os seguintes indícios:* a imunosupressËo em camundongos, causada por raios-X, timectomia neonatal e tratamento com soro antilinfocitário, exacerbam a infecƒËo;81* camundongos imunossuprimidos com ciclofosfamida, apresentam infecƒËo severa com alto grau de parasitemia;16* em relaƒËo é infecƒËo humana, situaƒões como a Síndrome de Imunodefici„ncia Adquirida (SIDA) e o uso de fármacos imunossupressores em transplantados, cursam com recrudescimento e agravamento da doenƒa.13,44Acredita-se que haja comprometimento de tecidos do hospedeiro, secundária é agressËo por células do sistema imunológico. A exist„ncia de linfócitos T citotóxicos (CD8+) reatores contra células cardíacas e a lesËo de coraƒões de camundongos Balb/C, previamente saudáveis, induzida pela inoculaƒËo de células imunocompetentes oriundas de camundongos chagásicos sËo outras evid„ncias da import?ncia da imunidade celular na patog„nese da doenƒa de Chagas.81Um fato peculiar é que a dicotomia do perfil secretor dos linfócitos TH1 e TH2, nËo é observada na infecƒËo causada pelo T. cruzi. Altas taxas de IL-4 (TH2), IL-2 e (-INF (TH1) sËo detectadas simultaneamente na etapa inicial da fase aguda (antes da imunossupressËo). Animais susceptíveis é infecƒËo t„m um tipo de resposta tanto TH1 ((-INF), quanto TH2 (IL-10). O que pode explicar tal situaƒËo é que provavelmente neste período nËo tenham sido definidas as respostas TH1 e TH2, especialmente na presenƒa de um processo de ativaƒËo policlonal. Assim, o padrËo de citocinas secretadas constitui um quadro intermediário.78 O «mosaico» patog„nico da infecƒËo pelo T. cruziAcredita-se que a moléstia de Chagas seja multifatorial, corroborando para a sua instalaƒËo mecanismos do hospedeiro (reaƒões imunológicas) e do parasito (aƒËo lesiva).60,81 Convém lembrar que há fatores atuantes na patog„nese que sËo inerentes ao parasito, como seu polimorfismo, tropismo celular e constituintes antig„nicos, uns que sËo particulares ao inseto vetor, como por exemplo o sistema endócrino dos triatomíneos, o qual interfere na relaƒËo parasito-hospedeiro50 e outros que sËo próprios do hospedeiro, como constituiƒËo genética, resist„ncia individual e sexo, possibilitando, assim, o estabelecimento de quadros mais ou menos graves.12,64,119Depois da infecƒËo, o T. cruzi permanece alojado no interior de células do sistema mononuclear fagocitário por alguns dias, até ganhar a circulaƒËo e se disseminar pelo organismo. As formas tripomastigotas de T. cruzi sËo capazes de invadir diversas células in vitro e in vivo. No que se refere a interaƒËo do T. cruzi com macrófagos, nËo há uma resposta padrËo. As formas epimastigotas sËo fagocitadas e eficazmente digeridas pelos macrófagos, ao passo que tripomastgotas sËo interiorizados, escapando do vacúolo recém-formado e indo diferenciar-se em amastigota e multiplicar-se no citoplasma. Sem embargo, se as formas tripomastigotas estËo opsonizadas (recobertos por anticorpos específicos) e os macrófagos estËo ativados, observa-se a destruiƒËo do parasito. Estas células, posto isso, apresentam a possibil-ide de ser hospedeiras ou destruidoras do T. cruzi.15No interior dos macrófagos nËo ativados, o T. cruzi escapa do vacúolo digestivo, invade o citoplasma, divide-se, e em tr„s a cinco dias, rompe a célula, invadindo qualquer célula do hospedeiro vertebrado - entretanto, possuem prefer„ncia por células musculares e neurŠnios. Há diferentes mecanismos patogenéticos sugeridos para as alteraƒões observados na doenƒa de Chagas. Em linhas gerais, temos:105* Teoria da lesËo direta pelo T. cruzi. Explicaria os fenŠmenos inflamatórios e degenerativos que aparecem com a ruptura das células parasitadas pelos amastigotas, sendo observada principalmente na fase aguda da moléstia. Estudos t„m demonstrado que, em certos modelos, os amastigotas podem altde de ser erar o metabolismo das células infectadas, sem causar miocitólise.71 Além disso, foi observado que há aumento da resposta inflamatória associada ao incremento da "carga parasitária" em tecido cardíaco de camundongos submetidos é depressËo de células T, sugerindo que o parasito promove o estímulo para a resposta inflamatória crŠnica115.* Teoria Tóxica. A exist„ncia de uma "toxina chagásica" foi proposta por Vianna em 1911. Esta idéia ganhou import?ncia pois, em contraste com o observado na fase aguda - alta parasitemia e elevado número de parasitos nos tecidos -, a fase crŠnica da doenƒa se apresenta "pobre" em T. cruzi. Deste modo, a Teoria da lesËo direta nËo explicaria os fenŠmenos inflamatórios e degenerativos dessa fase, aparentemente sem relaƒËo direta como o T. cruzi.Köberle, em 1956, retomou a Teoria tóxica, sugerindo que a intensa destruiƒËo de neurŠnios intramurais da musculatura lisa (intestinal) e estriada (cardíaca) fosse promovida por uma toxina produzida pelos amastigotas que se propagaria das células destruídas até os neurŠnios parassimpáticos próximos das células destruídas, através dos espaƒos intersticiais das camadas do intestino.58,121 O miotropismo do T. cruzi e a aƒËo é curta dist?ncia dessa toxina explicariam a destruiƒËo seletivas dos neurŠnios parassimpáticos de Auerbach - estes se encontram no interior do tecido muscular - enquanto os neurŠnios simpáticos de Meissner, por estarem distantes do tecido muscular intestinal, seriam poupados da aƒËo deletéria da toxina. Inúmeros trabalhos realizados posteriormente nËo puderam comprovar a exist„ncia de uma toxina chagásica.* Teoria AutonŠmica. Foi proposta por Köberle,58 sugerindo que a doenƒa seria uma verdadeira neuropatia, resultante de uma destruiƒËo difusa de neurŠnios e fibras, em diversas partes do organismo.115 A desnervaƒËo autonŠmica é bem evidente na forma digestiva crŠnica,59,101 sendo, entretanto, a desnervaƒËo cardíaca também encontrada,74 ainda que alguns autores ponham em dúvida a import?ncia deste achado na cardiopatia chagásica crŠnica.115 O substrato fisiopatológico da desnervaƒËo autonŠmica ainda nËo se encontra plenamente estabelecido, permanecendo em investigaƒËo. * Teoria Imunoalérgica. Foi proposta inicialmente por Magarinos Torres, em 1929, o qual admitiu a possibilidade das lesões pelo T. cruzi possuirem uma origem alérgica. A infiltraƒËo linfomononuclear na aus„ncia de parasitos detectados nos tecidos, além da demonstraƒËo de que linfócitos T sensibilizados de camundongos infectados, podem transferir miocardite para receptores normais, evidenciam a presenƒa do mecanismo autoimune na moléstia de Chagas. Teixeira120 acredita que os fenŠmenos de destruiƒËo celular e desaparecimento dos plexos mioentéricos de Auerbach e da fibra cardíaca sejam dadas por conta de reaƒões imunoalérgicas ou de auto-agressËo, sendo verificado pelo mesmo autor, em nível experimental, que estas estruturas possuem uma fraƒËo microssomal (polissacarídica) id„ntica ao do T. cruzi, que funcionaria como antígeno para as células T sensibilizadas, nËo sendo necessária a presenƒa do parasito para a exist„ncia da reaƒËo antígeno-anticorpo.