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IntroducciónLa infección genital primaria por el virus herpes simplex (HSV) presenta manifestaciones tanto locales como sistémicas. La gravedad de las recidivas locales puede variar en gran medida de acuerdo con una modalidad intermitente de liberación viral. La infección se produce a través de las membranas mucosas de los genitales, boca, ojos o a través de soluciones de continuidad de la piel. La historia natural de la infección por HSV incluye un episodio inicial agudo o subclínico de infección mucocutánea, luego se establece la latencia viral en las neuronas y por último la reactivación intermitente del virus, que puede acompañarse de síntomas asociados o puede omitirlos. Poco se conoce sobre el mecanismo exacto de la latencia y de la reactivación viral. La infección por HSV provoca un multifacético modo de expresión de la enfermedad. Es escaso el conocimiento acerca de la prevalencia del HSV en el cuello uterino de las mujeres asintomáticas no embarazadas. No se dispone de información sobre la asociación potencial de la infección genital por HSV con la reducción de la calidad del moco cervical (MC) y con un factor cervical en pacientes que no tienen hijos por razones ajenas a su voluntad. Este es el tema de la presente investigación.Materiales y métodosSe incluyeron en el estudio 1 262 mujeres elegidas al azar que se presentaron para la investigación en la Clínica de Infertilidad para Pacientes Ambulatorias del Hospital de Mujeres de Heidelberg. Las pacientes no presentaban síntomas de infecciones del tracto genital inferior. La duración promedio de la infertilidad fue 4 años (72% infertilidad primaria). El promedio de edad de las mujeres fue 30 años, con un rango entre 21 y 46.Para la detección sistemática del HSV se tomaron muestras de material endocervical en la mitad del ciclo menstrual y luego de 5 días de abstinencia sexual. Los hisopos se colocaron en el medio esencial mínimo de Eagle y más tarde se procesaron en el Departamento de Virología mediante la técnica estandarizada de cultivo tisular. Además, se utilizó un equipo de radioinmunoanálisis enzimático para la detección de antígenos del HSV en el endocérvix. De manera simultánea al rastreo del HSV, se determinó la calidad del MC a través del empleo de 2 sistemas de clasificación. Tales sistemas fueron (a) el puntaje de Insler, que incluye el análisis de la filancia, la cristalización en helecho, el volumen de MC (cantidad de MC) y el aspecto del orificio cervical externo (estado del cuello). Este puntaje del índice cervical (IC_a) considera valores entre 0 y 12. Se consideraron buenas las muestras con puntajes de Insler iguales a 10 o mayores y malas aquellas que obtuvieron puntajes menores de 6. Por otro lado (b) se determinó la viscosidad y la celularidad del MC de acuerdo con las pautas de la OMS. Estos dos parámetros, junto con la filancia, la cristalización en helecho y el volumen del MC, clasificados con puntajes entre 0 y 3, se resumieron en un segundo índice cervical cuyos valores podían oscilar entre 0 y 15 (IC_b). También se midió el pH del MC con tiras reactivas de papel. Antes de la extracción del MC del endocérvix por medio de una cuidadosa aspiración con un dispositivo estéril, con un gran hisopo de algodón se limpió el exocérvix del exceso de desechos. Un pretratamiento con estrógenos por vía oral aseguró condiciones hormonales óptimas previas. Asimismo, en el ciclo anterior se suspendió cualquier medicación con efecto negativo potencial sobre la calidad del MC (por ejemplo, el citrato de clomifeno).La penetrabilidad del MC se evaluó la misma mañana mediante una prueba in vitro que empleaba un protocolo estandarizado de la interacción moco-esperma (prueba de penetración mucus-esperma [PPME]) con el semen de la pareja en un dispositivo adecuado. Para la prueba PPME cruzada se utilizó paralelamente semen fresco de donantes. La penetración de los espermas en un tubo capilar lleno de MC fresco se observaba en el microscopio luego de 30 minutos, de 2 horas y luego de 6 horas de incubación a 37° en un medio húmedo. Se analizaba