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IntroducciónLa mastectomía radical modificada es, en nuestro medio rural, el procedimiento usado con mayor frecuencia en el tratamiento de cáncer de mama. Actualmente sólo el 10% de las pacientes es tratada mediante uno de los procedimientos alternativos: tratamiento conservador o mastectomía seguida de reconstrucción inmediata o mediata. Numerosos son los motivos que explican esa elección.2 Algunos dependen del tumor, como una estadificación más avanzada; otros del paciente, especialmente del impacto psicológico que ocasiona la enfermedad; otros del equipo tratante, del medio en que se actúa y del resultado estético del intento conservador.Etapa previa al tratamiento Atraso en la consultaEl atraso más frecuente y que tiene de por sí implicancias psicosociales es el observado entre el tiempo desde que la paciente nota alguna anormalidad hasta la consulta médica. Las mujeres que postergan la consulta son más frecuentemente de edad avanzada y de una clase sociocultural más baja.La mayoría de los retardos se atribuyen al miedo a la mutilación y al cáncer.Es de hacer notar que no siempre la demora es determinante en el resultado final, ya que existen actores biológicos que influyen más en la sobrevida que el acceso rápido al tratamiento. Impacto inicialVarios estudios psicológicos indican que el momento de mayor estrés es el período transcurrido entre el hallazgo clínico y el diagnóstico,6 pero también es muy importante el impacto ocasionado por el diagnóstico del cáncer de mama. Esas reacciones son secundarias al conocimiento de padecer una enfermedad potencialmente fatal y al temor de tratamientos conocidamente agresivos y mutilantes. BiopsiaEn el curso inicial del estudio de la enfermedad la mujer afronta dos instancias de gran exigencia: el primero es el momento de descubrir la patología y el segundo es el momento de la biopsia. Ella puede ser hecha en uno o dos pasos. La primera comunicaciónSegún Schain,25 la comunicación con la paciente debe ser de dos vías, es decir mutuamente cooperativa. El informe méedico debe ser ajustado individualmente, ni excesivamente protector ni demasiado brutal: debe ajustarse a las necesidades y capacidades psicológicas de la paciente.Es conveniente que ésta esté acompañada por su pareja o confidente allegado en el momento de recibir la comunicación de la presencia de una neoplasia, para contar con ayuda y apoyo.Para Morris,18 la respuesta psicológica al diagnóstico toma con mayor frecuencia 5 características: la negación, el espíritu de lucha, la aceptación estoica, la aceptación ansiosa/depresiva y la impotencia/desesperanza.Las variables médicas que influyen en el ajuste psicológico son el estadio de la enfermedad, el tratamiento requerido y las posibilidades de rehabilitación.Etapa de tratamiento Formas de tratamientoEl tratamiento actual del carcinoma mamario tiene tres herramientas principales. La cirugía, la radioterapia y la adyuvancia sistémica. Esta última puede ser hormonal o quimioterápica. Unicamente la cirugía es de uso obligado en las formas tempranas de la enfermedad. Se puede optar por la mastectomía radical modificada, con o sin reconstrucción y por el tratamiento conservador. Este último implica la resección del tumor, la disección axilar y la radioterapia complementaria. La mastectomía y la operación conservadora son usadas en distintos centros, con frecuencias muy diferentes, y esa elección depende de muchos factores.En general la indicación de adyuvancia estará relacionada con el estadio de la enfermedad. La elección del tipo de cirugíaEl compromiso de la paciente en el tratamiento se ha hecho cada vez más importante y aún imprescindible.El aumento del diálogo entre el equipo médico y la paciente es indudablemente beneficioso.5,27 Algunos estudios mostraron que antes y después de la biopsia, la ansiedad y el exceso de información pueden comprometer la capacidad de la paciente para tomar decisiones, y esas disposiciones se verán afectadas por características personales, demográficas, medio familiar, capacidad económica e influencia médica.23Existen pacientes que se encuentran ante el diagnóstico de su enfermedad