* Teoria da lesËo microvascular. As alteraƒões microvasculares sËo cogitadas como fator causal de diversas miocardiopatias, entre as quais a hipertensiva, a diabética e a chagásica90. T„m sido observado, em estudos experimentais, a presenƒa de trombose plaquetária de pequenos vasos coronarianos e evid„ncias histoquímicas da presenƒa de hipóxia miocárdica resultando em áreas de hipoperfusËo, necrose miocitolítica com fibrose intersticial e hipertrofia dos miócitos circunjacentes89,91. Além desses achados, em outras investigaƒões, observou-se uma maior agregabilidade plaquetária és células infectadas pelo T. cruzi115 e o aumento da atividade da fosfolipase C, resultando em incremento do cálcio citossólico, corroborando para o provável papel da lesËo microvascular na patogenia da cardiopatia chagásica.* Uma Nascente Teoria Unificadora. Com base nas idéias aqui presentadas, diversos autores t„m admitido que a patogenia da moléstia de Chagas é de fato embasada por um complexo multifatorial de mecanismos, com alteraƒões autoimunes, microvasculares, além dos distúrbios autonŠmicos e fibróticos.91,115 No transcorrer das alteraƒões patogenéticas evocadas pelo T. cruzi nos tecidos do hospedeiro, inúmeras lesões se estabelecem nos órgËos-alvo - coraƒËo, plexos mioentéricos do sistema digestivo (Auerbach) -, causando as destruiƒões características do período crŠnico: a cardiopatia chagásica crŠnica e os "megas".64InfecƒËo pelo T. cruzi e imunodepressËoOs problemas com a infecƒËo pelo T. cruzi e a presenƒa de imunodefici„ncia existiam primariamente em relaƒËo a pacientes imunodeprimidos por doenƒas causadoras de alteraƒões no sistema de defesa como as leucemias e os linfomas2,80 e mais recentemente por fármacos, geralmente associadas ao próprio tratamento da doenƒa - quimioterapia para tumores e imunossupressores nos transplantes. Contudo, com o surgimento da síndrome de imunodefici„ncia adquirida, a reativaƒËo de doenƒa tem surgido como preocupaƒËo para os médicos que acompanham estes pacientes co-infectados pelo T. cruzi.72,88Em pacientes chagásicos imunossuprimidos pelo tratamento com fármacos visando evitar a rejeiƒËo do enxerto, observa-se como manifestaƒËo clínica principal a miocardite, que faz diagnóstico diferencial, de difícil realizaƒËo, com síndrome enxerto versus hospedeiro8. É verificada alta parasitemia com grande número de células parasitadas nos tecidos cardíacos, similares é forma aguda.7 Observa-se, ao exame microscópico, infiltrado difuso, necrose focal, podendo haver extensËo do processo para o epicárdio e o endocárdio.1,88Em pacientes chagásicos, que apresentam co-infecƒËo pelo vírus HIV, a manifestaƒËo predominante da doenƒa em reativaƒËo, é o acometimento do sistema nervoso central, com quadros de meningoencefalite, áreas de necrose focal, com hemorragia e alto número de células parasitadas.8,45 Pode também haver miocardite aguda, com desenvolvimento de arritmias ou insufici„ncia cardíaca.72 Há ocorr„ncia, em alguns casos, de lesões tumor-like no encéfalo, as quais sËo importante diagnóstico diferencial de outras lesões similares, como a neurotoxoplasmose, neste grupo de pacientes. Convém lembrar que nas situaƒões de reativaƒËo da doenƒa, deve-se realizar o tratamento específico o mais precocemente possível96. Os medicamentos de escolha sËo o benzonidazol e o nifurtimox, considerando-se que alguns especialistas indicam a manutenƒËo do fármaco como profilaxia secundária.44HISTÓRIA NATURAL DA ENFERMIDADEA evoluƒËo clínica da infecƒËo pelo T. cruzi é um evento complexo,14 dependendo de inúmeros fatores relacionados é interaƒËo parasito-hospedeiro, muitos dos quais ainda nËo completamente esclarecidos.47 O tempo de incubaƒËo habitual é de oito a 10 dias, quando adquirida por via vetorial,40 podendo se estender até cem dias na transmissËo por via transfusiona.l33 Na moléstia de Chagas temos, didaticamente, a divisËo em fase aguda e fase crŠnica.105Moléstia de Chagas agudaPassa despercebida em grande número de casos, sendo identificada aproximadamente em 1 para cada 100 crŠnicos.3 SËo observados em alguns pacientes os sinais de porta de entrada - complexos cutaneo-ganglionar (chagoma de inoculaƒËo) e oftalmo-ganglionar (sinal de RomanË, caracterizado por edema bipalpebral, unilateral, indolor, acompanhado por linfadenopatia satélite pré-auricular e submandibular).44 Outros sintomas podem estar presentes, como febre (superior 39 °C), mal-estar, mialgias, astenia, anorexia e cefaléia, com a duraƒËo mais usual em torno de um a dois meses.Ao exame físico, pode ser encontrada linfadenopatia generalizada, com linfonodos normalmente móveis, indolores, nËo-coalescidos e sem sinais de inflamaƒËo na pele adjacente. Além disso, costuma ocorrer hepatoesplenomegalia, com aumento moderado desses órgËos, superfícies lisas e pequena dor é palpaƒËo.A presenƒa de exantemas é rara. Pode haver edema subcut?neo generalizado ou localizado (face ou membros inferiores), de consist„ncia elástica, sem hiperterdema bipalpebral, unilamia ou dor, cujo substrato fisiopatológico nËo é perfeitamente conhecido.Menos freqüentes sËo as miocardites agudas, que nËo costumam evoluir para insufici„ncia cardíaca congestiva. A ausculta precordial mostra taquicardia e raramente hipofonese de bulhas, sopro sistólico funcional e, eventualmente, arritmias cardíacas e distúrbios de conduƒËo - taquicardia sinusal, baixo potencial de QRS e BAV de primeiro grau (BAV total é indicativo de péssimo prognóstico)115.Raramente ocorre meningoencefalite aguda. Esta, juntamente com a miocardite acompanhada de insufici„ncia cardíaca, correspondem ao principal motivo de óbito nesta fase da doenƒa, acometendo principalmente as crianƒas.Em um período de dois a quatro meses, a grande maioria dos acometimentos clínicos involuem espontaneamente, com estabelecimento de "cura" clínica. A letalidade da forma aguda situa-se em torno de 5%.Moléstia de Chagas cr„nicaA fase crŠnica da enfermidade de Chagas é dividida nas formas inderteminada, cardíaca, digestiva e cardiodigestiva, com os detalhes de cada uma delas sendo apresentados logo abaixo.Forma indeterminadaPor definiƒËo, abrange os pacientes assintomáticos com sorologia reativa, com radiografia de tórax, de esŠfago e de cólon normais, além do eletrocardiograma convencional sem alteraƒões.65 Esta forma é assintomática ou oligossintomática e os pacientes costumam desfrutar boa saúde, ignorando a doenƒa. A maior parte dos pacientes na fase crŠnica