Artículo completo
.ResumenEl prolapso rectal completo se presenta con más frecuencia en mujeres de edad avanzada, a menudo con otras enfermedades y en general con un elevado riesgo quirúrgico. La rectosigmoidectomía perineal con plastia de los elevadores del ano y anastomosis coloanal (procedimiento de Altemeier) en el tratamiento del prolapso rectal completo, se puede realizar eficazmente bajo anestesia regional y con menos complicaciones que los procedimientos abdominales.Entre marzo de 1995 y febrero del 2000 hemos realizado 20 procedimientos de Altemeier en 19 pacientes con prolapso rectal completo. Dos casos fueron recurrentes: uno tratado mediante rectopexia y otro tratado por nosotros mediante procedimiento de Altemeier. Se operaron 18 mujeres y un varón. La edad media fue de 71 años (rango de 32 a 84 años); el 94.7% tenía 60 años o más y el 78.9%, otras enfermedades asociadas. El seguimiento promedio fue de 34.8 meses. Todos nuestros pacientes se operaron bajo anestesia regional. En los 20 procedimientos sólo se presentó una complicación posoperatoria mayor (5%): un absceso pélvico en una paciente que requirió reoperación y que falleció 2 meses después. La estancia hospitalaria media fue corta (4 días). La mayoría de nuestros pacientes (73.7%) presentaba algún grado de incontinencia anal antes de la cirugía, pero se registró mejoría en 78.6% de ellos. Hemos observado una sola recurrencia, dos años después del primer procedimiento. Se trató de una mujer de 84 años que fue intervenida con éxito, mediante el mismo procedimiento. La rectosigmoidectomía perineal con levatoroplastia es un procedimiento seguro, con un porcentaje poco mayor de recurrencias que los procedimientos abdominales; pero no requiere anestesia general, es bien tolerado por los pacientes ancianos y es posible realizarlo nuevamente en casos recurrentes.Palabras clave. Prolapso rectal, rectosigmoidectomía perineal, levatoroplastia, incontinencia anal.IntroducciónEl prolapso rectal completo, o externo, o procidencia, es el descenso circunferencial de todas la capas del recto a través del ano.1 Se presenta con más frecuencia en mujeres de edad avanzada y a menudo con otras enfermedades, con una relación mujer:hombre de 10:1.2 El 50% de los pacientes presentan incontinencia anal de diversos grados y se ha documentado, casi de manera consistente, la presencia de un esfínter anal interno (EAI) débil y además se ha podido documentar daño neurogénico del esfínter anal externo (EAE) en algunos de estos pacientes.3,4 Es posible encontrar estreñimiento hasta en 70% de estos pacientes, así como rectorragia y dolor.5Aunque el prolapso rectal es conocido desde la antigüedad, su etiología es aún desconocida. Moschowitz estableció el concepto de que el prolapso rectal es una hernia perineal deslizante. Posteriormente, Borden y Snellman, mediante cinerradiografía, demostraron que el prolapso se inicia como una invaginación de la parte superior del recto, la cual pasa hacia dentro de la parte inferior del propio recto y emerge a través del conducto anal.6 Es probable que ambos mecanismos se encuentren en la mayoría de los pacientes.Se reconocen tres tipos de prolapso que, en cierta medida, permiten clasificarlos y normar criterios para su manejo: Tipo 1 Prolapso interno u oculto Tipo II Prolapso mucoso o parcial Tipo III Prolapso rectal completo (figura 1)(INSERTAR LA FIGURA 1)El tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo es controvertido, pues debe no sólo corregir el prolapso sino mejorar la continencia y/o el estreñimiento coexistente con mínima morbilidad y recurrencia. Se ha descripto una gran variedad de procedimientos, cada uno con sus propias ventajas y desventajas. La recurrencia puede ser del 0% hasta el 60% según el procedimiento y el tiempo de seguimiento.7 Esta gran diversidad de alternativas y resultados son una franca manifestación de la falta de superioridad de alguna operación en particular. En general, se han reportado recurrencias bajas después de rectopexia con resección y sin ella, rectosigmoidectomía perineal y procedimiento de Delorme (mucosectomía