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ResumenEl vólvulo del colon sigmoide es una emergencia quirúrgica que frecuentemente presenta dificultad diagnóstica. Aunque el diagnóstico prequirúrgico correcto es posible entre el 80% y el 90% de los pacientes, un pequeño subgrupo es mal diagnosticado y en consecuencia tratado incorrectamente. El nuevo signo clínico descripto en este artículo puede aumentar la precisión diagnóstica y mejorar la atención del paciente. El vacío de la fosa ilíaca izquierda es considerado como un signo seguro (patognomónico) de vólvulo sigmoide. La distensión abdominal tensa y la peritonitis avanzada pueden enmascarar el signo. La especificidad y sensibilidad del nuevo signo son del 100% y 28%, respectivamente. La migración del colon torsionado y la distensión cecal están hipotéticamente descriptas como probables mecanismos del signo.2IntroducciónLa sensación de vacío de la fosa ilíaca derecha es bien conocida como signo de intususcepción o signe de Dance, denominado así en homenaje a su descubridor, el médico francés Jean Dance (1797-1832).1 La significación diagnóstica del signo análogo en el lado izquierdo no había sido descripta hasta que, en años recientes, se informó sobre una asociación entre el signo y el vólvulo sigmoide.2 En el presente artículo se presenta la sinopsis actualizada del trabajo original.2 Dificultades diagnósticas del vólvulo sigmoideEl vólvulo del colon sigmoide es una emergencia quirúrgica en la que la víscera hueca se torsiona sobre sí misma y produce obstrucción intestinal y riesgo vascular.3 Aproximadamente el 30% de las obstrucciones intestinales se debe a vólvulo sigmoide en Pakistán, 25% en Brasil, 20% en India, 17% en Polonia y 16% en Rusia.3,4 Los síntomas cardinales de esta patología son constipación, dolor abdominal tipo cólico con distensión, náuseas y vómitos; el desarrollo de gangrena puede agregar fiebre, hipersensibilidad y shock. Es más común en pacientes de mediana edad y ancianos.5 El signo de granos de café en las radiografías abdominales simples y la apariencia de pico de ave en el enema con bario son característicos del vólvulo sigmoide.6 Sin embargo, los errores son comunes en cada una de estas investigaciones y su precisión diagnóstica raramente excede el 60%.2 En mi experiencia personal (observación sin publicar) cerca del 15% de los pacientes con vólvulos son operados sin un diagnóstico definitivo o con un diagnóstico prequirúrgico erróneo. Tal incertidumbre conducirá a intervenciones inapropiadas y a mayor morbilidad.2 El nuevo signo aquí descripto puede ser útil en este subgrupo de pacientes, y en otros será un auxiliar diagnóstico valioso.El signoEl signo puede ser detectado mediante inspección y palpación. El paciente es examinado en posición supina con las piernas estiradas y el cirujano se ubica al pie de la cama para inspeccionar el abdomen. Esta posición permite la inspección de ambas fosas ilíacas y también es la posición más cómoda para un enfermo agudo. La iluminación debe ser de preferencia oblicua debido a que el reflejo producido por la iluminación directa puede enmascarar la sutil asimetría del abdomen. La iluminación deseada se logra ubicando la camilla cerca de la ventana. El vacío de la fosa ilíaca izquierda con plenitud relativa del lado contralateral es un signo seguro de vólvulo sigmoide. Si esta asimetría no puede ser detectada mediante la inspección, el cirujano puede proceder a la palpación. El principio fundamental para producir el signo es la compresión de ambas fosas ilíacas. Las manos sensibles apreciarán la sensación de vacío o flexibilidad en la fosa ilíaca izquierda en contraste con la resistencia o plenitud del lado derecho.De los 24 pacientes en quienes se registró el signo,2 sólo en 3 fue evidente por inspección; en otros se reconoció sólo a la palpación. Esta disparidad se debe probablemente a la dificultad para lograr la iluminación y posición adecuadas en situaciones de emergencia. Mecanismo patogénico del signoSe desconoce el mecanismo exacto del signo. Las siguientes son explicaciones hipotéticas que deben ser confirmadas por nuevos estudios.Hipótesis 1. Normalmente las heces en el colon sigmoide ocupan el cuadrante inferior izquierdo mientras que el ciego y el intestino delgado yacen en la fosa ilíaca derecha. Por lo tanto, la mitad inferior del abdomen es simétrica en las personas sanas (figura 1). (INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Anatomía normal que muestra la simetría del abdomen. Colon sigmoide en el lado izquierdo compensado por el ciego y el intestino delgado en el lado derecho.La patología básica del vólvulo sigmoide se debe al mesosigmoide largo, abundante y de base estrecha.7 Esta abundancia del mesenterio no sólo permite la torsión del sigmoide en dirección contraria a las agujas del reloj, sino también la migración del colon torsionado hacia el lado derecho (figura 2). Durante su migración hacia el lado derecho, el colon sigmoide arrastra a las asas del intestino delgado (figura 3) y evita que se introduzca en el lado izquierdo libre. Esta explicación hipotética se basa en observaciones intraquirúrgicas de varios casos.