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La identificación del Helicobacter pylori en la década de 1980 condujo a una cantidad importante de investigaciones sobre el papel de estas bacterias en un variedad de entidades que afectan a los seres humanos. Entre ellas se incluyen úlceras pépticas, cáncer gástrico, infermedad cardíaca isquémica (ECI) y, más recientemente, el síndrome de muerte súbita infantil (SMSI). La evidencia epidemiológica y los potenciales mecanismos patológicos serán examinados en esta breve reseña.H. pylori y úlcera gástricaEn la década de 1950, antes del descubrimiento del H. pylori, se informó que las personas con grupo sanguíneo O eran más sensibles a las úlceras pépticas. Otros estudios encontraron que los no secretores, individuos que carecen de la forma hidrosoluble de su antígeno del grupo sanguíneo ABO en saliva y otros líquidos corporales, también estaban sobrerrepresentados entre los pacientes con úlcera [Clarke y colaboradores, 1956]. Gran parte de los primeros trabajos sobre las asociaciones entre los grupos sanguíneos y la enfermedad no fueron sometidos a seguimiento, principalmente debido a que no había hipótesis probables propuestas para explicar los hallazgos [Blackwell y colaboradores, 1997]. Dos etapas del proceso patogénico fueron examinadas en un intento por explicar el incremento de la susceptibilidad de los individuos O a la ulceración péptica: 1) frecuencia o densidad de colonización de las superficies epiteliales por la bacteria; 2) el efecto del grupo sanguíneo ABO en las respuestas inflamatorias, ya que estos antígenos son parte del principal sistema de histocompatibilidad.Frecuencia y densidad de colonización: estudios en pacientesEn Grecia se llevaron efectuaron estudios para la identificación del H. pylori entre pacientes con úlceras pépticas, un país donde la prevalencia de infección por H. pylori es de aproximadamente el 70% entre los individuos mayores de 18 años [Pateraki y colaboradores, 1990]. Confirmamos que, en comparación con la proporción de individuos O en la población general (40%), hubo un incremento significativo del grupo O entre los pacientes con úlcera gástrica (57%) (p < 0.025) o úlceras duodenales (53%) (p < 0.025). Comparada con la proporción de no secretores entre los controles, (21%), la proporción de no secretores no fue significativamente distinta entre los pacientes con úlceras gástrica (16%) o duodenal (27%) [Mentis y colaboradores, 1991].El H. pylori fue identificado en el 62% de los pacientes estudiados: 59.5% sin úlceras; 62% con úlceras gástricas, y 88% con úlceras duodenales (p < 0.0005). Las bacterias fueron cultivadas con mayor frecuencia y en mayor cantidad en pacientes con úlceras duodenales (p < 0.025). No hubo diferencias significativas en la cantidad de bacterias identificadas en los pacientes con grupo O comparado con los pacientes no O para ninguna de las 3 categorías. La prevalencia de H. pylori entre los no secretores con úlceras gástricas (12.5%) fue significativamente inferior que para los no secretores con úlceras duodenales (100%) (p < 0.0005). Este patrón no se observó entre los pacientes con úlcera secretores.La presencia del H. pylori por períodos prolongados o en grandes cantidades en el aparato gastrointestinal puede contribuir a los procesos patológicos que conducen a las úlceras.Hubo 24 pacientes en el estudio griego que fueron reexaminados mediante gastroscopia debido a que sus síntomas recurrieron o porque no respondieron al tratamiento. El H. pylori fue encontrado en 4 de 5 (80%) no secretores pero sólo en 7 de los 19 (37%) secretores. Una gran cantidad de «fracasos terapéuticos» debió ser examinada para determinar si la no secreción es un factor significante en la persistencia del H. pylori en relación con las terapias de erradicación [Mentis y colaboradores, 1991].Unión bacteriana a los antígenos de células epitelialesSe informó que el antígeno de grupo sanguíneo Lewisb es un receptor para el H. pylori [Boren y colaboradores, 1993]. El antígeno Lewisb está