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ResumenLa fibrilación auricular (FA) es la arritmia supraventricular más frecuente y, hasta ahora, el tratamiento ha sido mucho menos que óptimo. Nuevos datos sobre la fisiopatología de la FA han sugerido la participación de canales iónicos específicos en el desarrollo de FA, las causas y efectos del remodelaje eléctrico auricular y el origen focal de algunas formas de FA paroxística.El manejo de los pacientes con FA crónica y paroxística se asocia actualmente con una estrategia farmacológica y no farmacológica. Se ha demostrado la eficacia del tratamiento antitrombótico en todo paciente con FA y factores de riesgo (antecedentes de episodios tromboembólicos cerebrales, diabetes, antecedentes de hipertensión, disfunción ventricular izquierda, dilatación auricular > 45 mm) y en mayores de 75 años. La amiodarona continúa siendo el fármaco antiarrítmico de elección para el tratamiento de la FA y con la menor incidencia de efectos proarrítmicos. La ablación del nódulo auriculoventricular con catéter de radiofrecuencia y colocación de un marcapasos permanente es, tal vez, la mejor alternativa para pacientes síntomaticos con cuadros refractarios al tratamiento médico. Por último, la ablación de la FA focal con catéter de radiofrecuencia es una nueva técnica promisoria en pacientes con formas paroxísticas de FA, pero aún requiere más investigación.AbstractAtrial fibrillation (AF) is the most frequent supraventricular arrhythmia and its current treatment is far from optimal. New recent data on AF physiopathology have pointed out the role of specific ionic channels involved in AF development, the cause and effects of atrial electrical remodeling and the focal origin of some forms of paroxysmal AF. Management of patients with chronic and paroxystic AF associates nowadays both a pharmacological and non-pharmacological strategy. ­7É3 Antithrombotic treatment of AF is presently well established in all patients with risk factors (history of thromboembolic cerebral events, diabetes, history of high blood pressure, left ventricular dysfunction, atrial dilatation >45 mm) and in those older than 75 years. Amiodarone remains the most efficient antiarryhthmic drug for treating AF and with the lowest incidence of proarrhythmic effects. Atrio-ventricular node radiofrequency catheter ablation and permanent cardiac pacing is probably the best alternative in symptomatic patients refractory to medical treatment. Finally, radiofrequency catheter ablation of focal AF is a promising new technique in patients with paroxystic forms of AF, but still needs further investigations. IntroducciónLa fibrilación auricular es la arritmia observada con mayor frecuencia, detectándose en 0.4% de la población general y hasta en 8-10% de los pacientes mayores de 75 años. La mortalidad global y cardiovascular es dos veces mayor en pacientes con FA que en la población general. Hasta hace poco tiempo, la FA era considerada una arritmia benigna; no obstante, se demostró que sus efectos no se limitan al desarrollo de palpitaciones o disnea, sino que puede inducir arritmias ventriculares, disfunción ventricular izquierda (VI) («miocardiopatía mediada por taquicardia») y ser la causa de eventos tromboembólicos frecuentes.Durante los últimos años, nuevos datos sobre la fisiopatología de la FA revelaron las causas y los efectos del remodelaje eléctrico auricular, el papel de los canales iónicos específicos que intervienen en el desarrollo de FA1, la importancia potencial de las formas focales de FA paroxística2 y la identificación de un aspecto genético de la arritmia.3 Al mismo tiempo, varios estudios aleatorizados4-6 demostraron la importancia del tratamiento antitrombótico en pacientes con FA por un lado y los efectos proarrítmicos de algunos agentes antiarrítmicos, en particular los de la clase IC, por otro. Además, ahora disponemos de los nuevos compuestos antiarrítmicos de la clase III y de enfoques terapéuticos no farmacológicos, como la ablación con catéter de radiofrecuencia, el marcapasos cardíaco y los desfibriladores implantables.2,7,8Cambios estructurales y electrofisiológicosLa fibrilación auricular es secundaria al desarrollo de múltiples circuitos de reentrada en las aurículas. Su persistencia crónica inducirá cambios auriculares estructurales que conducen al desarrollo de atrofia difusa y fibrosis y, finalmente, dilatación auricular. La falta de respuesta al tratamiento puede reflejar este estado auricular fibrótico que depende, esencialmente, de