Artículo completo
IntroducciónEstamos viviendo en una era muy especial de la historia, al inicio de la tercera revolución que ha experimentado la humanidad desde la aparición del Homo sapiens en la biosfera de este planeta: la revolución de la información. La primera, la revolución de la agricultura, ocurrió en la prehistoria, hace ya más de diez mil años. La segunda, la revolución industrial, se inicia en 1750 y ha tenido una profunda y permanente influencia sobre la sociedad. La tercera, la de la información, promete ser la más radical en los cambios con que nos tiene intimidados a todos. En vista de ello, la mejor estrategia es la de prever tales cambios, estudiarlos y adaptarnos a ellos lo mejor posible. Tratar de ignorar una realidad de esta magnitud sería suicida, y por ello pienso que la Academia Nacional de Medicina de Brasil ha tenido un gran acierto al convocar a esta reunión e iniciar un diálogo constructivo sobre las tendencias de la medicina del nuevo milenio.No me siento experto en esta nueva disciplina de la cibermedicina, pero al aceptar vuestra gentil invitación me he dado a la tarea de familiarizarme con la literatura sobre esta materia y muy especialmente acerca de la influencia que tiene y puede llegar a tener Internet en el ejercicio diario de la medicina de nuestros días. La información necesaria para una buena práctica médica crece progresivamente, y uno de los problemas más difíciles para mantener una buena calidad del ejercicio profesional era la de hacer llegar la indispensable información a todos los médicos de un determinado país, especialmente a los que el destino ha ubicado en naciones del tercer mundo y alejados de los grandes centros hospitalarios, universitarios y de investigación.Con la aparición de Internet, mediante una computadora, un módem, una línea telefónica o hasta un teléfono celular, ya es posible acceder a toda la información que uno pueda necesitar, a un costo muy modesto y sin necesidad de las tradicionales bibliotecas de costos astronómicos para poder estar medianamente bien dotadas de libros y revistas científicas.Es un cambio radical que muchos colegas todavía no utilizan a plenitud, tal vez un tanto atemorizados por el manejo de estas nuevas tecnologías que progresan exponencialmente con el paso del tiempo.Los últimos años deben hacernos meditar acerca de lo que ineluctablemente habrá de ocurrir en el futuro, y prepararnos para aprovechar las inmensas e innumerables oportunidades que se nos ofrecen, a las cuales no tendríamos acceso de no ser por el milagro de lo que significan Internet y la Web.Las cifras son contundentes. Existen más de 275 millones de páginas en la Web, y se afirma que aparecen 20 millones adicionales cada mes que pasa. De ellas, centenares de miles son médicas y de asuntos relacionados con la salud. Tan sólo un grupo importante, las dedicadas a la llamada «medicina basada en evidencia» ya van por 145.000. Acceder a todas ellas, y menos aún leerlas y digerir su contenido, es desde todo punto de vista imposible. De allí la necesidad imperiosa de obtener guías confiables para «navegar» sin tropiezos en ese inmenso mar de la información. El verbo «navegar» está bien utilizado en esta novísima acepción que se ha popularizado en los últimos años, y es evidente que cuando se navega, bien sea en el mar o en Internet, es preciso conocer los mapas, los instrumentos de navegación y las rutas, o sus equivalentes en el mundo de la computación. Los expertos se formulan la pregunta clave de si el flujo de información será uno de los factores más importantes para mejorar la salud e impulsar el desarrollo en localidades pobres en recursos. En el pasado, a este factor no se le dio la importancia que obviamente tiene. Estamos en el umbral de cambios fundamentales ya que el acceso a la información es la base del aprendizaje, de la investigación y del debate que pone en movimiento un país. Es también esencial para entender las causas del subdesarrollo, construir una visión positiva del futuro e inventar las formas y maneras de lograrlo. Parafraseando el aforismo de Sir Francis Bacon «conocimiento es poder», podemos decir que «información es poder». Por lo tanto, es de la más grande importancia comprender y utilizar las modernas