expresado en células de secretores, no así en las células de los no secretores, que son genéticamente incapaces de producir el antígeno y comprenden entre el 20% y 25% de los individuos en la mayoría de las poblaciones europeas. Está propuesto que otros 2 antígenos del grupo sanguíneo común a la mayoría de los individuos actúan como receptores de microorganismos, H tipo 2 (el antígeno del grupo sanguíneo O) y Lewisa. El H tipo 2 deriva de la cadena del precursor tipo 2 y se encuentra como componente estructural de las células epiteliales de todos los individuos excepto en el muy raro fenotipo Bombay [Race and Sanger, 1975]. Los antígenos Lewis derivan de la cadena del precursor tipo 1 (figura 1) y se encuentran en células y secreciones de más del 95% de la mayoría de las poblaciones. (INSERTAR FIGURA 1)Figura 1. Se, gen secretor; Le, gen de Lewis.Los no secretores pueden expresar sólo Lewisa, los secretores expresan predominantemente Lewisb y cantidades altamente variables de Lewisa en sus células epiteliales [Saadi y colaboradores, 1993]. El gen secretor (Se) codifica una fucosiltransferasa que agrega fucosa a la galactosa terminal del precursor tipo 1 formando H tipo 1. El gen Lewis (Le) codifica una fucosiltransferasa que agrega fucosa a la N-acetil-glucosamina subterminal de la cadena del precursor tipo 1 formando Lewisa. La Le transferasa puede agregar fucosa a la estructura del H tipo 1 para formar Lewisb, pero la Se transferasa no puede utilizar a Lewisa como substrato. Los no secretores no son capaces de producir H tipo 1 ni las estructuras derivadas de él. La cantidad de Lewisa producida por secretores puede variar dependiendo de la competencia entre las 2 fucosiltransferasas (figura 2). (INSERTAR FIGURA 2)Figura 2. Lea, Lewisa; Leb, Lewisb. Algunos secretores tienen niveles de Lewisa escasamente detectables en sus células y otros tienen tanto como los no secretores [Saadi y colaboradores, 1993].Los factores ambientales pueden afectar la expresión o accesibilidad de estos antígenos de grupo sanguíneo. La cantidad de H tipo 2, Lewisa y Lewisb detectada mediante citometría de flujo con anticuerpos monoclonales contra los antígenos fueron significativamente inferiores en los fumadores en comparación con los no fumadores [Alkout y colaboradores, 1997]. El consumo de tabaco no afectó, sin embargo, la expresión de fibronectina [El Ahmer y colaboradores, 1999], otro antígeno que el H. pylori puede utilizar como receptor de célula huésped. El H tipo 2 fue significativamente inferior en fumadores y no fumadores en ayunas, pero el ayuno no afectó la expresión de los antígenos Lewis.Estudios con células de 30 donantes sanos encontraron que la unión del H. pylori estuvo significativamente asociada con la unión de los anticuerpos monoclonales al H tipo 2 (p < 0.005) y al Lewisb (p < 0.001), pero no con la unión de los anticuerpos a Lewisa. La unión de la bacteria fue significativamente superior para las células de los pacientes con grupo O comparada con pacientes de otros grupos sanguíneos (figura 3); (INSERTAR FIGURA 3)y las células de los secretores del grupo O (que expresan Lewisb y cantidades variables de Lewisa) fueron significativamente superiores a las del grupo de no secretores O (figura 4) [Alkout y colaboradores, 1997]. (INSERTAR FIGURA 4)Las células de donantes del grupo O unieron niveles significativamente superiores de anticuerpos monoclonales específicos para el antígeno H tipo 2 que las células de otros grupos. Una proteína 61 kDa fue obtenida a partir de lisados celulares de H. pylori mediante purificación por afinidad con antígenos de grupo sanguíneo sintéticos, Synsorb. Las concentraciones de proteína extraídas de cantidades equivalentes de los reactivos correspondieron a 15, 5 y 10 µg/ml para el H tipo 2, Lewisa y Lewisb, respectivamente. El tratamiento de células epiteliales con la proteína purificada produjo inhibición de la unión del H. pylori. Estas observaciones complementaron la unión de antígenos de grupo sanguíneo biotinilados a células de