con plicatura de la muscular).7-12 ObjetivoRevisar nuestra experiencia en el tratamiento del prolapso rectal completo utilizando la rectosigmoidectomía perineal con anastomosis coloanal y plastia de los elevadores del ano (Altemeier), en un grupo de pacientes de edad avanzada y que presentaban otras condiciones médicas adversas.Pacientes y métodosSe estudiaron expedientes de 19 pacientes con prolapso rectal completo, a quienes tratamos mediante rectosigmoidectomía perineal y levatoroplastia desde marzo de 1995 a febrero de 2000.Se recabó información referente a las características de los pacientes, enfermedades asociadas y sintomatología; se incluyó la presencia y grado de incontinencia anal, así como de estreñimiento. Se evaluó la evolución posoperatoria del estreñimiento (definido como evacuación infrecuente y/o dificultad al evacuar) de acuerdo con la apreciación del propio paciente. La continencia se evaluó de acuerdo con la escala de cuatro grados de Parks:13 grado 1, continencia normal; grado 2, continencia para líquidos y sólidos, pero incontinencia para gases; grado 3, incontinencia para líquidos y gases, pero continencia para sólidos; y grado 4, incontinencia para gases, líquidos y sólidos. Finalmente se evaluaron morbilidad, estancia hospitalaria, seguimiento y recurrencia de prolapso mucoso y prolapso rectal completo.Técnica quirúrgicaEn todos los pacientes se realizó preparación mecánica y antibiótica del colon antes de la cirugía. Igualmente se manejaron antibióticos profilácticos durante las primeras 24 horas del posoperatorio y algunos días más, a consideración del cirujano, de acuerdo con las características del paciente y circunstancias de la cirugía. Todos se operaron bajo bloqueo peridural y en todos se colocó sondeo vesical. Los pacientes se operaron en posición de litotomía o proctológica de acuerdo con la preferencia del cirujano. La cirugía se llevó a cabo de acuerdo con la técnica descripta por Altemeier.14 La única variación fue que la incisión circunferencial inicial, realizada mediante electrobisturí a través de todo el espesor de la pared o cilindro externo del recto, se realizó a 1.5 o 2.0 cm proximal a la línea dentada, a fin de preservar el epitelio de transición y el EAI (figura 2). (INSERTAR LA FIGURA 2)Conforme se completa dicha incisión la mucosa de transición con el músculo subyacente son referidos para exponer adecuadamente el mesorrecto y convertir el doble cilindro del prolapso en uno, de asa simple. Se pinzan y ligan los vasos del mesorrecto hasta alcanzar el mesosigmoides o hasta que no sea posible liberar más intestino por vía transanal. Si el sigmoides es prolapsable, se pinza y liga su meso. En la parte anterior se identifica el saco de Douglas, el cual en ocasiones puede ser anormalmente profundo y contener asas de intestino delgado. Se corta y luego se oblitera (figura 3). El segmento rectosigmoideo disecado es movilizado posterior y anteriormente exponiendo los elevadores del ano y aproximándolos con algunos puntos simples de sutura no absorbible. Finalmente se hace la transección del colon prolapsado al nivel en que se planeó hacer la anastomosis coloanal, utilizando puntos separados de vicryl o dexon 3-0 (figuras 4, 5 y 6). En el posoperatorio iniciamos líquidos por vía oral después de las primeras 48 horas. El paciente se egresa tolerando adecuadamente la vía oral.(INSERTAR LAS FIGURAS 3, 4, 5, 6)ResultadosDurante el período de estudio, realizamos 20 rectosigmoidectomías perineales con levatoroplastia y anastomosis coloanal en 19 pacientes (18 mujeres y 1 hombre). La edad promedio fue de 71.4 años (rango de 32 a 84 años). El 94.7% de los pacientes tenían 60 o más años y el 68.4% de 70 o más años. El 78.9% (15/19) de nuestros pacientes presentó al menos otra enfermedad (tabla 1).