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ResumenObjetivo. Reunir, revisar, meditar y analizar la cirugía laparoscópica a través de su evolución, por medio de reflexiones con sentido práctico. En esta segunda parte, presento reflexiones de procedimientos que se realizan con más frecuencia en Cirugía General y Ginecología. Método. Se realizó la revisión bibliográfica a través del sistema Medline (período de 1990 a la fecha) así como de diversas publicaciones relacionadas con los temas y objetivos de este estudio. Resultados. Existen más de 13 000 artículos publicados en la última década que mencionan la Cirugía Laparoscópica, probablemente en más de la mitad es el tema principal. Conclusiones. Estas reflexiones son el resultado de muchas experiencias de cirujanos expertos, de su tiempo y de sus circunstancias; deben ser tomadas sin escrúpulos dogmáticos, doctrinarios o polémicos. Comentario. En esta trilogía he reunido conceptos y criterios de profesores reconocidos mundialmente que, estoy seguro, nos servirán de plataforma para reconsiderar aspectos profesionales y personales relacionados con nuestra actividad quirúrgica. Cada día aparecen nuevas técnicas que permiten tratar patologías más complejas. En todo el mundo existe interés por avanzar en el campo de la Cirugía Laparoscópica.Palabras claveLaparoscopia, colecistectomía, apendicectomía, hernia inguinal, ERGE, ginecología, histerectomía.SummaryObjective. To gather, review, meditate and analyze laparoscopic surgery through its evolution by means of practical ideas. In this second part I present reflections about Gynecolgy and General Surgery procedures.Method. The bibliographical review was done through the Medline system (from 1990 to the present), and also by means of different articles related to the subject and objectives of this study.Results. There are more than 13 000 articles published in the last decade mentioning laparoscopic surgery, it could be the main theme in more than half of them.Conclusions. These ideas are the result of many experiences of expert surgeons, their time and their circumstances, they should be regarded without dogmatic, doctrinal or polemical scruples.Comment. In this trilogy I have gathered ideas and criteria of world mide renown professors, which I\'m sure will be our platform to reconsider certain professional and personal aspects related to our surgical activity. Everyday new techniques to approach more complex pathologies appear. There\'s a worldwide interest to make progress in the laparoscopic surgery field.Key words. Laparoscopy, cholecistectomy, appendectomy, groin inguinal, GERD, ginecology, histerectomy.Introducción Para hacer estas reflexiones es necesario que detengamos el tiempo cronológico y juntemos el pasado reciente con el presente para hacer un solo tiempo mítico fecundo y creador, con el cual podremos analizar claramente los avances recientes y actuales de la cirugía laparoscópica, transformada en cirugía de invasión mínima, que se encuentra en cambio permanente desde hace casi un lustro.Para evaluar un procedimiento quirúrgico debemos de revisar los resultados en cuanto a eficacia, seguridad, éxito, morbilidad, complicaciones y factibilidad. Antes de reflexionar acerca de algunas patologías de Cirugía General y de Ginecología, en las que con más frecuencia se aplica la laparoscopia, es importante recordar estas reflexiones universales.1-4«Solamente es una vía de abordaje, no es un tratamiento.» «Teóricamente, todo procedimiento quirúrgico se puede hacer por laparoscopia.» «Por supuesto que requiere entrenamiento.»«El sólo hecho de quitar el dolor es razón suficiente para su aplicación.»