H. pylori; los mayores niveles de unión fueron observados con el H tipo 2 seguido por Lewisb y la menor unión se observó con Lewis a. Lewisx, el equivalente tipo 2 de Lewisa, no se unió a la bacteria, indicativo de que este antígeno de la célula huésped no es un receptor para H. pylori [Alkout y colaboradores, 1977].Boren y colaboradores [1993] no encontraron evidencia del compromiso de los antígenos de grupo sanguíneo que contienen fucosa, salvo Lewisb, en la unión del H. pylori en su modelo. Ellos intentaron explicar la mayor susceptibilidad de los individuos del grupo O a las úlceras mediante la disminución de la capacidad de A-Lewisa o B-Lewisb de unirse a la bacteria en comparación con Lewisb que no es modificado en las células de individuos O. Nuestros hallazgos indicaron que el H tipo 2, encontrado en cantidades variables en casi todos los individuos pero en mayores cantidades en las células del grupo O, es un receptor importante para la adhesina de 61 kDa. Aunque tanto secretores como no secretores expresan H tipo 2, el Lewisb en el moco de los secretores competirá más eficazmente que el Lewisa, por ende reduciendo la densidad de colonización entre los secretores. La reevaluación de nuestro estudio epidemiológico detectó que no hubo diferencias entre las proporciones de secretores A y no secretores A de quienes se obtuvieron biopsias con más de 100 colonias en la placa de aislamiento primario. La proporción de muestras de secretores O (n = 72) cuyas biopsias produjeron más de 100 colonias (21%) fue menor que para los no secretores O (n = 35) (35%). Para determinar si estas diferencias son significativas es necesario evaluar cantidades más importantes de pacientes [Mentis y colaboradores, 1991].Lo observado ayuda a explicar la falta de consistencia advertida en diferentes estudios sobre la asociación entre grupo sanguíneo, calidad de secretor y evidencia de infección por H. pylori. También brindan evidencia indicativa de que el grupo sanguíneo y la calidad de secretor pueden ser factores importantes en la colonización inicial de los individuos por H. pylori.Respuestas inflamatorias al H. pyloriEn la mayoría de las personas infectadas por H. pylori, existe un incremento de las células inflamatorias crónicas en la lámina propia del estómago, incluyendo linfocitos, monocitos, eosinófilos y plasmocitos [Heneghan y colaboradores, 1998]. Los sobrenadantes de la biopsia de la mucosa gástrica de personas con gastritis por H. pylori contuvieron niveles elevados de factor de necrosis tumoral alfa (TNFÓ) e interleukina 6 (IL-6) [Crabtree y colaboradores, 1991]. Debido a que los antígenos del grupo sanguíneo ABO también son antígenos de histocompatibilidad principales, examinamos el efecto del grupo sanguíneo ABO en las respuestas inflamatorias de los leucocitos humanos expuestos a cepas de H. pylori obtenidas de pacientes con diferentes entidades clínicas.Se midió la liberación de IL-6, TNFÓ y citoquina antiinflamatoria interleukina 10 (IL-10) por parte de cleucocitos de 40 donantes (10 de cada grupo sanguíneo ABO) luego de su incubación in vitro con preparaciones de la membrana externa de aislamientos clínicos de H. pylori de pacientes con úlcera duodenal (UD), un paciente con endoscopia normal (EN) pero con antecedentes de ECI, un paciente con cáncer gástrico (CG) y la cepa tipo NCTC11637 utilizada en los estudios de unión. Cada cepa se unió en cantidades significativamente superiores a los leucocitos de los donantes del grupo sanguíneo O según la citometría de flujo. La información combinada de todas las cepas indicó que los leucocitos del grupo O liberaron cantidades significativamente superiores de TNFÓ e IL-6 comparado con los leucocitos de otros grupos sanguíneos (figuras 5 y 6). (INSERTAR FIGURAS 5 y 6)La unión bacteriana se correlacionó con la liberación de IL-6 y TNFÓ, no así con la de IL-10. Las células de los donantes del grupo O liberaron mayores cantidades de IL-6 en respuesta a UD, EN y NCTC11637 y las células liberaron más TNFÓ en respuesta a UD y NCTC11637 [Alkout y