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ResumenSe requieren muchos avances en el tratamiento de la tuberculosis para lograr la erradicación del patógeno. Son necesarias nuevas drogas que permitan acortar el tratamiento de la enfermedad sensible a fármacos y mejorar la eficacia de las terapias en casos de resistencia a drogas. La individualización del tratamiento según el riesgo de recidiva, en cada caso, es uno de los principales objetivos. Los métodos que se revisan en el trabajo pueden ser de valor en este sentido, tanto para el desarrollo de drogas como para el trratamiento y control de los enfermos. Es un hecho conocido que la aparición de tuberculosis es el resultado de la interacción entre factores del huésped y microbianos que reflejan inmunidad y virulencia. No obstante, la investigación en el área del tratamiento está orientada principalmente a un número limitado de modelos de interacción entre la droga y el germen, en los cuales la influencia bacteriana se limita a la resistencia mientras que la participación del huésped se condiciona a la absorción y metabolismo. En esta revisión se evaluarán alternativas para analizar la interacción entre huésped, droga y factores microbianos durante el tratamiento antituberculoso, lo cual facilitará el estudio de nuevos fármacos y mejorará el tratamiento de cada paciente. La esterilización de los tejidos es esencial para la curación de la tuberculosis y la prevención de recurrencia. Las drogas antituberculosas difieren considerablemente en relación con su acción esterilizante, esto es la capacidad de esterilizar el esputo rápidamente y evitar la recidiva.1 La rifampina y la pirazinamida tienen una actividad esterilizante elevada.2 Muchas otras drogas, como la isoniazida (INH) o las fluoroquinolonas, matan rápidamente a los bacilos extracelulares en replicación pero tienen escaso efecto sobre las bacterias intracelulares o sobre aquellas en fase estacionaria de crecimiento. En definitiva, estas drogas ejercen influencia escasa sobre la recidiva de la tuberculosis (TBC).3,4 Los efectos farmacológicos diferenciales sobre subpoblaciones específicas de micobacterias muestran la independencia de la actividad esterilizante y de la actividad bactericida precoz (EBA), que se define como el índice de declinación en el recuento de unidades formadoras de colonias (CFU) en esputo durante los primeros días de tratamiento.1 La INH tiene una elevada EBA pero escasa actividad esterilizante; en cambio, la rifampina y la pirazinamida tienen escasa o nula EBA a pesar de actividad esterilizante elevada.5-7 La discrepancia entre EBA y actividad esterilizante ha limitado el poder de la EBA como instrumento en el área de investigación y enlenteció la evaluación de nuevos fármacos en TBC. (INSERTAR FIGURA 1)Figura 1. Uso de BACTEC para medir el índice de muerte de M. tuberculosis.Los modelos in vitro pueden ser usados para evaluar la actividad de las drogas frente a subpoblaciones específicas microbianas. Hebert y colaboradores desarrollaron un modelo en el cual la actividad bactericida podía medirse en cultivos de M. tuberculosis en distintos estadios del crecimiento.8 Ellos encontraron que la rifampina era únicamente bactericida frente a cultivos en la fase de crecimiento logarítmico tardío. En 1999, nosotros describimos un sistema similar utilizando el medio de cultivo BACTEC (Bectin Dickinson).9 El sistema, que detecta el crecimiento microbiano por oxidación del ácido palmítico marcado con 14C a 14CO₂, se utiliza ampliamente para determinar la susceptibilidad del M. tuberculosis. La resistencia se detecta con mayores índices de crecimiento a pesar del agregado de la droga. Nosotros empleamos este sistema para evaluar el índice de muerte más que la inhibición del crecimiento, al permitir que los cultivos crezcan hasta la fase logarítmica media antes del agregado de los fármacos (figura 1). El índice de muerte se reflejó en el índice de declinación de los índices de crecimiento. La rifampina fue la droga más eficaz evaluada en el modelo; la INH fue de actividad intermedia. No todas las muestras se vieron afectadas en igual forma en este modelo. Las cepas que finalmente fueron causa de recidiva o de fracaso terapéutico mostraron tolerancia a la droga, es decir, su muerte se vio retrasada tanto in vitro como in vivo. Esto tuvo las características de la tolerancia fenotípica, en la cual la población microbiana remanente, después de la exposición al fármaco, mostró características idénticas a la de la población de inicio. La tolerancia