«Se debe utilizar en todo paciente al que se le pueda ofrecer con mejores resultados que la cirugía tradicional.»Colecistectomía. La colecistectomía tiene un sino muy especial en la historia de la cirugía. Después de la primera realizada por Langenbuch en el año de 1882, se inició una época de oro, y la cirugía entró en una revolución cuando Billroth realizó las primeras gastrectomías.Así también la colecistectomía por laparoscopia, cien años después, inició otra época en la cirugía. Con diferencia importante, en esta nueva etapa fue más universal, estimulando a casi todas las especialidades quirúrgicas a producir el cambio endoscópico. Al mismo tiempo despertó una creatividad insólita para el desarrollo de equipo e instrumental quirúrgico. De este modo, día a día la industria tecnológica quirúrgica aporta nuevos instrumentos que permiten modificar las técnicas tradicionales y las endoscópicas recién aplicadas.La colecistectomía laparoscópica en sus inicios tenía indicaciones precisas: se debería realizar en pacientes jóvenes, principalmente del sexo femenino, no obesas, con litos pequeños, colédoco normal, sin patología asociada, y por supuesto sin etapa aguda.5,6 Rápidamente la experiencia llamada ahora curva de aprendizaje permitió intervenir a pacientes de ambos sexos, obesos, embarazadas, diabéticos, neumópatas, en fase aguda y complicados con coledocolitiasis; de tal forma, a la fecha «solamente la incapacidad del cirujano es la única contraindicación formal para no realizarla con esta técnica».1Para realizar una colecistectomía, el cirujano puede pararse entre las piernas del paciente colocado en posición de litotomía modificada; esta posición se conoce como francesa o europea. También existe la posición americana, en la que el cirujano se coloca al lado izquierdo del paciente, lo opuesto a la cirugía tradicional. De las dos posiciones, prefiero la europea porque permite operar a dos manos y con tres puertos, lo que es más difícil de realizar con la otra técnica. Al principio de la década, cuando la colecistectomía por laparoscopia estaba en plena expansión mundial, la colangiografía transoperatoria se recomendó de rutina para evitar complicaciones. Otros autores recomendaban (y se recomienda) que, con el fin de evitar complicaciones, es mejor una adecuada visualización y una buena retracción para poder identificar la unión de la vesícula con el cístico, o de éste con el colédoco. El tiempo ha demostrado que no es necesario realizarla en todos los pacis, y que se debe hacer con el mismo criterio de la cirugía abierta; en pacientes con antecedentes de ictericia, litos pequeños, cístico y/o colédoco con calibre grande. También debemos considerar que una buena colangiografía preoperatoria es mejor, simplifica la cirugía laparoscópica y el manejo de las vías biliares. No debemos olvidar que la colangiografía translaparoscópica tiene dos inconvenientes: aumenta el tiempo quirúrgico y eleva el costo de la cirugía.7-12Después de la colecistectomía laparoscópica, la exploración de vías biliares fue el siguiente paso. Rápidamente se diseñaron instrumentos y técnicas que facilitan su práctica tales como los coledocoscopios flexibles, el uso de canastillas y sondas de Fogarty. El cirujano tiene la alternativa en sus manos; cuando no tiene el instrumental necesario o la incapacidad para realizar este procedimiento puede abrir al paciente, o bien dejar los litos y extraerlos por endoscopia practicando una esfinterotomía. Esta se puede realizar antes, inmediatamente al terminar la cirugía o en el posoperatorio.13,14 Los cambios continúan sorprendiendo a pacientes y cirujanos, la colecistectomía endoscópica encabeza los procedimientos quirúrgicos que se encuentran en un grupo denominado «cirugía mayor ambulatoria», que permite egresar a algunos pacientes alrededor de 8 horas después, en el posoperatorio inmediato. Apendicectomía. La primera apendicectomía por vía laparoscópica se realizó 15 años antes que la primera colecistectomía. Sin embargo, no ganó adeptos por varios factores, entre ellos porque no existían cirujanos generales que practicaran laparoscopia, la que estaba en manos de los ginecólogos, y por la ausencia de tecnología sofisticada como la que tenemos hoy. El Dr. Dubois comenta que estas técnicas fueron desdeñadas y