colaboradores, 2000a].Si la lesión al tejido del huésped es mediada por respuestas inflamatorias frente al H. pylori, deben considerarse 2 hipótesis: 1) los niveles de respuestas proinflamatorias de los individuos que desarrollan úlcera péptica son mayores que los de los pacientes infectados por la bacteria pero que presentan hallazgos endoscópicos normales; 2) los niveles de citoquinas antiinflamatorias que regulan las respuestas proinflamatorias son inferiores entre los pacientes que desarrollan úlcera péptica. En relación con el incremento manifiesto de la susceptibilidad del grupo sanguíneo O a las úlceras pépticas, la primera hipótesis sería la más probable.H. pylori y cáncer gástricoLa infección crónica por H. pylori también está asociada con el desarrollo de cáncer gástrico [Graham, 1997] y es clasificada como un carcinógeno de clase I [IARW Grupo de Trabajo en la Evaluación de Riesgos Carcinogénicos para los Seres Humanos, 1994]. En países industrializados, la infección por esta bacteria está asociada con un riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico en el transcurso de la vida del 1% al 3%, y es el segundo cáncer mortal más común en el mundo [Murray y López, 1997]. Aunque los factores de virulencia del H. pylori como el gen cagA parecen contribuir a los eventos que conducen al cáncer gástrico, los modelos animales sugieren que la respuesta inflamatoria del huésped a la bacteria también es un factor significativo. Estudios con cepas de ratones indican que los componentes genéticos independientes de los principales genes de histocompatibilidad (HCP) son los determinantes primarios [Mohammadi y colaboradores, 1996]. La citoquina proinflamatoria interleukina 1ß (IL-1ß) demostró ser un poderoso inhibidor de la secreción ácida [Wallace y colaboradores, 1991], y se ha sugerido que su sobreproducción en respuesta a la infección por H. pyloriha cumple un papel en la hipocloridria y en el cáncer gástrico [El Omar y colaboradores, 2000]. El control de estas respuestas inflamatorias puede ejercer un papel importante en la reducción de riesgos de enfermedad. En los ratones C57BL/6, la inducción de gastritis atrófica por la infección por H. felis se redujo significativamente en los animales coinfectados con Heligomosomoides polygyrus. El helminto acentuó los niveles aumentados de la secreción de IL-10 e IL-4 y redujo las respuestas de IL-1ß, TNF e IFNî [Fox y colaboradores, 2000].Los mecanismos propuestos para explicar la mayor susceptibilidad del grupo O a la úlcera péptica no encajan con la asociación entre el grupo A y el cáncer gástrico encontrados en 161 de más de 6 300 casos [Mourant y colaboradores, 1978]. Los leucocitos de donantes del grupo A no produjeron respuestas inflamatorias superiores frente a la cepa de un paciente con cáncer gástrico, y la bacteria no se unió en mayor cantidad de células de donantes del grupo A. Una hipótesis es que la inducción de radicales libres puede lesionar el ADN produciendo mayor cantidad de mutaciones que aumentarían la probabilidad de cambios celulares asociados con cáncer. Nuestro trabajo previo encontró una correlación inversa entre la unión del H. pylori y la liberación de óxido nítrico de los monocitos de seres humanos [Blackwell y colaboradores, 1997]. Una observación curiosa es que las células del grupo A presentaron mayores respuestas de IL-10 frente al H. pylori, particularmente la cepa aislada de un paciente con cáncer gástrico. Las diferencias, sin embargo, no fueron significativas [Alkout y colaboradores, 2000].El examen de los polimorfismos genéticos de IL-10 e IL-1ß y sus interacciones con otros factores de riesgo como el tabaquismo en relación con las respuestas inflamatorias al H. pylori puede ser un área de investigación útil.H. pylori y enfermedad cardíaca isquémica (ECI)Numerosos estudios informaron sobre la evidencia conflictiva con respecto a las asociaciones entre infección crónica por H. pylori y la ECI [Pascheri y colaboradores, 1998; Ossei-Gerning y colaboradores, 1997; Wincup y colaboradores, 