tecnologías para procurarnos esa información, tanto en el campo de la salud y medicina, como en todas las demás disciplinas del conocimiento. De todo ello se desprende la imprescindible necesidad de darle la máxima prioridad a la enseñanza de los elementos del manejo de computadoras (u otros aparatos que llenen esas funciones) que den acceso a Internet y la Web, y la familiarización de los estudiantes de medicina y los médicos y profesionales de la salud con esa novedosa, eficiente y económica vía para procurarse la información, indispensable para capacitarse y ejercer idóneamente sus profesiones. Todo lo que se haga al respecto se reflejará casi de inmediato en la calidad de la salud de los pueblos que sepan tomar la delantera en estos cambios profundos e irreversibles de la sociedad del nuevo milenio. En la preparación de esta exposición me he guiado por un excelente manual (en inglés) de Robert Kiley titulado «The Doctor\'s Internet Handbook»,1 que recoge y actualiza todo lo que un médico debe saber sobre Internet y la Web para procurarse la información que necesita como profesional, docente o investigador. Allí, Kiley, experto en informática, integra una serie de artículos suyos originalmente publicados en el Journal of the Royal Society of Medicine (www.roysocmed.ac.uk/pub/jrsm.htm). Ojalá este pequeño y útil libro sea traducido muy pronto al portugués y al español, pues en el corto lapso de un par de horas nos indica pedagógicamente lo que debemos hacer para obtener la información deseada. Un problema de selección y elección En la actualidad no se trata de escasez o carencia de información. Muy por el contrario, hay una superabundancia o exceso de información en la red de redes tanto para médicos y otros profesionales de la salud como para el público en general; por lo tanto, lo que realmente hace falta es una guía idónea que oriente a los interesados en el acceso a aquellas páginas escritas y editadas por profesionales con autoridad, que respalden con su buen nombre y el de las instituciones donde trabajen, lo que afirman en sus escritos virtuales. Navegando en InternetLos «buscadores» habituales son Netscape Navigator y Microsoft Internet Explorer. Cada uno tiene opciones, reectivamente denominadas «Marcador de libros» y «Favoritos», para acceder de un modo práctico a las páginas médicas que deseamos consultar frecuentemente. Los nuevos modelos de teclados ya traen un botón (bien destacado) con una «i» para acceder sin pérdida de tiempo a Internet.Calidad en la información sobre saludExisten varios servicios para este propósito, entre los que se destaca «Health on the Net» (www.hon.ch). Se trata de una fundación sin fines de lucro, registrada en Suiza, que con éxito considerable ha desarrollado un código de conducta para sitios de salud y medicina en la Web. Aquellas páginas médicas de la Red que cumplen con las condiciones pautadas pueden utilizar el logo de «Health on the Net» (especie de sello de calidad), que prueba (a) que la información médica puede ser emitida solamente por profesionales de la medicina debidamente calificados y (b) que cuando no se cumple esa condición, debe ser explícitamente declarado. Ello garantiza la idoneidad de la información publicada virtualmente.Otros servicios similares son:  Medical Matrix (www.medmatrix.org),  Organized Medical Networked Information -OMNI- (www.omni.ac.uk) de Gran Bretaña  CliniWeb (www.ohsu.edu/cliniweb), puesta en servicio por el Estado de Oregon en los Estados Unidos.Información médica diariaEs evidente que los médicos debemos siempre llevar una cierta ventaja informativa (en lo que a medicina y salud se refiere) respecto del público en general, pues de ello deriva en parte nuestra autoridad y la influencia que la sociedad nos otorga en campo tan delicado y de crecimiento exponencial. De allí se deriva la idea de varios servicios que nos «filtran» las noticias médicas y de salud que aparecen cada día en la prensa diaria impresa, en revistas, en la radio o en la televisión. Entre los servicios electrónicos «personalizados» están:  NewsTracker (http://nt.excite.com)  NewsPage (www.individual.com)También hay servicios de noticias sobre salud para el público en general, tales como:  Reuters Health (www.reutershealth.com)  