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ResumenEl estudio sintetiza los resultados de varios trabajos sobre la influencia de las caminatas posprandiales estandarizadas sobre los índices de vaciamiento gástrico y sobre la distribución intragástrica de las comidas en personas normales y en pacientes con diabetes sacarina insulinodependiente (tipo I) de larga data. La centellografía arrojó resultados reproducibles que indicaron que en las personas normales existe una variabilidad intraindividual de sólo 7%.En este trabajo, el registro continuado del vaciamiento gástrico de una comida semisólida marcada con tecnecio (99mTc) se llevó a cabo con una cámara gamma de dos cabezales. Los controles y los pacientes fueron colocados en posición supina durante 90 minutos antes de una caminata posprandial estandarizada de 30 minutos de duración y durante otros 20 minutos después de ella. Para determinar los índices de vaciamiento del estómago y la distribución intragástrica de las comidas se calcularon las regiones consideradas de interés, es decir el estómago en su totalidad y los compartimientos gástricos proximal y distal. Con esta modalidad se comprobó que existen dos variedades de retardo del vaciamiento gástrico. Una de ellas se contrarrestaba por una caminata posprandial y se verificó en 7 pacientes (14%, grupo I). La segunda variante no se vio influenciada por la caminata posprandial y se comprobó en 11 pacientes (22%, grupo II). Los índices de vaciamiento de 28 pacientes (56%) estuvieron dentro del rango correspondiente a los controles. En 4 pacientes el índice de vaciamiento resultó acelerado (8%). Tanto en el grupo I como en el II predominó el llenado del compartimiento proximal y permaneció así luego de la caminata. Tanto en los controles como en los diabéticos con vaciamiento gástrico normal, la citada preponderancia del llenado preliminar del compartimiento proximal desapareció luego de la caminata para luego retomarla. El vaciamiento gástrico acelerado se caracterizó por el llenado casi equivalente de ambos compartimientos y solamente experimentó una leve modificación durante el vaciamiento rápido. El índice de vaciamiento gástrico depende de la resultante de las fuerzas de propulsión y las de retención. El vaciamiento gástrico acelerado tuvo lugar a pesar de la existencia de aproximadamente 40 mm de diferencia entre el nivel de la región fúndica ubicada más abajo y el del antro, situado en una posición más elevada cuando la persona está en decúbito dorsal según lo mostró la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) tridimensional. Si bien es posible que la transformación del vaciamiento gástrico de retardado a acelerado se relacione con la duración de la diabetes (r = -0.47, p < 0.03) los pacientes no presentaron síntomas de malestar gastrointestinal y tampoco manifestaciones secundarias de la enfermedad. AbstractThe survey summarizes the results of several studies investigating the influence of standardized postprandial walking on the rates of gastric emptying and of intragastric meal distribution in normal subjects and in patients with longstanding insulin-dependent diabetes mellitus (type l). The scintigraphic method used showed reproducible results with an intrasubject variability of only 7% in normals.Gastric emptying of a semisolid meal labeled with 99mTc was continuously recorded with a dual head gamma camera with controls and patients in the supine position for 90 min. before and 20 min. after a 30 min. standardized postprandial walk. Regions of interest enclosing total stomach, proximal and distal gastric compartments were calculated to determine gastric emptying rates and intragastric meal distribution.This modality demonstrated two variants of delayed gastric emptying: one variant that was counteracted by postprandial walking in 7 patients (14%, Group I) and another variant that was not influenced by postprandial walking in 11 patients (22%, Group II). In addition, the emptying rates of 28 patients (56%) were within the range of controls and in 4 patients the emptying was accelerated (8%). The filling of the proximal gastric compartment was predominant and remained