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ResumenObjetivo. Presentar la experiencia en la estadificación preoperatoria del cáncer de recto en un centro especializado utilizando el ultrasonido endorrectal.Sede. Hospital de tercer nivel de atención.Diseño. Retrospectivo longitudinal y descriptivo.Pacientes y métodos. Se revisaron los informes de ultrasonido endorrectal de todos los pacientes con cáncer de recto examinados desde febrero de 1990 a febrero de 1998 que no recibieron radioterapia preoperatoria, que fueron intervenidos quirúrgicamente mediante resección local o radical y en los que se pudo determinar por histopatología el grado de penetración de la pared rectal (278 pacientes) y de invasión ganglionar (102 pacientes). Los estudios fueron realizados por cirujanos colorrectales expertos en la técnica con un equipo Bruel Kjael con transductor 1850 de 10 MHz. Se efectuó una comparación entre la estadificación ultrasonográfica (uTN) y la histopatológica (pTN) determinándose la certeza del diagnóstico ultrasonográfico, su sobreestimación, subestimación, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, así como la prueba de kappa, que determina la certeza del estudio.Resultados. El grado de penetración de la pared rectal en 278 pacientes tuvo una certeza global del 79%, con una sobreestimación del 13% y una subestimación del 8%. En los 102 pacientes estudiados por invasión ganglionar se obtuvo una certeza diagnóstica del 64%, con una sensibilidad del 43%, especificidad del 78%, valor predictivo positivo del 54% y valor predictivo negativo del 69%. La prueba de kappa determinó coeficientes de certeza de 0.94 para la penetración de la pared rectal y de 0.52 para la detección de ganglios linfáticos positivos.Conclusión. El ultrasonido endorrectal, sin ser una técnica perfecta en la estadificación del cáncer de recto, aporta información confiable para seleccionar el tratamiento más adecuado para cada paciente. IntroducciónDurante años la proctectomía radical mediante resección abdominoperineal o anterior ha sido considerada la única alternativa curativa en el tratamiento del cáncer de recto.1 Sin embargo, la experiencia ha demostrado que estas intervenciones, que causan mortalidad, morbilidad y secuelas funcionales no despreciables, resultan innecesarias en algunos cánceres precoces, e insuficientes en los más avanzados.2 La excisión transanal de tumores con características histológicas favorables limitados a la pared del recto3 y la terapia coadyuvante administrada antes o después de la cirugía en tumores más avanzados son alguna de las alternativas terapéuticas existentes para superar las limitaciones de la proctectomía radical. La estadificación preoperatoria del cáncer de recto surge de la necesidad de conocer el grado de extensión del tumor a la hora de seleccionar la alternativa terapéutica más adecuada en cada paciente. El método más eficiente en la actualidad para determinar el grado de penetración tumoral en la pared y el compromiso de los ganglios linfáticos es el ultrasonido endorrectal (UER).4-6 Este trabajo presenta los resultados de un centro con experiencia en este método diagnóstico.Pacientes y métodosRevisamos los informes de UER de todos los pacientes con cáncer de recto explorados entre febrero de 1990 y febrero de 1998 que no recibieron radioterapia preoperatoria, fueron intervenidos mediante excisión local o radical, y en los que se pudo determinar el grado de penetración de la pared rectal (278 pacientes) y la invasión ganglionar (102 pacientes). Los estudios se realizaron por un cirujano colorrectal experto en la técnica utilizando un equipo Bruel Kjael con transductor de 1850, de 7 a 10 mHZ, inmerso en un balón lleno de agua que mantiene el acoplamiento acústico con la pared rectal. El transductor proporciona un foco acústico de 90 grados que rota de 4 a 6 ciclos por segundo proporcionando una imagen transversal de 360 grados de la pared rectal y tejidos perirrectales. La distancia focal varía de 2 a 5 cm según la frecuencia del transductor. El UER permite explorar todas las capas de la pared rectal así como la presencia de ganglios linfáticos perirrectales (figura 1). Las imágenes del UER permiten realizar una estadificación del cáncer de recto (cuadro 1) que prácticamente se superpone a la clasificación TNM. Se efectuó una comparación entre la estadificación ultrasonográfica (uTN) y la histopatológica (pTN), determinándose la certeza del diagnóstico ultrasonográfico, su sobreestimación (uTN por encima del pTN), subestimación (uTN por debajo del pTN), sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, así como la prueba de kappa, que es una prueba de determinación de certeza del estudio. (INSERTAR CUADRO 1)ResultadoLos resultados obtenidos en los 278 pacientes en los que fue posible comparar el nivel ultrasonográfico e histopatológico de penetración de la pared rectal se presenta en el cuadro 2. La certeza global fue del 79% con una sobreestimación del 13% y una subestimación del 8%. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo por estadio aparecen detallados en el cuadro 3. En el cuadro 4 comparamos los resultados de la estadificación ultrasonográfica y anatomopatológica en relación con la infiltración de los ganglios linfáticos en los 102 pacientes que fueron sometidos a proctectomía radical. La certeza diagnóstica del UER fue de 64%, con una sensibilidad del 43%, una especificidad del 78%, un valor predictivo positivo del 54% y un valor predictivo negativo del 69%. La prueba de kappa determina un 0.94 de coeficiente de certeza para la penetración de la pared rectal y un 0.52 para la detección de ganglios linfáticos positivos a metástasis.