dos factores: duración de la FA y edad del paciente.En un estudio experimental realizado en animales,9 se observó que el mantenimiento artificial de la FA producía cambios electrofisiológicos del sustrato auricular (acortamiento del período refractario a ese nivel) con tendencia a facilitar la inducción y persistencia de la FA («la fibrilación auricular da origen a la fibrilación auricular»). Por lo tanto, los cambios ­7É3 anatómicos casi siempre son secundarios al acortamiento de los períodos refractarios efectivo y absoluto a nivel auricular y sugieren que la FA per se podría influir sobre el proceso de «remodelaje eléctrico». Después de la restauración del ritmo sinusal (RS), se puede observar una normalización progresiva del período refractario auricular. Este puede mantenerse acortado durante varias semanas después de la restauración del RS, tornando vulnerable a la aurícula a la recurrencia de la fibrilación.Nuevas estrategias para el manejo de la FAFibrilación auricular y eventos trombóticos. La FA aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos que afectan en particular al cerebro (> 90%). La incidencia de episodios centrales tromboembólicos es unas seis veces mayor en pacientes con FA que en los que conservan el RS. La ausencia de contracciones auriculares regulares y rítmicas estanca el flujo sanguíneo y predispone a la formación de trombos en la aurícula izquierda, con el riesgo de un evento tromboembólico ulterior.En los últimos años, varios estudios aleatorizados4,5 evaluaron el papel del tratamiento antitrombótico crónico (warfarina, cumarina) y antiplaquetario (aspirina) en la FA no valvular. El riesgo de accidentes tromboembólicos cerebrales se redujo en un 70% con la anticoagulación oral y en 36% con aspirina. El valor entre 2.0 y 3.0 de la relación internacional normalizada (INR) fue suficiente para alcanzar este objetivo. No se observaron diferencias entre las dosis de aspirina de 75 y 325 mg diarios.Recomendamos que todos los pacientes con factores de riesgo (antecedentes de accidentes cerebrales tromboembólicos, diabetes, hipertensión arterial (HTA), disfunción del VI, dilatación auricular mayor de 45 mm) y los mayores de 75 años reciban un anticoagulante oral si no está contraindicado. Los menores de 65 años sin factores de riesgo tienen baja incidencia de eventos tromboembólicos y no requieren tratamiento profiláctico. Los pacientes de 65 a 75 años sin factores de riesgo también tienen bajo riesgo de sufrir uno de estos episodios, independientemente de que reciban o no aspirina o medicación anticoagulante. Corresponde al médico decidir si es o no necesario indicar el tratamiento preventivo.Un análisis de decisión publicado recientemente5 demostró que 97% de las mujeres mayores de 75 años y 69% de las de 65 a 74 años pueden beneficiarse con la anticoagulación oral. En los hombres, los porcentajes correspondientes fueron 75% y 53%, respectivamente.Principios básicos de manejo de los pacientes con FAEl manejo de la FA debe incluir los siguientes principios básicos: 1) Identificación de una enfermedad subyacente como causa potencial de FA (cardiopatía isquémica, HTA, enfermedad cardíaca valvular, miocardiopatía dilatada, hipertiroidismo, ingestión crónica de alcohol, infección aguda, embolia pulmonar). 2) Evaluación y prevención de los riesgos tromboembólicos. 3) Control de la respuesta de la frecuencia ventricular (digoxina, ß-bloqueantes, antagonistas del calcio). ­7É3 4) Restauración del RS (choque eléctrico externo, drogas antiarrítmicas de las clases IA, IC o III). 5) Mantenimiento del RS (drogas antiarrítmicas de las clases IA, IC o III).Estado actual del conocimiento del riesgo tromboembólico durante la cardioversión de un paciente con FALa ecocardiografía transesofágica (ETE) permitió comprender mejor el estado auricular durante la FA y la formación de trombos.10 Alrededor de 15% de los pacientes con FA tienen un trombo auricular que puede ser observado por ETE. Entre los factores pronósticos de la presencia de un trombo se incluyen el contraste espontáneo y la existencia de función ventricular izquierda disminuida. Durante los dos primeros días consecutivos a la cardioversión, las aurículas se encuentran en un estado descripto recientemente como «aturdimiento auricular», que aumenta el riesgo de formación de trombos.Papel de la ETE en la cardioversión de la FASi bien la cardioversión de una FA de menos de 48 horas de duración implica un riesgo tromboembólico muy bajo (0.8%), éste aumenta hasta 5-7% cuando la duración de la FA es