menospreciadas por los cirujanos del aparato digestivo. Y el Dr. Semm fue tildado de loco.15,16La apendicectomía por laparoscopia no ha logrado aceptación universal para ser la operación «estándar de oro». Varios autores señalan que la balanza se empieza a inclinar a favor de la apendicectomía por laparoscopia (AL) por las siguientes razones: la estancia hospitalaria es menor (1.2 vs. 2.2 días); las conversiones se llegan a realizar entre 5 y 15%; cuando se intervienen pacientes femeninos siempre existe la posibilidad, hasta en el 50% de los casos, de que el origen del dolor se encuentre en otra patología, y en esos pacientes la cirugía laparoscópica supera a la cirugía abierta al hacer el diagnóstico más acertadamente. El costo es mayor en aproximadamente 1 000 dólares, pero con el instrumental reusable se disminuye esa cantidad. El tiempo quirúrgico es más largo en un principio, pero la curva de aprendizaje de varios grupos quirúrgicos han demostrado en sus resultados que no hay diferencia entre la apendicectomía abierta vs. laparoscópica. En los pacientes con apendicitis complicada con absceso y peritonitis generalizada, no existe contraindicación para la AL, pero ésta siempre será un reto para el cirujano laparoscopista por la sencilla razón de que las diferentes etapas histopatológicas no siempre corresponden al cuadro clínico, ni éste con la variante anatómica. Su confiabilidad ha permitido realizarla en pacientes externos con apendicitis aguda no perforada. Todo lo anterior, más el menor riesgo de infección de las heridas, los excelentes resultados cosméticos y la producción de adherencias en menor escala, hacen reflexionar que los pacientes con sospecha de apendicitis deben ser intervenidos vía laparoscópica.17-25 Enfermedad por reflujo gastroesofágico. De todas las patologías quirúrgicas del hiato esofágico, el reflujo ocupa el primer lugar. Se sabe que entre el 10 y el 15% de los pacientes con reflujo gastroesofágico (RGE) desarrollan esofagitis, y de éstos, hasta el 50% necesitarán cirugía. Se conocen los factores primarios causantes del reflujo, así como los que lo incrementan. Unos y otros disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior o bien aumentan la presión abdominal. Para hacer el diagnóstico, después de la historia clínica con la exploración respectiva se inician los estudios de gabinete. Aquí se presenta la primera reflexión. –Cuál estudio se debe ordenar primero –La serie gastroduodenal (SGD) o la endoscopia La endoscopia moderna permite grabar imágenes, sacar fotografías, tomar biopsias y hacer la prueba para el Helicobacter pylori; el inconveniente es su mayor costo. La serie gastroduodenal continúa siendo un buen procedimiento diagnóstico que puede realizarse antes del estudio endoscópico. Varios autores consideran que solamente en los casos dudosos es necesario realizar monitoreo esofágico de 24 hs para medir el pH. En el siguiente nivel de investigación se encuentran los estudios que utilizan como base la manometría esofágica para medir el esfínter esofágico inferior, así como la videoesofagografía o vaciamiento esofágico por centellografía. Estudios opcionales, pero no importantes en la clínica, son: monitoreo gástrico de pH en 24 hs, medición de la bilirrubina por fotoóptica para reflujo duodeno-gastroesofágico, vaciamiento gástrico por centellografía y manometría antroduodenal.27,28 El tratamiento médico del RGE es solamente sintomático y no curativo, por lo que se requiere tomar medicamentos continuamente. La decisión quirúrgica se podrá tomar cuando el paciente tenga rebeldía al tratamiento médico por lo menos en dos ocasiones, cuando los pacientes presenten sintomatología durante un tratamiento o cuando la calidad de vida se pueda mejorar; así también deberán ser considerados el ejercicio y la actividad laboral. Para hacer una comparación completa y correcta entre el costo de la cirugía y el tratamiento médico a largo plazo, se deberá tomar en cuenta el número de consultas, las