Artículo completo
IntroducciónDesde hace 15 años la cirugía laparoscópica ha sido adoptada, con muy buenos resultados por los cirujanos generales. Se empleó, en un principio, para tratar trastornos intraabdominales tales como colecistitis, apendicitis o hernias inguinales, y ofrece a los pacientes los beneficios de menor morbilidad perioperatoria, estancia hospitalaria breve, rápido retorno al trabajo, menor dolor y mejores resultados estéticos.1,2 Desde 1990 se han publicado informes sobre operaciones colorrectales laparoscópicas en forma asistida, incrementando el consenso de que son seguras, eficaces e incluso benéficas para muchas enfermedades benignas de colon, con aplicación reciente en las enfermedades malignas. Sin embargo, aún no se dispone de resultados a largo plazo para valorar los cambios en la sobrevida global y las tasas de recurrencia.3-5 Con la base de estos antecedentes, nosotros modificamos la técnica asistida, al no realizar incisiones de la pared abdominal mayores de 12 mm, extrayendo la pieza quirúrgica por vía transrectal, convirtiendo la técnica en «no asistida». Pacientes y MétodosEntre el 27 de septiembre de 1995 y el 30 de septiembre de 1999 se operó a un total de 11 pacientes con la técnica quirúrgica de resección de sigmoides o colon o ambos por vía laparoscópica no asistida. Todos los pacientes cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: ser portador de una enfermedad benigna de colon o sigmoides, con edad de entre 15-70 años, con índice de masa corporal menor del 30%, sin miomatosis uterina, con clasificación de la asa I-II y con consentimiento informado para participar en el estudio. Se evaluó: edad, sexo, tiempo quirúrgico, cantidad de hemorragia transoperatoria, permeabilidad, hermetismo y hemorragia de la anastomosis, conversión a cirugía abierta, estancia hospitalaria, incapacidad laboral, morbilidad y mortalidad.Técnica quirúrgicaLugar: hospital de tercer nivel.Instrumental:  3 trócares de 12-5 mm  1 trócares de 10-5 mm  1 disector de 5 mm  1 grasper atraumático  1 babcock  1 Mayo de 10 mm  1 Endo Bowel*  1 Endo GIA* 45 mm (con cartuchos azules y blancos)  1 Endo TA* 60 mm  1 porta agujas  1 irrigador-aspirador  1 engrapadora circular CEEA*  calibradores de recto(El asterisco indica las marcas registradas)Paso 1Posición del paciente y colocación de los puertosBajo el efecto de la anestesia general se coloca al paciente en posición de litotomía modificada y a continuación se insufla la cavidad abdominal con CO₂ hasta mantener una presión de 13-15 mm Hg. Se colocan cuatro puertos: el primero de 10 mm por encima de la cicatriz umbilical por donde se introduce la cámara, el segundo de 10-12 mm en la línea mamaria derecha en fosa ilíaca, el tercero de 10-12 mm a nivel de la línea mamaria izquierda en hipocondrio, el último trócar de 10-12 mm sobre la línea mamaria derecha en flanco derecho; se practica revisión de la cavidad abdominal (figuras 1 y 2). (FIGURA 1)Figura 1. Colocación del equipo y los monitores.(FIGURA 2)Figura 2. Colocación de puertos.Paso 2Identificación del colon izquierdo y sigmoidesSe da posición de Trendelenburg y lateral derecha al paciente para permitir el desplazamiento de las asas intestinales hacia arriba y a la derecha, con el fin de identificar al colon izquierdo desde el ángulo esplénico hasta el recto.Paso 3.Liberación del colon izquierdo y sigmoides hasta el rectoSe procede a liberar del corredor parieto-cólico al colon descendente con tijera de Endo Mayo* 10 mm, cuidando de no lesionar los uréteres y vasos ilíacos. Se practica una ventana en zona avascular del mesosigmoides pasando Penrose para su tracción. Se realiza corte con engrapadora Endo GIA* que deberá portar grapas del calibre adecuado (30-45 mm) desde el mesosigmoides hasta el recto. Se realiza colonoscopia transoperatoria para elegir el límite de resección en el recto; entonces se procede a retirar el Penrose (figuras 3 y 4).(FIGURA 3)Figura 3. Disección del mesocolon.(FIGURA 4)Figura 4. Disección del mesocolon.Paso 4Transección del recto y colon proximalSe lleva a cabo el engrapado del sigmoides distal en la unión con el recto utilizando Endo TA* 60 mm. A continuación se corta el recto por debajo de la línea de grapas. Después se corta el meso del colon descendente hasta el sitio de resección proximal utilizando engrapadora Endo GIA* (30-45 mm), para engrapar inmediatamente con Endo TA* 60 mm en el sitio seleccionado (figura 5). Se aplica Endo Bowel* 5 a 7 cms aproximadamente por arriba de la línea de grapas, para evitar salida del contenido intestinal hacia la cavidad y se corta el colon con tijera Endo Mayo* 10 mm por arriba de la línea de grapas (figura 6).