(INSERTAR TABLA 1)Los síntomas estuvieron presentes de 1 a 48 meses antes de la cirugía (media = 14.8 meses). El más frecuente fue la sensación de prolapso (en todos los pacientes), seguido por incontinencia anal en 14 (73.7%), estreñimiento en 11 (57.9%), rectorragia en 11 (57.9%) y dolor en 2 (10.5%). A todos los pacientes se les realizó examen proctológico completo con rectosigmoidoscopia rígida, además de colon por enema o colonoscopia, antes de la cirugía. Como patología colorrectal asociada encontramos: descenso perineal importante en 3 pacientes, úlcera rectal solitaria en 2 y diverticulosis en 6. Se operaron 2 enfermos con prolapso recurrente. Uno había sido operado previamente con técnica de Ripstein; el otro, con técnica de Altemeier, por nuestro equipo. La longitud promedio del segmento resecado en los procedimientos fue de 14.1 cm.El tiempo medio de hospitalización fue de 4 días y el seguimiento, de 34.8 meses (6 a 47). Hubo una recurrencia (5%) a los 2 años de seguimiento. Se trató de una paciente de 84 años que había sido histerectomizada 30 años antes. Fue tratada nuevamente mediante rectosigmoidectomía perineal con éxito, resecando un segmento de 10 cm más de colon. Dos pacientes presentaron prolapso mucoso, que fue tratado exitosamente con bandas elásticas. Se produjeron complicaciones posoperatorias en 3 pacientes (15.8%): 2 menores (cistitis e insuficiencia cardíaca leve) y una grave o mayor (5.3%). Esta última complicación ocurrió en una paciente de 72 años y consistió en absceso pélvico y dehiscencia parcial de la anastomosis a las dos semanas del posoperatorio. Fue tratada mediante drenaje y derivación fecal; la paciente, sin embargo, presentó posteriormente insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria y falleció 2 meses después.La mayoría (90.9%) de los que refirieron estreñimiento en el preoperatorio manifestaron mejoría. El 73.6% de los pacientes (14/19) presentaban algún grado de incontinencia en el preoperatorio. De estos, 11 (78.6%), presentaron algún grado de mejoría (figura 7). En el seguimiento se encuentra el 50% (7/14) «completamente» continentes: De estos 7 pacientes, 5 se encontraban con una incontinencia grado 2 o 3 (50.5% de los que tenían este grado de incontinencia) y dos con incontinencia grado 4 (50% de los de este grado de incontinencia).(INSERTAR LA FIGURA 7)DiscusiónEl prolapso rectal completo es un trastorno complejo que involucra no solamente al recto, sino también al piso pélvico. A medida que comprendemos más su fisiopatología, parece ser evidente que la prevención de la invaginación mediante fijación, resección o una combinación es indispensable para prevenir las recurrencias y mejorar la continencia. Este último hecho es fundamental para el tratamiento quirúrgico, pues los informes de insatisfacción de los pacientes tratados con diversas técnicas obedecen a una falta de mejoría en este síntoma, junto con el estreñimiento, en menor grado.8,15-17 La incontinencia anal en pacientes con prolapso rectal completo puede ser multifactorial; sin embargo, el factor más importante probablemente es una inhibición profunda del EAI. Farouk demostró que en pacientes con prolapso rectal completo e incontinencia anal se registran las llamadas ondas de prolapso, que corresponden a contracciones rectales de alta presión y que se acompañan de inhibición del esfínter anal interno y disminución importante de la presión anal. Esto condiciona la formación de un gradiente de presión: mayor en el recto que en el conducto anal, favoreciendo los episodios de incontinencia. Tales contracciones desaparecen tras la corrección quirúrgica del prolapso y no se observan en sujetos sanos ni en sujetos con incontinencia anal neurogénica. El propio Farouk y Madden han demostrado un aumento sustancial en la presión anal máxima en reposo; pero tal incremento no necesariamente se correlaciona con mejoría clínica en la continencia.4,17 Es claro, pues, que la corrección adecuada del prolapso es fundamental para mejorar la continencia.De los procedimientos abdominales, probablemente el más utilizado sea la rectopexia con algún tipo de malla sintética. Con este procedimiento se han reportado recurrencias que van del 2.3% al 12.2%.4,18 La recurrencia tras rectopexia más resección colónica es menor (de 0 a 6.3%).9,19 Sin embargo, las complicaciones relacionadas con la colocación de la malla (impactación fecal, hemorragia