la densidad de penetración, la magnitud de la migración junto con la calidad y duración de la movilidad. Los resultados de cada variable se graduaban entre 0 y 3 para resumirse luego en un puntaje acumulativo de PPME. De acuerdo con los resultados del PPME, se consideraron 2 grupos: uno, con penetración espermática reducida; el otro, con penetración espermática satisfactoria. La interacción moco-esperma se examinó in vivo en la prueba poscoito realizada generalmente unos días más tarde y luego de un tratamiento continuado con estrógenos. En un grupo no seleccionado, compuesto por 185 mujeres, se examinaron las muestras de MC correspondientes a la mañana del rastreo del HSV para constatar la presencia de anticuerpos antiespermatozoides (AAE) a través de la reacción indirecta de antiglobulinas mixtas para determinar la presencia de IgG o de IgA antiespermatozoides. Asimismo se llevaron a cabo exámenes microbiológicos que incluían el rastreo de bacterias potencialmente patógenas, micoplasmas, Chlamydia trachomatis, levaduras y algunas especies de la flora saprófita. En el momento del estudio, ninguna de las mujeres recibía tratamiento con medicación antiviral, antibacteriana o antimicótica local o sistémica. Se llevó a cabo una investigación exhaustiva de la infertilidad en todas las mujeres y en sus parejas masculinas. Doce meses después del rastreo del HSV se determinó la fertilidad. Para ello se consideraron solamente los embarazos logrados en condiciones naturales de concepción. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas chi cuadrado, la prueba de Fisher de dos colas y la de Wilcoxon.ResultadosEl rastreo del HSV genital se llevó a cabo en el cuello del útero de 1 262 mujeres. La prevalencia de la infección por HSV fue de 5.2% (46/891). En esta determinación se utilizaron los cultivos celulares para la detección de la liberación del virus en mujeres asintomáticas. La cantidad de MC, la cristalización en helecho, la filancia y el aspecto del cuello, así como el puntaje de Insler (IC_a) que resume estos parámetros, no difirieron en forma significativa entre las mujeres positivas y las que presentaron resultados negativos. A través de la utilización de la viscosidad y la celularidad del MC para un análisis más amplio del estado de las secreciones endocervicales, el incremento de la viscosidad del MC fue significativamente más frecuente en las mujeres con HSV (p < 0.03). No se registraron diferencias significativas relacionadas con los resultados de la celularidad. El índice cervical obtenido de acuerdo con los criterios de la OMS (IC_b) no se asoció de forma estadísticamente significativa con los resultados del rastreo del HSV. Tampoco se verificaron diferencias con respecto al pH del MC ni relación alguna entre los AAE del MC detectados por la reacción indirecta de antiglobulinas mixtas. Nueve pacientes asintomáticas presentaron liberación cervical del HSV (4.9%) y ninguna de ellas evidenció AAE en el MC. La frecuencia total de casos positivos (mayor o igual que el 10%) para la IgG AAE detectada por el método de reacción indirecta antiglobulinas mixtas fue 1.6%, mientras que para la IgA AAE detectada por el mismo método fue 1.1%.Con el empleo del radioinmunoanálisis enzimático para la investigación de la presencia de antígenos del HSV en el cuello uterino, la prevalencia fue considerablemente más elevada que cuando se empleó el cultivo del virus (positividad 65/372, 17.5%). A pesar de que esto puede sugerir resultados «positivos» inespecíficos en un grupo importante de pacientes, se les administró el mismo el mismo tipo de análisis que a las mujeres que fueron evaluadas con el primer método. No obstante, no se encontró una relación significativa entre los resultados del radioinmunoanálisis enzimático y la totalidad de los parámetros de calidad del MC tomados en cuenta en este estudio (por ejemplo, cantidad, cristalización en helecho, filancia, viscosidad y celularidad del MC). Tampoco se verificó una relación entre los referidos resultados y la combinación de las variables resumidas en los índices cervicales IC_a e IC_b, a pesar de que fue algo