dominant after walking in Group I and II. In controls and in diabetics with normal gastric emptying, the preliminary predominant filling of the proximal compartment was equalized after walking and the proximal compartment regained predominance thereafter. Accelerated gastric emptying was characterized by an almost equal filling of compartments which was only little affected during rapid emptying. The rate of gastric emptying depends on the difference between propulsive and restraining forces. Accelerated gastric emptying was demonstrated in spite of a level difference of about 40 mm between the lower fundus and the higher situated antrum in the supine position as shown by means of 3D-SPECT (single photon emission tomography) recordings. The changes in gastric emptying characteristics from delayed to accelerated gastric emptying may be related to the duration of diabetes (r = 0.47, p < 0.03) and were not indicated by symptoms of upper gastrointestinal discomfort and by secondary diabetic manifestations.IntroducciónLa centellografía que utiliza isótopos radiactivos proporciona pruebas muy útiles para la evaluación de la función motriz gastrointestinal. Esta técnica puede ayudar tanto para la comprensión de la función motriz normal como para el estudio de los pacientes con posibles trastornos de la motilidad gastrointestinal. El centellograma posee varias ventajas. Por ejemplo, proporciona resultados cuantitativos, puede realizarse en condiciones fisiológicas, implica menor exposición a las radiaciones que los estudios radiográficos con bario y es menos invasivo que la manometría, para cuya implementación se debe recurrir a la intubación a través de los orificios nasales o de la cavidad oral.Los métodos que evalúan los índices de vaciamiento gástrico difieren en varios aspectos. Aun en las personas normales, los índices de vaciamiento gástrico se encuentran influenciados por la posición del organismo. El vaciamiento es más rápido en posición vertical y más lento en decúbito.1 El grado de actividad física previa al registro también influye en el índice de vaciamiento gástrico.2 Sin embargo, es posible que la escasa capacidad de reproducción de los resultados de las pruebas limite su interpretación. En la bibliografía se informa que las variaciones del índice de vaciamiento gástrico de un día a otro superarían el 70%.3 En un reciente estudio aún inédito hemos investigado la variación diaria de la centellografía como se utilizó en nuestros estudios anteriores. Para ello se incluyeron 5 voluntarios masculinos con trastornos del vaciamiento gástrico. Se efectuó el registro del índice de vaciamiento gástrico y luego se reiteró dentro del período comprendido entre los 2 y los 21 días posteriores. Material y métodosEvaluación del vaciamiento gástricoPreparación de la comida a utilizar en la prueba. Se tomaron 60 g de una mezcla instantánea de escamas de papa y leche en polvo (Pfannim Maresi, Viena, Austria). Se los revolvió cuidadosamente con 250 ml de agua en ebullición hasta que la preparación estuvo lista. Antes de la ingestión se mezclaron 200 g de puré de papas con 0.5 g Dowex 2X8 en gránulos (diámetro: 0.83-0.3 mm; Dow Chemical Company, Midland, MI), previamente marcados con 37 MBq (1 mCi) de 99mTc. Las personas debían ingerir la comida en 5 a 7 minutos mientras estaba tibia y luego debían beber 100 ml de agua. De esta manera, y gracias al líquido bebido, el peso de la ingesta aumentaba hasta alcanzar los 300 g.4 La comida contenía 3.8 g de proteínas, 1.6 g de grasas y 21 g de hidratos de carbono, para un total de 480 kJ (120 kcal).Protocolo del registroLos participantes debían evitar el uso de tabaco o alcohol desde 24 horas antes de la centellografía, permanecer en ayunas desde la noche anterior e incluir hidratos de carbono en la comida de prueba del día siguiente. Todas las pruebas comenzaron aproximadamente a las 9.00 de la mañana. La recolección de los datos en posición supina empezó a los 10 minutos de haber iniciado la ingestión de la comida de prueba y se prolongó sin interrupciones durante 90 minutos. Se solicitó a los voluntarios que en los 30 minutos siguientes caminaran 1 500 metros. Después