(FIGURA 5)Figura 5. Transección del mesosigmoides.(FIGURA 6)Figura 6. Engrapado para transección.Paso 5Extracción transrectal de la pieza quirúrgicaPrevia dilatación anal se introduce la pinza de anillos sujetando el cabo distal de la pieza quirúrgica. Con movimientos finos en tirabuzón y tracción moderada se realiza la extracción lentamente (figura 7).(FIGURA 7)Figura 7.^ Extracción de la pieza quirúrgica.Paso 6Creación de la anastomosis término-terminalPor vía transrectal se introduce la engrapadora circular CEEA* del calibre adecuado (usando los calibradores de recto), se separa el yunque del eje de la engrapadora introduciéndolo en la boca proximal (colon) y se realiza una jareta con Seda 0 en la porción dtal (recto); se practica misma jareta sobre el eje de la engrapadora. A continuación se introduce el yunque en el eje del instrumento procediendo a cerrar y teniendo cuidado de no incluir órganos aacentes. Verificada la alineación adecuada del colon, se dispara el instrumento realizando la anastomosis. Se verifican los anillos de tejido restantes en la engrapadora(figuras 8 y 9).(FIGURA 8)Figura 8. Colocación de jaretas.(FIGURA 9)Figura 9. Jaretas terminadas.Paso 7Verificación de la permeabilidad y hermetismo de la anastomosisFinalmente se introduce el colonoscopio para verificar permeabilidad, hermetismo y hemorragia de la anastomosis. Bajo visión con el laparoscopio se irriga con solución fisiológica y heparina la zona de anastomosis, procediendo a practicar prueba hidroneumática. Se revisa y aspira la cavidad abdominal (figuras 10, 11 y 12).(FIGURA 10)Figura 10. Cierre de engrapadora.(FIGURA 11)Figura 11. Cierre de engrapadora.(FIGURA 12)Figura 12. Anastomosis terminada.Paso 8Cierre de heridas quirúrgicasSe retiran los puertos con visión directa, realizando cierre por capas de las heridas quirúrgicas.ResultadosSe intervino a un total de 11 pacientes, seis hombres y cinco mujeres, con edad promedio de 49 años. Seis tenían enfermedad diverticular, uno de ellos con perforación, cuatro con dolicosigma de más de 90 cm y un paciente con prolapso rectal recidivante. Se inició la preparación del colon 48 horas antes, que consistió en dieta líquida, enemas evacuantes cada seis horas y metronidazol 500 mg IV cada ocho horas. A todos se les realizó la misma técnica quirúrgica. El tiempo quirúrgico promedio de la intervención fue de 210-240 minutos, no se presentó ningún incidente y la hemorragia promedio fue de 300 ml. Por medio de la colonoscopia se delimitó el sitio de resección, permeabilidad, hermetismo y hemorragia de la anastomosis, y se pudo realizar además prueba hidroneumática en cavidad. No se realizó ninguna conversión ni reoperación. La complicación posoperatoria más frecuente fue la atelectasia basal izquierda en 9 (82%) pacientes. Dos (18%) presentaron íleo metabólico secundario a hipokalemia y uno, infección en un sitio de punción. Aceptaron la vía oral entre el segundo y cuarto día. La estancia hospitalaria promedio fue 4 a 7 días y la incapacidad laboral promedio de 10 días.DiscusiónEsta técnica mantiene los principios básicos de la cirugía laparoscópica y es de alta complejidad.6-8 Se recomienda realizarla por cirujanos entrenados en procedimientos abiertos y laparoscópicos.9,10 La técnica quirúrgica tiene las siguientes ventajas: la posición de los puertos permite una adecuada exposición del colon, la extracción de la pieza quirúrgica se efectúa vía transrectal, lo que permite efectuar una resección anterior baja, la anastomosis se realiza término-terminal y las incisiones no son mayores de 1 a 2 cm, lo que da por resultado menor dolor posoperatorio y la posibilidad de disminuir las infecciones en heridas quirúrgicas, con menor estancia hospitalaria y reducción del tiempo de incapacidad laboral.11-14 La colonoscopia transoperatoria es de gran utilidad ya que verifica la permeabilidad, sangrado y hermetismo de la anastomosis, lo cual aumenta el margen de seguridad del procedimiento.14 Bibliografía1. Liberman MA, Phillips EH, Carroll BJ, Fallas M, Roshenthal R.