más frecuente un IC menor en el grupo de mujeres positivas al ser evaluadas por radioinmunoanálisis enzimático. No se evidenciaron asociaciones con el pH del MC. La penetrabilidad del moco endocervical se determinó tanto in vivo como in vitro. In vitro, un puntaje total de penetrabilidad resumió la distancia de migración, la densidad espermática y el grado de movilidad de los espermatozoides. No se encontraron diferencias importantes cuando se comparó la penetrabilidad in vitro del MC en las mujeres con liberación del HSV o en las que no la tenían. Esto pudo demostrarse con los espermatozoides de los donantes y también con la utilización del semen de las parejas en las pruebas in vivo. El análisis estadístico tampoco arrojó diferencias significativas cuando se compararon solamente las muestras de muy malos resultados de penetrabilidad. Con la utilización de semen de donantes y luego de un período de incubación de 6 horas, en las mujeres positivas para HSV no se registró penetrabilidad del MC en el 2.3%, comparado con el 2.5% de las otras pacientes. La penetrabilidad in vitro del MC tampoco fue diferente en las pacientes, fueran positivas o negativas para el radioinmunoanálisis enzimático utilizado en la detección de antígeno del HSV. Ni siquiera se encontró una asociación significativa entre la prevalencia del HSV cervical y los resultados poco favorables de la prueba poscoital.La liberación cervical del HSV no se relacionó con la presencia de otros microorganismos en el tracto genital inferior como levaduras en el fórnix vaginal superior, micoplasmas, bacterias aerobias o anaerobias potencialmente patógenas, C. trachomatis en el endócervix o especies de la flora saprófita. El índice de leucocitos en las secreciones cervicales no se incrementó en las personas positivas para el HSV.-------------------------------------La liberación del HSV tuvo apenas mayor frecuencia en las mujeres más jóvenes y en los casos de infertilidad primaria, aunque estas observaciones no alcanzaron significación estadística. Tampoco se registró asociación significativa entre la duración de la infertilidad y la subsiguiente fertilidad (en los 12 meses posteriores al rastreo del HSV). La tasa de abortos en las mujeres con HSV no fue superior.ComentarioLa prevalencia de infección genital por HSV se incrementó en todo el mundo durante el transcurso de las dos últimas décadas. La infección por el virus herpes simplex puede ocasionar una gama de trastornos en distintos órganos. Una vez que se ha producido la infección, el HSV puede permanecer en estado de latencia y traducirse en una eventual aparición de lesiones clínicamente manifiestas. La aparición aguda del virus en las secreciones genitales de las embarazadas puede ocasionar graves infecciones neonatales contraídas durante el parto. Este hecho se relaciona con morbilidad elevada y hasta puede ser mortal.La liberación genital asintomática del HSV con frecuencia compromete varias localizaciones anatómicas. La infección genital por HSV es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) y es posible el contagio a través de las parejas asintomáticas y a través de los donantes de semen en las inseminaciones intrauterinas. Tanto el HSV como otras ETS pueden provocar notables cambios en las membranas mucosas y en el epitelio cervical. Los estudios anteriores sobre el HSV casi no prestaron atención a una potencial asociación entre la infección genital por HSV y un factor cervical. En la presente investigación, el HSV se encontró en el 5.2% de las mujeres asintomáticas cuando se empleó la técnica de cultivo del virus. Sin embargo para la determinación de la prevalencia del HSV como la de cualquier otra ETS deben considerarse criterios demográficos y factores socioeconómicos. La conducta sexual influye considerablemente en el riesgo de contagio de ambos tipos de HSV. El riesgo aumenta con el incremento de años de vida sexual activa, edad de inicio de las relaciones sexual, cantidad de parejas sexuales a lo largo dela vida y episodios de otras ETS en el pasado. La población de este estudio seguramente refleja una población de bajo riesgo