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ResumenObjetivo. Evaluar la eficacia y seguridad del sistema de banda vaginal sin tensión (TVT) como una opción en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia de orina femenina con componente de esfuerzo. Se presentan los resultados preliminares de la primera experiencia en nuestro país. Método. Se seleccionó a 16 pacientes con clínica y urodinamia de incontinencia urinaria con componente de esfuerzo, entre las cuales se practicó la técnica con anestesia local con sedación previa y anestesia epidural. Se evaluaron en el posoperatorio con visitas a las 2 semanas, 3 meses, 6 y 12 meses. Resultados. El promedio del tiempo operatorio fue de 38.2 minutos. La estadía hospitalaria fue de un promedio de 2 días. En 3 de las pacientes se constataron complicaciones, una con perforación vesical, otra con retención urinaria y la tercera con cistitis. Se observó un 69% de urodinamia normal y un 25% inestabilidad del detrusor en el posoperatorio. Conclusión. Se encontró un 94% de curación-mejoría y un 6% de fracaso en un corto período de seguimiento. Estos resultados preliminares nos llevan a pensar que la técnica de TVT constituyen una buena opción en el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo en la mujer. AbstractAims of study. The aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of TVT procedure in the treatment of the genuine stress incontinence (GSI). We present the preliminary results of the first experience in our country. Methods. 16 patients with symptomatic and urodimamically proven GSI underwent the TVT under local anaesthesia with sedation and epidural blockcade. These patients were evaluated perioperative records and postoperative visits at 2 weeks, 3, 6 and 12 months. Results. Men operation time was 38.2 minutes. Mean in-patient stay was 2 days. In 3 women the procedure was complicated, one woman having a bladder perforation, one had urinary retention and one patients had of cystitis postoperatively. At 69 % had normal postoperative urodinamics and 25 % demonstrated detrusor instability. Conclusion. We find a cure and improvement rate of 94 % in a short follow-up. The TVT procedure is an attractive new technique in the treatment of genuine stress incontinence.IntroducciónSe presentan los 16 casos iniciales de la Primera Serie realizada en el país, de cirugía en la incontinencia de orina de esfuerzo femenina mediante un nuevo procedimiento que consiste en un cabestrillo suburetral sintético. La misma fue realizada en la Clínica Ginecotocológica «A» de la Facultad de Medicina de Montevideo y constituye la presentación preliminar de un estudio prospectivo, mediante un protocolo estandarizado de evaluación pre y postoperatoria, con el objetivo de valorar la eficacia de este procedimiento a través de los resultados a los 6, 12, 24 y 48 meses de realizada la intervención.Se analizan las indicaciones, el procedimiento técnico, las características de la población asistida, las incidencias y la evolución a corto plazo (12 meses) de los 16 casos.TVT: definición, objetivos e indicacionesDentro de los procedimientos quirúrgicos para la incontinencia de orina en la mujer, la técnica que analizamos consiste en un cabestrillo suburetral sintético, cuya finalidad es crear un uroligamento artificial, colocado sin tensión en forma intravaginal en la parte media de la uretra, a fin de fortalecer el suelo pélvico, suspender la uretra y restituir el ángulo uretrovesical. Es una nueva técnica para la incontinencia de orina de esfuerzo, diseñada como un procedimiento de invasión mínima, de menor complejidad que otras opciones quirúrgicas, que ofrece potencialmente una r pida recuperación y retorno a las actividades normales.La primera descripción fue realizada por Ulmsten1 en Suecia en el año 1995 difundiéndose en Europa y Estados Unidos de Norteamérica.2,3,4 Las investigaciones clínicas desarrolladas establecen la seguridad y la efectividad del procedimiento.5-9Los objetivos de esta técnica son:  soportar la parte media de la uretra  asegurar con la tensión libre la correcta posición de la uretra. reforzar el tejido conjuntivo que conecta los ligamentos, la pared vaginal, la uretra y los músculos del piso pélvico.Este sistema de suspensión