emocionalmente paralizadas, lo que impide decidir actitudes. Ellas se benefician a menudo con la consulta psicológica o psiquiátrica y pueden luego volver a su cirujano, listas para proceder al tratamiento elegido.La decisión de la paciente dependerá de varios factores entre los que se destacan sus características personales y demográficas, el apoyo del entorno y la influencia del equipo tratante.23Hay que tener en cuenta que no todas las pacientes quieren tomar la decisión final sobre su tratamiento. La necesidad de información no se debe confundir con el deseo de participar o delegar la elección del tratamiento.Según Fallowfield,5 mucho se ha escrito sobre la disfunción psicosocial y sexual con el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Las esperanzas de que las técnicas conservadoras podrían llevar a una reducción de la morbilidad no se han confirmado. La mayoría de los estudios serios efectuados hasta la fecha demostraron pocas diferencias en la calidad de vida luego de diferentes tratamientos primarios. Algunos investigadores habían sugerido que si a las mujeres se les ofrecía la oportunidad de elegir la opción que ellas preferían, dos cosas iban a ocurrir: 1) las mujeres elegirían cirugía conservadora; 2) esa elección prevendre!a la morbilidad psicosocial. A pesar de un fuerte apoyo a esas presunciones, ninguna de las dos se ha cumplido. Un número significativo de mujeres, cuando se les ofrece la opción, opta por la mastectomía; y la elección de la terapia conservadora no protege de morbilidad psicosocial.Si bien es indudable que la mastectomía genera niveles altos de ansiedad y depresión, hasta el momento no exien datos convincentes que indiquen que las mujeres tratadas con resección local y radioterapia padezcan una menor morbilidad psicológica.6Desde que se impuso, a partir de 1980, el tratamiento conservador para las formas tempranas del cáncer de mama, numerosos trabajos demostraron que las mujeres con ese tratamiento obtenían importantes mejoras psicológicas: mejor imagen corporal3,4,28 mayor satisfacción sexual y en conjunto mejor ajuste emocional10,12,24Sin embargo, a esos estudios se les hicieron críticas importantes23, ya que la mayoría de ellos fueron efectuados en el primer año y a menudo en los primeros meses del tratamiento, por lo que no se sabía si esa diferencia perduraba con el tiempo. Estudios recientes de Rowland22 afirman que luego del primer año después del diagnóstico, la calidad de vida de la mujer es más influenciada por su edad y por la exposición a quimioterapia que por el tipo de cirugía mamaria.Según Irwig,11 se observa que las pacientes con conservación mamaria mantienen una mejor imagen corporal, pero la evidencia es no concluyente en todos los demás aspectos: salud psicológica, actividad sexual, salud física y temor al futuro.En realidad, algunos estudios sugieren que el grupo con conservación mamaria a largo plazo no tiene resultados diferentes a las pacientes con mastectomía8,9,17,21,26,28 y que en algunos casos el resultado fue peor.15,20Los pocos trabajos efectuados en forma aleatorizada o bien no mostraron diferencias o éstas fueron poco o nada significativas en un sentido o en otro5,6,23Es de hacer notar que los resultados estéticos de la cirugía conservadora no siempre son óptimos. Al-Ghazal y colaboradores,1 señalaron este hecho y lo correlacionaron con el estado psicológico de las pacientes.Por otra parte, cualquiera sea la terapia primaria elegida, la paciente debe enfrentar el hecho definitivo de que ha tenido un cáncer que compromete su vida y que puede recurrir.21En general, se puede decir que en la década del 90 la mitad de los enfermos a los que se les ofreció la opción eligieron el tratamiento conservador.18,28 En el mismo período y con el mismo tipo de opción, el 65% de los cirujanos hubiera preferido la conservación mamaria.18,28. Según Wolberg, una significativa proporción de mujeres a las que se les ofrece cirugía conservadora elige la mastectomía.Según Rowland,23 para mujeres diagnosticadas en comunidades alejadas de los grandes centros médicos, la mastectomía puede ser simplemente un tratamiento más práctico y seguro, concepto que es compartido por los