Medscape (www.medscape.com)  Doctor\'s Guide (www.docguide.com/MEDNEWS.htm)  CDPC (www.cdpc.com)y sobre hallazgos en la investigación:  UnCoverWeb (www.uncweb.carl.org)  WebMedLit (www.webmedlit.silverplatter.com/index.html)Bases de datos médicos  MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed)Mucho se puede decir acerca de los méritos de lo que significa MEDLINE para la medicina en escala global, y es una contribución sin par de los Estados Unidos al progreso y desarrollo de las ciencias médicas a nivel mundial. Para tan sólo dar una idea de la escala de lo que lleva a cabo, basta mencionar que mensualmente incorpora 50.000 nuevas citas a su base de datos. La gran ventaja es que esa información en Internet queda disponible en el momento de su publicación y por lo tanto es accesible a todos los interesados desde ese entonces. Ya muchos colegas han olvidado el prolongado y tedioso trabajo de consultar Index Medicus o los CD-ROM de las grandes bibliotecas médicas (cuando existen), y se han habituado a la holgura y comodidad de su hogar o su oficina, en el momento y horas de su propia conveniencia. Establecida en 1966, MEDLINE tiene ya más de 10 millones de citas bibliográficas que cubren más de 4.000 revistas de biomedicina. Se trata de un servicio gratuito.Otros dos servicios de base de datos médicos son:  Cochrane Database of Systematic Reviews (www.update-software.com/cochrane.htm)  EMBASE (www.healthgate.com/help/price/embase.shtml), propiedad de Excerpta Medica.Además existen varias bases de datos especializadas, entre ellas de bioética, cáncer, psicología, sida, etc.Listas de discusión en InternetLas listas de discusión permiten una activa interacción entre colegas interesados en un mismo tema. Se han hecho sumamente populares. Sus reglas de funcionamiento son variables; por ejemplo, hay algunas que requieren calificaciones profesionales específicas, otras son abiertas al público. Es posible encontrarlas por medio del «Directory of Mailing Lists Database» (www.topica.com).Medicina «basada en evidencia» en InternetEs un concepto justificadamente en boga en los momentos actuales. Según se afirma, en el último año, sobre este tema la base de datos de MEDLINE incorporó más de 900 artículos, se han escrito más de una docena de libros y se habla de 145.000 páginas en la Web.2Como es bien sabido, este movimiento de «medicina basada en evidencia» nació y se ha desarrollado a sus actuales dimensiones en la Universidad de McMaster en Canadá; de allí que su página en la Web (http://hiru.hirunet.mcmaster.ca) tenga tanta popularidad y aceptación. Otros sitios dedicados a este movimiento son:  Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (http://cebm.jr2.ox.ac.uk)  Turning Research into Practice (TRIP) (www.ceres.uwcm.ac.uk)  Health Services Technology Assessment Text (HSTAT) (http://text.nlm.nih.gov)  Netting the Evidence (www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/netting.html)Revistas médicas en la WebPor fortuna para la profesión médica del mundo entero, dos de las revistas médicas semanales de más circulación, autoridad y prestigio internacionales han tomado la decisión generosa y oportuna de darles acceso, totalmente gratuito, a los interesados en su versión digital. Se publican en inglés, por las instituciones gremiales más importantes de los Estados Unidos y de Gran Bretaña, el Journal of the American Medical Association (JAMA, www.jama.com) y el British Medical Journal (www.bmj.com). Dos revistas de gran prestigio de estos mismos países también producen ediciones virtuales, con acceso parcial gratuito (y completo mediante suscripción pagada) de sus artículos; se trata del The New England Journal of Medicine (www.nejm.org) y The Lancet (www.thelancet.com).Otras revistas mensuales de importancia son, sin duda, Annals of Internal Medicine (www.acponline.org/journals/annals/analtoc.htm)Journal of Clinical Investigation (http://intl.jci.org)American Journal of Medicine (www.east.elsevier.com/ajm/menu.html)Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic (www.MayoClinic.com)Todas estas revistas virtuales, o son totalmente gratuitas, o tienen partes importantes y resúmenes gratuitos (en este segundo caso, quienes suscriben a la versión impresa