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IntroducciónLa instrumentación de políticas de salud por parte del Estado debería efectuarse a través del análisis de datos epidemiológicos de la mayor confiabilidad.Un elemento que puede brindar información del máximo nivel epidemiológico es el certificado de defunción. La capacidad de este instrumento excede la necesaria para ser la principal fuente de seguimiento de la salud pública porque, además de proporcionar datos sobre la causa de muerte, contiene información complementaria que brinda elementos sobre aspectos sociales de las personas que han terminado su vida.El principal responsable de este documento es el médico. Con su firma da validez a todo lo que en él se expresa, aunque en la práctica cotidiana pocas veces este profesional controle los datos y sólo se ocupe de colocar la causa de muerte, inmediata y mediata.En la actualidad, la esperanza de vida al nacer constituye uno de indicadores utilizados para construir el Indice de Desarrollo Humano (IDH) por parte del Programa para el Desarrollo de la Naciones Unidas (PNUD),1 lo que marca la importancia que debería tener para el médico la colocación de su firma en el formulario.Lamentablemente existen algunos trabajos que indican que los profesionales de la salud, si bien por un lado reconocen la importancia de los datos que se pueden extraer de la certificación de las muertes para el diseño de las políticas en salud, por otro lado no corresponden a esa preocupación en el momento de completar con su firma el formulario que a propuesta de la Organización Mundial de la Salud se utiliza.En Canadá, país cuya salud pública tiene bien ganado prestigio, se efectuó un trabajo de auditoría en la certificaciones de muerte confeccionadas por médicos que trabajan en hospitales. En un reciente trabajo realizado en Ontario, Canadá,2 el Dr. K.A. Myers, entre otras apreciaciones, expone: a) Los datos que aportan las certificaciones de defunción son utilizados para muchos propósitos importantes tales como el seguimiento de la salud de la población o la orientación en la asignación de fondos, tanto para las iniciativas de salud pública como para la investigación médica. b) Por ello es esencial que refleje la realidad lo más certeramente posible. A pesar de que la mayoría de los médicos reconocen la importancia de mantener estadísticas de mortalidad precisas, las investigaciones han documentado que no reciben el adecuado entrenamiento en la realización de certificados de defunción. c) En algunas series de autopsias, el porcentaje de discrepancias entre los diagnósticos premorten y posmortem ha alcanzado el 30%.3,4 d) En una investigación inglesa de 1993, los autores establecieron que casi el 20% de los médicos considerarían la modificación de la información de un certificado de defunción para ocultar diagnósticos que pudieran afectar a los miembros de la familia.5 e) En una auditoría hospitalaria en Canadá se evaluó la precisión en la forma de completar el certificado según la especialidad del médico, y se confirmó un alto porcentaje de errores.6Los indicadores sociales, económicos y de salud pública informan que la República Argentina se encuentra en una severa crisis de su estructura social. Nuestra entidad ha efectuado un estudio que incluye el análisis de defunciones que ocurrieron en municipios del Conurbano Bonaerense que integran el sector denominado GBA4. En estos municipios se registran los mayores niveles de pobreza según la Encuesta Permanente de Hogares que efectúa el INDEC.7,8DesarrolloEl análisis de los datos de 22 009 certificados de defunción que corresponden al período 1992-1999 ha permitido tomar en cuenta numerosas variables de estudio, entre ellas la causa mediata de muerte, la edad, el sexo y el lugar en donde ocurrió la muerte.La variedad de datos recogidos proporcionó la oportunidad de realizar diferentes trabajos, al interrelacionar las distintas variables de diferentes maneras.9,10 En el trabajo presente se analizan comparativamente las certificaciones de las defunciones ocurridas en 1992 y en 1999 (años de inicio y finalización del estudio principal), en relación con el lugar en donde ocurrió la muerte (domicilio, vía pública, etc).INSERTAR LA TABLA (A)Como se observa, la mortalidad