«Laparoscopic colectomy vs traditional colectomy for divirticulitis, Outcome and costs». Surg Endosc 1996; 10:15-8.2. Bernstein MA, Dawson JW, Reissman P, Veiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. «Is complete laparoscopic colectomy superior to laparoscopic assited colectomy», Am Surg 1996 62:407-11.3. Thibault C, Puolin EC. «Total laparoscopic proctocolectomy for inflamatory bowel disease: operative technique and prelimiray report», Surg Laparosc Endosc 1995; 5:472-6.4. Paik PS, Beart RW Jr. «Laparoscopic colectomy», Surg Clin North Am 1997; 77:1-13.5. Gellman L, Salky B, Edye M. «Laparoscopic assit colectomy», Surg Endosc 1996; 10:1041-4.6. Brewer DA. «Laparoscopic colorectal surgery», Dis Colon Rectum 1995; 38:119-20.7. Quillici PJ. «New developments in laparoscopy»: USSC Press; NY, USA, 1990.8. Quillici PJ. «Second generation laparoscopic procedures»: TMN Press: NY, USA, 1990.9. Phillips EH, Franklin ME Jr, Carroll BJ, Fallas MJ, Ramos R, Roshenthal D. «Laparoscopic colectomy», Ann Surg 1992; 216:703-7.10. Frankiln ME Jr, Ramos, Rosenthal D, Schuessler W. «Laparoscopic colon procedures», World J Surg 1993; 17:51-6.11. Cuschieri A, Whither. Minimal acces surgery: tribulations and expectatiosn. Am J Surg 1995; 169: 9-1912. Frankiln ME Jr, Rosenthal D, Abrego- Medina D, Dirman JP, Glass JI, Norem R et al. «Prospective comparision of open vs laparoscopic colon surgfery for carcinoma: five- year results», Dis Colon Rectum 1996; 39(Supp):S35-S46.13. Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, grande L, Fuster J, Tabet J, et al. «Postoperative complications of laparoscopic-assityed colectomy», Surg Endosc 1997; 11:119-22.14. Falk PM, Beart RW Jr, Wexner SD, Thorson AG, Jagelman DG, lavery IC et al. «Laparoscopic colectomy: a critical appraisal», Dis Colon Rectum 1993; 36:28-34.Resumen Objetivo. Describir la técnica quirúrgica laparascópica no asistida para la resección del sigmoides y/o colon descendente e informar nuestra experiencia en once pacientes. Diseño. Estudio prospectivo no aleatorio. Sede. Hospital de tercer nivel de atención. Pacientes y métodos. Entre el 27 de septiembre de 1995 y el 30 de septiembre de 1999, se estudiaron 11 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: ser portador de una enfermedad benigna del colon y/o sigmoides con edad de entre 15 y 70 años, con índice de masa corporal menor del 30%, sin miomatosis uterina, con clasificación de el asa I-II y consentimiento informado para participar en el estudio. A todos se les practicó la misma técnica quirúrgica.Resultados. Seis pacientes fueron hombres y 5 mujeres, su promedio de edad fue de 49 años. Se inició preparación colónica preoperatoria 48 hrs antes de la cirugía. El tiempo quirúrgico promedio fue de 240 min, con hemorragia transoperatoria promedio de 300 ml. A todos se les realizó colonoscopia transoperatoria que delimitó adecuadamente el sitio de la resección y se evaluó la permeabilidad, hermetismo y hemorragia de la anastomosis. No se hizo ninguna conversión a cirugía abierta. La complicación posoperatoria más frecuente fue la atelectasia basal izquierda 82%, íleo metabólico 18%. La estancia hospitalaria fue de 4 a 7 días y la incapacidad laboral de 10 días.Conclusión. La resección laparoscópica del sigmoides y/o colon no asistida es factible de realizar en enfermedades benignas del colon con cirujanos altamente entrenados. Abstract Objective. To describe the non-assisted laparoscopic technique used to resect the sigmoid and/or the descending colon and to inform on our experience with eleven patients.Design. Prospective, non-randomized study. Setting. Third level health care hospital. Patient and Methods. From september 27, 1995 to september 30 1999, we studied 11 patients that complied with the following inclusion criteria: having a bening disease of the colon and/or sigmoid, aged between 15 and 70 years, with body mass index below 30% without uterine myomatosis, ASA I-II clasification, and informed consent for the study. All were subjected to the same surgery.Results. Six patients were men and five were women, with an average age of 49 years. Colonic preparation was started 48 hours before surgery. Average surgical time was 240 min, with and average transoperative hemorrhage of 300 ml. All were subjected to transoperative colonosocopy to limit adecuately the resection site. Permeability, tightness, and hemorrhage of the anastomosis were assesed. No conversion to open surgery was performed. The most frequent postoperative complications were left basal atelectasis (82%) and metabolic ileus (18%). Hospital stay was of 4 to 7 days, and working disability was of 10 days.Conclusion. Non-assisted laparoscopic resection of the sigmoid and/or colon is feasible to be performed in beningn alterations of the colon.