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ResumenEl objetivo de nuestro estudio prospectivo fue evaluar si una segunda histerosalpingografía (HSG) permite la permeabilidad tubárica, reduciendo el uso de la salpingografía selectiva, en pacientes con obstrucción tubaria proximal. Registramos 360 mujeres infértiles. En pacientes con obstrucción tubárica proximal unilateral o bilateral se efectuó una segunda HSG un mes después, aproximadamente. En los casos con obstrucción persistente, se procedió a la inmediata salpingografía selectiva y cateterización tubaria. La visualización de la opacificación tubárica representó la confirmación de la permeabilidad de las trompas. Cuarenta pacientes fueron sometidas a una segunda HSG debido a obstrucción tubaria proximal. Entre ellas, 24 revelaron permeabilidad tubárica bilateral. Por ende, la repetición de una HSG convencional luego de 1 mes evitó la salpingografía innecesaria en el 60% de los pacientes. En mujeres infértiles con obstrucción tubaria proximal consideramos que es necesario efectuar una segunda HSG, de fácil realización, y que expone a las pacientes a una menor dosis de radiación y a menores riesgos en comparación con la salpingografía selectiva. Esta última técnica debe reservarse para los casos sin resultados exitosos.Resumen (lengua nativa)L\'obiettivo del nostro studio prospettico stato quello di determinare se, in pazienti con ostruzione tubarica prossimale, una seconda isterosalpingografia pu‹ consentire il raggiungimento della pervieté tubarica, riducendo il ricorso alla salpingografia selettiva. Noi abbiamo arruolato 360 donne infertili. Le pazienti con ostruzione tubarica prossimale, unilaterale o bilaterale, sono state sottoposte ad una seconda isterosalpingografia circa 1 mese dopo l\'esecuzione della prima. In quei casi di ostruzione ­7É3 tubarica persistente abbiamo eseguito immediatamente, dopo la seconda isterosalpingografia, la salpingografia selettiva e la cateterizzazione tubarica. La visualizzazione dell\'opacizzazione tubarica ha rappresentato la conferma della pervieté tubarica. Quaranta pazienti sono state sottoposte ad una seconda isterosalpingografia per occlusione tubarica prossimale. Tra queste, 24 hanno dimostrato pervieté tubarica bilaterale. Cos, la ripetizione di una isterosalpingografia a distanza di 1 mese dalla prima ha permesso di evitare salpingografie selettive non necessarie nel 60% delle pazienti.Noi riteniamo che, nelle donne infertili, con ostruzione tubarica prossimale, sia necessario eseguire una seconda isterosalpingografia, che di facile esecuzione e sottopone le pazienti ad una dose di radiazioni inferiore e a rischi minori rispetto a quelli della salpingografia selettiva. Quest\'ultima tecnica dovrebbe essere riservata ai casi che non hanno tratto giovamento dall\'esecuzione delle 2 isterosalpingografie. AbstractThe objective of our prospective study was to assess whether a second hysterosalpingography (HSG) can permit tubal patency, reducing the use of selective salpingography, in patients with proximal tubal obstruction. We enrolled 360 infertile women. In patients with unilateral or bilateral proximal tubal obstruction a second HSG was performed after about 1 month. In those cases with persistent obstruction, an immediate selective salpingography and tubal catheterization were performed. The main outcome measure was the visualization of tubal opacification. Forty patients underwent a second HSG procedure for proximal tubal occlusion. Among these, 24 revealed bilateral tubal patency. Thus, repetition of a conventional HSG after 1 month avoided unnecessary salpingography in 60% of patients. In infertile women with proximal tubal obstruction we believe it is necessary to perform a second HSG, which is easy to carry out, and exposes patients to a lower dosage of radiation and fewer risks than those of the selective salpingography. The latter technique should be reserved to unsuccessful cases.El factor tubárico es la principal causa de infertilidad en aproximadamente el 40% de las parejas infértiles. La obstrucción tubárica bilateral comprende el 25% al 35% de estas anomalías.1,2 Diversas patologías como endometriosis, fibrosis posinfección, salpingitis ístmica nodosa, salpingitis crónica, obstrucción mecánica con material amorfo y neoplasmas poco frecuentes, fibroides o anomalías congénitas fueron registradas en muchos casos (1-6). Para lograr la recanalización tubárica se han utilizado distintos procedimientos tales como reanastomosis cornual tubárica microquirúrgica, recanalización transcervical con guía fluoroscópica, canulación histeroscópica e insuflación tubaria, los cuales han arrojado diferentes tasas de embarazo.7-9Recientemente, un metaanálisis10 