(INSERTAR CUADROS 2 A 5)DiscusiónNuestros resultados demuestran que el grado de certeza del UER en la estadificación del cáncer de recto varía considerablemente con el estadio de la lesión. El margen de error es especialmente elevado en tumores localizados en la pared rectal (T1, T2). Sin embargo, el UER diferencia con bastante precisión los cánceres limitados a la pared rectal (T1, T2) de los que invaden la grasa perirrectal (T3, T4) (figura 2). La distinción entre tumores intramurales y transmurales es clínicamente relevante, ya que en nuestro medio los primeros son subsidiarios de excisión local mientras que los tumores que invaden el mesorrecto o estructuras adyacentes se tratan mediante radioterapia coadyuvante preoperatoria y cirugía radical.1,3,7,8Los ganglios linfáticos normales no se visualizan mediante, y el diagnóstico de la metástasis ganglionares se basa en la identificación de imágenes hipoecoicas en el espesor del mesorrecto.9 En nuestra serie, la certeza diagnóstica de metástasis ganglionares fue del 65%, similar a las publicadas en otras series (cuadro 5).7 Sin embargo, nuestros resultados se basan en una serie sesgada de la que están excluidos aquellos pacientes con tumores uN1 que recibieron radioterapia coadyuvante preoperatoria, así como los tumores uT1 uN0 que fueron tratados mediante excisión transanal y en los que, por lo tanto, no se pudo evaluar el mesorrecto. Es posible que la inclusión de estos dos grupos en los que la presencia o ausencia de imágenes compatibles con el diagnóstico de ganglios patológicos presenta muchas dudas, hubiera mejorado la certeza diagnóstica.10,11Los errores del UER en la determinación de la penetración en la pared rectal pueden deberse a _{falta de} experiencia del operador.9,11 En el caso de los ganglios linfáticos, la mayor dificultad diagnóstica radica en la posibilidad de distinguir entre invasión neoplásica e inflamación reactiva.13 Por otro lado, la determinación de la certeza diagnóstica en la invasión ganglionar está limitada por la imposibilidad de saber si los ganglios analizados por el patólogo corresponden a los visualizados por UER.8Las decisiones terapéuticas en el cáncer de recto se basan tanto en el nivel de invasión del tumor primario en la pared rectal como en la presencia de metástasis ganglionares.2,3 Ambos factores están directamente relacionados (a mayor grado de invasión de la pared, mayor riesgo de metástasis ganglionares), por lo que la probabilidad de cometer un error en ambos criterios en el mismo sentido se reduce significativamente. Las consecuencias de los errores en la estadificación varían en función del sentido del mismo. Al sobreestimar el estadio ultrasonográfico, es posible que privemos al paciente de las hipotéticas ventajas de un tratamiento menos radical.3 Las consecuencias de infravalorar el estadio tumoral son potencialmente más graves. La excisión local del cáncer de recto con metástasis ganglionares que pasaron desapercibidas en el UER pueden comprometer las posibilidades de curación del paciente. Por este motivo la mayoría de las series, incluida la nuestra, muestran una tendencia hacia la sobreestimación ultrasonográfica del estadio tumoral.4,5,7,11Aunque el UER dista de ser una técnica exacta en la estadificación del cáncer de recto, las alternativas diagnósticas son aun menos precisas.14 El tacto rectal proporciona una información inestimable acerca del tamaño del tumor, de la distancia del margen anal y del grado de movilidad con relación a la pared distal. Sin embargo, excepto en tumores más avanzados, sólo permite una estimación aproximada del grado de enfermedad de la pared rectal. La TC y RMN convencional no permiten discriminar las diferentes capas de la pared rectal, por lo que la determinación del estadio del cáncer de recto, tanto del tumor primario como de la metástasis ganglionar, se basa exclusivamente en criterios de tamaño. Ninguna de estas dos técnicas es más precisa que el UER en la estadificación del cáncer de recto.15,16La RMN con espiral endorrectal proporciona una buena resolución espacial y permite discriminar las diferentes capas de la pared rectal. Los estudios comparativos publicados hasta la fecha demuestran que la RMN con espiral endorrectal es probablemente tan eficaz como el UER en la estadificación del cáncer de recto. La RMN tiene mayor penetración que el UER, por lo que permite definir con más precisión la invasión de órganos adyacentes, permite evaluar simultáneamente el hígado y el retroperitoneo (que pueden ser asiento de metástasis) y es una técnica poco dependiente del operador.17,18 El UER es una técnica más barata, se realiza con un equipo portátil que puede desplazarse al quirófano, es mejor tolerada por el paciente y permite la manipulación de la sonda en tiempo real para obtener las imágenes idóneas.ConclusiónEn conclusión, el UER no es una técnica infalible en la estadificación del cáncer de recto, pero la información que aporta es útil a la hora de seleccionar el tratamiento más adecuado para cada paciente.(INSERTAR 2 FIGURAS; NO TIENEN EPIGRAFE) Bibliografía1. Rothenberger DA, Wong WD. «Preoperative assesment of patients with rectal cancer», Sem Colon Rectal Surg 1990; 1:2-10.2. 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