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ResumenLos numerosos trabajos que avalan la mejoría clínica de la sinusitis cuando ésta es tratada con el antimicrobiano específico y la creciente resistencia observada entre los patógenos respiratorios causales de la patología plantean un desafío en el diagnóstico etiológico confiable. La muestra obtenida por punción de senos es cruenta y evitada por el médico y por el paciente. Los objetivos de este trabajo fueron valorar a la secreción rinosinusal, de acuerdo a determinados criterios de interpretación, como una muestra apta para el diagnóstico microbiológico de sinusitis.Se estudiaron 80 casos comparando en cada uno punción sinusal (PS) y secreción rinosinusal (SR). Los resultados obtenidos se dividieron en dos grupos de acuerdo a si hubo o no correlación entre ambas muestras y al número de leucocitos polimorfonucleares (PMN) observados por campo de 10x en la SR.De los 40 casos que mostraron correlación de resultados, hubo 21 en los cuales la SR mostró más de 20 leucocitos PMN/campo de 10x y de éstos, 17 (81%, p < 0.001) presentaron aislamiento del mismo germen en SR y PS. En los 55 casos con menos de 20 leucocitos PMN en la SR, fue frecuente observar escasas bacterias al examen directo y obtener desarrollo de varias especies, todas pertenecientes a la flora normal de la región. Concluimos que si una muestra de SR presenta recuento de leucocitos que supera los 20 PMN por campo de 10x y se observa una morfología predominante en el examen directo por coloración de Gram, podría considerarse una muestra apta para el cultivo bacteriano.AbstractWorldwide reports demonstrate that an appropriate antimicrobial treatment of bacterial sinusitis may improve this condition. Together with the fact of growing microbial resistance, have lead to efforts that look for a more reliable microbiological diagnosis. The sinusal puncture is an invasive technique frequently avoided and only used in very severe or complicated situations. The aim of our work was to evaluate whether rhinosinusal discharge can be considered a suitable sample or not, according to certain criteria, for the diagnosis of acute bacterial sinusitis.Eighty cases were studied comparing sinusal puncture and rhinosinusal discharge. Results were divided according to whether there was correlation or not between both samples and according to the number of leucocytes observed in the rhinosinusal discharge. Forty cases showed results comparable between the rhinosinusal discharge and the sinusal puncture; 21 of them showed more than 20 leucocytes PMN/low power field and 17 of them (81%) yielded the same microorganism in both samples. In the 55 cases with less than 20 leucocytes/field it was frequent to find few bacteria at the direct examination and to yield several species that belong to normal flora. We conclude that the sample should be considered suitable for bacterial culture when leucocyte number is higher than 20/10x field and predominant morphology is seen by the direct examination of a Gram-stained smear.IntroducciónEl interés centrado a través de los años en el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis ha crecido a la par del número de científicos y profesionales abocados al estudio de tan complejo problema.Existen numerosos trabajos que relacionan rinitis y sinusitis con asma. Se ha observado una alta incidencia de pacientes que comparten ambas patologías y publicaciones diversas indican que el tratamiento específico de sinusitis incluyendo antibióticos orales y descongestivos nasales resulta en un significativo mejoramiento del asma.5,8-10Si bien en la ultima mitad del siglo no se han observado cambios de importancia en cuanto a los agentes etiológicos de sinusitis, ha habido modificaciones trascendentes en la susceptibilidad antimicrobiana que demuestran. La aparición de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a penicilina fue seguida por la emergencia de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis resistentes a antibióticos betalactámicos. Actualmente, el problema más reciente y serio es la resistencia creciente a múltiples antibióticos en cepas de Streptococcus pneumoniae.18 El aumento considerable a nivel mundial de S. pneumoniae resistentes a la penicilina debe ser considerado al momento de iniciar una terapia empírica antimicrobiana en sinusitis. Los trabajos comparativos de grupos de niños con patología respiratoria alta (otitis media, sinusitis) meningitis y neumonía vs. niños sanos arrojaron un nivel de portación de S. pneumoniae resistentes a penicilina de 41.5% en el primer grupo y de 26.6% en