no estuvo relacionada con la CIM y no se vio afectada por la concentración de la droga (por encima de la CIM). La tolerancia a la RIF e INH se correlacionó en forma elevada, indicando escasa probabilidad de que obedeciera a mecanismos específicos de la droga. En cambio, parece reflejar la facilidad con la cual las cepas entran en la fase estacionaria; se requiere mayor investigación para establecer este aspecto. (INSERTAR FIGURA 2)Figura 2. Antígeno 85 de M. tuberculosis en esputo como predictor de recaída de la tuberculosis. Los efectos de la tolerancia a drogas pueden observarse in vivo poco después del inicio de la terapia antituberculosa mediante el examen de los niveles de antígeno 85 de M. tuberculosis en esputo.10 La INH induce in vitro la expresión de la proteína secretada por la bacteria.11 La respuesta puede detectarse en esputo después de 2 a 4 días de administración de INH.12 En la mayoría de los casos, la inducción es escasa y transitoria. Sin embargo, la falta de efecto bactericida se manifiesta como una larga y sostenida inducción (figura 2). Aunque, hasta la fecha, el número total de recidivas que hemos estudiado con este método es escaso, este parámetro fue el único factor predictivo independiente de recaída identificado hasta ahora. Otras mediciones, tales como el monitoreo de los días hasta la conversión del esputo o del cultivo, o el monitoreo de los días de cultivos de esputo positivos en BACTEC, no predicen la recurrencia en casos individuales. Sin embargo, pueden combinarse otros parámetros con la detección del antígeno 85 para desarrollar un modelo lineal de estimación del riesgo de recidiva.13 En ese caso, la seguridad predictiva se mejora con un modelo de regresión que incorpora extendido de esputo cuantitativo, radiografía de tórax y BACTEC DTP. Más recientemente hemos estudiado el índice de muerte microbiana en un modelo ex vivo utilizando cultivo en sangre entera.14 Este medio se empleó ampliamente para estudiar las respuestas inmunológicas celulares inducidas por el patógeno, incluyendo inhibición de la expresión por luz por BCG recombinante, por medio del uso de luciferasa.15 Las micobacterias son rápidamente y completamewnte fagocitadas después del agregado de sangre, lo cual hace que el modelo sea similar al de la infección intracelular. En nuestro modelo, el sistema BACTEC fue utilizado para determinar el grado de muerte microbiana en medio de sangre entera, permitiendo el análisis de cepas individuales más que de cepas generadas por ingeniería genética. El impacto de las drogas administradas sobre estos organismos se evaluó al tomar muestras seriadas de sangre a distintos intervalos, después de la administración oral o parenteral de la droga. El método representa la adaptación del ensayo bactericida del suero (Schlichter) al estudio de un patógeno intracelular de crecimiento lento.16 Están presentes tanto los efectos del sistema inmune como los de la droga. (INSERTAR TABLA 1)La rifampina también fue la droga más eficaz valorada en el modelo. La INH y las fluoroquinolonas tuvieron actividad intermedia. El etambutol fue sólo bacteriostático. La combinación de amoxicilina/clavulánico (Augmentin) no mostró actividad, aparentemente por penetración intracelular inadecuada. La pirazinamida fue eficaz en este modelo; ello es importante debido a que, pese a la importancia clínica, la droga tiene escasa o nula actividad como agente único en modelos animales u otros modelos in vitro. Se pudo detectar efectos aditivos entre drogas menos activas que la rifampina. Los estudios que se están realizando, en los cuales se evalúa la muerte de la cepa de cada paciente durante la terapia, indican que este modelo puede predecir la respuesta final al tratamiento. El modelo parece particularmente apto para el estudio clínico precoz de nuevas drogas antituberculosas. Bibliografía1. Mitchison DA. «Assessment of new sterilizing drugs for treating pulmonary tuberculosis by culture at 2 months», Am Rev Respir Dis 1993; 147(4):1062-3.2. Mitchison DA. «The action of antituberculosis drugs in short-course chemotherapy», Tubercle 1985; 66(3):219-25.3. Mitchison DA, Nunn AJ. «Influence of initial drug resistance on the response to short-course chemotherapy of pulmonary tuberculosis», Am Rev Respir Dis 1986; 133(3):423-30.4. Kennedy N, Berger L, Curram J, et al. «Randomized controlled trial of a drug regimen that includes ciprofloxacin for the treatment of pulmonary tuberculosis», Clin Infect Dis 1996; 22(5):827-33.5. 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