se incluem nesta forma clínica da endemia. A forma indeterminada possui marcada import?ncia, pois o paciente pode evoluir para a forma crŠnica determinada, além de nËo poder doar sangue, pelo risco de transmissËo do parasito. O prognóstico da forma indeterminada é bom a curto e médio prazos,65 podendo, por exemplo, permanecer-se por toda a vida nesta fase.79A avaliaƒËo proped„utica mais pormenorizada, incluindo ecocardiografia, eletrocardiografia din?mica, testes ergométricos e endoscopia digestiva, revela que até 50% dos pacientes apresentam alteraƒões devido é doenƒa. Nestes casos, deixam de ser classificados como forma indeterminada, passando a ser enquadrados nas formas específicas.65Forma cardíaca (cardiopatia chagásica crŠnica - CCC)Devido é sua morbimortalidade, constitui-se na forma mais importante da moléstia de Chagas. Relaciona-se é sobrecarga de esforƒo físico e a alguns agravos associados - hipertensËo arterial e miocardioesclerose.44 Expressa-se clinicamente como insufici„ncia cardíaca congestiva, arritimias cardíacas (com morte súbita) e fenŠmenos tromboembólicos (estase e dilataƒËo das c?maras cardíacas), espectros estes intimamentes relacionados.28,115Em relaƒËo és arritmias e distúrbios da conduƒËo, a extrassistolia ventricular é a alteraƒËo mais freqüente, podendo-se também encontrar o bloqueio de ramo direito (BRD) associado ao hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), a fibrilaƒËo atrial e o bloqueio atrioventricular (BAV) completo.100,115 A despeito disso, é fato que na CCC os mais diversos distúrbios do ritmo podem ser encontrados, muitas vezes tomando a forma de arritmias complexas de difícil manejo.67,102,110,113A insufici„ncia cardíaca é de instalaƒËo progressiva, evoluindo com diferentes sintomas e sinais, entre os quais palpitaƒËo, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, dispnéia de esforƒo, precordialgia, tosse, fraqueza, tontura, desmaio, ritmos de galope, sopros (sistólico, mitral e tricúspide), hepatomegalia, edema dos membros inferiores, turg„ncia jugular e hipofonese de bulhas112. Na radiografia de tórax encontra-se aumento da área cardíaca és custas de todas as c?maras. Alteraƒões nos campos pleuropulmonares, em geral, só aparecem quando a CCC encontra-se em etapa muito avanƒada.44,54,111,115 Os fenŠmenos tromboembólicos podem surgir, sobretudo nos pacientes com insufici„ncia cardíaca avanƒada, havendo formaƒËo de trombos murais por conta da maior estase, distúrbios do endotélio e alteraƒões estruturais como aneurismas nas paredes cardíacas. Estes trombos podem desprender-se de seus sítios originais, promovendo infartos teciduais é dist?ncia, com a ocorr„ncia de síndromes clínicas de acordo com o órgËo acometido - infarto pulmonar, espl„nico, mesentérico, renal e do sistema nervoso central, principalmente. Os principais elementos de risco para tromboembolismo sËo a disfunƒËo miocárdica grave, a congestËo visceral crŠnica, a reduzida fraƒËo de ejeƒËo ventricular, eletrocardiograma mostrando bloqueios bifasciculares, a lesËo apical de ventrículo esquerdo, a presenƒa de trombo intracavitário e a ocorr„ncia de fenŠmeno tromboembólico prévio.44A avaliaƒËo por exames complementares do paciente chagásico é crucial, pela possibilidade de se estabelecer quantitativa e qualitativamente a extensËo do dano produzido pela doenƒa e traƒar o prognóstico, baseado nas alteraƒões encontradas. Além do eletrocardiograma e da radiografia de tórax, alguns exames sËo extremamente importantes para a avaliaƒËo cardiológica do paciente chagásico, entre os quais o ecocardiograma, a eletrocardiografia din?mica (holter), a ergometria, a avaliaƒËo por cintigrafia miocárdica (cardiologia nuclear), a fonomecanocardiografia, os estudos eletrofisiológicos e os estudos hemodin?micos.105Forma digestiva («Megas»)As alteraƒões que no trato gastrointestinal decorrem certamente da destruiƒËo das células nervosas do sistema nervoso autŠnomo, nos plexos intramurais, e em particular do plexo mioentérico de Auerbach,87 através de processos degenerativos, admitindo-se a atuaƒËo da imunidade celular,59,93,120 Os órgËos mais atingidos sËo o esŠfago e o cólon distal.101,103 Entretanto, a forma digestiva da moléstia de Chagas crŠnica apresenta diferenƒas se considerarmos as regiões geográficas da América do Sul. Assim, por exemplo, no Brasil, o megacólon é mais freqüente que o megaesŠfago, ao contrário do observado na Argentina e na Venezuela, onde raras vezes as formas de "megas" sËo encontradas.85Esofagopatia chagásica. É a forma que ocorre mais precocemente na moléstia de Chagas. No quadro clínico sobressaem soluƒos, salivaƒËo, pirose, regurgitaƒËo, emagrecimento e hipertrofia das gl?ndulas parótidas. Como complicaƒões mais importantes, t„m-se a esofagite por estase, a desnutriƒËo, a ruptura esofágica, a fistulizaƒËo, as pneumonias por broncoaspiraƒËo e as neoplasias como o adenocarcinoma de esŠfago.51,86 O comprometimento esofágico na moléstia de Chagas crŠnica é classificado de acordo com os critérios de Rezende84, adotados pela OMS da seguinte forma:84,87Grupo I - disfagia ocasional e discreta com pequeno grau de disfunƒËo observado ao exame radiológico (incapacidade para se esvaziar completamente);Grupo II - disfagia constante, regurgitaƒËo, dor esofageana, sintomas estes associados a aumento de di?metro e retenƒËo de contraste (investigados por estudos radiológicos), hipertonia e espasmos segmentares;Grupo III - disfagia de menor intensidade, regurgitaƒËo durante o sono, podendo ocorrer tosse por aspiraƒËo, hipotonia esofageana e acentuada retenƒËo de contraste durante estudo radiológico;Grupo IV - disfagia infreqüente, regurgitaƒËo clinostática, atonia esofageana, intensa retenƒËo de contraste durante exame radiológico, e, em alguns casos, esŠfago dobrado sobre a cúpula diafragmática (dolicomegaesŠfago).Colopatia chagásica. O acometimento ocorre preferencialmente nos segmentos mais distais do intestino grosso. Os principais sintomas e sinais, em ordem decrescente de freqü„ncia, sËo obstipaƒËo, meteorismo, disquesia, dor abdominal, halitose, anorexia, palidez e astenia.87 As complicaƒões mais importantes sËo os fecalomas e os volvos ou torƒões, principalmente do cólon sigmóide.52,85,104Outros órgËo acometidos sËo o estŠmago124, as vias biliares22, o duodeno e gl?ndulas salivares.122Forma Cardiodigestiva. Há pacientes que apresentam simultaneamente comprometimento digestivo e cardíaco. Neles sËo encontrados, simultaneamente, os mesmos sinais e sintomas das duas formas previamente descritas.54Alteraƒões neurológicas também podem ser encontradas, principalmente no que se refere ao sistema nervoso autŠnomo (distúrbios na resposta pressórica e da freqü„ncia cardíaca, em casos