presacra, estenosis, absceso pélvico, oclusión intestinal e impotencia) son del 16.5%, de acuerdo con una encuesta reportada por Gordon en la que se analizaron 1 111 procedimientos. Pero al sumar las complicaciones no específicas, la morbilidad puede aumentar a 26 o 30%.8,18 Desde luego que la rectopexia mejora la incontinencia. Yoshioka demostró que el 66.6% de sus pacientes recuperó la continencia.20 No obstante esta recuperación, el estreñimiento puede empeorar. Al respecto, Madden reportó mejoría en únicamente el 36.4% de sus pacientes estreñidos, Además, el 41.66% desarrolló estreñimiento que antes de la cirugía no existía.17 El porcentaje de vaciamiento rectal en el estudio de Yoshioka disminuyó significativamente (en un 30.1%/min) después de rectopexia.20 La rectopexia con resección, paradójicamente, produce resultados más alentadores en cuanto a síntomas y función, mejorando el estrñimiento en la mitad de los pacientes y desarrollándolo tan sólo en el 6.4%.9 En un estudio comparativo de Duthie entre rectopexia y rectopexia con resección, esta última demostró ser superior en cuanto a la mejoría de la sensación y vaciamiento rectal.10 Se ha intentado realizar la rectopexia mediante una disección rectal de menor envergadura, evitado la disección de los ligamentos laterales; sin embargo, como ha demostrado Speakman, esta conducta, aunque produce menor estreñimiento, lleva implícita una recurrencia significativamente mayor.16 El peligro, siempre latente, de producir un trastorno de la función sexual durante la disección pélvica del recto ha sido ampliamente reconocido sobre todo al realizar cirugía con fines oncológicos, pero también en enfermedades benignas como la colitis ulcerosa.21 La incidencia de trastornos en la función sexual por rectopexia abdominal parece ser baja, pero no ha sido ampliamente estudiada. Meyers reportó disfunción sexual en 2 de 10 varones que se sometieron a rectopexia abdominal, comparado con 0 de 5 varones sometidos a rectosigmoidectomía perineal.22 En nuestra serie no tuvimos ningún caso de disfunción sexual.La rectosigmoidectomía para el tratamiento del prolapso rectal fue descripta por Miles en 1933 en Gran Bretaña. Sin embargo, como resultado de una revisión inicial de Hughes, fue abandonada en este territorio debido principalmente a un alto índice de recurrencias (60%).1 En EE.UU., Altemeier modificó la técnica e incluyó la obliteración del saco de Douglas y la reparación del piso pélvico, con lo que mejoró sustancialmente los resultados.14 En la tabla 2 se presentan los resultados de la serie de Altemeier y las series más importantes en los últimos 25 años, incluyendo nuestros resultados. Como puede observarse, nuestros resultados son similares, con un índice relativamente bajo de morbilidad y mortalidad y un 5% (1/19) de recurrencias, a los informados en esas otras series.23-31(INSERTAR TABLA 2)La diferencia tan marcada en el porcentaje de recurrencias es difícil de explicar con certeza. Sobre la base de las reoperaciones de pacientes que han recurrido y que han sido operados nuevamente mediante rectosigmoidectomía perineal, parece lógico pensar que existió una resección inicial incompleta, tal como lo ha comentado el propio Friedman.23 Consideramos que se debe prestar una gran importancia a la disección del mesorrecto y a la liberación del colon en pacientes con cirugías abdominales y pélvicas previas, ya que éste parece ser uno de los factores que puedan contribuir con la recurrencia. Cabe mencionar que la paciente que presentó recurrencia en nuestra serie tenía una cirugía pélvica previa. En cuanto a la continencia posoperatoria, se reportan algunas diferencias en la literatura. Pese a que el colon anastomosado no posea la misma distensibilidad que el recto, la levatoroplastia asociada a la rectosigmoidectomía perineal parece ser un factor importante, además de la propia corrección del prolapso, para mejorar la continencia. Ramanujam reportó mejoría de la incontinencia en la mayoría de sus pacientes e incluso el 78% con continencia completa y Johansen reportó mejoría en 90%.24,7 Sin