Artículo completo
IntroducciónSe denomina sinusitis a la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y senos paranasales. Afecta a 30 000 000 de individuos por año en EE.UU. y el 90% de estos pacientes recurren al nivel primario de atención para su tratamiento. Impulsar una terapéutica efectiva es significativo para recuperar clínicamente al paciente y acelerar el retorno a las actividades laborales y escolares.Los ítems a tener en cuenta para cumplir este objetivo son:* Realizar el diagnóstico de certeza en forma precoz.* Prescribir el tratamiento correcto: elección del antibiótico, dosis y duración de la terapéutica (no es de fácil resolución ya que a menudo el tratamiento es empírico).* Conocer las variantes del patrón de resistencia bacteriana.La sinusitis bacteriana es una inflamación de la mucosa paranasal de los senos (uno o más) causada por bacterias que se desarrollan en una cavidad cerrada.La sinusitis viral precede generalmente a rinosinusitis bacteriana; otras veces, las rinosinusitis alérgicas, por su componente inflamatorio, facilitan la inserción de la infección.Factores que predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana* Infección previa del tracto respiratorio superior.* Rinosinusitis alérgicas y no alérgicas.* Contaminantes ambientales (humo de leña, tabaco, químicos, etc.).* Infecciones dentales, extracciones o maniobras de cirugía odontológica.* Cambios hormonales.* Factores iatrogénicos (asistencia respiratoria mecánica, sonda nasogástrica, etc.).* Obstrucción anatómica (desviación septal, pólipos nasales, paladar hundido, hipertrofia adenoidea o tonsilar, anomalía de la curvatura del cornete medio). ­7É3 * Anomalía del complejo osteomeatal.* Natación.* Inmunodeficiencias (déficit de subclases de IgG y déficit de IgA secretora).* Mucovisidosis.* Síndrome de la cilia inmóvil.* Cambios en el clearence mucocilias (síndrome de Kartagener - síndrome de Young).* Bronquiectasias.* Sensibilidad a AAS.* Rinitis medicamentosa.* Inhalación de cocaína.* Granulomatosis de Wegener.FisiopatologíaLos senos maxilares, frontal, etmoidal y esfenoidal, drenan a la cavidad nasal a través del ostiun de cada uno de ellos, cuyos diámetros van de 1 a 3 mm; la obstrucción de este espacio tan pequeño predispone a la infección bacteriana.La obstrucción persiste de 7 a 10 días y generalmente su etiología es viral, pero los agentes bacterianos determinan la sobreinfección en forma secundaria. A la inflamación de la mucosa, causada por la rinosinusitis viral, se suma la injuria determinada por la infección bacteriana. La alteración del clearance mucociliar lleva al estancamiento de las secreciones, disminuye el pH, aumenta la tesión de O₂ y también disminuye las defensas, lo que cierra el círculo para proveer un medio perfecto para la multiplicación de microorganismos patógenos.(AGREGAR LA FIGURA 1)Es importante recordar que las sinusitis en niños presenta algunos elementos diferentes.Los senos etmoidales y maxilares están presentes desde el nacimiento y son clínicamente significativos, pero se desarrollan entre los 3 y 7 años y los senos frontales aproximadamente a los 12 años. Se desarrollan durante la niñez y la adolescencia, pero además el sistema inmunológico es inmaduro, lo que determina otra dificultad en la eliminación de los patógenos bacterianos. Clasificación de las sinusitisSe basa en el tiempo de persistencia de los síntomas y la localización anatómica.* Sinusitis aguda, hasta 4 semanas de duración de los síntomas.* Sinusitis subaguda, persiste de 4 a 12 semanas.* Sinusitis crónica, persiste más de 12 semanas.