sobre la fisiopatología y tratamiento del bloqueo tubárico proximal demostró que las tasas de embarazo (TE) fueron mayores luego de la microcirugía en comparación con la macrocirugía (RR = 1.8; IC 95%, 1.3-2.5) o el ­7É3 tratamiento radiográfico altamente exitoso (RR = 1.5; IC 95%, 1.2-1.9). Además, las TE en curso o totales fueron diferentes entre los grupos tratados mediante microcirugía o canulación histeroscópica. Sin embargo, los autores llegaron a la conclusión de que las tasas de embarazo en series seleccionadas de canulación tubaria transcervical fueron similares a las informadas para la microcirugía. Por ende, la salpingografía selectiva y la canulación transcervical bajo guía fluoroscópica son eficaces para lograr la permeabilidad en pacientes correctamente seleccionadas, además de tratarse de técnicas invasivas y costosas que las alternativas quirúrgicas.10Por otra parte, la histerosalpingografía representa, todavía hoy, una herramienta útil para el diagnóstico de la infertilidad tubárica, que es la causa más común de esterilidad femenina. Mayores ventajas se obtienen mediante la cateterización selectiva de la trompa de Falopio por vagina; esta técnica, de hecho, es útil no sólo para incrementar la precisión diagnóstica sino también para lograr la recanalización en casos de obstrucción tubaria proximal.3 Notamos recanalización tubárica en algunas pacientes con obstrucción proximal sometidas a sucesivas HSG convencionales. Esta observación nos indujo a realizar un estudio prospectivo para evaluar en qué porcentaje de mujeres una segunda HSG permite la permeabilidad tubaria, reduciendo el empleo de la salpingografía selectiva. Los resultados de nuestros estudios ya fueron publicados en la revista Fertility and Sterility.(11)Efectuamos HSG en 360 mujeres infértiles, con edades comprendidas entre los 20 y 40 años, sin anamnesis de enfermedad inflamatoria pelviana, cirugía tubárica u ovárica o hallazgos sugestivos de sactosalpinx en la ecografía transvaginal.Para las HSG se utilizó catéter Foley pediátrico (Foleycath 8F; Wembley Rubber Products, Sepang, Malasia) en 160 mujeres y un catéter con balón (H/S Catheter Set 5F; Ackard Laboratories, Inc, Cranford, NJ) en otras 160. En las 40 mujeres restantes, no pudimos utilizar el equipamiento descripto por causa de malformaciones uterinas o de anomalías en la apertura del orificio cervical. En su lugar, utilizamos un histeroinyector metálico luego de asir el labio cervical anterior con un tenáculo de un diente. Utilizamos iopamidol (2 ampollas, 10 ml, Iopamiro 300, Bracco Chemical Industry, Milán, Italia) un medio de contraste iodado no iónico, hidrosoluble, diluido al 40% con solución salina. Todas las pacientes recibieron la inyección endovenosa de una droga miorrelajante (ampolla de 1 ml, hioscina-N-butilbromuro, 20 mg/ml, Buscopán Boehringer Ingelheim, Florencia, Italia) 5 minutos antes del incio de cada examen.La presión (baja y alta) fue determinada mediante el equipo salpingográfico Schultze, con inclusión de un manómetro, (Gebrüder, Martin, Tuttlingen, Alemania) al que se le conectó el catéter Foley pediátrico, el catéter con balón o el histeroinyector metálico. La baja presión siempre se encontró por debajo de los 100 mm Hg, mientras que la presión elevada osciló entre los 100 y 250 mm Hg. Las radiografías iniciales fueron realizadas con la paciente en posición supina y luego de la inyección de 10 a 15 ml de medio de contraste a baja presión. En caso de opacificación parcial o ­7É3 fallida, se efectuaron otras radiografías luego de la inyección de medio de contraste con presión elevada (15-20 ml) y en posición diferente (por ejemplo, prona), estirando el útero mediante tracción con el catéter de balón o mediante el tenáculo en pacientes con el histeroinyector metálico.Para el caso de opacificación fallida luego de la segunda HSG, se encontraba disponible el instrumental para efectuar la inmediata salpingografía selectiva. El medio de contraste fue el mismo utilizado en la HSG, y empleamos un equipo de cateterización de la trompa de Falopio (KFTC, Cook, Queensland, Australia).Luego de la primera inyección del medio de contraste a baja presión, obtuvimos opacificación bilateral en 216 pacientes y opacificación unilateral en 90; en las 54 restantes no observamos opacificación en ninguna de las dos trompas. En 144 pacientes con trompas obstruidas (90 unilateral y 54 bilateral), la inyección a presión elevada, realizada pocos minutos después, demostró permeabilidad tubaria en 104 casos y confirmó la obstrucción tubárica en 40 pacientes (18 unilateral y 22 bilateral).Luego de llevar a cabo la segunda HSG con baja presión entre las 18 pacientes con obstrucción unilateral, detectamos permeabilidad