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El conocimiento del metabolismo de los lípidos y lipoproteínas se ha incrementado en los últimos años. Se ha registrado una ingente información sobre el papel de los receptores y apolipoproteínas en la fisiología de las lipoproteínas plasmáticas que hizo reconsiderar los conceptos sobre los trastornos hiperlipémicos en el ser humano. Los estudios sobre las lipoproteínas plasmáticas se han centrado, sobre todo, en su vinculación al proceso aterosclerótico y en sus manifestaciones clínicas.Las hiperlipoproteinemias (HLP) pueden definirse como un exceso de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o de ambos a la vez. Son manifestaciones de anomalías del metabolismo o transporte de los lípidos. En la práctica equivale a decir, la mayoría de las veces, elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) o muy baja densidad (VLDL) y, con menor frecuencia, de los quilomicrones, partículas residuales de éstos o de la LDL y de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Estudios epidemiológicos demuestran que la hiperlipidemia, en particular la hipercolesterolemia, tiene una íntima relación con un riesgo aumentado de aterogénesis y aterosclerosis. Cada vez es más aceptado que la hipertrigliceridemia constituye un factor de riesgo de enfermedad vascular coronaria, sobre todo en mujeres. El colesterol acumulado en lesiones ateroscleróticas se origina, principalmente, en el colesterol LDL; y la cardiopatía arterial coronaria se vincula con un aumento del colesterol sérico LDL (cLDL) y el colesterol total. Sin embargo, el colesterol HDL (cHDL) tiene relación inversa con la enfermedad coronaria en mujeres, siendo el principal lípido de liproteínas que participa en el transporte inverso de colesterol.Para evaluar el posible riesgo cardiovascular en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ) hemos estudiado los cambios en las concentraciones plasmáticas de lípidos y lipoproteínas que acompañan a la hiperandrogenemia del citado síndrome.Material y métodos Estudiamos un total de 19 mujeres con características clínicas, endocrinológicas y ecográficas del SOPQ, con fórmula menstrual, en todas ellas, opsooligomenorreica.La edad de las mujeres era de 26, 48 ± 4.02 años (media ± desvío estándar), con tensión arterial normal, no obesas y con metabolismo hidrocarbonado normal. El vello de distribución masculina se valoró de acuerdo con el método de Ferriman-Gallway, considerándose hirsuta la puntuación superior a 7.Las siguientes hormonas se obtuvieron en la fase folicular temprana del ciclo menstrual, entre el 4 y el 7 día del ciclo, entre las 7 y las 8.30 horas de la mañana: FSH, LH (índice LH/FSH), prolactina, estradiol, estrona, testosterona, dihidrotestosterona, androstenodiona, dehidroepiandrosterona sulfato (DHAS) y androstanodiol glucurónido. Se determinó también la SHBG (sex hormone-binding globuline). Se excluyó mediante prueba de estimulación una forma parcial de hiperplasia suprarrenal congénita.Las determinaciones de colesterol y triglicéridos se hicieron simultáneamente a las determinaciones hormonales.El grupo control se constituyó con 15 mujeres sanas y normomenstruantes de edad similar. El estudio estadístico se efectuó mediante la prueba U de Mann-Whitney-Wilcoxon, y el coeficiente de correlación y recta de regresión mediante el paquete SPSS PC versión 3.1. Los datos se expresaron en media aritmética más/menos 1 desviación estándar.ResultadosEn la tabla 1, que plasma las determinaciones hormonales, se aprecia un significativo incremento de testosterona, androstenodiona, dehidrotestosterona, androstanodiol glucorónido, FSH, LH e índice de testosterona libre en las mujeres con SOPQ con respecto a las del grupo control.El perfil lipídico queda reflejado en la tabla 2. En al SOPQ se observa, con respecto al grupo control, un incremento significativo del cLDL, descenso significativo del cHDL y aumento significativo del índice aterogénico (IA).La tabla 3 refleja las correlaciones entre andrógenos y perfil lipídico. Hay correlación positiva y significativa entre testosterona y TGL en el SOPQ, pero no en el grupo control. Correlación positiva y significativa entre testosterona y cLDL, tanto en mujeres con el SOPQ como en mujeres sanas; correlación negativa y significativa entre testosterona y cHDL, tanto en sanas como en enfermas. La correlación entre testosterona e IA es positiva y significativa en ambos grupos (enfermas y sanas), pero menor en el caso de ovario poliquístico. La correlación dehidrotestosterona/TGL no existe y la correlación dehidrotestosterona/cLDL es positiva y significativa en el SOPQ, pero no eel grupo control. Entre dehidrotestosterona/cHDL y dehidrotestosterona/IA no hay correlación significativa.