de estimulaƒËo simpática),44 periférico (desnervaƒËo motora parcial, ainda que com pouca significaƒËo clínica)55 e central (alteraƒões comportamentais como desempenho cognitivo mais pobre, principalmente).97,123 Entretanto, ainda nËo existem subsídios para que se possa utilizar a denominaƒËo de uma "Forma Neurológica". DIAGNÓSTICO LABORATORIALA avaliaƒËo laboratorial da moléstia de Chagas é extremamente importante, principalmente se levarmos em conta que a minoria dos indivíduos infectados apresentam os sintomas e sinais característicos da doenƒa e que a terap„utica instituída em fases iniciais da infecƒËo leva a maior possibilidade de cura. Storino & Milei115 indicam a investigaƒËo laboratorial da enfermidade de Chagas, nos seguintes casos: * pacientes com suspeita de infecƒËo aguda (sinais de porta de entrada, febre e/ou hepatoesplenomegalia com antecedentes de hemotransfusËo recente, habitantes de zona end„mica ou receptores de transplante);* doadores de sangue;* gestante que tenha permanecido em área end„mica e/ou recebido hemotransfusËo;* todo o filho de chagásica;* pacientes com distúrbios cardíacos ou digestivos que faƒam suspeitar a etiologia chagásica;* doadores ou receptores de órgËos;* pacientes que devam receber imunossupressores;* indivíduos com antecedentes epidemiológicos e sintomas inespecíficos e/ou neurológicos e/ou transtornos por disfunƒËo do sistema nervoso autŠnomo.O diagnóstico na fase aguda deve ser preferencialmente parasitológico, decorrente da elevada parasitemia encontrada.21,105 Os métodos diretos devem ser os primeiros exames a serem solicitados. A import?ncia de se conseguir o diagnóstico na fase aguda se deve ao fato de os pacientes tratados nesta fase possuírem cerca de 70% de chance para evoluƒËo favorável (erradicaƒËo do parasito, com cura). Portanto, uma vez confirmada a doenƒa, deve-se iniciar o tratamento específico. Ao contrário, na fase crŠnica da moléstia de Chagas, a parasitemia é baixa, portanto os exames parasitológicos nËo possuem eficácia satisfatória. Os métodos empregados sËo indiretos, e o mais usado é a procura de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. A seguir, uma menƒËo sucinta aos principais métodos disponíveis para o diagnóstico da moléstia de Chagas.Métodos parasitológicos diretos* Exame a fresco. É um método simples, nas situaƒões com alta parasitemia (fase aguda). Objetiva-se a visualizaƒËo do parasito, pela pesquisa direta no sangue entre l?mina e lamínula, sendo necessária experi„ncia para a satisfatória identificaƒËo do agente;* Gota espessa. Método preconizado por Salvador Mazza,115 com a técnica de preparaƒËo similar a realizada para pesquisa de malária (coloraƒËo pelo método de Giemsa). Bom para a fase aguda. * DistensËo sangüínea. Realizada com a mesma técnica empregada nas preparaƒões hematológicas, é igualmente útil na fase aguda (alta parasitemia), tendo a vantagem de permitir uma melhor avaliaƒËo morfológica, o que é importante nas áreas de ocorr„ncia de infecƒËo por T. rangeli (facilita a diferenciaƒËo). * Métodos de concentraƒËo. Facilitam a detecƒËo do parasito, pois aumenta a probabilidade de detecƒËo. Destacam-se a simples centrifugaƒËo do sangue com anticoagulante com busca no creme leucocitário, bem como os Métodos de Deane e Kirchner, de Silicones, de Strout, da tripla centrifugaƒËo de Martin-Leubouef-Roubaud), nos quais sËo obtidos resultados satisfatórios.Métodos parasitológicos indiretos * Xenodiagnóstico. Emprega-se mais freqüentemente na busca de parasitos na fase crŠnica, no controle de cura e para o isolamento de cepas do T. cruzi. É igualmente utilizado na fase aguda da doenƒa, quando apresenta sensibilidade próxima a 100% (é descrita sensibilidade de cerca de 50% na fase crŠnica). Pode ser realizado o xenodiagnóstico direto (empregando ninfas de 3o e 4o estádio das espécies T. infestans, P. megistus e R. prolixus, para se alimentar sobre a pele do indivíduo) ou indireto, no qual colhe-se o sangue do paciente, enchendo com ele uma camisinha (condon) previamente lavada e seca, que é colocada sobre uma caixa contendo as ninfas para o repasto. A leitura é feita 30 a 60 dias após o repasto sangüíneo, pelo exame do conteúdo intestinal dos triatomíneos (buscam-se as formas tripomastigotas metacíclicas e epimastigotas).* Hemocultura. Tem a vantagem de requerer menos infraestrutura do que o xenodiagnóstico. A semeadura é feita no meio LIT (liver infusion tryptose) ou de Warren, sendo a leitura realizada após 30, 60, 90 e 120 dias. O método apresenta bons resultados na fase aguda (o maior impecilho para a utilizaƒËo da hemocultura nesta fase da infecƒËo é a demora na obtenƒËo dos resultados), enquanto na fase crŠnica as melhores séries apontam para uma positividade máxima de 50%.Métodos imunológicosDentre as técnicas sorológicas mais comuns estËo a hemaglutinaƒËo indireta (HAI), a imunofluoresc„ncia indireta (IFI) e a técnica imunoenzimática (ELISA).75A execuƒËo de duas técnicas diferentes é normalmente necessária para se obter resultados confiáveis. Se os resultados entre os testes forem diferentes, o exame deve ser repetido semanas após. Se a dúvida persistir, o soro deverá ser encaminhado para um centro de refer„ncia.75 Os testes sorológicos atuais, apresentam sensibilidade e especificidade consideráveis, sendo bons instrumentos para o alcance do diagnóstico.75,105,115 A imunofluoresc„ncia indireta para a pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi de classe IgM pode ser solicitada nos casos em que há forte suspeita clínica de moléstia de Chagas aguda mas os métodos de diagnóstico parasitológico revelaram-se negativos. Apesar de estar sujeito a reaƒões cruzadas, o resultado reativo deste exame corresponde a uma evid„ncia indireta da forma aguda, principalmente com títulos maiores ou iguais a 1:10 e junto é presenƒa de dados clínicos.PCR O PCR (Polymerase Chain Reaction) tem sido empregado, embora seu uso ainda nËo seja rotineiro. Tem sido descrita, por exemplo, através desta técnica, a constataƒËo de parasitemia em pacientes com cardiopatia crŠnica, mesmo nos sistematicamente tratados.11Notas acerca do diagnóstico laboratorial Para doadores de sangue, a primeira medida imprescindível é a criteriosa seleƒËo dos candidatos para se obter uma boa qualidade do sangue. Dois testes sorológicos devem ser feitos - hemaglinaƒËo indireta, imunofluoresc„ncia indireta ou ELISA - e, qualquer teste positivo, deve fazer com que o sangue seja descartado e o indivíduo encaminhado para investigaƒËo diagnóstica da infecƒËo por T. cruzi. Em possíveis transmissões verticais, o filho deverá passar por busca parasitária no caso de suspeita de fase aguda. Se o resultado for negativo, sËo indicados exames sorológicos. Pela