tubaria en 6 y confirmamos obstrucción en las 12 restantes. Entre las 22 pacientes con obstrucción bilateral, obtuvimos permeabilidad tubárica bilateral en 13 y confirmamos obstrucción tubaria bilateral en las 9 restantes. Entre las 12 pacientes con obstrucción tubaria unilateral persistente luego de la segunda HSG realizada a baja presión, la inyección mediante presión elevada permitió la permeabilidad en 5 pacientes y confirmó la obstrucción unilateral en las 7 restantes. Entre las 9 pacientes con obstrucción bilateral persistente luego de la segunda HSG realizada con baja presión, la inyección a presión elevada permitió la permeabilidad unilateral en 5 casos (55.5%) y confirmó la obstrucción bilateral en 4.En total, la segunda HSG logró la permeabilidad bilateral en 24 de 40 casos (60%). Por ende, el procedimiento evitó la salpingografía selectiva innecesaria en el 60% de los casos.Entre las 12 pacientes con obstrucción unilateral persistente luego de la segunda HSG, la salpingografía logró la permeabilidad tubárica bilateral en 6 y confirmó la obstrucción unilateral en las 6 restantes. Entre las 4 pacientes con obstrucción tubaria bilateral luego de la segunda HSG, la técnica selectiva produjo permeabilidad tubárica bilateral en 3 casos y confirmó la oclusión bilateral en el caso restante. De este modo, la salpingografía selectiva reabrió exitosamente ambas trompas en 9 de 16 pacientes (56%).Las complicaciones comprendieron dolor abdominal con hipertermia leve en 15 de 360 pacientes (4%) que fueron sometidas a la HSG convencional y en 4 de las 16 (25%) sometidas a la técnica selectiva.En los 3 meses siguientes, 4 de 24 pacientes (16.7%) con permeabilidad tubaria bilateral luego de la segunda HSG y 1 de 9 (11%) luego de la salpingografía selectiva lograron el embarazo. Finalmente, nuestro estudio prospectivo mostró que mediante la repetición de una HSG convencional efectuada luego de 1 mes evitamos la cateterización selectiva en el 60% de los pacientes con obtrucciones tubarias proximales. De hecho, la segunda HSG ­7É3 alcanzó permeabilidad tubárica bilateral en 24 de 60 mujeres (60%) y permeabilidad unilateral en 5 de 9 (55.5%).Esos resultados son esperables debido a que muchos casos de oclusión tubaria proximal se deben a tapones de desechos o material amorfo, según lo informado por Sulak y colaboradores,(4) lo que en muchos casos puede ser resuelto mediante presión hidrostática apropiadamente elevada. De hecho, en nuestras series, durante la primera HSG, la inyección a presión elevada produjo opacificación tubárica unilateral o bilateral en una cantidad importante de pacientes (104 de 144, 72%). El restablecimiento de la permeabilidad mediante HSG a baja presión en 19 de 40 (48%) mujeres, sometidas previamente a HSGsin éxito, sugiere la hipótesis de que tapones de desechos de también pueden desaparecer espontáneamente. Suponemos que las modificaciones de la actividad peristáltica tubaria y el ambiente biomecánico intralumninal, relacionado con los cambios hormonales cíclicos, pueden remover espontáneamente los tapones mucosos. Por esta razón, consideramos útil efectuar la segunda HSG luego de 1 mes. Coincidimos con Muneyyirci-Dedale y Karacan,(12) quienes recientemente demostraron que «la terapia supresiva hormonal, con agonistas de la GnRH, danazol, acetato de noretindrona, puede ser un tratamiento alternativo en pacientes con obstrucción tubárica proximal bilateral por un período de 3 meses previo a cualquier procedimiento invasivo».Por otra parte, la permeabilidad puede ser restablecida rápidamente mediante cateterización selectiva inmediata, aunque el procedimiento requiere experiencia técnica, equipamiento apropiado (que es costoso) y la programación de no demasiado tiempo en la mesa radiológica. La incidencia de perforación tubaria varía entre el 3% y 11%, y la dosis de radiación (0.9 cGy) es superior a la utilizada en la HSG convencional.(5) La tasa de embarazos posterior a la salpingografía selectiva, de acuerdo a Capitanio y colaboradores,(3) es 9.7% inferior a la observada con la HSG convencional por De Cherney y colaboradores.(6)La realización de una segunda HSG convencional luego de 1 mes permitió la recanalización en el 60% de las pacientes, evitando los riesgos y las desventajas de la salpingografía selectiva. En conclusión, consideramos que en pacientes con obstrucción tubárica proximal es necesario en primer lugar realizar una segunda HSG convencional 1 mes después. La cateterización selectiva inmediata puede efectuarse en los casos no exitosos.Bibliografía1. Musich J, Behrman S. «Surgical management of tubal obstruction at the uterotubal junction», Fertil Steril 1983; 40:423-40.2. 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