* Sinusitis recurrente, se presenta con 4 o más episodios en 1 año. Cada episodio dura por lo menos 7 días.EpidemiologíaCada año aproximadamente al 16% de los adultos en EE.UU. se le diagnostica sinusitis bacteriana en la consulta primaria. Este ­7É3 porcentaje varía en los distintos centros de atención y en las distintas regiones geográficas, lo que destaca la relevancia de tener estadísticas propias. Las épocas de mayor incidencia son el otoño, invierno y primavera, en ese orden.Para evitar errores diagnósticos y terapéuticos se deben puntualizar algunos conceptos:* La mayoría de las sinosinusopatías no bacterianas comparten los síntomas con la rinosinusopatías bacterianas.* Las rinosinusitis virales presentan mayor índice de frecuencia como agente etiológico.* Las rinosinusitis virales preceden a las bacterianas.* Las rinosinusitis virales no requieren prescripción de antibióticos.* Las rinosinusitis en niños es multifactorial.Agentes etiológicos más comunesStreptococcus pneumoniae 30% al 40%Haemophilus influenzae 20% al 30%Moraxella catharralis 12% al 20%Streptococcus pyogenes 3%Otros patógenos menos frecuentes* Otras especies de estreptococos.* Stphylococcus aureus* Neisserias* Bacilos gramnegativos* Anaerobios* HongosAgentes etiológicos en nuestro país. Estudio realizado en 91 pacientes* Streptococcus pneumoniae 32%* Otros estreptococos y cocos grampositivos 26%* Staphyllococcus aureus 12%* Haemophilus influenzae 11% * Bacilos gramnegativos 10% * Moraxella catharralis 4% * Anaerobios 4% Dra. Farinatti - Casellas - Dto. (en prensa)Resistencia bacterianaLa resistencia bacteriana se ha incrementado en las últimas décadas. Hasta 1980, el 99% de las cepas de Streptococcus pneumoniae era susceptible a la penicilina. En 1986 la resistencia era del 4%, y en 1997 llegó al 37%.La tercera parte de las cepas de Haemophilus influenzae y de Moraxella catharralis aisladas en la actualidad son productores de betalactamasa. En 1972 el Haemophilus influenzae era uniformemente sensible a la ampicilina, pero hoy el 30% al 40% de cepas producen betalactamasa, que les confiere resistencia a la ampicilina.El sobreúso de antibióticos, las dosis inapropiadas y el uso de ­7É3 antibióticos de amplio espectro como primera línea de tratamiento ha contribuido al aumento de la tasa de resistencia, y es difícil predecir el perfil que ésta adoptará de no revertir conductas inapropiadas en la terapéutica antimicrobiana.DiagnósticoEl diagnóstico de las sinusitis agudas es a menudo dificultoso, y se basa en una cuidadosa historia clínica completa y examen físico.La obtención del material para los estudios bacteriológicos, por aspiración o punción, sería el método de elección. Sin embargo, el procedimiento es doloroso y puede derivar en una infección iatrogénica de los senos.Es necesario diferenciar la rinosinusitis viral de la bacteriana, como primer paso, debido al índice de frecuencia de las rinosinusitis virales sobre las rinosinusitis bacterianas. Las rinosinusitis virales preceden generalmente a las bacterianas y los síntomas de estas últimas se incrementan después del 5to. día, persisten por lo menos 10 días y son más severas que las de etiología viral. El diagnóstico clínico es de valor en las rinosinusitis bacterianas.De acuerdo con las normas de la Unidad de Sinusitis de Academia Americana de ORL, el diagnóstico de rinosinusitis aguda depende de la presencia de por lo menos 2 factores diagnósticos mayores o 1 mayor y 2 menores.Factores diagnósticos predictivos de sinusitisPrimarios Factores mayores Dolor maxilofacial Obstrucción nasal Rinorrea mucopurulenta Hiposmia o anosmia FiebrePrimarios Factores menores Cefaleas Halitosis Astenia Tos Dolor de oído Secundarios Corroboran