1996; Danesh y colaboradores, 1999; Rathbone y colaboradores, 1996]. Algunos estudios indicaron que la infección por H. pylori era un marcador de malas condiciones socioeconómicas en los primeros años de vida [Mendall y colaboradores, 1992; Glynn, 1994] o que los resultados fueron fortuitos o se debieron a la publicación preferencial de resultados positivos [Wald y colaboradores, 1997; Danesh y Peto, 1998]. Existen 2 críticas principales para la mayoría de esos estudios: 1) enfermedad cardíaca no detectada en los controles; 2) la mayoría de los estudios utilizó evaluación cualitativa y no cuantitativa de los anticuerpos contra H. pylori. Lo último es importante ya que en pacientes con enfermedad gastrointestinal, los niveles de anticuerpos IgG contra la bacteria se correlacionaron con la densidad de colonización antral y con el grado de gastritis en el antro [Kreuning y colaboradores, 1994]. Debido a que los niveles de IgG contra el H. pylori estuvieron relacionados con la intensidad de la enfermedad gastrointestinal [Atherton y colaboradores, 1996], nosotros examinamos cuantitativamente la IgG entre los pacientes que sobrevivieron a un primer infarto miocárdico (IM) (n = 171) y la de sus respectivos controles (n = 175) sin signos clínicos de enfermedad cardíaca, sujetos que fallecieron súbitamente por ECI (n = 125) y sus respectivos controles (n = 50), principalmente muertes accidentales sin evidencia de ECI.Los niveles de IgG contra H. pylori aumentaron significativamente con la edad pero no estuvieron asociados con el tabaquismo o la clase social. Hubo correlación entre la IgG contra la bacteria y la disminución del nivel socioeconómico, pero sólo entre los sobrevivientes de un primer IM. Los niveles de IgG fueron significativamente superiores en los sujetos que fallecieron debido a enfermedad cardíaca (media = 151 ng/ml) comparado con los sobrevivientes (media = 88 ng/ml) (p = 0.034) y también superiores para los sobrevivientes comparados con sus controles (media = 58 ng/ml) (p = 0.039) [Alkout y colaboradores, 2000b].Los mayores niveles de IgG específicas para H. pylori en las muestras obtenidas en la autopsia son probablemente subestimaciones de estos en el momento de la muerte. Existe una declinación significativa de los niveles de la IgG total relacionada con el intervalo entre la muerte y la toma de la muestra. La ventaja de las muestras tomadas en la autopsia es que la evidencia directa de la enfermedad cardíaca está disponible para los grupos ECI y control [Alkout y colaboradores, 2000b].Sólo un estudio trató el tema de los factores de virulencia de las diferentes cepas de H. pylori presentes en pacientes con ECI. El Gen A asociado con la citotoxina (cagA) está presente en una mayor proporción de cepas relacionadas con enfermedad gastrointestinal sintomática [Crabtree y colaboradores, 1991]. El gen cagA estuvo presente en el 43% de los aislamientos de H. pylori de pacientes con ECI comparado con el 17% de sus respectivos controles [Pasceri y colaboradores, 1998].Las respuestas inflamatorias inducidas por la infección están involucradas en eventos fisiopatológicos asociados con la ECI [Vallance y colaboradores, 1997]. Si el H. pylori cumple un papel significativo en la inducción de estas respuestas, la evaluación de grupos étnicos como los asiáticos en Gran Bretaña, en donde las incidencias de infección por esta bacteria [Banatvala y colaboradores, 1995] y de ECI son elevadas, puede ofrecer algunas aclaraciones útiles.H. pylori y síndrome de muerte súbita infantilDiversos trabajos identificaron el ADN del H. pylori en tejidos de lactantes que fallecieron debido al SMSI [Pattison y colaboradores, 1997; 1998a, b, e, Elistur y colaboradores, 2000]. Estudios histológicos también identificaron organismos que se asemejan al H. pylori en tráquea o estómago, pero ninguno de ellos cultivaron la bacteria. Si bien la proporción de muestras positivas para el ADN de H. pylori fue significativamente superior en el grupo SMSI comparado con los controles, los hallazgos deben