se realizó un nuevo registro en posición supina, durante otros 20 minutos, aproximadamente. Los marcadores radiactivos externos se colocaron bilateralmente con el objetivo de señalar las crestas ilíacas y facilitar así la correcta ubicación de las personas.RegistroPara el registro de las imágenes se utilizó una cámara gamma Helix de dos cabezales provista de un colimador de alta resolución de orificios paralelos. Este equipo estaba conectado a una computadora (Elscint, Haifa, Israel). Se realizaron exposiciones simultáneas anteroposteriores y posteroanteriores de 15 segundos de duración que se grababan continuamente con una matriz de 64 X 64 (voltaje máximo: 140 kev, ajuste de la ventana: 10%).Procesamiento de los datos y análisisSe creó un dispositivo especial de repetición temporal para lograr la visualización del vaciamiento gástrico en forma dinámica y facilitar la identificación de las regiones de interés (RDI). Imágenes en espejo de las RDI, abarcando en su totalidad el área gástrica fueron obtenidas en forma manual y se almacenaron los resultados. Los equipos se programaron de manera tal que las curvas de vaciamiento se expresaran como porcentajes de retención de los isótopos en función del tiempo, de acuerdo a Chebyshev. Para el análisis de los datos, los porcentajes de retención corregidos en función de la desintegración del isótopo se computaron como las medias algebraicas de las 3 RDI temporalmente sucesivas. Por ejemplo, a los 0, 10, 20,... y finalmente a los 140 minutos. Las medias algebraicas se calcularon a partir de los valores en el momento 0, en el 0 más 15 segundos y en el 0 más 30 segundos; luego a los 10 minutos menos 15 segundos, a los 10 minutos y a los 10 minutos más 15 segundos y así sucesivamente. Se calcularon las medias geométricas de los correspondientes promedios algebraicos (vistas anterior y posterior) para compensar la atenuación de la radiación gamma debida a las grandes diferencias de los contenidos durante el pasaje por el estómago.Cálculo de los valores de retención dentro de los compartimientos gástricos proximal y distalLa RDI gástrica fue dividida en dos áreas iguales por medio del empleo del cursor de la computadora, con el cual se trazó una línea a través del estómago de manera que en cada área estuviera presente el 50% de los píxeles que indicaban el contenido gástrico, independientemente del número de recuentos isotópicos en cada uno de ellos. Las dos áreas fueron designadas como compartimientos proximal y distal. Los recuentos totales (media geométrica corregida en función de la desintegración del isótopo) en las tres regiones (totalidad del estómago, compartimientos proximal y distal) se calcularon para el momento 0 y cada 10 minutos. La radiactividad en cada región en cualquiera de los momentos se expresó como porcentaje de la radiactividad inicial.Posibilidad de reproducción de los resultados del vaciamiento gástrico La evaluación de la variación se realizó de acuerdo con Bland y Altman.5 Las diferencias entre los resultados de la primera y la segunda observación se confrontaron con los valores medios resultantes de las dos pruebas y se las comparó con la media ± DE (desvío estándar) de los resultados.ResultadosLa centellografía para evaluación del vaciamiento gástrico demostró una gran posibilidad de reproducir los resultados registrados. Las diferencias estuvieron entre ± 2 DE, tal como se evaluó para los índices de vaciamiento gástrico a los 30, 60, 90, 120, 140 minutos y para el índice medio de vaciamiento gástrico (figura 1, a-f). Nuestro equipo ha observado una variabilidad individual que solamente alcanzó el 7% a los 140 minutos dentro de un período de 2 a 21 días. Por lo tanto, recomendamos esta comida de prueba como preferencial para la obtención de imágenes para el estudio de los trastornos del vaciamiento gástrico. (INSERTAR FIGURA 1)Figura 1. (a-f). Las líneas de puntos indican la media ± 2 DE.Se sabe que el tipo de comida utilizada en la prueba, sea líquida, sólida o semisólida, influye sobre los índices de vaciamiento gástrico.6,7 El vaciamiento de los líquidos depende más del gradiente de presiones entre estómago y duodeno y de la gravedad