autores de este trabajo.2 Esta conducta excluiría del tratamiento conservador un sector importante de la población y explica las diferencias de los tratamientos en los diferentes núcleos de población.7 ReconstrucciónLa reconstrucción mamaria luego de la mastectomía ha dado lugar a numerosos estudios psicológicos. Muchos de ellos con los mismos inconvenientes de los efectuados con la conservación mamaria: demasiado tempranos y no seguidos, efectuados en poblaciones muy motivadas y en muchos casos con presiones mercantiles.Yurek28 afirma que la sexualidad de la mujer que tuvo reconstrucción mamaria tuvo menores promedios de actividad que las de mastectomía y cirugía conservadora. Los mismos problemas halló Rowland.22Cuando se comparó la reconstrucción inmediata con la diferida, la primera fue más favorable al hallarse menos depresión, menos pérdida de autoestima y de sentido de atracción sexual, pero las diferencias iniciales desaparecen con el tiempo Schain.25Luego de una década de discusiones y sospechas sobre los implantes de prótesis siliconadas, parece haberse demostrado su inocencia. La reconstrucción mamaria es actualmente una importante opción cosmética (Al-Ghazal y colaboradores1), aceptada por un porcentaje de mujeres mastectomizadas. En la década del 90 la resonstrucción mamaria se efectuó en Estados Unidos y en Inglaterra en menos del 10% de las pacientes mastectomizadas. Ello podría atribuirse a tres causas: desconfianza a las prótesis, costo del tratamiento y buena adaptación a la prótesis externa. En nuestro medio rural, como en otras partes del mundo, la reconstrucción es mucho nos frecuente que en los centros urbanos. De todos modos conviene saber que debe recomendarse en personas con alta motivación. Quimioterapia y hormonoterapia adyuvantesCuando se comunica a la paciente que debe recibir quimioterapia, sufre un nuevo impacto y el consiguiente reajuste. Se prolonga el tratamiento y se reactiva la amenaza a su salud y su vida.La toxicidad asociada con casi todos los regímenes de quimioterapia implica una modificación importante de la vida de pacientes y familiares. En su entusiasmo por los resultados terapéuticos, los oncólogos tienden a subestimar los efectos colaterales indeseables del tratamiento. Es más frecuente encontrar en estas enfermas cuadros depresivos, que son mayores que los observados con la radioterapia.En muchos de estos trastornos de la quimioterapia, además de la mediación específica, puede ser útil prevenir a las pacientes que la mejoría va a tomar meses y no semanas, para no alentar falsas expectativas. RadioterapiaEn nuestro medio y en otros ambientes23 la radioterapia continúa siendo un factor importante en el rechazo del tratamiento conservador. Por una parte es intolerable para algunas pacientes el pensar que se irradia porque quedan células neoplásicas vivas en su mama, y se sienten más seguras con la mastectomía. Por otra parte el costo, los viajes con la necesidad de perturbar a amigos o familiares y el abandono de su trabajo durante 6 semanas sobrepasa las posibilidades de parte de la población. La radioterapia pone en contacto frecuentemente a las pacientes en tratamiento con otros afectados por neplasias más avanzadas.Muchas mujeres tratadas con conservación mamaria no inician sus problemas emocionales hasta que comienza la rutina diaria de la radioterapia. Hoy en día se admite que las pacientes que reciben radioterapia tienen un mayor riesgo de trastornos emocionales, especialmente síntomas depresivos.13Etapa postratamientoExisten variables psicológicas propias de la paciente, influencias del entorno y modificaciones en la actividad sexual que hacen a la calidad de vida de la paciente. Variables psicológicasMeyerowitz16 delineó el impacto psicosocial del cáncer de mama en tres grandes áreas: el trastorno psicológico (ansiedad, depresión y angustia), los cambios en el tipo de vida (por incomodidad física, separación marital o sexual y menor actividad) y los temores e inquietudes (por operaciones, recurrencia y muerte). EdadParecen estar más afectados los dos extremos de la escala de edades. Las jóvenes, por la pérdida de atractividad y el compromiso de la fertilidad; y las