endoscopias y el costo de los medicamentos.29,30El objetivo del tratamiento quirúrgico es el alivio de los síntomas, evitar las complicaciones de la enfermedad y crear una nueva zona anatómica de presión alta. El cirujano y los ayudantes con la cirugía laparoscópica tienen mejor visibilidad de la zona quirúrgica. La curva de aprendizaje rápidamente permite igualar el tiempo promedio de dos horas que se lleva la cirugía abierta. La mejor visibilidad, y la aplicación de las alternativas para realizar diversas técnicas de funduplicatura, son los elementos básicos para disminuir la morbimortalidad.31-33Se han informado modificaciones en la funduplicatura original de Nissen, que facilitan su realización endoscópica por un lado, y por otra parte, buscan que el paciente tenga menos complicaciones posoperatorias como «atrapamiento gástrico» y disfagia. La sección de los vasos cortos, el empleo de bujías con iluminación o sin ella, y la funduplastia de menos de 360° son las principales alternativas. La sección de los vasos cortos no ha tenido aceptación universal, y hasta la fecha el que escribe en su corta experiencia de más de 60 pacientes no ha tenido necesidad de realizarla. El uso de bujías puede ayudar a realizar una funduplastia no apretada, pero solamente se debe aplicar después de la disección del hiato, de lo contrario la dificulta. La funduplastia de menos de 360° tiene su mejor indicación en los pacientes con motilidad esofágica alterada. No es necesario realizarlo el cierre de pilares para disminuir el hiato esofágico en todos los pacientes; se debe efectuar en los hiatos muy amplios, en donde existe el peligro de un ascenso torácico de la funduplastia que ocasionaría una complicación muy delicada y peligrosa, como es una estrangulación gástrica. A estas alternativas debemos agregar, la disminución del dolor, los resultados cosméticos, y el inicio de la vía oral más pronto, lo que permite una estancia hospitalaria de 36 a 48 hs.34-38 Una prueba más que afirma las enormes ventajas de la cirugía laparoscópica en el tema que nos ocupa es el inicio de la cirugía antirreflujo en pacientes externos.39Otra patología quirúrgica del hiato es la acalasia, que puede ser resuelta por vía abdominal con invasión mínima, con la técnica de Heller, igual que en el procedimiento abierto. Se debe preferir la vía abdominal y no la toracoscópica; en efecto, la cardiomiotomía se realiza mejor por abdomen porque, generalmente, la unión esofagogástrica se encuentra por abajo de su sitio anatómico y porque se puede realizar cualquier procedimiento quirúrgico complementario como, por ejemplo, colecistectomía, liberación de adherencias y sobre todo la funduplicatura que debe acompañar a la cardiomiotomía. En estos pacientes, la cirugía laparoscópica y la endoscopia transoperatoria ofrecen ventajas insuperables con la cirugía tradicional.40-42Enfermedad ulcerosa péptica. Esta enfermedad no podía quedarse fuera de la cirugía de invasión mínima. Las indicaciones son las mismas que en la cirugía abierta, excepto en los casos de hemorragia intensa, que requieren un procedimiento rápido, fácil y seguro. La úlcera perforada se puede sellar con parche de Graham, y la peritonitis se puede lavar exhaustivamente mejor con la cirugía laparoscópica.43,44Para la úlcera crónica, los procedimientos quirúrgicos vía laparoscópica que se pueden realizar son: A) vagotomía troncular bilateral y gastroyeyuno anastomosis. B) vagotomía troncular bilateral, antrectomía y Bilrroth II, C) vagotomía troncular bilateral (abdominal o torácica) sin drenaje y dilatación neumática del píloro, D) vagotomía de células parietales anterior y posterior, E) vagotomía troncal posterior y de células parietales anterior y, F) vagotomía troncal posterior (VTP) con gastrectomía lineal anterior.45,46 Cada grupo quirúrgico adula su técnica. Prácticamente las mismas técnicas empleadas en cirugía abierta se pueden realizar por laparoscopia. El manejo quirúrgico del paciente ulceroso