que de los movimientos musculares.8 No obstante, el vaciamiento de los alimentos sólidos se encuentra influenciado principalmente por el grado de masticación que a su vez influye en la duración del proceso de molido llevado a cabo en el antro del estómago.9 Este proceso tritura las porciones de alimentos hasta convertirlas en partículas de tamaño menor que 1 mm y puede provocar un retraso de duración variable en el arribo del quimo al duodeno.10 Las desventajas de los líquidos y los sólidos por separado o en combinación pueden evitarse mediante la utilización de una comida de prueba semisólida. Tales comidas poseen las características generales del vaciamiento de los alimentos sólidos, en especial si su consistencia es más bien compacta. Cuando se emplean productos que consisten en mezclas prefabricadas, la preparación es sencilla y requiere poco tiempo. Tales alimentos de fácil adquisición en los comercios evitan los inconvenientes de la cocción en múltiples etapas y ofrecen ventajas adicionales. Por un lado, estos productos mantienen la misma densidad de nutrientes, la misma osmolaridad y una relación constante entre grasas, hidratos de carbono y proteínas como también una concentración constante de electrólitos y condimentos. Se sabe que las diferencias de los componentes de las comidas influyen en el índice de vaciamiento gástrico. Existe un correlato entre el mencionado parámetro y el volumen de alimentos. Un volumen igual a 300 g generalmente resulta suficiente para desencadenar los mecanismos de vaciamiento gástrico y asegura la duración razonablemente breve del proceso de vaciamiento.11Vaciamiento gástrico en diabéticos tipo IUna de las manifestaciones secundarias de la diabetes sacarina insulinodependiente (DSID) de larga data es el retardo del vaciamiento gástrico. Su prevalencia alcanza el 58% y depende del método centellográfico utilizado para obtener el registro.12-15 Los métodos empleados para la evaluación del vaciamiento gástrico difieren en varios aspectos. Todos examinan el vaciamiento gástrico solamente en una posición que puede ser con el paciente sentado, levemente reclinado o en decúbito. Otros factores que se agregan a la posición del organismo, como la actividad física o el nivel de glucosa en la sangre, también ostentan la capacidad de influir en los índices de vaciamiento gástrico de los diabéticos. La posición de pie, la actividad física moderada y la hipoglucemia aceleran el vaciamiento gástrico mientras que el decúbito, la falta de actividad física y la hiperglucemia retardan el vaciamiento de las comidas utilizadas en los estudios.16-20 Estos resultados sugieren que la actividad física moderada y la posición de pie en combinación con niveles normales de glucemia constituirían medidas adecuadas para contrarrestar el retardo del vaciamiento gástrico en los diabéticos.Por otro lado, el registro continuado de los índices totales de vaciamiento gástrico asegura que los resultados puedan reproducirse más que la determinación del promedio de los tiempos de vaciamiento gástrico. El cálculo de un único valor puede no representar de manera confiable el índice de vaciamiento gástrico debido a que los índices pueden modificarse a lo largo del registro.Un estudio recientemente publicado consideró los criterios mencionados y demostró la influencia de la actividad física moderada sobre los índices de vaciamiento gástrico en 50 pacientes con diabetes sacarina insulinodependiente de larga data.21 Estas personas presentaban una duración promedio de la diabetes de 26 años (rango, 11-54). Los resultados se compararon con los datos provenientes de 25 voluntarios sanos con características similares en cuanto a edad y sexo. Ninguno de los pacientes ingería medicamentos que modificaran la motilidad gastrointestinal y tampoco lo hacían los voluntarios. Con excepción de la apendicectomía, no se recabaron antecedentes de cirugías del tracto gastrointestinal en ninguna de las personas que participaron en el estudio. La preparación de la comida de prueba y el registro se realizó de la manera anteriormente descripta.La evaluación de los índices de vaciamiento gástrico antes de la caminata posprandial