embargo, Watts, en 33 pacientes operados sin levatoroplastia, reportó mejoría sólo en el 6% y Williams reportó mejoría únicamente en 46.4% de sus pacientes tratados con rectosigmoidectomía y sin levatoroplastia, en comparación con 91% de sus pacientes tratados con rectosigmoidectomía más levatoroplastia.15,25 En nuestra serie no encontramos que el grado de incontinencia hubiese empeorado en alguno de nuestros pacientes; al contrario la mayoría (84.6%) mejoró. Además, el 52.6% (10 pacientes) quedaron completamente continentes, dos de los cuales contaban con una incontinencia inicial grado 4.31Otro aspecto importante en la recuperación de la continencia se refiere a la conservación del epitelio de transición y del EAI, dos estructuras cuyo daño puede tener serias repercusiones en la fisiología de la continencia.26,27 Al respecto, podemos comentar sobre un estudio comparativo y aleatorio reciente con dos grupos, de 10 pacientes cada uno asignados a rectopexia abdominal más resección colónica y a rectosigmoidectomía perineal con levatoroplastia, el cual reportó mejor complacencia del recto vs. neorrecto y mejor presión anal de reposo en el primer grupo. La conclusión de este autor fue que durante la rectosigmoidectomía perineal existió daño del EAI y del epitelio de transición, pues los autores realizan la incisión circunferencial exactamente al nivel de la línea dentada.5 Es importante enfatizar que los mejores resultados se obtienen cuando se preservan la zona de transición y el EAI. En todos los pacientes operados por nuestro grupo se les preservó el epitelio de transición. Se realizó la resección 1.5-2 cm distales a ésta. No se reportó en los análisis de patología epitelio de transición.En realidad, las desventajas de este procedimiento son pérdida de complacencia y elaboración de una anastomosis. En un intento por superar este inconveniente se ha sugerido el empleo de un reservorio colónico en J que ha probado tener mejores resultados funcionales que la anastomosis coloanal directa, al menos durante el primer año del posoperatorio, y probablemente menor índice de dehiscencia. Aunque sólo hemos utilizado esta clase de reservorio en cirugía por cáncer de recto distal, podría ser buena opción en algunos casos de prolapso rectal.28La rectosigmoidectomía perineal es un método que tiene como una de sus ventajas la corta estancia hospitalaria. Kimmins M y cols. incluso manejan a los pacientes de manera ambulatoria.32 Nosotros no hemos implementado esto, ya que consideramos importante dar de alta a los pacientes tolerando adecuadamente la dieta normal y, de preferencia, habiendo evacuado. Esto porque se trata de pacientes ancianos con otras patologías asociadas en su mayoría. Basados en nuestros resultados, podemos concluir que la rectosigmoidectomía perineal es una cirugía relativamente segura en pacientes de edad avanzada y con alto riesgo quirúrgico, en quienes conviene evitar una laparotomía. Esta cirugía tiene un índice bajo de recurrencia, mejora la continencia y el estreñimiento en la mayoría los intervenidos y puede reiterarse en el mismo individuo. Consideramos que debe ser el tratamiento de elección en pacientes en edad avanzada o con riesgo quirúrgico elevado, pero que también puede ofrecerse como primera opción a algunos pacientes jóvenes.Bibliografía1. Goligher J. «Prolapse of the rectum». In: Goligher J. Surgery of the anus rectum and colon. London: Baillire Tindall 1985, pp. 246-284.2. Nicholls JR, Banerjee A. «Rectal prolapse and solitary rectal ulcer syndrome». In: Surgery of the colon and rectum. New York: Churchill Livingstone 1997, pp. 709-737.3. Metcalf AM, Loening-Baucke V. «Anorectal function and defecation dynamics in patients with rectal prolapse», Am J Surg 1988; 155:206-210.4. Farouk R, Duthie GS, McGregor AB, Bartolo DCC. «Rectoanal inhibition and incontinence in patients with rectal prolapse», Br J Surg 1994; 81:743-746.5. Deen KI, Madoff RD. «Rectal prolapse: impact on pelvic floor physiology and current management», Semin Colon Rectal Surg 1996; 7:160-169.6. 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