transfer„ncia passiva de anticorpos da mËe para o filho, os testes deverËo ser feitos m„s a m„s, com o título caindo até chegar a zero entre o sexto e oitavo m„s para comprovar a aus„ncia da infecƒËo. Vale ressaltar, conforme Ostermayer & Castro75 que "mesmo com exames parasitológicos negativos e aus„ncia de IgM, recomenda-se solicitar a sorologia convencional (IgG) em todo o lactente de mËe comprovadamente chagásica aos seis meses de idade, quando nËo mais existem anticorpos transferidos pela mËe. Em caso de sorologia positiva em títulos diagnósticos, aos 6 meses de idade cabe o tratamento específico do lactente".ABORDAGEM TERAPÚUTICAO objetivo da terap„utica específica na doenƒa de Chagas é a erradicaƒËo da infecƒËo com a cura da doenƒa, que significa a negativaƒËo dos exames parasitológicos e a reversËo dos exames sorológicos.18 O tratamento específico é realizado através dos fármacos nifurtimox e benzonidazol, sendo apenas o último encontrado no Brasil. Seus efeitos sËo contra as formas sangüíneas do T. cruzi. Eles sËo indicados para todos os casos agudos e cong„nitos, como quimioprofilaxia em infecƒËo acidental, nos pacientes com infecƒËo recente (crŠnicos com idade inferior a 10 anos), na reativaƒËo (nos transplantados e na infecƒËo pelo HIV) e em pacientes na forma crŠnica indeterminada, em caráter experimental.68 A administraƒËo é oral, sendo metabolizados pelo fígado e excretados por via urinária, devendo seu uso ser contínuo, durante um período ideal de 60 dias. A utilizaƒËo acima deste período nËo é aconselhável por conta do riscos de neoplasias.82 A contra-indicaƒËo se faz presente para mulheres grávidas, pessoas com problemas renais e/ou hepáticos. O nifurtimox é um nitrofur?nico. Seu mecanismo de aƒËo parece estar relacionado é formaƒËo de radicais livres intracelulares, havendo produƒËo dos ?nions superóxido (O₂-), peróxido de hidrog„nio (H₂O₂)e radicais hidroxilados (OH-), os quais sËo capazes de destruir o parasito.82 Ele é comercializado em comprimidos de 120 mg e sua administraƒËo é a de 8 a 10mg/Kg peso/dia para adultos e 10 a 15mg/Kg peso/dia para crianƒas, ambos de 12/12 horas. Seus efeitos colaterais mais comuns sËo a anorexia, perda de peso, enjŠos, vŠmitos, dores abdominais, insŠnia, neurites e alguns distúrbios comportamentais.17O benzonidazol é um derivado nitroimidazólico. Seu mecanismo de aƒËo nËo está perfeitamente esclarecido, mas parece agir diretamente sobre a síntese de macromoléculas essenciais ao T. cruzi.42,77 É encontrado em comprimidos de 100mg e sua administraƒËo é feita em doses de 5mg/Kg/dia para adultos e de 7 a 10mg/Kg/dia para crianƒas, sempre tomadas de 12/12 horas. Os efeitos colaterais mais encontrados sËo a dermatopatia urticariforme, a depressËo medular com leucopenia (que pode tornar premente a interrupƒËo do tratamento, necessitando-se eventualmente do uso de antibióticos) e a polineuropatia periférica, esta regredindo espontaneamente ao final do tratamento.17Outros fármacos, como o megazol e o alopurinol v„m sendo testados, com eficácia semelhante aos dois primeiros e menor toxicidade106. V„m sendo realizados estudos com derivados triazólicos (SCH 56592) em cobaios, com observaƒËo de bons resultados, em cepas naturalmente resistentes ao nifurtimox e benzonidazol.70 Outros trabalhos t„m testado novas drogas como o clorambucil, que reduziu a mortalidade em camundongos; contudo é necessária cautela na extrapolaƒËo para o uso em humanos.43 No tratamento sintomático das formas clínicas da moléstia de Chagas sËo empregadas as medidas terap„uticas vigentes para os diferentes comprometimentos da doenƒa, na depend„ncia das alteraƒões encontradas e do estado clínico do paciente (Quadro 1). Assim, na insufici„ncia cardíaca emprega-se o tratamento farmacológico com diuréticos, inibidores da cininase II (enzima conversora da angiotensina) e com os digitálicos.99 Nos distúrbios do ritmo, fármacos antiarrítimicos adequados és arritmias apresentadas devem ser instituídos, devendo-se para isso contar-se com o parecer de um cardiologista. O uso de marcapasso deve ser também avaliado, nas situaƒões pertinentes. Em casos muito avanƒados da cardiopatia chagásica crŠnica, a única medida realmente salvadora para o paciente é o transplante cardíaco.116Na esofagopatia e colopatia chagásicas, medidas dietéticas e farmacológicas podem ser empregadas para o controle dos sintomas. Tratamento cirúrgico por técnicas especializadas é muitas vezes requerido para a otimizaƒËo terap„utica do paciente.61,62,86(INSERTAR EL QUADRO 1)EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA & CONTROLEDistribuiƒËo geográficaO T. cruzi distribui-se por boa parte do continente americano (nËo foi relatado nenhum caso da moléstia de Chagas em outro continente), abrangendo uma área que se estende do sul dos Estados Unidos até a Argentina e o Chile.34 Atualmente, podem ser identificadas características regionais diferentes em relaƒËo é preval„ncia e incid„ncia da doenƒa. Em alguns locais é observada forte tend„ncia é queda do número de casos em decorr„ncia das medidas de controle como na Argentina e Brasil,25,41 enquanto em outros como Bolívia, Paraguai e Peru, sËo ainda observadas preval„ncias consideráveis oriundas da inexist„ncia de programas de controle.38,125No Brasil, os locais onde se observou alta preval„ncia da doenƒa foram as regiões Sudeste e Noroeste do Rio Grande do Sul, a regiËo de Sorocaba e a regiËo Nordeste de SËo Paulo, o Tri?ngulo Mineiro, o Oeste, o Norte e o Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais, o RecŠncavo Baiano, o Norte, o Centro e o Oesteda Bahia, além de Goiás, Sul do Tocantins, Paraíba, Pernambuco, Piauí e Ceará.83 Recentemente, vem sendo descrita a ocorr„ncia de sorologia reativa para T. cruzi na RegiËo AmazŠnica, ainda que nËo se conheƒa com precisËo a relev?ncia destes achados em termos clínicos e epidemiológicos.28-30Morbidade e mortalidade Há diferenƒas geográficas no que concernés manifestaƒões clínicas da doenƒa. Em locais, como o Brasil Central, há menor ocorr„ncia de cardiopatia; as formas digestivas sËo mais prevalentes na Bahia e no Brasil Central.38,56 Em outras áreas como, por exemplo, a AmazŠnia, tem sido observada a nËo ocorr„ncia de manifestaƒões clínicas apesar de sorologias reativas.10Quanto é morbidade, é relacionada diretamente com os padrões de acometimento cardiológcico - cardiopatia chagásica crŠnica - e digestivo - esofagopatia e colopatia chagásicas crŠnicas41. A mortalade vem diminuindo, contudo, ainda é a terceira maior causa de óbitos entre as doenƒas infecciosas e parasitárias no Brasil.98Mecanismos de trasmissËoAs principais formas de transmissËo da moléstia de Chagas sËo a vetorial e a transfusional. Este