pubouretral (TVT) está diseñado para el tratamiento de casos de incontinencia de orina de esfuerzo verdadera y mixta en los que las causas radican fundamentalmente en la hipermotilidad uretral y/o deficiencia del esfínter intrínseco.Material empleado para sistema de banda vaginal sin tensión (TVT) El material utilizado para esta técnica está integrado por 3 elementos: un dispositivo  un introductor  una guía de catéter.TVT: dispositivo Se trata de un sistema de suspensión con una cinta no absorbible de 1.1 cm de ancho por 40 cm de largo cuyo grosor es aproximadamente 0.7 mm. Esta cinta está constituida por un tejido de filamentos de polipropileno (Prolene (r)), unida a dos agujas de acero quirúrgico y cubierta por una funda de plástico traslapada en la mitad, lo que facilita su inserción. La composición es similar al polipropileno no absorbible utilizado en las suturas quirúrgicas, que ha demostrado ser fuerte y no reactivo. Esta malla ha sido procesada en tal forma que la unión de cada fibra posee elasticidad en ambas direcciones. La elasticidad bidireccional le permite adaptarse mejor a los esfuerzos. El TVT dispositivo es un material estéril que se encuentra disponible en forma separada del introductor y la guía de catéter. TVT: introductorConsiste en un instrumento de acero que permite la introducción de las agujas y consta de tres partes: el asa o mango, el sitio de inserción de la aguja de metal y un anillo de goma que ofrece seguridad al colocar la aguja en el sitio de inserción. Est diseñado para facilitar el pasaje del dispositivo TVT desde la vagina hacia la piel abdominal.El TVT introductor es un material no estéril, reutilizable, que se encuentra disponible en forma separada del dispositivo y la guía de catéter. TVT: guía de catéter rígidaSe trata de una guía de acero que se introduce a través de la sonda vesical con el fin de identificar y movilizar la uretra y el cuello vesical durante el procedimiento quirúrgico. Es un material no estéril, reutilizable, que se encuentra disponible separado. Procedimiento quirúrgicoSe realiza siguiendo los siguientes pasos:10 1. Se coloca la paciente en posición de litotomía.2. Se cateteriza la vejiga a través de la uretra, mediante sonda Foley No. 18, para lograr su evacuación.3. Se utiliza anestesia local, previa sedación intravenosa, mediante inyección de la piel suprapúbica, la fascia del músculo recto y el espacio de Retzius cerca del hueso a ambos lados de la línea media. 4. Se coloca una valva ginecológica en la pared vaginal posterior que permita visualizar la pared anterior de la vagina.5. Se identifica visualmente el cuello vesical, mediante tracción de la sonda Foley.6. Se vuelve a utilizar anestesia local inyectando dentro de la mucosa vaginal y tejido submucoso en la línea media y en forma bilateral a ambos lados de la parte media de la uretra. 7. Se realizan tres incisiones: dos en la piel abdominal, y una en la mucosa vaginal de acuerdo al siguiente procedimiento; 7.1 Dos pequeñas incisiones suprap#icas transversales en la piel abdominal de 1 cm de longitud cada una a ambos lados de la línea media sobre la sínfisis púbica a una distancia de 2 a 3 cm de la línea media. 7.2 Una incisión en la pared vaginal anterior por debajo de la uretra en sentido sagital de 1.5 cm a una distancia de 1cm del meato uretral. 8. Se realiza una disección a ambos lados de la uretra media hasta lograr un canal o pasaje para la cinta (cabestrillo).9. Se coloca a través de la sonda Foley la guía de catéter rígida, la cual permite una mejor movilización del cuello vesical y la uretra. 10. Se coloca la primera aguja de acero del sistema de suspensión en el introductor.11. Se inserta esa aguja de acero a nivel vaginal en el sector parauretral, atravesando y perforando el diafragma urogenital (fascia endopélvica), y pasando por el retropubis hasta llegar a la incisión realizada en la piel suprapúbica. 12. Se realiza una cistoscopia de control para valorar la integridad de la vejiga.13. Se repite el procedimiento del lado opuesto utilizando la segunda aguja.14. Una vez que la cinta está ubicada en forma de U a través de la uretra media, con la vejiga parcialmente llena, se solicita a la paciente que tosa vigorosamente para poner en evidencia la expulsión de orina y su magnitud. Luego se ajusta la cinta hasta reducir la pérdida a gotas o lograr la continencia. Una vez ubicada y ajustada la cinta se procede a retirar la envoltura de plástico. 