y después de realizada dio como resultado dos variantes de retardo del vaciamiento gástrico. La primera de ellas se comprobó en 7 pacientes (14%, grupo I) y era contrarrestada por la caminata posprandial. La otra variedad se verificó en 11 pacientes (22%, grupo II) y no se vio afectada por tal actividad. Además, los índices de vaciamiento de 28 pacientes (56%) estuvieron dentro del rango de los controles mientras que en 4 de ellos se comprobó que el vaciamiento era acelerado (8%). La tabla 1 resume los resultados del vaciamiento gástrico con respecto al contenido estomacal en intervalos secuenciales e ilustra las diferencias de los índices de vaciamiento entre los grupos de pacientes y los controles. Los resultados de los pacientes que estaban fuera de los valores medios de retención ± 2 DE obtenidos de los controles indicaron vaciamientos gástricos acelerados o retardados en los 90 minutos previos y en los 120 minutos posteriores a la caminata. (INSERTAR TABLA 1)Con respecto a la distribución del alimento en los dos compartimientos gástricos, se evidenció una importante diferencia entre el grupo I y el II al compararlos con los controles y con los pacientes diabéticos con vaciamiento gástrico normal o acelerado. Durante los primeros 90 minutos de registro en todos los grupos excepto en los pacientes con vaciamiento acelerado predominó el llenado del compartimiento proximal. La caminata posprandial incrementó el llenado relativo del compartimiento distal solamente en los controles y en los diabéticos con vaciamiento normal. La actividad física no modificó la distribución relativa de la comida en ninguno de los grupos con retardo del vaciamiento (grupos I y II) a pesar de que el contenido gástrico total en el grupo I disminuyó hasta alcanzar los niveles de los controles (media ± 2 DE). El vaciamiento gástrico acelerado se caracterizó por un llenado casi igual de los compartimientos que sólo sufrió una leve modificación a lo largo del tiempo del registro. En posición de decúbito, el antro de un estómago que contiene la comida empleada en la prueba se sitúa a 40 mm por sobre el nivel del fondo, tal como lo demuestra un estudio que aún no ha sido publicado en su totalidad. Este hecho fue demostrado por la reconstrucción tridimensional del contenido gástrico sobre la base de las imágenes de la SPECT a partir de 8 voluntarios sanos luego de la ingestión de una comida semisólida.22 Los registros de SPECT mostraron estómagos en posición supina que aún contenían aproximadamente el 80% de la comida original luego del período de registro de 20 minutos. Esas imágenes evidencian que en posición supina el antro se sitúa más próximo a la pared ventral del cuerpo comparado con el fondo (figuras 2 y 3).(INSERTAR FIGURA 2)Figura 2. Reconstrucción tridimensional del contenido gástrico registrado en posición supina. Vista oblicua con el fondo hacia arriba y el antro hacia abajo.(INSERTAR FIGURA 3)Figura 3. La misma recontrucción espacial del contenido gástrico. Vista lateral de la curvatura mayor del estómago. Nótese el pliegue que provoca la diferencia de niveles entre el cuerpo y el antro.El diámetro sagital promedio fue mayor dentro del cuerpo y disminuía al dirigirse hacia el antro. El recuento gamma total del estómago se dividió como sigue: aproximadamente el 91% correspondió al fondo y a la porción proximal del cuerpo mientras que solamente el 9% al antro y a la porción distal del cuerpo. De esta manera se demuestra que la función predominante del compartimiento proximal del estómago es el almacenamiento. Los valores medios de los 8 individuos se resumen en la tabla 2.