ser interpretados con precaución. La detección de ADN no siempre se correlaciona con la presencia de bacteria viva.La PCR es una herramienta útil para la detección del ADN. Es, sin embargo, evidencia de que el ADN del organismo está presente. No es prueba de que los organismos estuvieran vivos o que produjeran enfermedad. La evidencia de cultivos, microscópica, serológica o histológica de respuestas inflamatorias o inmunológicas son necesarias para sustentar la hipótesis de que las bacterias estuvieron involucradas en los procesos patológicos, no sólo la contaminación transitoria del lactante con el ADN de una bacteria no viable.La interpretación de la información epidemiológica del H. pylori y de los factores socioeconómicos no fue analizada en relación con la incidencia del SMSI entre diferentes grupos étnicos [Pattison y Marshall, 1997; Kerr y colaboradores, 2000]. En Gran Bretaña, las familias caucásicas de los grupos socioeconómicos más bajos presentan mayor evidencia de infecciones por H. pylori y de SMSI. Si la información sobre incidencia de infecciones por H. pylori es evaluada según grupos étnicos y SMSI, este paralelo desaparece. La incidencia de seropositividad para H. pylori entre las mujeres bengalíes del Reino Unido varía entre el 66% entre las nacidas en el extranjero y el 81% en las nacidas en el Reino Unido [Banatvala y colaboradores, 1995]; sin embargo, la incidencia de SMSI en las familias bengalíes fue la inferior en Gran Bretaña (0.3%) [Balarajan y colaboradores, 1989]. Una tendencia similar se observó en EE.UU; la seropositividad para H. pylori es del 61% para los hispanos y del 26.2% entre los blancos no hispanos [Everhart y colaboradores, 2000]. La incidencia de seropositividad es similar en los grupos de hispanos y negros y ambos fueron significativamente superiores a la de los blancos no hispanos [Malaty y colaboradores, 1992]. Las tasas del SMSI por 100 000 en las poblaciones de EE.UU. correspondieron a 5.1 para los negros, 1.3 para los hispanos y 1.2 para los blancos no hispanos [Nelson, 1996].Mientras aumenta la evidencia para otras hipótesis en el sentido de que el SMSI puede ser desencadenado por las respuestas inflamatorias a la infección [Vege y Rognum, 1999; Raza y Blackwell, 1999; Forsyth, 1999], no existe evidencia fisiológica o histológica que sustente la hipótesis de que la ureasa en los pulmones de lactantes produce incremento de los niveles de amoníaco en sangre. Modelos animales [Pattison y colaboradores, 1998c, d] no reflejan la combinación de factores genéticos, ambientales y del desarrollo asociados con el SMSI, y los resultados de estudios con animales deben ser interpretados con extrema precaución cuando son extrapolados al lactante humano.El mecanismo patogénico propuesto para el papel del amoníaco no puede ser comprobado con la evidencia disponible. No existen cambios agudos en el árbol respiratorio superior o en los pulmones compatibles con respuestas inflamatorias al H. pylori. La presencia de amoníaco en el árbol respiratorio inferior puede iniciar un broncoespasmo con signos clínicos como sibilancias, que no han sido registradas por los padres de los lactantes con SMSI. Este tipo de reacción debería ser demostrable histológicamente mediante cambios musculares, glandulares y secretores identificados por microscopia. Si el amoníaco está presente en exceso en la sangre como una causa inminente de defunción, esto debería ser demostrable en muestras de sangre y humor vítreo, y no existe evidencia de ello. El hígado en los casos de SMSI no muestra anomalías y de haber sido afectado de manera aguda por un influjo de amoníaco, debería exhibir cambios. El exceso de amoníaco conduce a alteraciones cerebrales de tipo agudo y ninguna fue demostrada. Si el amoníaco es postulado como una causa de petequias en pulmones debido a lesión local, esto no explica la presencia de petequias en timo y pericardio.La infección por H. pylori no concuerda con la hipótesis bacteriana común, un modelo matemático que predijo de manera precisa el rango