último mecanismo vem ganhando import?ncia, por conta do „xodo rural acontecido na América Latina nas últimas décadas - estima-se que 60% dos infectados residam em áreas urbanas. Alguns estudos vem demonstrando que há um risco de transmissËo de 12,5 a 25% para uma única hemotransfusËo padrËo (500 ml de sangue total) - doador infectado e receptor susceptível -, podendo-se chegar a valores próximos a 40% em áreas hiperend„micas da Bolívia.44 Outras vias de menor impacto epidemiológico incluem a cong„nita - o risco de uma gestante passar a infecƒËo para o filho é estimado em 0,1 a 2%,4 os acidentes de laboratório,36 os transplantes de órgËos e a transmissËo oral.23 A transmissËo sexual é uma via teoricamente possível, nËo apresentando, contudo, import?ncia epidemiológica.114A transmissËo em condiƒões naturais é vetorial, sendo promovida por triatomíneos.23 Distingui-se, neste contexto, duas formas de circulaƒËo do T. cruzi na natureza, caracterizando-se um ciclo silvestre e um ciclo doméstico do protozoário. Acredita-se que, originariamente, o ciclo silvestre ancestral representava a única forma de circulaƒËo do parasito, como resultado da movimentaƒËo do T. cruzi entre diferentes reservatórios naturais - marsupiais, roedores e desdentados, principalmentee - e triatomíneos silvícolas, em diferentes ecótopos. Neste ciclo, acredita-se ser importante a transmissËo do protozoário por via oral, ocorrendo infecƒËo dos reservatórios no momento em que se alimentavam de triatomíneos ou de animais de menor porte, infectados.Posteriormente, com a invasËo destes ecótopos silvestres e construƒËo de habitaƒões que se tornaram propícias é domiciliaƒËo do vetor (casas de "pau-a-pique", as quais possuem frestas em sua parede, capazes de abrigar centes de insetos), o homem entrou em contato com o T. cruzi, havendo assim o surgimento da doenƒa humana.35,46 A despeito disso, estudos recentes realizados a partir da caracterizaƒËo de zimodemas silvestres e domiciliares, demonstrou a circulaƒËo em condiƒões selváticas dos zimodemas 1 e 3, enquanto no ciclo doméstico dos zimodema 2, o que se torna um problema para a explicaƒËo desta continuidade entre os ciclos.56,63,95Como elementos fundamentais da cadeia epidemiológica, temos:Os VetoresHemípteros hematófagos obrigatórios da família Reduviidae e da subfamília Triatominae. SËo insetos grandes, possuindo hábitos noturnos e longevidade de até dois anos. O principal representante no Brasil é o Triatoma infestans, freqüentemente denominado de "barbeiro". Além deste, possui também grande import?ncia o Rhodnius prolixus, o Pantrongylus megistus e Triatoma sordida.37,41 O T. infestans foi a espécie mais importante na epidemiologia da doenƒa de Chagas no Brasil, tendo-se registrado sua ocorr„ncia em mais de 720 municípios do nosso país125. O triatomíneo infect zimodema 2, o que sa-se com as formas tripomastigotas sangüíneas, ao alimentar-se em um hospedeiro infectado. Após completar seu ciclo no "barbeiro", o T. cruzi (forma tripomastigota metacíclico) aloca-se na última porƒËo do tubo digestivo deste inseto. Ocorrido o repasto sangüíneo do triatomíneo, pode haver infecƒËo do hospedeiro vertebrado, através da penetraƒËo das formas metacíclicas infectantes, pela soluƒËo de continuidade recém-formada. Os triatomíneos podem infectar-se em qualquer época do seu ciclo, permanecendo, habitualmente, com o T. cruzi por toda a vida.23Pode-se dizer, de forma geral, que o fenŠmeno mais importante na epidemiologia da doenƒa de Chagas é a domiciliaƒËo do vetor. SËo poucas as espécies domiciliadas - sete ou oito -, entre as mais de 120 conhecidas. As mais adaptadas aos ecótopos artificiais, sendo raros ou inexistentes nos focos silvestres, sËo o Triatoma infestans, Triatoma rubrofasciata e Rhodnius prolixus (este último tem a particularidade de poder ser encontrado tanto no ambiente silvestre, especialmente em palmeiras, como no doméstico). Além do T. cruzi, outros protozoários podem infectar os triatomíneos, sendo o mais importante o Trypanosoma rangeli, por haver o risco de confusËo diagnóstica, nas áreas de ocorr„ncia concomitante de ambos os agentes.107ReservatóriosNumerosos animais silvestres e domésticos podem ser parasitados pelo T. cruzi.26,37 No ciclo silvestre, seus principais reservatórios sËo os marsupiais (especialmente os gambás), os roedores (muitas espécies de ratos silvestres), animais desdentados (tamanduá e tatus), pequenos carnívoros (gatos e cachorro-do-mato), lagomorfos (coelhos em geral) e vários tipos de macacos e morcegos.26 Quanto aos reservatórios domésticos, os animais de maior import?ncia sËo os cËes e gatos, seguidos pelos ratos domésticos.41 A infecƒËo, via de regra, é mais benigna para os reservatórios silvestres que para os domésticos e o homem.44 No caso dos gambás, foi descrito por Deane, um ciclo particular nas gl?ndulas anais destes animais, com comportamento do T. cruzi similar ao observado no tubo digestivo do vetor - exist„ncia de formas epimastigotas e tripomastigotas metacíclicas.41Homem SuscetívelGeralmente é infectado pelo T. cruzi no interior dos domicílios infestados por "barbeiros" ou durante a derrubada de matas (graƒas ao desequilíbrio ecológico promovido, os triatomíneos invadem os acampamentos é procura de abrigo). Profilaxia e controlež semelhanƒa de outras enfermidades, o controle é a faceta mais importante e mais resolutiva na doenƒa de Chagas, por evitar a infecƒËo e a perpetuaƒËo da doenƒa. O controle da endemia é em geral dirigido para o combate ao vetor e para a interrupƒËo da transmissËo transfusional.9 Chagas, em 1911, já vislumbrava que além do combate ao vetor, a busca de moradia digna e de melhores condiƒões de vida para as populaƒões expostas seriam os esteios para o efetivo controle. Neste contexto, deve-se recordar a necessidade da alianƒa entre tais medidas, os programas de educaƒËo e participaƒËo comunitária,48 e a vontade e decisËo políticas, sem as quais se torna impraticável a implementaƒËo das estratégias necessárias.Além da profilaxia da infecƒËo - obviamente a mais importante, denominada prevenƒËo primária -, outros níveis de prevenƒËo devem ser otimizados, como forma de reduƒËo do impacto da endemia chagásica: prevenƒËo secundária, na qual há o objetivo de minimizar o dano e a incapacitaƒËo do enfermo; e terciária, na qual visa-se a reabilitaƒËo da incapacidade já instalada.44 No Brasil, as medidas t„m controlado as principais formas de transmissËo em extensas regiões. A princípio, por se tratar de uma enfermidade calcada em condiƒões sociais precárias da populaƒËo, a melhoria destas pode ser capaz por si só de extinguir a doenƒa,39 como o observado no Estado de SËo Paulo, no qual o aprimoramento na qualidade de vida da