(AGREGAR LAS TRES TABLAS)ComentariosJunto a la claridad de la información disponible acerca de la acción de estrógenos y progesterona sobre el metabolismo lipídico existe cierta confusión en cuanto a la acción de los andrógenos.Ciertos trastornos endocrinos se vinculan con alteraciones del metabolismo de los lípidos. Las hormonas ejercen sus efectos modificando la actividad hepática y alterando las enzimas periféricas que participan en el metabolismo intravascular de los lípidos.Quizá el modelo óptimo para describir el papel, probable o posible, de los andrógenos endógenos sea la pubertad. Hay un progresivo incremento de los niveles de testosterona circulante correlacionado negativamente con la concentración de cHDL en el sexo masculino. En el sexo femenino hay un ligero aumento, o no modificación, de cHDL, coincidiendo con la elevación de los estrógenos. No obstante, algunos estudios no han demostrado relación alguna de cHDL, cLDL o TGL con los cambios de andrógenos o estrógenos endógenos a lo largo de la pubertad.Las hormonas exógenas parecen ofrecer una más clara información. Tanto en la anticoncepción hormonal como en la terapia hormonal sustitutiva en la posmenopausia, los gestágenos más androgénicos agudizan el desceo de cHDL y el aumento de cLDL. No obstante, hay hallazgos que difícilmente encajan en este esquema. El empleo directo de andrógenos como la testosterona, en la posmenopausia, en algunos estudios, indujo el descenso de cHDL, efecto esperado, pero también el de cLDL, en contra de lo que podía esperarse. Parece haber acuerdo casi unánime sobre el descenso de cHDL, pero se ha planteado controversia sobre la evolución de cLDL.Tampoco existe unanimidad acerca del efecto de la hormonoterapia exógena sobre TGL, de interés por cuanto es cada vez más clara la implicación de los TGL como marcadores de riesgo cardiovascular. En resumen, hay discrepancias sobre el perfil del desequilibrio producido por los andrógenos en el metabolismo lipídico en la mujer.El SOPQ, endocrinológicamente, se caracteriza por un estado de hiperandrogenismo que se acompaña de una disminución de la proteína vectora de esteroides sexuales (SHBG), lo que origina un incremento de los niveles de hormona libre, con amplificación de la androgenicidad. Llama la atención la diferencia significativa en la incidencia de enfermedad cardiovascular entre las mujeres en edad reproductiva y los varones de su misma edad, o de las mujeres posmenopáusicas. Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto en la mujer un incremento de las enfermedades cardiovasculares con el avance de la edad y destacan un aumento del riesgo de arteriopatía coronaria en la posmenopausia en relación con el déficit estrogénico.La investigación sobre el papel de las lipoproteínas plasmáticas en el desarrollo de la aterosclerosis ha llevado al crecimiento del interés en las interrelaciones entre hormonas sexuales y metabolismo de las lipoproteínas plasmáticas. Las mujeres premenopáusicas gozan de protección bien documentada contra la cardiopatía coronaria en comparación con sus homólogos. Del sexo masculino, y característicos perfiles de lipoproteínas plasmáticas se muestran consistentes con tal protección. Las mujeres con actividad ovárica normal presentan niveles más altos de cLDL. Es característico que las mujeres tengan niveles más altos de cHDL que los hombres de todas las edades después de la pubertad. El efecto de los estrógenos, hay que insistir, es la disminución del cLDL y el aumento de cHDL. Este efecto minora el riesgo cardiovascular, en tanto que los progestágenos más potentes reducen los niveles de cHDL y elevan los de cLDL.Una concentración alta, pues, de cLDL es uno de los factores de riesgo más portantes para el desarrollo de la cardiopatía; y aunque otras lipoproteínas, como quilomicrones y las VLDL, han sido también implicadas en el proceso, la atención se centra en el cHDL como «factor de riesgo negativo para la producción de coronariopatía», siendo el cHDL2 la subfracción más variable de cHDL y un mejor discriminado para el riesgo de cardiopatía que el cHDL total.En resumen, pues, los estrógenos favorecen el incremento de cHDL, sobre todo de cHDL2, mientras que los progestágenos y andrógenos lo disminuyen. En función de los hallazgos encontrados en no pocos estudios, enconcordancia con los aquí presentados, el perfil endocrinológico del SOPQ se acompaña de un perfil