pueden leer la totalidad de la revista -mediante la debida identificación- de su versión virtual en Internet, incluso antes de que sea distribuida por correo). Muchas de estas publicaciones solicitan un registro previo, con envío de información personal del lector.La calidad y la inteligente selección de lo que allí se publica permite a cualquier médico -sin distingo de nacionalidad ni de fronteras- enterarse de los progresos de la medicina y actualizar periódicamente sus conocimientos. La lectura adicional de revistas, en su edición virtual, del calibre e importancia de Nature, Science, New Scientist y Scientific American sin duda le permitirán complementar su visión panorámica de lo que ocurre en el mundo en el campo de las ciencias, la investigación científica y las posibles aplicaciones a la medicina. Todo ello nos está abierto y puede ser consultado por los interesados, con acceso al computador, módem, teléfono (con línea o celular) e Internet.Hace un año se afirmaba que existían más de 100.000 páginas en la Web y su número seguía creciendo exponencialmente.3 La cibermedicina es una nueva especialidad de la medicina que toma sus raíces en la informática y la salud pública, estudiando las aplicaciones de Internet y las tecnologías de las redes globales para aplicarlas en los sectores de medicina y salud pública, examinando las implicaciones e impacto de Internet y evaluando sus oportunidades y desafíos en todo lo que se refiere al cuidado y preservación de la salud.4Estamos viviendo una auténtica revolución en el ejercicio de la medicina, cuya dinamia surge de una demanda masiva de los consumidores en los países más desarrollados por la información vía Internet («online») de todo aquello relacionado con salud y medicina.Por vez primera los pacientes y los médicos en ejercicio de su profesión (los clínicos, como dirían en inglés) tienen acceso a la misma información y al mismo tiempo. Es un fenómeno nuevo y a todas luces irreversible, al cual la profesión médica no está acostumbrada, que cambia profundamente una relación hasta ahora basada en conocimientos, criterio y experiencia por parte del médico y en total ignorancia por parte del paciente. De ahora en adelante el médico deberá comportarse frente a su paciente como si se tratara de un colega, asumiendo que el enfermo está en capacidad de conocer tanto acerca de su enfermedad como el médico a quien consulta. No como en el pasado, cuando el paciente era una persona ignorante a quien no valía la pena informar con detenimiento acerca de su enfermedad, pues lo que se lograba en el mejor de los casos era confundirla con conceptos que no conocía y no podía manejar. Estas nuevas relaciones ejercen grandes presiones en lo que se refiere a la calidad de la información, y eventualmente se traducirán en una elevación del estándar de la calidad del ejercicio médico, al determinar la necesidad por un profesional informado y estudioso del progreso de las ciencias y de la medicina en particular. Quienquiera que no se atenga a esas nuevas reglas se encontrará en una difícil posición, bien sea en el medio hospitalario y docente, o en el ejercicio privado de su profesión. A todas luces se trata de un cambio altamente favorable, que ahorrará tiempo y esfuerzos en la relación médico/paciente. Pero al mismo tiempo, como hemos afirmado, es un reto considerable para el médico en ejercicio, cuya actulización informativa diaria será necesaria para poder mantener el más elevado estándar de calidad en la denominada medicina basada en evidencia.Las nuevas tecnologías también conducirán eventualmente al intercambio de información clínica entre los pacientes, lo cual obligará a redefinir todos los aspectos referentes a educación en materia de salud pública, prevención y promoción de la salud.Páginas médicas en la WebCada vez que tengo un minuto libre, trato de acceder a muchas de ellas para informarme, estudiar e incluso aprender a ser selectivo en esa jungla de abundantísima información que nos proporcionan Internet y la Web, accesible a todo el tenga el equipo adecuado. Hay páginas médicas de gran valor, tanto para los médicos y profesionales de la salud como para el público en general. Pero también hay muchas que no tienen ningún mérito ni autoridad, e