(INSERTAR LAS FIGURAS 2 Y 3)Figura 2. Patogenia del vólvulo sigmoide. El mesosigmoide largo y abundante permite la migración del colon torsionado.Figura 3. Diagrama representativo de una tomografía transversal a nivel de la cresta ilíaca. El sigmoide distendido en el vólvulo queda impactado entre la pared abdominal y evita que el íleon ocupe la fosa ilíaca izquierda. Small bowel, intestino delgado; Caecum, ciego; Emptiness, vacío; Sigmoid colon, colon sigmoide.Hipótesis 2. La válvula íleocecal es continente en el 30% de la población.8 En estos pacientes el colon proximal se distiende progresivamente cuando el colon distal es obstruido por el vólvulo sigmoide. Como la válvula ileocecal competente evita la regurgitación del contenido colónico hacia el íleon, la presión intraluminal aumenta en con debido a la acumulación progresiva de gas y de contenido ileal (figura 4). Como el ciego es la parte más fina del colon, se encuentra bajo la ley de Boyle de distribución de gas y se distiende máximamente cuando la presión intracolónica es muy elevada(8). La distensión cecal en el vólvulo sigmoide produce una plenitud relativa en la fosa ilíaca derecha que exagera el vacío en el lado izquierdo. Esta hipótesis está sustentada por distensión cecal importante en varias radiografías (figura 5). Además, la detección del signo en 24 de 86 pacientes con vólvulo (28%) coincide con la incidencia del 30% de válvula ileocecal competente.(INSERTAR LAS FIGURAS 4 Y 5)Figura 4. Distribución de la presión intraluminal en el vólvulo sigmoide. El ciego generalmente soporta el impacto y se distiende máximamente.Figura 5. Radiografía abdominal en el vólvulo sigmoide. Ciego vastamente distendido (flechas) en el lado derecho exagera el vacío de la fosa ilíaca izquierda.Resultados falsos positivosLa plenitud de la fosa ilíaca derecha puede producir vacío ilusorio en el lado izquierdo y esto no debería ser considerado como un signo positivo. Por ejemplo, los tumores cecales pueden producir plenitud del lado derecho pero no vacío verdadero en el cuadrante inferior izquierdo. Es teóricamente posible que la obstrucción adhesiva produzca un signo falso positivo; sin embargo, en un estudio de 397 pacientes con emergencias abdominales no traumáticas no hubo falsos positivos.2 Por lo tanto, la especificidad y valor predictivo positivo del nuevo signo alcanzan el 100%.2 En otras palabras, la vacío de la fosa ilíaca izquierda es un signo patognomónico del vólvulo sigmoide.2 Otras investigaciones son probablemente innecesarias cuando el signo es positivo.Resultados falsos negativosEl abdomen en tabla, la defensa muscular debida a peritonitis o gangrena y la ascitis importante con seguridad enmascaran el signo. En 29 de 86 pacientes (34%) se registraron resultados falsos negativos debido a estas razones. Aunque no tengo experiencia con vólvulos en el embarazo, el signo puede prácticamente estar ausente cuando el útero está agrandado. El grado de capacidad migratoria del colon sigmoide parece cumplir un papel importante en la génesis del signo.2 Si el colon sigmoide torsionado permanece en la fosa ilíaca izquierda en lugar de migrar al lado derecho, debido a abundancia limitada del mesosigmoide o a la impactación del colon distendido entre las paredes abdominales anterior y posterior, el signo estará ausente (2). La sensibilidad del signo es sólo del 28%, y en consecuencia, un signo negativo justifica otras investigaciones ante la sospecha de vólvulo sigmoide.Informes de casos ilustrativosLa significación diagnóstica del nuevo signo se ilustra en los siguientes casos, en donde simplemente sobre su base se realizó el correcto diagnóstico prequirúrgico.Caso 1. Una mujer de 60 años fue internada debido a constipación y distensión abdominal de 7 días de duración. No presentó vómitos, dolor o fiebre. Fue sometida a histerectomía transabdominal debido a fibroma uterino 15 años antes de la hospitalización. El examen físico reveló como dato significativo distensión abdominal asimétrica con vacío de la fosa ilíaca izquierda. La cicatriz de la laparotomía previa estaba sana. Las radiografías abdominales mostraron múltiples niveles de líquido en los intestinos delgado y grueso. En ausencia del nuevo signo, el diagnóstico en este caso hubiera sido fácilmente errado y llegado a la conclusión equivocada de obstrucción intestinal subaguda debido a adherencias peritoneales o a íleo paralítico. La laparotomía reveló vólvulo sigmoide sin gangrena y sin adherencias peritoneales. Este es el primer caso en que fue reconocida la significación del nuevo signo.Caso 2. Una mujer de 45 años presentó constipación, vómitos biliosos, dolor abdominal vago y distensión de 3 días de p73 duración. Recientemente había completado el tratamiento de tuberculosis pulmonar y recuperado de un episodio de malaria. Al ingreso su presión arterial fue 68/50 mm Hg y el pulso de 120/min. Estaba intensamente deshidratada. El abdomen se encontró blando y distendido. Las radiografías abdominales no fueron concluyentes. El vacío de la fosa ilíaca izquierda nos alertó de la posibilidad de vólvulo sigmoide y el mismo fue confirmado mediante la laparotomía. En ausencia del nuevo signo, este caso hubiera sido erróneamente diagnosticado como tuberculosis abdominal y tratado incorrectamente de manera conservadora por un período considerable con el riesgo de producción de daños irreversibles.Caso 3. En 3 pacientes que presentaron distensión abdominal no se pudieron obtener radiografías. En las zonas rurales de la India esta situación no es infrecuente debido a la escacez de electricidad, escaso suministro de placas de rayos X y a la pobreza de los pacientes. Estos problemas son probablemente los mismos en la mayoría de los países en donde el vólvulo sigmoide es endémico.9 En tales situaciones adversas, el nuevo signo ayudó a efectuar el diagnóstico correcto y salvó la vida de estos 3 pacientes.