lipídico muy similar al que habitualmente se encuentra en varones: incremento de TGL, aumento de VLDL y cLDL, con disminución de cHDL. Si añadimos una mayor frecuencia de obesidad, con respecto a la población normal, en las mujeres con SOPQ, junto a la también mayor frecuencia de estados de hipertensión arterial, podemos deducir que las mujeres afectas con SOPQ pueden constituir un grupo de riesgo para la arteriopatía coronaria. Y otro dato más: la hiperinsulinemia.La hiperinsulinemia, en mujeres con SOPQ, podría estar asociada con un aumento del riesgo cardiovascular en edades más avanzadas en la vida de estas mujeres. La resistencia a la insulina presenta un abanico de marcadores para la enfermedad cardiovascular, muchos de los cuales han sido documentados en el SOPQ: reducción de cHDL, hipertensión e intolerancia a la glucosa o diabetes franca. De ellos, la diabetes es la más ligada al SOPQ. Mediante un seguimiento a largo plazo de las mujeres que a los 20 años presentaban síntomas de SOPQ ahora está claro que no pocas de ellas pasarán por diabetes gestacional o diabetes mellitus no insulinodependiente en fases más avanzadas de su vida.Si en algún momento hubo motivaciones para instituir dieta en mujeres con SOPQ, ahora que sabemos que puede causar diabetes mellitus no insulinodependiente tenemos una oportunidad que a menudo se ha perdido.Los eventos cardiovasculares acelerados, no obstante, según distintos autores, son menos obvios en mujeres con SOPQ; en general, hay evidencia de que los marcadores de enfermedad cardiovascular verdaderos para el hombre no son tan verdaderos para las mujeres.Por ello, se ha señalado que no se puede categorizar que las mujeres con SOPQ tengan un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular, aunque en valoraciones retrospectivas en mujeres afectas de arteriopatía coronaria ha podido comprobarse una asociación entre signos clínicos indirectos de hiperandrogenismo y la aparición de esta patología.Admitido que los andrógenos son un factor importante susceptible de reducir la concentración plasmática de cHDL, y siendo característico que las mujeres tengan niveles de cHDL un 25% mayores que los hombres, parece probable que todos aquellos procesos endocrinológicos femeninos que cursen con hiperandrogenemia y niveles disminuidos de cHDL, entre los que se encuentra el SOPQ, acrecienten mucho el riesgo de arteriopatía coronaria.Un correcto y adecuado enfoque del hiperandrogenismo y el metabolismo de los lípidos debe, necesariamente, incluir el vínculo entre andrógenos, obesidad y resistencia a la insulina, circunstancias habituales en el SOPQ.Las mujeres por nosotros analizadas, con SOPQ, presentaban elevaciones anómalas de los niveles androgénicos asociadas a alteraciones, igualmente significativas, del perfil lipídico. La alteración de este perfil se acompañaba de la presencia de un índice aterogénico (IA = Col T/ cHDL) anormalmente alto significativamente superior al de las mujeres normales, indicando que el SOPQ, además de las alteraciones hormonales responsables de un cuadro clínico claramente definido, se acompaña de un aumento del riesgo cardiovascular. La terapéutica del SOPQ debe ir, entonces, encaminada a corregir el cuadro endocrinológico y a mejorar el perfil lipídico. El incluirse, en éste, un IA elevado, constituye un argumento importante para no dejar a estas mujeres sin tratamiento adecuado por períodos prolongados. La cuestión está en dilucidar el tratamiento idóneo.Diversos autores han estudiado el efecto del tratamiento, en procesos como el SOPQ, sobre el perfil androgénico y lipídico, utilizando agonistas de la Gn RH, poniendo de manifiesto cambios muy variables en los niveles de cLDL y del índice aterogénico. Los efectos de las combinaciones contraceptivas hormonales, con bajo efecto androgénico se están estudiando, también, como otra alternativa. Igualmente, sea cual fuere el mecanismo patogénico exacto del SOPQ, lo cierto es que los fármacos sensibilizantes a la acción de la insulina (metformina, troglitazona) son capaces de mejorar no sólo la alteración metabólica hidrocarbonada, sino también el perfil hormonal androgénico, la alteración lipídica del perfil androgénico y, además, recuperar el ciclo menstrual. En conclusión, parece probado, a la luz de los últimos conceptos sobre este síndrome, que el SOPQ tiene a largo plazo considerables implicaciones de riesgo. En estas pacientes existe un incremento significativo de la prevalencia de diabetes no insulinodependiente y gestacional, hipertensión arterial, déficit de la fibrinólisis e infarto de miocardio.