15. Se sutura con hilo reabsorbible la incisión de vagina mediante puntos separados.16. Se sutura la piel abdominal. No se utiliza sonda vesical en el posoperatorio y se indican antibióticos profilácticos en el intra y posoperatorio.CasuísticaSe operaron 16 pacientes en una sala de operaciones equipada para técnicas endoscópicas. La edad promedio de estas pacientes fue de 52 años (rango: 36-72). El 58% de esas mujeres estaban en postmenopausia. Todas tenían uno o m s partos vaginales con un promedio de 3 partos (rango: 1-5).Criterios de elegibilidad Criterios de inclusión Para indicar la realización de la técnica, se admitió a mujeres que presentaban algunas de las siguientes características:  incontinencia de orina de esfuerzo pura o combinada.  incontinencia de orina de esfuerzo recurrente  hipermotilidad uretral  disfunción del esfínter intrínseco. Criterios de exclusión  otros tipo de incontinencia de orina de urgencia o de las llamadas extrameáticas.  coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.  infección activa del tracto urinario  no consentimiento.Según los resultados urodinámicos, de los 16 casos 13 presentaban incontinencia de orina de esfuerzo verdadera, 2 incontinencia de orina mixta y 1 estudio urodinámico normal. Clínicamente todas las pacientes presentaban colpocele anterior de primer grado con hipermotilidad uretral. El 18.7% de las pacientes presentaba incontinencia de orina recidivante. Forma de estudioLa evaluación diagnóstica se realizó mediante la aplicación de un protocolo estandarizado de evaluación pre y posoperatoria. Resultados de las pacientes tratadas Incidencias Se analizan variables vinculadas al propio procedimiento quirúrgico, al tiempo de internación y al tipo de complicaciones observadas. Procedimiento quirúrgicoEn una de paciente, el procedimiento de TVT estuvo asociado a la realización de una colpoperineoplastia con miorrafia de los elevadores del ano; en las 15 restantes se realizó la técnica de TVT en forma aislada. Tiempo operatorioEl promedio fue de 38 minutos, con un rango de 22 a 65, incluyendo el tiempo destinado a la anestesia local. Estadía hospitalariaVarió entre un mínimo de 24 y un máximo de 72 horas (promedio = 43). Complicaciones intraoperatoriasEn una de las pacientes existió una perforación vesical que, al ser constatada bajo visión con cistoscopio, se procedió a retirar la aguja colocada y pasarla nuevamente de manera más lateral. Control posterior normal con cistoscopio; se dejó con sonda vesical por 12 días con buena evolución posterior. El sangrado operatorio fue mínimo. No se requirió taponamiento vaginal en ninguna de las pacientes. Complicaciones posoperatoriasSe presentaron las siguientes: Retención transitoria de orina = 18.75% (3 casos ) Retención de orina por más de 10 días = 6.25% (1 caso)  Infección demostrada por urocultivo positivo = 6.25% (1 caso) Evolución a corto plazoHasta el presente, 12 de las pacientes han sido evaluadas a los 12 meses de la operación y 4 han sido evaluadas a los 9 meses. Comentarios Anestesia. Nosotros optamos por la anestesia local en 15 de los casos debido a que ofrece las siguientes ventajas: cuando se lo solicita, la paciente puede toser más vigorosamente que con anestesia regional (paso 14 del procedimiento; vide supra). Hasta el presente no ha surgido necesidad de alterar el criterio de utilizar anestesia local debido a condiciones particulares de alguna paciente. La excepción fue una de las enfermas, que requirió anestesia regional ya que al procedimiento TVT se asoció una plastia del perineo con miorrafia de los músculos elevadores del ano. Tiempo operatorio. El rango de nuestra serie varía entre 22 y 65 minutos. Sin embargo, es importante señalar que nuestros tiempos han sido decrecientes progresivamente desde el caso 1 al 10; a partir de allí (casos restantes) comenzó a realizarse docencia de la técnica, dado que actuamos en una Clínica Universitaria donde se forman residentes de la especialidad, lo cual explica el aumento de tiempo insumido por esos casos. Estadía hospitalaria. El tiempo que han permanecido internadas nuestras