para las ETS típicas debido a la edad promedio, ausencia de episodios de ETS en el pasado, clase social (la mayoría perteneciente a la clase media o alta) y estabilidad de las parejas.En este trabajo se demostró que la infección por HSV del cuello uterino no es un factor relevante para el deterioro de la calidad y penetrabilidad del MC. Se consideraron algunas variables como los clásicos parámetros de cantidad, filancia y cristalización en helecho pero también se tomaron en cuenta la viscosidad y la celularidad del MC que reflejarían los cambios inflamatorios del epitelio cervical. A pesar de la tendencia de incremento de la viscosidad del MC de las pacientes con evidencia de liberación asintomática del HSV, los resultados totales (resumidos en los puntajes IC_a e IC_b) no indicaron que la influencia sobre el factor cervical fuera notoria. Tampoco se registró asociación alguna con el pH de la secreción cervical, un parámetro importante para la interacción del MC con los espermatozoides. Por ejemplo un pH bajo (menor o igual que 6.7) provoca el deterioro de los resultados de la prueba poscoital.Con respecto a la fertilidad posterior, la penetrabilidad del MC es de mayor importancia clínica que el estado del MC según los índices cervicales. No se han encontrado diferencias entre la penetrabilidad del MC de las pacientes, fueran positivas o negativas para el HSV. En la presente investigación esto pudo demostrarse claramente a través del empleo de semen de las parejas masculinas de las pacientes o a través de los donantes, hecho que reviste mayor importancia debido a que en estas parejas debe considerarse un potencial factor andrológico. La situación in vitro resulta diferente de las condiciones in vivo luego de un coito natural, como lo demuestran los estudios de penetrabilidad espermática al constatar mayor exposición al endotelio cervical, influencia potencial del sistema inmunológico local y reacción leucocitaria cervical poscoital. Debido a esto, los resultados del rastreo del HSV también se analizaron en relación con resultados de la prueba poscoital, pero no se verificó ninguna asociación.En la investigación de la infertilidad deben considerarse ítems tales como el mimetismo molecular entre los antígenos virales, los determinantes inmunológicos del huésped y la potencial reactividad cruzada que da como resultado la producción de anticuerpos contra los espermatozoides. La penetrabilidad del MC puede estar muy disminuida por los AAE locales. No obstante, los AAE del MC en poblaciones estériles no seleccionadas constituyen una condición poco frecuente (< 2%). El rastreo de los AAE en las secreciones cervicales con la reacción indirecta de antiglobulinas mixtas no arrojó ninguna relación con la liberación del HSV.En este estudio todas las pacientes que no poseían descendencia por razones ajenas a su voluntad no presentaban infecciones del tracto genital inferior. No se registró asociación entre la presencia de liberación del HSV en el cuello uterino con los recuentos leucocitarios de las secreciones cervicales que señalan la presencia de una reacción inflamatoria del cérvix y tampoco con el pH vaginal como marcador potencial de un disbalance microbiano del tracto genital inferior.La fertilidad está determinada por múltiples factores. El factor cervical es solamente una variable, entre otras cuantitativamente mucho más importantes de ambos miembros de la pareja, con posibilidad de influir en la fertilidad conyugal.Resulta interesante señalar que la subsiguiente tasa de embarazos con concepciones in vivo no fue significativamente diferente entre las mujeres tanto HSV positivas como HSV negativas. Esto también pudo demostrarse luego del control de los principales factores de infertilidad en ambos componentes de la pareja ya que no se encontró ninguna asociación relevante con los abortos registrados en las mujeres positivas para el HSV.En resumen, los resultados demuestran que la infección por el HSV no constituye una causa significativa de deterioro de la calidad y penetrabilidad del MC en las mujeres asintomáticas que exhiben condiciones endocrinas óptimas,