crónico deberá ser resuelto por esta vía, y con la técnica que el cirujano mejor domine. El éxito actual del tratamiento médico disminuye el número de pacientes quirúrgicos, por lo que no existen grandes series que permitan afirmar cuál es la mejor técnica, la que no tenga mortalidad, que sea más factible, con menos complicaciones y mayores éxitos. La vagotomía troncular bilateral es un procedimiento que se puede realizar más rápido y fácilmente por vía laparoscópica, con drenaje o sin él (dilatación neumática del píloro).47 El que escribe realiza la vagotomía troncular por laparoscopia y agranda el orificio del puerto que esté más cerca del píloro para hacer la piloroplastia; esa pequeña incisión de 3 a 4 cm no modifica la buena evolución de los pacientes, ni tampoco he observado complicaciones severas posvagotomía.Hernia inguinal. La discusión continúa sobre el lugar que debe ocupar la hernioplastia inguinal en el armamentario del cirujano. La importancia se refleja en el pasado congreso Hernia 1998, realizado en la ciudad de Guadalajara, Jal.48En la última década aparecieron nuevas técnicas en cirugía abierta y por laparoscopia. Y son también muchos los interrogantes que están en espera de respuestas verdaderas y no de resultados motivados por la ambición personal y por los premios comerciales. Debemos reflexionar antes de intervenir a los pacientes con hernias inguinales. Algunos de los interrogantes que debemos contestarnos son: –el procedimiento laparoscópico ofrece ventajas sobre el tradicional –Todos los pacientes con hernias inguinales se deben intervenir por cirugía de invasión mínima –Los pacientes con hernias recidivantes también son candidatos a esta cirugía –Y los pacientes con hernias bilaterales –Y el costoNo tenemos una clasificación aceptada universalmente para aplicarla en la cirugía de invasión mínima. Las clasificaciones conocidas y que hemos utilizado durante muchos años (Nyhus,# Aache, Gilbert y Bendavid) no son aplicables totalmente, porque tienen principios anatomo-quirúrgicos y funcionales diferentes de los conceptos laparoscópicos actuales. Los doctores Weber y Cueto están proponiendo una clasificación laparoscópica, que puede ser utilizada y que seguramente será discutida por los expertos.48,49En especial, esta patología quirúrgica nos obligó a estudiar laanatomía para poder identificar la región desde otra perspectiva. Fue necesario realizar varias prácticas en animales para familiarizarnos con este nuevo concepto. Las técnicas laparoscópicas de hernioplastia aceptadas actualmente se reducen a dos:50,51 la transabdominal preperitoneal (TAPP) y la total preperitoneal (TPP). Las dos colocan una malla de material sintético inerte y sólo la vía de abordaje las hace diferentes; ambas tienen el mismo principio de cubrir el orificio herniario sin tensión. La más empleada es la transabdominal, pero pienso que en poco tiempo va a dominar la técnica totalmente preperitoneal.Los candidatos a cirugía laparoscópica que no tienen discusión son los pacientes con hernias muy grandes o bilaterales, seniles, neumópatas, cardiópatas y los que tienen hernia recidivante. No estoy de acuerdo con el criterio de operar a todos los pacientes con hernia inguinal por laparoscopia; por ejemplo, se obtienen excelentes resultados con la cirugía abierta en niños, jóvenes y adultos con hernias indirectas pequeñas.De las complicaciones, la meralgia es una de las más frecuentes, que se evita al engrapar horizontalmente o aplicando grapas helicoidales. El rechazo a la malla no es frecuente, solamente encontré una referencia.52 La hernioplastia por laparoscopia es más cara que la cirugía abierta pero, si tomamos en cuenta la menor incapacidad, la técnica laparoscópica no tiene rival como lo acaban de reportar varios autores.53,54 Las dos técnicas tienen poca recidiva, pero este parámetro debe ser tomado con mesura para valorar resultados porque los informes no tienen el tiempo necesario para darlos como definitivos.55,57 