el grupo control.7Todas estas observaciones plantean un desafío en el diagnóstico etiológico confiable de una patología tan frecuente como complicada en su manejo terapéutico.Las técnicas disponibles hasta el momento para efectuar un diagnóstico etiológico correcto adolecen de numerosos inconvenientes. La muestra obtenida por punción de senos (PS) presenta adecuada sensibilidad y especifidad pero la técnica para su obtención es cruenta y debe ser efectuada por un profesional especializado. Las otras metodologías propuestas, incluyendo hisopados nasales e hisopados de meato medio bajo visualización endoscópica o sin ella, así como cultivo de mucosa de células etmoidales anteriores,11 carecen de sensibilidad y especificidad y sólo aumentan su valor predictivo si se tienen en cuenta los habituales patógenos sinusales.Esto no nos permite atribuirle valor a otros microorganismos poco frecuentes o habitualmente integrantes de la flora nasal normal, que pueden llegar a comportarse como patógenos oportunistas especialmente en huéspedes inmunosuprimidos.Los objetivos de nuestro trabajo fueron: 1) valorar a la secreción rinosinusal (SR), de acuerdo con determinados criterios de interpretación, como una muestra apta para el diagnóstico microbiológico de sinusitis. Esto nos permitirá facilitar dicho diagnóstico mediante la obtención de una muestra que no implique una metodología cruenta y poco accesible como es la punción de senos o carente de especificidad como el hisopado de meato medio. 2) Creemos factible también, a través de la metodología propuesta y sobre la base del análisis de sus resultados, aportar un elemento más para contribuir a diferenciar entre sinusitis bacteriana y alérgica.Material y métodoLa presente investigación es un estudio de cohorte descriptivo prospectivo no experimental.Hasta la fecha se han evaluado 80 pacientes, 74 adultos y 6 niños, en dos períodos comprendidos entre 1ro. de marzo de 1995 y 1ro. de julio de 1997 y entre 1ro. de marzo de 1999 y 30 diciembre 2000. Los pacientes (64 ambulatorios y 16 hospitalizados) pertenecieron al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Rawson, de Córdoba, y a diversos centros privados de la misma ciudad.El diagnóstico de sinusitis se basó en criterios clínicos y radiológicos. Para cada paciente se elaboró una ficha clínica con datos tales como estado inmunocompetente del huésped, clasificación de la sinusitis en aguda, subaguda o crónica, factores predisponentes e ingesta o no de antibióticos en las tres semanas previas a la realización del estudio. Fueron excluidos aquellos pacientes que habían recibido antibioticoterapia en ese lapso.Toma de muestras. La toma de muestras consistió en obtener una SR emitida espontáneamente a través de las fosas nasales, previa limpieza de los orificios nasales con gasa embebida en solución fisiológica estéril y recogida en envase estéril. Se obtuvo inmediatamente antes de la PS o hasta 12 horas previas.La PS fue efectuada por especialistas en otorrinolaringología y de acuerdo con la técnica estandarizada.Ambas muestras fueron remitidas inmediatamente al laboratorio y procesadas antes de que transcurrieran dos horas posteriores a su obtención.Procesamiento. El procesamiento consistió en:PS. Examen directo por coloración de Gram; cultivo en placas de agar sangre y agar chocolate incubados en microaerobiosis y caldo tioglicolato de sodio a 37 °C durante 5 días; identificación y pruebas de sensibilidad de todos los microorganismos aislados según técnicas estandarizadas.SR. Examen directo por coloración de Gram y examen en fresco para recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) utilizando objetivo de 10x y tomando como parámetros los siguientes valores:* 5 PMN/campo* 5-10 PMN/campo* 10-20 PMN/campo* > 20 PMN/campo Siembra de las muestras en agar sangre y agar chocolate incubados en microaerobiosis y caldo tioglicolato de sodio a 37 °C durante 72 horas. El presente trabajo fue ideado siguiendo la metodología propuesta por Patrick Murray y John A. Washington II para el análisis de esputo expectorado.12 Siguiendo el criterio por ellos utilizado, se valoró el número de leucocitos PMN observado con campo de baja resolución (10x) y el predominio de una bacteria al examen directo por coloración de Gram y se efectuó el cultivo de la muestra en los medios citados con la técnica de siembra en cuatro cuadrantes. Se efectuaron pruebas de identificación y sensibilidad de acuerdo con los procedimientos publicados.ResultadosLos resultados obtenidos se dividieron en dos grupos de acuerdo a si hubo o no correlación entre ambas muestras (tablas 1 y 2) y al número de leucocitos PMN hallados en la SR (tabla 3). De los 40 casos que mostraron correlación de resultados, en 21 la SR mostró más de 20 leucocitos PMN/campo de 10x y de éstos, 17 (81%, p < 0.001) presentaron aislamiento del mismo germen en SR y PS. En 11/40 se observó menos de 5 PMN en la SR con cultivos negativos en ambas muestras.