(INSERTAR TABLA 2)El vaciamiento gástrico adecuado depende del balance entre las fuerzas de propulsión y las de retención. Las primeras están representadas por el tono fúndico, la contractilidad antral y la coordinación antroduodenal, y las segundas por la contracción pilórica y el deterioro de la motilidad intestinal.23 Mientras que en la posición sentada, semirreclinada o de pie la gravedad es la encargada del vaciamiento gástrico, el efecto de aceleración se anula o por lo menos es mínimo en la posición supina debido a la diferencia de niveles entre el fondo y el antro. El estómago debe generar un gradiente de presión adecuado para producir el vaciamiento de un líquido en contra de la gravedad para remontar la diferencia de niveles. Para impulsar una comida semisólida más consistente desde el antro hacia el píloro es necesaria una fuerza de propulsión aún mayor para vencer la resistencia del píloro.Es probable que exista alguna conexión entre la duración de la DSID y la gravedad del deterioro neuromuscular. El retardo del vaciamiento gástrico ha sido interpretado como un mecanismo de protección para prolongar la duración de la absorción de los hidratos de carbono y demorar el consiguiente aumento de la glucemia. El retardo del vaciamiento gástrico no sensible a las caminatas posprandiales (grupo II) se hizo evidente en los diabéticos luego de un promedio de duración de la enfermedad igual a 21 años. En los pacientes que se "beneficiaron" con la caminata posprandial el promedia de duración de la enfermedad fue de 30 años. Los 4 pacientes con vaciamiento acelerado padecían diabetes desde hacía más tiempo, 33 años en promedio. Los resultados parecen indicar que este mecanismo de protección se tornó menos activo a medida que aumentaba el tiempo de duración de la diabetes. El análisis de regresión dio como resultado r = -0.47 (p < 0.03), que indica cierta correlación entre la gravedad del trastorno del vaciamiento gástrico y la duración de la diabetes. La mayoría de los pacientes (70%) con índices de vaciamiento gástrico alterados presentaron mayor cantidad de manifestaciones secundarias orgánicas de la diabetes, situación que señala la existencia de daño vascular y neuroanatómico. Es bien conocida la correlación entre la duración de la diabetes y la magnitud de las manifestaciones orgánicas secundarias.24 Actualmente se encuentra en etapa de investigación la secuencia de desequilibrios neuromusculares que conducen, en principio, al retardo del vaciamiento gástrico no influenciado por la actividad física, luego al retardo del vaciamiento sensible a las caminatas posprandiales y finalmente, al vaciamiento acelerado.La centellografía utilizada en este estudio simulaba el vaciamiento gástrico de una comida semisólida en pacientes internados que permanecían en decúbito antes de la caminata posprandial y luego de ella. El estudio demostró la influencia de las caminatas sobre el retardo del vaciamiento gástrico en pacientes con DSID de larga data. El vaciamiento gástrico normal también ha demostrado ser más lento en posición supina que en posición sentada o de pie.16 En el vaciamiento gástrico retardado se ha documentado la relación entre los niveles plasmáticos de glucosa y los índices de vaciamiento gástrico con el subsiguiente inicio de la absorción intestinal de glucosa con elevación de la glucemia.25ConclusionesLos resultados del estudio indican que la actividad física posprandial con cambios posturales y caminatas ha demostrado en aproximadamente 14% de los pacientes con DSID de larga evolución el deterioro del retardo del vaciamiento gástrico, mecanismo de protección destinado a contrarrestar el rápido incremento de la glucemia. Con el aumento de duración de la diabetes, primero se normalizan los índices de vaciamiento gástrico, que se tornan comparables con los observados en los controles sanos, para luego adquirir los valores correspondientes al vaciamiento acelerado. El progresivo deterioro de los mecanismos protectores también se evidenció en la función de almacenamiento del compartimiento proximal del estómago. Esta función predominó en los controles y en los diabéticos con vaciamiento normal del estómago y presentó los valores mínimos en los diabéticos con vaciamiento gástrico acelerado. Los resultados sugieren que el ajuste del tratamiento con insulina en los pacientes con diabetes insulinodependiente de larga evolución resulta más ventajoso mientras las personas están en actividad que cuando se encuentran inmovilizados debido al reposo en cama.Bibliografía1. Moore JG, Datz FL, Christian PE, Greenberg E, Alazraki N. Effect of body posture on radionuclide measurements of gastric emptying. 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