Colectomía. En el año 1991, Jacobs y colaboradores iniciaron la cirugía de colon vía laparoscópica. Han transcurrido pocos años, pero varios autores ya han comprobado sus beneficios en patologías benignas y malignas; también han demostrado en pacientes con neoplasias que este procedimiento puede ser en algunos casos superior a la cirugía tradicional, porque su disección minuciosa recupera más ganglios y los márgenes de seguridad son mejores. La combinación de disección laparoscópica y el uso de engrapadoras internas o externas para realizar las anastomosis dejan muy atrás a la cirugía tradicional con suturas manuales. Los inconvenientes potenciales son: el tiempo, los implantes tumorales y la diseminación de la infección; el promedio de tiempo quirúrgico que se requiere es el doble de la cirugía abierta, y sólo la experiencia logrará mejorarlo; la posibilidad de implantes tumorales en los sitios de entrada de las cánulas, así como la difusión de la infección, siempre existe. Afortunadamente los informes de estas complicaciones no son muy frecuentes, pero siempre se deberán extremar las precauciones, evitando perforaciones de intestino y salida de su contenido, sacar la o las piezas en bolsas y no expulsar el neumoperitoneo residual, sino aspirarlo. Recientemente, la aplicación de ondas ultrasónicas en instrumental quirúrgico ha permitido crear un bisturí armónico que permite el corte y la coagulación de tejidos, así como de vasos de mediano calibre, como los que se encuentran en una colectomía. El que escribe ha logrado acortar el tiempo quirúrgico en colectomías totales hasta en un 35%, por lo que la indicación de utilizar este instrumento en este tipo de cirugías está plenamente justificado. La colectomía de transverso es la más difícil de realizar, pero en la actualidad ningún segmento del colon se escapa a la cirugía de invasión mínima, e incluso se están realizando colectomías totales y resecciones abdomino-perineales.58-64Esplenectomía. De los órganos sólidos operados por cirugía de invasión mínima, el bazo siguió al útero y al riñón en el año 1991. A la fecha, las indicaciones laparoscópicas son las mismas que para la cirugía abierta. Por ello encontramos en la literatura informes de aplicación en niños, jóvenes y adultos, con patologías benignas, malignas o incluso traumatismos. La edad del paciente y el tamaño del bazo no son contraindicaciones absolutas. La técnica quirúrgica puede ser semejante a la abierta con ligadura de la arteria esplénica en su segmento pancreático, o bien modificada, con embolización previa y/o utilizando una endoengrapadora en el hilio esplénico para seccionar los vasos y realizar hemostasia simultáneamente. La ligadura de la arteria esplénica es un tiempo quirúrgico difícil y lento, pero ofrece tranquilidad al prevenir una hemorragia transoperatoria. La ligadura de los vasos cortos y la revisión del lecho esplénico es superior por la vía laparoscópica. La extracción del bazo se puede realizar por una minilaparotomía en una endobolsa donde previamente se ha fraccionado o morcelado.65-69Diagnóstica. La cirugía de invasión mínima, con los adelantos técnicos (cirugía acuscópica), vuelve a ser utilizada para diagnosticar patologías abdominales y pélvicas. Los resultados son excelentes en pacientes con dolor abdominal o pélvico, traumatismo abdominal, fiebre de origen desconocido, diagnosticar neoplasias abdominales o para tipificar sus estadios.70-73Invasión mínima en Ginecología. La aplicación de la cirugía de invasión mínima en Ginecología también ha tenido avances importantes en la última década: de diagnóstica pasó a quirúrgica. El Dr. Semm comenta que en la actualidad del 70% al 80% de los casos ginecológicos se pueden realizar por este procedimiento.74 Por citar ejemplos: ahora es posible tratar el dolor pélvico de origen ginecológico con sección del nervio sacro; la endometriosis abdominal puede ser controlada con electrocauterio, monopolar, bipolar o rayo laser; las plastias