mayor de 48 horas. En general indicamos tratamiento anticoagulante para estos pacientes, durante 3 a 4 semanas antes de la cardioversión. Si se considera que la ETE tiene una sensibilidad y especificidad de 90 a 100% para detectar trombos auriculares, la cardioversión guiada por ETE puede ser una opción adecuada, en vez de la anticoagulación oral, para restaurar el ritmo sinusal. Esta estrategia puede beneficiar a los pacientes con contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante. Además, puede reducir el período previo a la conversión, que en general requiere 3 a 4 semanas con anticoagulación oral. Aunque no se observaron complicaciones tromboembólicas en un estudio de 300 pacientes en los que se utilizó esta estrategia, antes de utilizar en forma sistemática la cardioversión guiada por ETE recomendamos esperar los resultados finales y conclusiones del estudio ACUTE ( Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography, Evaluación de la Cardioversión con el Empleo de Ecocardiografía Transesofágica), que actualmente está analizando la significación exacta de la cardioversión guiada por ETE en más de 3 000 pacientes.Tratamiento farmacológicoEl tratamiento farmacológico continúa siendo la estrategia inicial más ampliamente utilizada para el manejo de la FA. Es interesante señalar que datos recientes11-13 demostraron que entre 50% y 70% de los pacientes pueden experimentar una conversión espontánea a RS, en particular aquéllos con FA de corta duración (menos de 48 horas) y sin factores de riesgo, como HTA, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o enfermedad cardíaca valvular.Drogas antiarrítmicasLos índices de conversión aguda a RS de diferentes drogas antiarrítmicas (clases IA, IC o III) varían entre 50% y 70%. El ­7É3 mantenimiento del mismo durante el seguimiento es bastante bajo: entre 50 y 60% de los pacientes experimentan episodios recurrentes de FA después de 6 a 12 meses de tratamiento. Aunque la restauración y el mantenimiento del RS mejora el estado hemodinámico, actualmente no existen datos que demuestren una mejor supervivencia con el mantenimiento del RS que con el control de la frecuencia ventricular solamente. El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Following Investigation of Rhythm Management Antiarrythmic, Fibrilación Auricular Después de la Investigación del Manejo del Ritmo con Antiarrítmicos), actualmente en desarrollo, responderá este interrogante.Mecanismo de acción de las drogas antiarrítmicasLa mayoría de los agentes antiarrítmicos actúan bloqueando los canales iónicos (de sodio o potasio) o los receptores de superficie de la membrana (bloqueantes beta). Los antiarrítmicos de la clase III bloquean el canal Ik (rectificador tardío de la corriente de potasio). Entre todas las drogas antiarrítmicas utilizadas actualmente, la amiodarona tendría el menor índice de complicaciones proarrítmicas y el más elevado de éxito global, de 60 a 80% para la cardioversión aguda y para el mantenimiento del RS durante el seguimiento (más de 6 meses).14Nuevas drogas antiarrítmicas de la clase IIIIbutilida. La ibutilida es un nuevo agente antiarrítmico de la clase III caracterizado por el bloqueo del canal lento del sodio y del rectificador tardío de la corriente, lo que causa una prolongación del tiempo de repolarización. La ibutilida actualmente sólo se encuentra disponible para uso intravenoso. Su índice de conversión aguda después de 19 minutos de infusión (dosis de 0.01 a 0.025 mg/kg) es de 12% a 46%. Se informaron conversiones exitosas en pacientes con aurículas dilatadas, disminución de la fracción de eyección del VI (FEVI) y enfermedad valvular. En un estudio16 de 262 pacientes tratados con ibutilida, 34.9% lograron la conversión a RS una hora y media después del inicio del tratamiento. Al cabo de 24 horas de seguimiento, 86% habían logrado la conversión a RS. Desafortunadamente, alrededor de 10% de los sujetos desarrollaron arritmias ventriculares: 2.3% fueron taquicardias ventriculares (TV) y 7.3%, TV no sostenidas.Dofetilida. La dofetilida es una nueva droga antiarrítmica «pura» de la clase III que prolonga el período de repolarización por bloqueo selectivo del rectificador tardío de la corriente de potasio. Datos recientes16 demostraron que la dofetilida es segura en pacientes con ICC. Esta droga logró la conversión exitosa a RS, previno las recurrencias de FA y redujo el riesgo de hospitalización por agravamiento de la ICC.Tratamiento no farmacológico. Ablación con catéter de radiofrecuenciaAblación del