el diagnóstico clínico Rx FN MN Cavun Base cráneo Rinoscopia Endoscopia Tomografía computarizada Resonancia magnética Exámenes bacteriológicos ­7É3 Terapéutica antimicrobianaLas sinusitis generalmente se tratan en forma empírica por la naturaleza invasiva de las técnicas nicrobiológicas de obtención del material de cultivo. Una efectiva terapéutica antimicrobiana lleva a la rápida resolución de los síntomas.El objetivo terapéutico es contrarrestar la infección aguda e impedir que progrese y así prevenir complicaciones y secuelas (osteomielitis facial, trombosis de los senos cavernosos, meningitis, celulitis y abscesos orbitarios, etc.). La tasa de infección intracraneana según Clayman y colaboradores es del 3.7% y Lener obtuvo porcentajes ligeramente inferiores en niños.(AGREGAR LAS FIGURAS 2 Y 3).rm80Tabla de antimicrobianos para sinusitis agudaAntibiótico Dosis y duraciónAmoxicilina 500 mg cada 12 hs. por 14 días 875 mg cada 12 hs. por 14 díasAmoxicilina-clavulánico 500 mg cada 8 hs. por 10 días 875 mg cada 12 hs. por 10 díasCefprozil 500 mg cada 12 hs. por 10 díasCefuroxima 250 mg cada 12 hs. por 10 díasCefaclor 500 mg cada 12 hs. por 10 díasLoracarbef 400 mg cada 12 hs. por 10 díasCefixima 200 mg cada 12 hs. por 10 díasCefdimir 300 mg cada 12 hs. por 10 díasTrimetroprima-Sulfametozasol 160 mg/800 mg cada 12 hs. por 10 díasAzitromicina 500 mg cada 24 hs. por 3 días o 6 díasClaritromicina 500 mg cada 12 hs. por 14 díasLevofloxacina 500 mg cada 24 hs. por 10 díasMoxifloxacina 400 mg cada 24 hs. por 10 díasGatifloxacina 400 mg cada 24 hs. por 10 días.rm65Bibliografía1. Adelglass J, Jones TM, Ruoff G, Kahn J, Wiesinger B, Reilly-Gauvin K et al. «A multicenter, investigator-blinded, randomized comparison of oral levofloxacin and oral clarithomy-cin in the treatment of acute bacterial sinusitis», Pharmacotherapy 1998; 18:1255-63.2. Gooch WM III. «Antibacterial management of acute and chronic sinusitis», Managed Care Interface 1999 (February) 92-4.3. Wald ER. «Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults», Am J Med Sci 1998; 316:13-20.4. Poole MD. «A focus on acute sinusitis in adults: changes in disease management», Am J Med 1999; 106(5):38S-47S.5. Simon MW. «Treatment of acute sinusitis in childhood with ceftibuten», Clin Pediatr 1999; 38:269-72.6. Wang EEL, Einarson TR, Kelner JD, Conly JM. «Antibiotic prescribing for Canadian preschool children: evidence of ­7É3 overprescribing for viral respiratory tract infections», Clin Infect Dis 1999; 29:155-60.7. Kaliner MA, Osguthorpe JD, Ffireman P, Anon JJ, Georgitis J, Davis M et al. «Sinusitis: bench to bedside. Current findings, future directions», J Allergy Clin Immunol 1997; 99(suppl):S829-S848.8. Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M. Richard C, Georgen P. Kaliner M et al. «Healthcare expenditures for sinusitis en 1996. Contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders», J /Allergy Clin Immunol 1999; 103:408-14.9. Conde MV, Williams JW, Witsell DL, Piccirillo JF. «Management of a 35-year-old man with acute nasal and sinus complaints», JCOM 1998; 5:63-76.10. Lusk RP, Stankiewicz JA. «Pediatric rhinosinusitis». In: Anon JB, ed., «Report of the Rhinosinusitis Task Force Committee Meeting», Otolaryngol Head Neck Srg 1997; 117(suppl):S53-S57.11. Wald ER. «Expanded role of group A streptococci in children with upper respiratory infections», Pediatr Infect Dis J 1999; 18:663-5.12. Fagnan LJ. «Acute sinusitis: a cost-effective approach to diagnosis and treatment», Am Fam Physician 1998; 58:1795-802,805-6.13. Jones NS. «Current concepts in the management of paediatric rhinosinusitis», J Laryngol Otol 1999; 113:1-9.