incluso demasiadas destinadas a engañar incautos. Por ejemplo, algunas prescriben virtualmente dietas para adelgazar o bien prometen una «segunda opinión médica» a quienes, preocupados por un primer diagnóstico «real», se sumergen en Internet a buscar información adicional (todo ello, claro está, mediante un «módico» honorario que se inicia con US$ 50, cuyo pago virtual comienza con la identificación de la respectiva tarjeta de crédito). Muchos pensarán que tan sólo los tontos pueden caer en tal ridícula trampa, pero si ello fuese cierto no proliferarían tales ofertas por Internet. Abunda, entonces, lo que podríamos calificar como «basura electrónica», y no existen filtros adecuados (de difícil implementación) que permitan distinguir la información veraz de aquella manipulada por auténticos piratas virtuales, protegidos siempre por la ignorancia de un público al que le es difícil discernir quién es quien. Como es de imaginar, la inmensa mayoría de estas páginas buenas y malas está en inglés, pero ya existen unas cuantas en español. Desde abril de 2000, cuando los fondos de capital de riesgo se corrieron de Internet, se está observando mundialmente la necesidad de llegar a fusiones entre diferentes grupos emprendedores para intentar realizar las prometidas pero aún potenciales ganancias de estas páginas en la Web (incluyendo las médicas). Al igual que los periódicos impresos en papel, cuya importancia como medio publicitario se mide por la circulación (que para ser aceptada como verdadera necesita la certificación o auditoría por parte de empresas serias y reconocidas), el valor de los anuncios en estas páginas en la Web está directamente relacionado con el número de personas que las leen en sus computadoras.Es importante conocer cuáles de estas páginas son preferidas por los médicos y por el público en general. Por ello, al enterarme de la existencia de una empresa, www.WebsMostLinked.com, que mide la «popularidad» entre casi un millón de páginas en la Web (exactamente, entre 917.763 páginas al 29-8-00), me di a la tarea de consultarla. Se trata de un sistema independiente de jerarquización de las páginas en la Web, que hace un listado de todos los dominios en Internet y que así determina la «popularidad» de las páginas por el número de conexiones señalando ese dominio en otras páginas de la Web. A cada sitio se le asigna un puesto, o factor de popularidad, y se los cataloga en orden descendente (de más a menos popular). Declaran que han encontrado que es el sistema más confiable existente. Es interesante observar cuán populares son las páginas médicas en la Web comparadas con otro tipo de páginas, y entre ellas cuáles son las más leídas y citadas. Es posible que en el futuro -por estrictas razones de orden económico- sólo subsistan aquellas que alcanzan los puestos más altos, pues son las que tienen las mayores posibilidades de obtener publicidad y así asegurarse su futura existencia.Sin pretender ser exhaustivos, incluso tomando en cuenta que muchas páginas médicas aún no están evaluadas por este sistema, transcribo algunos de los resultados sobre la popularidad de estas páginas (a los números menores corresponde mayor popularidad): 1. www.ama-assn.org (American Medical Association) 377 2. www.medscape.com 448 3. www.healthgate.com 1 337 4. www.healthy.net 1 482 5. www.healthfinder.gov 1 516 6. www.drkoop.com 1 573 7. www.mediconsult.com 1 836 8. www.hon.ch 2 131 9. www.mayohealth.org 2 31110. www.healtheon.com 21 91111. www.webmd.com 57 153En cuanto a las revistas de medicina, la popularidad evaluada por este sistema es (para las cuatro más importantes):5 1. Journal of the American Medical Association (JAMA) (www.ama-assn.org) 411 2. New England Journal of Medicine (NEJM) (www.nejm.org.com) 1483 3. British Medical Journal (BMJ) (www.bmj.com) 1866 4. The Lancet (www.thelancet.com) 3424Los índices de popularidad de las cuatro revistas científicas (de información general) más afamadas señalan: 1. Nature (www.nature.com) 760 2. Science (www.sciencemag.org) 796 3. New Scientist (www.newscientist.com) 920 4. Scientific American (www.sciam.com) 651 924Respecto de las popularidades de las páginas médicas en español, los resultados indican: 1. www.siicsalud.com 27 959 2. www.salutia.com  