nódulo auriculoventricular (NAV) con catéter de radiofrecuencia y marcapasos cardíaco permanente. Los pacientes sintomáticos con FA refractaria al tratamiento médico pueden beneficiarse con la ablación del NAV y la implantación de un marcapasos (modo VVIR para pacientes con FA crónica y DDDR con ­7É3 opciones de cambio para los que presentan FA paroxística). Aunque esta estrategia es un tratamiento paliativo, ha resultado muy satisfactoria para obtener control adecuado de la frecuencia ventricular durante períodos prolongados en un alto porcentaje de pacientes. Además, mejoraron la calidad de vida y el rendimiento físico de los pacientes, reduciéndose también el uso de agentes antiarrítmicos. No obstante, continúa siendo necesaria la anticoagulación oral.Ablación lineal de la FA con catéter de radiofrecuencia. Datos recientes demostraron que es posible realizar un tratamiento curativo con la ablación de la FA con catéter de radiofrecuencia basada en el procedimiento quirúrgico de Maze. Las lesiones de Maze o cirugía en corredor también pueden ser producidas mediante ablación con catéter. Se crean múltiples incisiones auriculares que interrumpen los circuitos que mantienen la arritmia. Los resultados preliminares demuestran que este procedimiento curativo puede poner fin a la FA, con una evolución clínica favorable.Ablación de la FA focal con catéter de radiofrecuencia. Haissaguerre y col.2 recientemente identificaron focos de descarga rápida capaces de iniciar y perpetuar episodios de FA paroxística. La aplicación de corriente de alta frecuencia en los focos de descarga puede terminar con la FA. La mayoría de estos focos (en el 90% de los casos) han sido identificados a nivel de las venas pulmonares. Aunque esta nueva técnica resulta muy promisoria, el procedimiento habitualmente dura varias horas y aún es necesario determinar la prevalencia exacta de la FA focal.Marcapasos cardíacos para la FAMarcapasos convencional. Los pacientes con FA no permanente, con episodios de bradicardia sinusal o de paro sinusal (síndrome del seno enfermo, FA de tipo «vagal») y con conducción auriculoventricular íntegra pueden beneficiarse más con la estimulación auricular (AAI) que con la ventricular (VVI). Por cierto, la primera redujo significativamente la incidencia de FA y el riesgo de eventos tromboembólicos.17Los pacientes con FA paroxística o con otros tipos de taquicardias superventriculares requieren marcapasos cardíacos programados para hacer el cambio del modo DDRR a VVIR o DDDIR.18 El modo DDIR detecta la actividad auricular acelerada e inhibe su transmisión a los ventrículos.Marcapasos en múltiples localizaciones. Se informó que el marcapasos biauricular simultáneo desde una ubicación alta en la aurícula derecha y el seno coronario distal se asocia con bajo índice de recurrencia de la FA en pacientes con graves trastornos de la conducción.8Desfibrilador auricular implantable (DAI)En los últimos años se ha desarrollado el DAI. Estos dispositivos suministran choques de baja energía (media, 6 joules) en pacientes con episodios reiterados de FA a pesar del tratamiento médico. Un estudio reciente en 51 pacientes19 con DAI demostró que, durante un seguimiento aproximado de 1 año, casi todos los episodios espontáneos de FA pudieron ser convertidos exitosamente en RS. ­7É3 ConclusiónActualmente, el manejo de los pacientes con FA crónica y paroxística se asocia con una estrategia terapéutica farmacológica y no farmacológica. Se ha demostrado en forma convincente la utilidad del tratamiento antitrombótico en esta afección. La amiodarona es, tal vez, la droga antiarrítmica más efectiva para el tratamiento de la FA con la menor incidencia de efectos proarrítmicos. La ablación del nódulo auriculoventricular con catéter de radiofrecuencia y marcapasos permanente es, probablemente, la mejor alternativa para pacientes sintomáticos con cuadros refractarios al tratamiento médico. La ablación de la FA focal con catéter de radiofrecuencia es una nueva técnica que, aunque resulta promisoria, aún requiere más investigación.Bibliografía1. Colatsky TJ, Follmer CH, Starmer CF. «Channel specificity in antiarrhythmic drug action», Circulation 1990; 82: 2235-2242. 2. Haissaguerre M, Ja‡s P, Shah DC et al. «Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins» N Engl J Med 1999; 339: 659-666.3. Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ. «Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation», N Engl J Med 1997; 336: 905-911.4. 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