domiciliaria es significativamente elevada. En el análisis del rigor de la información sobre la causa de muerte contenida en la certificación, es la muerte domiciliaria la más propensa a mayor porcentaje de errores. Al respecto se debe señalar que las muertes en la vía pública, en el total de los casos, son certificadas por médicos policiales y casi siempre se practica la autopsia.Un aspecto preocupante, además de la alta mortalidad domiciliaria registrada (que de por sí indica una carencia), lo constituye el hecho de que, en la certificación de las defunciones que ocurren en estas condiciones, un alto porcentaje es realizado por profesionales que explícitamente dejan constancia de que sólo han «reconocido el cadáver» y que no han asistido a la persona que falleció.La certificación así realizada adquiere una elevada probabilidad de contener información incorrecta, además del cuestionamiento ético que conlleva. A continuación se muestra cómo ha evolucionado esta práctica entre los dos años analizados:INSERTAR LA TABLA (B)Los datos presentados revelan el importante crecimiento que ha adquirido esta forma de certificar defunciones, que supone a priori mayor número de errores en los diagnósticos que los que cometerían los médicos que han asistido a sus pacientes.En efecto, más 1 de cada 3 defunciones ocurridas en domicilios se han certificado sólo por «reconocimiento del cadáver» de un médico que no conoció en vida a la persona.Esta realidad del sector GBA4 del Conurbano Bonaerense, el más densamente poblado y con mayor nivel de pobreza según la Encuesta Permanente de Hogares que efectúa el INDEC,11 requiere de las autoridades que controlan el ejercicio de la profesión médica y las autoridades sanitarias medidas eficaces para que sea revertida.ConclusionesLos datos que presentados muestran una preocupante situación sanitaria, en particular el alto porcentaje de certificaciones de defunción que se efectúan en condiciones que elevan a límites inadmisibles la probabilidad de consignar diagnósticos de muerte equivocados e incluso de ocultar causas de muerte que deberían ser denunciadas.Considerando los importantes cambios sociales que se han producido durante el período analizado, surge la inquietud de conocer en qué medida éstos puedan haber repercutido en el desarrollo de este deterioro, en un aspecto que, como hemos dicho, debería servir como base esencial para el control de las políticas del área de la salud.Bibliografía1. «Informe sobre Desarrollo Humano 1997 - Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)», Edic. Mundi Prensa 1997.2. Myers KA. «Proponen mayor precisión en la redacción de los certificados de defunción», Salud(i)Ciencia 9(2):7-9, 2000.3. Kircher T, Nelson J, Burdo H. «The autopsy as a measure of accurancy of the death certificate», New England Journal of Medicine 313(20):1263-1269, 1985.4. Mc Kelvie PA. «Medical certification of causes of death in an Australian metropolitan hospital, comparison with autopsy findings and a critical review», Med. Journal Aust. 158(12):816-821, 1993.5. Maudsley G, Williams EM. «Death certification by house officers an general practitioners - practice and perfomance», J. Public Health Medicine 15(2):192-201, 1993.6. Myers KA, Farquhar DR. «Improving de accuracy of death certification», C.M.A.J. 158(10):1317-1323, 1998.7. Messere MR de, Hoszowski AE. «Agrupamiento de los Partidos del Conurbano Bonaerense», INDEC 1991.8. Annibaldi JR y cols. «Consideraciones sociales y médicas del análisis de 19 513 denuncias de defunción, en el sector con población más carenciada del Conurbano Bonaerense. Período 1992-1999», E.T.I.C.A. Estudios y Trabajos de Investigación Comunitarios Argentinos Sep 2000.9. Annibaldi JR. «Evolución social en la población del sector del Conurbano Bonaerense más carenciado. Variaciones en la expectativa de vida. Un enfoque sistémico», E.T.I.C.A. Estudios y Trabajos de Investigación Comunitarios Argentinos Dic 2000.10. Annibaldi JR y cols. «Análisis sobre la variación cuantitativa y cualitativa de la mortalidad en mayores de 60 años en el sector del GBA4 del Conurbano Bonaerense. Evolución 1992-1996», E.T.I.C.A. Estudios y Trabajos de Investigación Comunitarios Argentinos Mar 1997.11. «INDEC - Encuesta Permanente de Hogares» Oct 1999.