198 868 3. www.iladiba.com 392 245Los primeros 20 puestos se los llevan mayoritariamente -como era de suponer- los grandes portales norteamericanos: Netcenter, Yahoo, Demon (inglés), Adobe, Netscape, Lycos, Excite, AltaVista, Real.com, University of Michigan Gateway, MIT, Online, Digital, EarthLink, NASA Homepage, MinSpring, Infoseek, AsiaPlus, University of Illinois at Urbana-Champaign y Apple, en ese orden.La conclusión preliminar, aplicable a las páginas médicas por igual, destaca la importancia que los lectores asignan a los contenidos en la evaluación de sus páginas virtuales favoritas. En el caso de la salud y medicina, por tratarse de un tema de tal importancia y delicado manejo, los lectores exigen conocer, como elemento adicional, «la autoridad» de quienes redactan estos escritos. Por ello pensamos que en el futuro, para tener el beneficio de la credibilidad, los escritos deberán ir avalados por el nombre y apellido del profesional responsable de la información y su respectivo análisis y comentario, y que tendrán mayor valor para el usuario aquellos escritos debidamente respaldados por médicos en ejercicio en reconocidos centros de enseñanza e investigación. Imagino un futuro favorable para aquellas páginas médicas que sepan vincularse activamente con los más destacados profesionales de la salud y con centros hospitalarios bien acreditados a nivel nacional e internacional. En medicina -profesión muy antigua y por necesidad altamente conservadora-, las modas van y vienen, pero sólo perdura lo que se afirma con formación y experiencia y por lo tanto con auténtica autoridad.Surgimiento y declinación de la medicina del siglo XXAunque existen numerosos libros y artículos que centran su argumento en este tema, el mejor logrado por su claridad e interesante, convincente y hasta apasionante narrativa es el reciente libro del médico inglés James Le Fanu, que lleva precisamente el título «The Rise and Fall of Modern Medicine».6 Para quienes hemos tenido la oportunidad y hasta cierto punto el privilegio de vivir y ejercer la medicina en la segunda mitad del siglo XX, es muy difícil estar en desacuerdo con la hipótesis central del Dr. Le Fanu, la cual establece que el más grande progreso de la medicina de todos los tiempos se llevó a cabo a partir del fin de la II Guerra Mundial, llega su clímax en los años 70 y desde ese momento comienza a declinar. Le Fanu es un acerbo crítico de la llamada «teoría social», desarrollada por los epidemiólogos para explicar la causa de las enfermedades más comunes tales como el cáncer, las enfermedades cardíacas o los accidentes cerebrovasculares. De acuerdo con esa teoría, son causadas por factores sociales y modos de vida poco saludables y, por lo tanto, se pueden prevenir cambiando a una dieta sana y reduciendo la exposición a los contaminantes ambientales. El autor no vacila en afirmar, una vez expuestos los argumentos a favor y en contra de la teoría social, que dicha teoría es sinónimo del hallazgo de un chivo expiatorio. En efecto, su lógica exige que los pacientes solamente puedan culpar a ellos mismos por persistir con hábitos poco saludables y no aceptar consejos útiles. Según Le Fanu, lo que realmente sucede es que la mayor parte de los seres humanos (al menos en los países desarrollados) vive su promedio de vida natural para sucumbir de enfermedades complejas determinadas por la edad avanzada; en su opinión, la teoría social pretende transformar esa triste realidad en la ilusión de la ubicuidad de la enfermedad, que sus causas dependen del modo de vivir de las personas y que por lo tanto hay formas de prevenirlas. El otro libro que hace pareja y examina con lupa el colapso de la salud pública mundial se titula «Betrayal of Trust» (Traición a la confianza). Está escrito por una afamada periodista y escritora norteamericana, Laurie Garrett,7 quien hace un pormenorizado recuento del desarrollo de las estrategias de salud pública en diversas naciones y regiones del mundo. Es imposible no sentir solidaridad intelectual con Garrett cuando afirma: «Pero los factores básicos esenciales a la salud de una población son antiguos y no son técnicos: agua limpia; alimento abundante, nutritivo, sin contaminación; moradas decentes; apropiado