(INSERTAR LAS TABLAS 1, 2 y 3) Hubo 11 casos con recuentos de 5 a 15 leucocitos PMN/campo en la SR; de éstos, 6 mostraron correlación de resultados entre SR y PS y 5 no presentaron correlación, observándose en la SR de este último grupo un escaso desarrollo de más de dos tipos de colonias consideradas como flora local normal.De los 40 casos sin correlación, en 29 la SR presentó menos de 5 leucocitos PMN y de éstos, 21 casos tuvieron cultivos negativos o sin valor etiológico en la SR pero con cultivos positivos en la PS. Este hallazgo nos indicaría la pérdida de valor de la SR como muestra apta cuando el recuento de PMN sea menor o igual a 5.En 6/40 casos se obtuvo una SR con más de 20 PMN y cultivos positivos o negativos en ambas muestras pero sin haber aislado el mismo germen.Los microorganismos que se recuperaron en ambas muestras en las situaciones donde hubo correlación fueron: S. pneumoniae (10); S. aureus (4); Streptococcus viridans (2); S. epidermidis (2); H. influenzae (1); Pseudomonas aeruginosa (1); bacilos gramnegativos anaerobios (2); Enterobacter aerogenes (1) ; estreptococos ß-hemolíticos (1); P. aeruginosa, estafilococos coagulasa negativos y Streptococcus spp (1); Staphylococcus spp, estreptococos ß-hemolíticos y bacilos gramnegativos (1).En 5 casos se analizó sólo la SR porque no pudo obtenerse la PS. En todas ellas el recuento de PMN fue mayor o igual a 20, con predominio de un microorganismo al examen directo y desarrollo de los siguientes patógenos: 2 casos de S. pneumoniae; 1 de M. catarrhalis y H. influenzae; 1 de S. pneumoniae y H. influenzae, y 1 caso de Streptococcus agalactiae. DiscusiónLas muestras clínicas apropiadas de pacientes con sinusitis no llegan habitualmente al laboratorio de Bacteriología debido a la dificultad en su obtención.El «gold standard» en el diagnóstico de esta patología sigue siendo la punción de senos, técnica cruenta y evitada tanto por el profesional médico como por el paciente por ser molesta, a menudo dolorosa y requerir material y personal especializado para su realización.La emergencia de resistencia entre los microorganismos que habitualmente causan sinusitis y el notable mejoramiento de la patología cuando ésta es tratada con el antimicrobiano específico para el agente causal son dos motivos suficientes para la búsqueda de técnicas alternativas a la punción de senos para lograr efectuar un diagnóstico etiológico sensible y específico.Tomando como paradigma el análisis microscópico efectuado para muestras de esputo, decidimos aplicar los mismos criterios para la secreción rinosinusal obtenida espontáneamente a través de las fosas nasales. Observamos que aquellas muestras de SR que presentaron más de 20 leucocitos PMN por campo tuvieron resultados correlativos a los de la PS en 21/27 (81%). En 18 de ellas hubo además un microorganismo predominante al examen directo con ulterior desarrollo de la misma bacteria.Los microorganismos aislados en nuestro trabajo no fueron sólo los patógenos respiratorios «clásicos» sino que obtuvimos desarrollo de otros gérmenes como P. aeruginosa, enterobacterias y S. aureus debido a que en muchos casos se trató de pacientes con sinusitis crónica y, en otros, de huéspedes inmunosuprimidos (HIV positivos).Los especímenes con recuentos inferiores a 15 leucocitos PMN/campo mostraron resultados erráticos, con exámenes directos y cultivos poco definidos, sin predominio de bacterias o con desarrollo de más de una morfología colonial.Si bien nos encontramos abocados al estudio de un mayor número de casos, los resultados preliminares de esta investigación nos permiten inferir que la muestra de SR podría resultar de valor diagnóstico cuando reuniera las siguientes condiciones:* Recuento de más de 20 leucocitos PMN/campo de 10x y predominio de un microorganismo visualizado con objetivo de inmersión en una coloración de Gram.* Cultivo con predominio de un microorganismo.Resta efectuar el análisis de las SR y PS donde se observaron menos de 20 leucocitos PMN con cultivos negativos y su comparación con otros métodos de diagnóstico y la evolución clínica de acuerdo al tipo de tratamiento recibido, para atribuirle o no valor de sinusitis alérgica a estos cuadros clínicos.Bibliografía1. 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