pacientes es breve y comparable o mejor que el de otras series. Debe destacarse asimismo que se ha reducido notoriamente el tiempo de internación en comparación con el requerido por otras técnicas quirúrgicas para corrección de incontinencia de orina.Complicaciones. Nosotros hemos tenido un caso de infección de la vía urinaria baja (cistitis), un caso de retención urinaria por más de 10 días y un caso de perforación vesical. Tres pacientes presentaron retención urinaria dentro de las primeras 72 horas. Estas retenciones breves no son presentadas como complicaciones por otros autores, ya que se lo considera una posibilidad evolutiva habitual. Siguiendo ese criterio, no hemos incluido estos 3 casos entre las complicaciones de nuestra serie. Evaluación posoperatoria. En el control posquirúrgico realizado a nuestras pacientes hasta el presente, se comprobaron las siguientes características evolutivas:  Stress testQuince de las pacientes operadas presentan stress test negativo. Uno de los casos presenta stress test positivo con mejoría subjetiva de su incontinencia de orina previa.  UrocultivoLas 16 pacientes tienen cultivo de orina posoperatorio realizado 48 a 72 horas después de retirar la sonda vesical. Quince fueron negativos y un solo caso presentó infección por Escherichia coli, que retrocedió rápidamente al ser tratada; el urocultivo durante el tratamiento y el control posterior fueron negativos.  UrodinamiaEl total de las pacientes operadas tienen estudio urodinámico posoperatorio realizado dentro de los 3 y 6 meses de la intervención; 11 fueron normales, 4 presentaron inestabilidad vesical (25%) y 1 presentó incontinencia de orina de esfuerzo (6.25%).  Calidad de vidaEste aspecto nos resulta de particular trascendencia, dado que «la incontinencia de orina femenina constituye un importante problema médico, higiénico y social que se asocia a aislamiento, trastornos emocionales, del sueño y sexuales que repercuten en la calidad de vida de la mujer». Hasta el presente, solamente hemos podido valorar la apreciación subjetiva de las mujeres tratadas acerca de sus percepciones comparativas antes-después. Es alentador que todas ellas han manifestado, durante sus visitas de control, sentirse «mejor», con testimonios tales como: «ahora puedo ir a la playa», «puedo reír con tranquilidad», «pude volver a hacer viajes largos en ómnibus», etc. Este aspecto será evaluado en detalle en trabajos subsiguientes.ConclusiónBibliografía1 Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Neprhol 1995;29:75-82.2 Ulmsten U, Falconer C, Jhonson P. A multicentre study of TVT (tension-free vaginal tape) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1998;9:210-213. 3 Ulmsten U, Hilton P, Ferrari A, Fischer W, Jacquetin B. Tension-free vaginal tape procedure. A microinvasive surgical technique for GSI. 22nd Annual Meeting of the International Urogynecological Association; July 30 - August 2 1997; Amsterdam, The Netherlands. Int Urogynecol J 1997;8:S128. 4 Villet R, Fitremann C, Salet-Lizee D, Collard D, Zafiropulo M. Un nouveau procédé de traitement de l\'incontinence urinaire d\'effort (IUE) : soutnement sous-urtral de prolene sous anesthssie locale. Progrés en Urologie 1998;8:274-276. 5 Ulmsten U, Henriksson L, Jhonson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996;7: 81-86. 6 Nilsson C-G. IVS/TVT- A new surgical procedure for treatment of female stress urinary incontinence. Finish and Scandinavian experiences. Nordic Urogynecological Association Meeting; February 7-8 1997; Oslo, Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77(Suppl 168):34-37. 7 Wang AC, Lo TS. Tension-free Vaginal Tape . A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women. J Reprod Med 1998;43:429-434.8 Falconer C, Ekmaan-Ordeberg G, Malmstrom A, Ulmsten U. Clinical outcome and changes in connective tissue metabolism after intravaginal slingplasty in stress incontinent women. Int Urogynecol J 1996;7:133-137. 9 Moran PA, Ward KL, Jhonson D, Hilton P, Bibby J. Tension-free vaginal tape for primary genuine stress incontinence: a two-centre follow-up study. Int Urogynecol J 1999;10:TU016. 10 Ulmsten U, Johnson P, Rezapuor M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. British Journal of Obstet & Gynaecol 1999; 106:345-350.