sistema de agua potable y cloacas; adecuado control social y médico de epidemias; acceso difundido -o universal- al cuidado médico materno y del niño; aire limpio; conocimientos de las necesidades de la salud personal administrados a una población suficientemente educada para comprender y usar esa información en su vida cotidiana; y, finalmente, un sistema de cuidado de la salud que observe la máxima primaria de la medicina: no hagas daño.»Es fácil entender el mensaje de los autores de ambos libros, pues el primero se concentra en el arte y la ciencia de medicina curativa, sus éxitos y fracasos, sus promesas y tendencias, mientras el segundo nos explica los logros alcanzados por la salud pública y las grandes limitaciones aún existentes en la mayor parte del mundo, en los países pobres que carecen de los medios para brindar ese nivel de vida ideal a la totalidad de su población. En un mundo «globalizado» como el actual, es difícil aceptar estas injusticias. Tal vez los progresos en materia de comunicaciones tengan un efecto positivo, sensibilizando a «los que tienen» con la problemática de «los que no tienen». Las dos teorías -expresadas magistralmente por Le Fanu y Garrett-, que a primera vista parecen contradictorias, reflejan la crisis actual de la medicina. En el caso de Le Fanu se aplica a la medicina de los países desarrollados, donde los problemas de salud pública bien identificados por Garrett ya no existen o tan sólo en un grado muy reducido. En cambio, la crisis estudiada por Garrett se aplica esencialmente a los países en vías de desarrollo, donde todas esas carencias siguen vigentes y son determinantes en la presencia y prevalencia de muchos problemas de salud. ConclusionesAl igual que otros medios de comunicación, Internet (y el inmenso avance tecnológico que significa) en sí no es mala ni buena; se trata de un instrumento de un poder inimaginable hasta hace pocos años, que puede y debe llenar un papel de la mayor importancia para informar y educar a los profesionales de la salud y al público en general. Las consecuencias que ello va a tener en materia de salud pública y en el ejercicio de la medicina son inmensas. Los países y pueblos que deberían beneficiarse más de este poderosísimo instrumento son los países en vías de desarrollo, pues pueden saltar una serie de etapas prolongadas y costosas en el difícil camino de mantenerse debidamente informados, y así proporcionar a sus médicos los conocimientos que necesitan de un modo práctico y económico. Sin embargo, observamos con pesadumbre que la brecha digital entre el Norte y el Sur (moderno eufemismo por «ricos y pobres») va en aumento. Está en las manos de nuestra dirigencia política, intelectual y académica aprovechar la oportunidad que nunca habíamos tenido antes, promoviendo activamente la cibercultura (en su sentido más amplio, pero especialmente entre médicos, enfermeras y demás profesionales de la salud).Del intercambio activo de información entre los médicos no puede resultar otra cosa que progreso, avance y desarrollo. El concepto de «plaza pública» activamente propuesto por Emilio Figueredo,8 fundador de Venezuela Analítica (www.analitica.com), tiene aquí especial validez. No hay excusas aceptables para que la capacidad creativa de cada médico -no importa donde se encuentre- no contribuya a despejar las dudas acerca del futuro de la medicina y encaminar a nuestra noble profesión por el claro sendero del mejor servicio a la colectividad.Bibliografía1. Kiley, Robert. «The Doctor\'s Internet Handbook» The Royal Society of Medicine Press Ltd., London, 2000.2. Kiley, Robert. Obra citada.3. Eysenbach G, Sa ER, Diepgen TL. «Shopping around the Internet today and tomorrow: towards the millennium of cybermedicine», BMJ 1999, 319(7220):1294.4. Eysenbach G, Sa ER, Diepgen TL: Artículo citado.5. Datos tomados de la página Web www.webmostlinked.com el día 24 de octubre de 2000, de un total de 1.002.404 sitios debidamente jerarquizados por este sistema.6. Le Fanu, J. «The Rise and Fall of Modern Medicine», Carroll & Graf Publishers, Inc. New York, 1999.7. Garrett L. «Betrayal of Trust. The collapse og global public health», Hyperion, New York, 2000.8. Figueredo E. «Comunicación personal». Editoriales de www.analitica.com