populaƒËo do campo foi decisiva na supressËo da transmissËo, mesmo antes da execuƒËo do controle químico do vetor.32 Em termos práticos e teóricos, pode-se dizer que há medidas capazes de controlar a moléstia de Chagas, pois as principais questões estËo tecnicamente resolvidas. A depend„ncia gira apenas em torno de vontade política e disponibilidade de recursos.44 A luta anti-vetorial é a principal medida contra a doenƒa na maioria das regiões end„micas, sendo ainda na atualidade fator prioritário em diferentes áreas latino-americanas.92 Apenas os vetores domiciliados t„m merecido atenƒËo. Classicamente, o combate ao vetor é feito através de inseticidas. No Brasil, este mecanismo tem sido extremamente eficaz para o controle da transmissËo da doenƒa de Chagas em várias regiões end„micas do país.35 Os piretróides de síntese sËo os mais empregados, com muito pequena aƒËo tóxica sobre as pessoas. Eles sËo aplicados principalmente no interior das casas, com aƒËo de protetora de 6 meses, e peridomiciliar, com aƒËo residual bem menor. Como alternativa no uso de inseticidas, vem sendo utilizada na Argentina, há alguns anos, produtos que exalam fumaƒa inseticida a base de piretróides. Além disso, a experi„ncia com pinturas inseticidas (a base de malathion) com longo efeito residual - cerca de dois anos - vem sendo também amplamente aplicada.125 O melhoramento de setores da casa (reboco de paredes, substituiƒËo de tetos), ou a construƒËo de habitaƒões novas constituem medidas mais duradouras que os inseticidas, envolvendo também outros aspectos da saúde, muito mais úteis é populaƒËo.A educaƒËo sanitária e o conhecimento da populaƒËo sobre a doenƒa e o vetor, fazem-se indispensáveis, especialmente como estratégia para a manutenƒËo do controle da moléstia de Chagas.O controle da transmissËo transfusional é de fundamental import?ncia na atualidade. A seleƒËo de doadores por sorologia prévia corresponde é medida mais usada no controle da transmissËo transfusional. Ela é obrigatória por lei no Brasil e em vários países da América Latina. A quimioprofilaxia também pode ser usada, com a adiƒËo de violeta-de-genciana a 1:4000, por 24 horas, para matar todos os possíveis T. cruzi vivos.108,109 Esta última conduta é factível para os casos nos quais a sorologia nËo for viável (ou confiável), atentando-se para o fato de esta medida nËo ser efetiva como profilaxia da transmissËo de outras doenƒas.Em relaƒËo a prevenƒËo da transmissËo cong„nita da infecƒËo chagásica nËo existem medidas específicas, dada a aus„ncia de substratos científicos e éticos para o tratamento das gestantes ou indicaƒËo de abortamento. Nestes casos, torna-se mandatória a detecƒËo precoce da infecƒËo do recém-nato, com a instituiƒËo premente de tratamento, com fins de alcanƒar-se a cura do processo.40Para os transplantados, a principal medida de controle é a abstenƒËo do transplante de um doador infectado para um receptor susceptível. Caso seja inadiável o transplante, o tratamento específico do doador por dez dias antes da cirurgia, e do receptor por dez dias após, é medida capaz de minimizar os riscos.36,40No que se refere a prevenƒËo da transmissËo acidental no ambiente laboral, as medidas técnicas de biosseguranƒa implementadas a partir de um programa contínuo de educaƒËo e conscientizaƒËo, sËo as mais importantes. Em caso de acidente, sugere-se a quimioprofilaxia imediata com nifurtimox ou benzonidazol, nos dez dias subseqüentes ao evento.125ž GUISA DE UMA CONCLUSÌO...ž luz dos conhecimentos atuais, a moléstia de Chagas pode ser uma doenƒa erradicável. Nas últimas décadas, esforƒos para o controle da doenƒa foram postos em prática, sendo hoje colhidos os frutos destas iniciativas: interrupƒËo da transmissËo vetorial em quase toda a área end„mica brasileira e em extensas áreas do Cone Sul. A despeito disso, a inclemente luta contra o mal de Chagas permanece frusta e t„nue em muitas regiões, ainda assoladas por esta e outras endemias que marcam nossa condiƒËo de subdesenvolvimento. Libertar os povos latino-americanos dos grilhões desta opressËo segue como desafio para aqueles que almejam uma sociedade mais justa e mais equ?nime. Refer„ncias bibligráficas1. Almeida EA, Engelman DES, Metze K, Teixeircefalopatia chagásica em imunodeprimido por tratamento quimioterápico em portador de leucose crŠnica: apresentaƒËo de caso com necrópsia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 24 (Supp I): 33, 1991.2. Amato Neto V, Doles J, Rassi A, Borges AP, Rezende JM, Gomes MCO. Relato de novos casos de transmissËo da Doenƒa de Chagas por transfusËo de sangue. Revista do Instituto de Medicina Tropical de SËo Paulo, 10: 46-51,1968.3. Amato Neto N, Shikanai Yasuda MA, Amato VS. Doenƒa de Chagas aguda. In: Clínica e Terap„utica da doenƒa de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1997.4. Andrade ALSS, Zicker F, Silva IG, Souza JMP, Martinelli CMT. Risk factors for Trypanosoma cruzi infection among children in Central Brazil: a case-control study in vector control settings. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 52:183-187, 1994. 5. Andrade SG, Figueira RM, Carvalho ML & Gorini DF. Influ„ncia da cepa do Trypanosoma cruzi na resposta é terap„utica experimental pelo Bay 2502. Revista do Instituto Medicina Tropical de SËo Paulo, 18:140-141, 1975. 6. Andrade ZA. Pathogenesis of Chagas\' disease. Research Immunology 142:126-129, 1991.7. Andrade Z & Andrade S. Pathological findings in Chagas\'disease. In: Madoery RJ et al. Actualizaciones en la enfermedad de Chagas. Congresso Nacional de Medicina, Córdoba, 1992.8. Andrade Z & Andrade S. Moléstia de Chagas em imunodeprimidos. In: Siqueira-Batista R, Corr„a AD, Huggins DW. Moléstia de Chagas. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1996.9. Angulo VM, Tarazono Z, Aguilar N, Michels F. Integrated program for the control of domiciliary infestation by triatomines in an endemia area of Colombia. Simpósio Internacional sobre avanƒos do conhecimento da Doenƒa de Chagas 90 anos após a sua descoberta, (Resumos). Rio de Janeiro, Abril 1999.10. Bóia MN, Junqueira ACV, Fernandes O, Sodré FC, Bonfante CR, Campos JEB, Santos LO, Devera R & Coura JR. A new cross-sectional study on Chagas\' disease in the town of Barcelos, Rio Negro, State of Amazonas, Brazil. Simpósio Internacional sobre avanƒos do conhecimento da Doenƒa de Chagas 90 anos após a sua descoberta, (Resumos). Rio de Janeiro, Abril 1999.11. Braga MS, Lauria Pires L, Argaña ER, Tinoco DL, Barros AM, Nitz N, Teixeira ARL. Quantitative PCR shows parasitemia in benzinidazole-treated chronic Chagas\' disease patientes. Simpósio Internacional sobre Avanƒos do Conhecimento da Doenƒa de Chagas 90 Anos após sua Descoberta, (Resumos). Rio de Janeiro, Abril 1999. 