mayores, porque este acontecimiento se asocia a otras pérdidas importantes y a necesidad de ajustes en el tipo de vida. Estado emocional previoHay que tener presente que cada mujer se adapta a situaciones de estrés de una manera particular y generalmente durable. La mujer que muestra u carácter luchador con su enfermedad alcanza una mejor calidad de vida y aún puede sobrevivir más que la que tiende a renunciar a la batalla. Apoyo y relaciones del entornoPara la mayoría de las pacientes, el principal apoyo es el familiar y el de los amigos, y esto ocasiona nuevos trastornos y conflictos.19 Por una parte la paciente se siente insegura y vulnerable, y por otra parte no quiere trastornar el desenvolvimiento familiar. Necesita como nunca amor y apoyo, pero teme ser rechazada y no ser querida como antes. La falta de sostén y la ausencia o alejamiento de alguien muy significativo del entorno puede ser tan doloroso como la enfermedad misma.Por otra parte, se ha hallado que el nivel de trastorno emocional de la pareja es frecuentemente similar: si un miembro de la pareja tiene inconvenientes de ajuste, el otro es muy posible que los tenga. Cuando las cosas andan mal hay que recordar que en todo caso el apoyo es una calle de doble mano y que por lo general fallan las dos. El cáncer puede ser tan estresante para un miembro de la familia como para el paciente mismo.También son importantes los trastornos sufridos en la relación con los hijos y los trastornos sufridos por estos últimos. Estas situaciones se presentan especialmente cuando la enfermedad es de mal pronóstico, cuando existen problemas psicológicos previos y mal ajuste a la quimio y radioterapia. Funcionamiento sexualLos primeros estudios psicológicos que se hicieron demostraron significativos problemas sexuales en 30 a 40% de las pacientes tratadas y ello se atribuyó a la mastectomía. Luego se demostró, mediante estudios bien estructurados, que esos trastornos y el aumento de separación de la pareja ocurren independientemente del tipo de tratamiento quirúrgico.23Cuando la enfermedad aparece en pacientes con problemas preexistentes o relaciones no totalmente consolidadas, los resultados pueden ser desastrosos. En estos problemas la atención profesional puede ser imprescindible, ya que la atención por el equipo tratante puede ser errada o inexistente. La mayor parte de ese equo frecuentemente se siente inhibido para discutir los problemas sexuales. Apoyo psicológicoEs conveniente identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar problemas psicológicos, que van a necesitar apoyo profesional.Las situaciones de estrés habituales pueden ser evaluadas y manejadas durante el diagnóstico y las etapas tempranas del tratamiento por el equipo médico tratante. No obstante, algunas mujeres, con problemas mayores, necesitan un tratamiento psicológico y psiquiátrico complementario. En ese grupo se destacan las pacientes con carga genética que solicitan mastectomía profiláctica, las cancerofóbicas que solicitan mastectomía profiláctica, las incapaces de tomar una decisión sobre el tratamiento, las que tienen una historia de ansiedad, depresión, drogadicción u otra enfermedad mental. También se incluye la paciente «problema», incapaz de mantener una buena relación con el equipo médico o de cumplir con los reglamentos hospitalarios.23ConclusionesLa mastectomía radical modificada es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente usado en el medio rural. Ello es debido al hallazgo de formas más avanzadas de la enfermedad, al menor acceso a tratamientos complementarios y vigilancias adecuadas, a razones económicas y a actitudes y comportamientos particulares.De todos modos, se ha comprobado que en todos los ambientes el impacto psicológico del padecimiento de un carcinoma de mama depende más de la esencia misma de la enfermedad que del tipo de tratamiento efectuado.Bibliografía1. Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Does cosmetic outcome from treatment of primary breast cancer influence psychosocial morbidity Eur J Surg Oncol 1999;25:571-5732. Astiz JM, Bergé S, Beraudo M, Wernicke M, Dunogent J, Chau O. 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