tubarias que se hacían con microcirugía ahora se pueden realizar por cirugía laparoscópica utilizando cámaras digitales que permiten visualizar materiales de sutura hasta de 8/0; la incontinencia urinaria, los quistes ováricos, las salpingólisis, la permeabilidad tubaria, el manejo de la esterilidad y la miomatosis uterina también son tratados con este procedimiento.75-76Histerectomía. Miembros de la Asociación de Profesores de Ginecología y Obstetricia de los Estados Unidos han lanzado un llamado a sus colegas profesionales para que presten más atención a los nuevos métodos médicos y quirúrgicos, que ofrecen una alternativa a la histerectomía y permiten preservar la función de los órganos reproductores de la mujer. La intención es utilizar más los métodos miniinvasivos, así «una mujer que necesite la histerectomía debería poder encontrar a un médico dispuesto a examinar con ella todas las opciones, de tal manera que obtenga los conocimientos necesarios para tomar una decisión fundamentada», comentó el Dr. Barbieri, director del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Brigham and Women\'s, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts. Por otra parte, los especialistas reafirman que la histerectomía laparoscópica no sustituye a la histerectomía vaginal, es un buen sustituto de la histerectomía abdominal.77,78ExcelenciaLa superación del cirujano a través de su curva de aprendizaje le permitirá ser cirujano laparoscopista, pero si quiere ser excelente cirujano laparoscopista tendrá que llenar el capítulo de superación personal a través de la excelencia, como ya lo mencionó el Dr. Alvarez Cordero en uno de sus libros.79 A continuación reflexiono sobre algunas de las virtudes necesarias para lograrlo.Perseverancia. Og Mandino, excelente escritor y orador recientemente fallecido, en uno de sus libros dijo: «Para ser un buen escritor se necesitan dos cosas: inteligencia y perseverancia, más lo segundo». Yo pienso lo mismo para el cirujano que quiera cambiar la cirugía tradicional por la laparoscópica.Preparación. La cirugía laparoscópica requiere preparación mental para el cambio, y preparación manual para practicarla.Humildad. Ya lo señaló en su tiempo el padre de la cirugía, Ambrosio Paré: «Todos los cirujanos tenemos un cementerio en nuestro corazón, que debemos visitar a menudo para seguir siendo humildes».Entrenamiento. Desde la época de los griegos se sabe que para hacer mejor las cosas, se deben hacer muchas veces. La curva de aprendizaje para cada uno de los siguientes procedimientos laparoscópicos es diferente: colecistectomía, apendicectomía, funduplastia y colectomía.6,21,29,61Paciencia. La paciencia ha sido definida como «la virtud de sufrir, sin turbación del ánimo, los infortunios y trabajos". En la práctica de la cirugía laparoscópica se necesita mucha paciencia; es necesario cambiar rapidez por destreza y habilidad.Pasión. «No puede comprenderla quien no la experimenta», es la definición dada por Dante Alighieri. El cirujano tradicional que quiera cambiar a cirugía laparoscópica deberá leer, practicar, platicar, escuchar, discutir, ver, oír y soñar con la laparoscopia. Cambio. Es un proceso mental difícil de realizar porque los hábitos acostumbran a realizar las actividades más fácilmente. La incredulidad se opone al cambio, y solamente después que se experimenta se pueden conocer los beneficios. Ya lo dijo en tiempo Luis Pasteur: «El cambio sólo favorece a la mente preparada».80 Hablar con sentido administrativo acerca de nuestro trabajo equivale a hablar de resultados, productividad y calidad; o lo que es lo mismo, prestar servicios con 0 errores (100% de calidad).En resumen, el cirujano como líder debe servir, enseñar, motivar, renovar técnicas, comprender, trabajar en equipo, satisfacer necesidades, resolver problemas y cambiar las veces que sean necesarias para llegar a ser excelente.Bibliografía 1. Troidl H. Endoscopic Surgery. 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