de edad del SMSI [Morris, 1999]. De acuerdo al modelo, el 50% de los lactantes debería adquirir la bacteria durante los primeros 50 días de vida. Mientras que el 19% de los niños de Gambia resultó positivo para la prueba de aire espirado con C13 a los 3 meses de vida [Thomas y colaboradores, 1999], en países industrializados la evidencia indica que la infección por H. pylori en menores de 1 año es inferior. Entre 67 niños belgas hijos de madres seropositivas, sólo 1 (1.5%) presentó una prueba de aire espirado positiva entre los 12 y 15 meses [Becker y colaboradores, 1994]. En niños finlandeses, el 10.6% presentó IgG contra H. pylori al nacer, pero los anticuerpos desaparecieron en todos, excepto en un niño, antes de los 7 meses y no hubo seroconversiones en el grupo. El estudio finlandés llegó a la conclusión que la seropositividad materna no es un factor de riesgo directo para adquirir la infección por H. pylori [Ashorn y colaboradores, 1996].La ruta oral-oral de transmisión es sugerida como la ruta por la cual los lactantes adquieren al H. pylori, principalmente por el vómito [Leung y colaboradores, 1999]. El H. pylori fue cultivado en una de 4 muestras de vómito de niños y detectado mediante PCR en 2 de los 4 cultivos negativos. Existe evidencia directa mucho más poderosa (cultivo) sobre la transmisión de madre a hijo de otras especies bacterianas involucradas en el SMSI [Blackwell y colaboradores, 1999a].Existe evidencia que explica cómo los factores de riesgo pueden contribuir a la susceptibilidad a la infección y la serie de eventos que conduce al SMSI [Blackwell y colaboradores, 1999b]; sin embargo la presentada para el H. pylori fue severamente criticada [Rowland y Drumm, 2001] y necesita ser sustentada por más de un método y por hipótesis que puedan ser probadas para explicar cómo estas bacterias pueden contribuir a la serie de eventos que conducen al SMSI.ConclusionesExiste evidencia significativa de que el H. pylori cumple un papel en el desarrollo de gastritis y úlceras gástricas. Un argumento poderoso también puede establecerse por su contribución a la etiología del cáncer gástrico; sin embargo, las diferencias en los factores de virulencia como el gen cagA en aislamientos de diferentes poblaciones [Mitchell y colaboradores, 1996] indican que la respuesta del huésped a la infección puede ser de mayor importancia en el desarrollo de la enfermedad. La asociación entre ECI e infección por H. pylori está ganando cierto apoyo, pero las metodologías de los estudios epidemiológicos deben ser revisadas, además de profundizar el trabajo experimental en las respuestas inflamatorias inducidas y en los polimorfismos de las citoquinas para sustentar o refutar la hipótesis. La asociación entre SMSI y H. pylori puede describirse como débil en vista de la epidemiología del SMSI y de las infecciones entre diferentes grupos étnicos, la patología del SMSI comparada con la de las infecciones por H. pylori y los mecanismos propuestos que producen la muerte en los lactantes. La proporción muy elevada de muestras obtenidas de lactantes con SMSI positivas para el ADN del H. pylori debe ser explicada, y se requieren de futuras investigaciones para sustentar o refutar la hipótesis de que estas bacterias son un factor importante en las muertes súbitas de lactantes.Bibliografía Alkout AM, Blackwell CC, Weir DM. The inflammatory response to Helicobacter pylori in relation to ABO blood group antigens. J Infect Dis 2000a; 181:1364-1369.  Alkout AM, Ramsay E, Blackwell CC, Bentley AJ, Elton RA, Weir DM, Busuttil A. IgG levels to Helicobacter pylori among individuals who died of ischaemic heart disease compared with patients who experienced a first heart attack. FEMS Immunol Med Microbiol 2000b; 29:271-274 Alkout AM, Blackwell CC, Weir DM, Poxton IR, Elton RA, Luman W, Palmer K. Isolation of a cell surface component of Helicobacter pylori that binds to H type 2, Lewisa and Lewisb blood group antigens. Gastroenterol 1997; 112:1179-1187. 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