12. Brener Z & Chiari E. Variaƒões morfológicas observadas em diferentes amostras do Trypanosoma cruzi. Revista do Instituto Medicina Tropical de SËo Paulo, 5:220-227, 1963.13. Brener Z & Chiari E. The effects of some immunossupressive agents in experimental Chagas\' disease. Transactions of Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 65:629-636, 1971.14. Brener Z & Andrade Z - Trypanosoma cruzi e Doenƒa de Chagas. Rio De Janeiro Guanabara Koogan, 1979.15. Brener Z. Trypanosoma cruzi: morfologia e ciclo evolutivo. In: Clínica e Terap„utica da doenƒa de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1997.16. Calabrese KT, Bauer PG, Lagrange PH, Gonƒalves da Costa SC. Trypanosoma cruzi infection in immunossupressed mice. Immunology Letters, 31: 91-96, 1991.17. Canƒado JR. Tratamento específico. In: Canƒado JR & Chuster M. Cardiopatia chagásica. Simpósio comemorativo do centenário de nascimento de Eurico Vilela, Belo Horizonte, Editora FundaƒËo Carlos Chagas, 1985.18. Canƒado JR. Terap„utica específica. In: Clínica e Terap„utica da doenƒa de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1997.19. Chagas C. Nova Tripanossomíase Humana. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 1:11-84, 1909.20. Chagas CJR - Colet?nea de trabalhos científicos. Editora Universitária de Brasília, 1985.21. Chiari E & GalvËo LMC. Diagnóstico parasitológico da doenƒa de Chagas. In: Clínica e Terap„utica da doenƒa de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1997.22. Comte VP. Aspectos anátomo-funcionais da vesícula biliar em pacientes com megaesŠfago chagásico. Revista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de SËo Paulo, 36: 69-77, 1981.23. Corr„a AD & Miranda Filho N. A propósito das vias de transmissËo da moléstia de Chagas. Jornal Brasileiro de Medicina, 69: 150-154, 1995.24. Corr„a AD & Siqueira-Batista R. Histórico. In: Siqueira-Batista R, Corr„a AD & Huggins DW. Moléstia de Chagas. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1996.25. Cofrr„a AD, Miranda Filho N, Siqueira-Batista R, Reis CLS, Vahia-Loureiro AM & Huggins DW. Epidemiologia. In: Siqueira-Batista R, Corr„a AD, Huggins DW. Moléstia de Chagas. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1996.26. Corr„a AD, Miranda Filho N, Siqueira-Batista R & Huggins DW. Papel dos reservatórios na epidemiologia da moléstia de Chagas. Revista Brasileira de Medicina, 55: 414-420, 1998.27. Cossio PM, Laguens RP, Diez C, Szarfman A, Segal A &rana RM. Chagasic cardiopathy: antibodies reacting with plasma membrane of striated muscle and endothelial cells. Circulation, 50: 1252-1259, 1974.28. Coura JR, Anunziato N & Willcox HPF. Morbidade da doenƒa de Chagas. I. Estudo de casos precedentes de vários estados do Brasil, observados no Rio de Janeiro. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 78:363-372, 1983.29. Coura JR. Doenƒa de Chagas como endemia na AmazŠnia brasileira: risco ou hipótese. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 26:67-70, 1990.30. Coura JR, Arboleda MN & Willcox HPF. Chagas\' disease in the Brazilian Amazon. II. A serological survey. Revista do Instituto de Medicina Tropical de SËo Paulo, 37:103-107, 1995.31. Coura JR. Síntese histórica e evoluƒËo dos conhecimentos sobre a doenƒa de Chagas. In: Clínica e Terap„utica da doenƒa de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1997.32. Dias JCP. Doenƒa de Chagas. In: GuimarËes R. Saúde e Medicina no Brasil. Rio de Janeiro, Editora Graal, 1978.33. Dias JCP. Mecanismos de transmissËo. In: Brener Z & Andrade ZA. Trypanosoma cruzi e doenƒa de Chagas. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1979.34. Dias JCP. Control of Chagas\'disease in Brazil. Parasitology Today, 3:331-341, 1987.35. Dias JCP. Presente e futuro do controle dos triatomíneos vetores de Chagas no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 22 (Supl II): 5-10, 1989.36. Dias JCP. Doenƒa de Chagas: clínica e terap„utica. Brasília, Ministério da Saúde, pag 94, 1990.37. Dias JCP. Epidemiology of Chagas disease. In: Wendel S, Brener Z, Camargo ME & Rassi . Chagas Disease (American Trypanosomiasis): It\'s impact on transfusional and clinical medicine. SËo Paulo, ISBT Brazil\' 92, 1992.38. Dias JCP. Situación actual de la enfermedad de Chagas. In: Madorry C & Camera ML. Actualizaciones en la Enfermedad de Chagas. Buenos Aires, Congresso Nacional de Medicina, 1993.39. Dias JCP. Doenƒa de Chagas, epidemiologia e prevenƒËo. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 63:451-453, 1994. 40. Dias JCP. Controle da Doenƒa de Chagas. In: Clínica e Terap„utica da doenƒa de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1997.41. Dias JCP & Coura JR. Epidemiologia. In: Clínica e Terap„utica da doenƒa de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1997.42. Docampo R & Moreno SNJ. Biochemical toxicology of antiparasitic compounds used in the chemherapy and chemoprophylaxis of American Trypanosomiasis (Chagas\' disease). Revue Biochemical Toxicologie, 7:159-294, 1985. 43. Farias C, santos W, Rodrigues M, Carvalhaes MS. Chlorambucil: an alternative drug to experimental acute Chagas\' disease treatment. Simpósio Internacional sobre avanƒos do conhecimento da Doenƒa de Chagas 90 anos após a sua descoberta, (Resumos). Rio de Janeiro, Abril 1999.44. Ferreira MS, Lopes ER, Chapadeiro E, Dias JCP & Ostermeyer AL. Doenƒa de Chagas. In: Tratado de Infectologia. SËo Paulo, Editora Atheneu, 1997.45. Chagas: uma Ferreira MS, Nishioka AS, Rocha A & Moreira-Silva. Doenƒa de Chagas e ImunodepressËo. In: Clínica e Terap„utica da doenƒa de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1997.46. Forattini OP. Biogeografia, origem e distribuiƒËo da domiciliaƒËo de triatomíneos no Brasil. Revista de Saúde Pública, 14: 265-299, 1980.47. Garcia-Zapata MTA & Marsden P. Chagas\' disease. Clinical Tropical Medicine Diseases, 1:557-595, 1986.48. Garcia-Zapata MTA. The challenge in Chagas\'disease control and vigilance research for the whole of Latin America at the next century. Simpósio Internacional sobre Avanƒos do Conhecimento da Doenƒa de Chagas 90 Anos após a sua Descoberta, (Resumos). Rio de Janeiro, Abril 1999.49. Gonƒalves da Costa SC, Thomas N, Alencar A, Hurtrel B & Lagrange PM. Course of infection and pathology of T cruzi Y and CL strains in Nude mice. IX ReuniËo anual pesquisa básica básica em doenƒa de Chagas, Caxambu, Brazil, 1982.50. Gonzales MS, Nogueira WFS, Mello CB, Azambuja P, Garcia ES. Influence of the insect neuroendocrine system over the Trypanosoma cruzi triatomine interactions. Simpósio Internacional sobre avanƒos do conhecimento da Doenƒa de Chagas 90 anos após a sua descoberta, (Resumos). Rio de Janeir