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AbstractBetween 1985 and 1995, 3,260 restrained car drivers (1,228 front seat passengers) were injured in 9,380 crashes involving cars. 179 (5,5%) drivers (front seat passengers: 53, 4.3%) of those sustained fractures of the arm. Among the 384 single fractures the hand (25%), wrist (23%) and forearm (23%) were affected most often, elbow (9%), upper arm (10%) and shoulder (10%) rather seldom. Half of the evaluated fractures of the tubular bones were type A-fractures due to the AO classification and the other two quarters in each case, respectively type B- and C-injuries. 16% of all fractures were open. No considerable differences of the injury mechanism were found comparing drivers and front seat passengers. Since over half of all fractures resulted from a direct impact from the hand and/or arm, modifications are necessary in order to improve the energy absorption by means of padding the dashboard and the inner door. The use of side- and front-airbags could serve as an additional auxiliary equipment, as long as it doesn\'t induce a supplemental stress, through unfolding of the airbag.KeywordsCar accident, fracture of the arm, injury mechanism, classification, prevention.ResumenEn los 9 380 accidentes automovilísticos que tuvieron lugar en Alemania entre 1985 y 1995 se accidentaron 3 269 conductores y 1228 acompañantes que usaban cinturón de seguridad. Ciento setenta y nueve conductores (5.5%) y 53 acompañantes (4.3%) sufrieron fracturas del miembro superior. Las localizaciones más comunes de las 384 fracturas simples fueron mano (25%), muñeca (23%) y antebrazo (23%) mientras que las menos comunes resultaron ser las fracturas de codo (9%), brazo (10%) y hombro (10%). La mitad de las fracturas de los huesos largos evaluadas fueron del tipo A de la clasificación AO y el resto correspondió en iguales proporciones a lesiones de tipo B y C. El 16% del total eran fracturas expuestas. No se registraron diferencias considerables en el mecanismo de producción de las lesiones al comparar los conductores con los acompañantes. Debido a que más de la mitad de todas las fracturas fueron consecuencia de un impacto directo desde la mano, el brazo o ambos, se hace necesario introducir algunas modificaciones para lograr un aumento de la absorción de energía por medio de un tapizado mullido del tablero e interior de las puertas. La utilización de bolsas neumáticas autoinflables (airbags) frontales y laterales podría ser de utilidad como equipo auxiliar, ya que cuando se despliegan no producen un estrés adicional.Palabras ClaveAccidentes automovilísticos, fracturas del miembro superior, mecanismo de lesión, clasificación, prevención.IntroducciónA pesar de los progresos en la seguridad de los pasajeros relacionada con los choques automovilísticos gracias a los cinturones de seguridad el número de fracturas del miembro superior ha disminuido en muy escasa proporción.1,2 La frecuencia y gravedad de las lesiones del miembro superior de los ocupantes de los automóviles ha permanecido sin variaciones a través de los años en el grupo de pacientes que hemos atendido en un centro de nivel 1 especializado en trauma. Si bien en los vehículos con motor las extremidades no se sujetan de manera específica, los efectos de la sujeción con cinturones de seguridad y el acolchonamiento producido por las bolsas neumáticas ha logrado disminuir el impacto sufrido por las extremidades a raíz de la colisión3. El promedio de ocupantes de los automóviles es igual a 1.3, y en Alemania más del 90% de las personas que viajan en los asientos delanteros de los vehículos llevan puesto el cinturón de seguridad 3. Es por ello que solamente se consideró representativo el grupo constituido por los pasajeros que viajaban en el asiento delantero y que llevaban puesto el cinturón de seguridad. En nuestro estudio, en primer lugar se evaluó la frecuencia real de las fracturas de miembro superior de los pasajeros que viajaban en el asiento delantero sujetos con cinturón de seguridad y luego se investigó el origen, tipo y magnitud de la lesiónEn este análisis hemos intentado determinar la existencia de diferencias entre el conductor y los acompañantes delanteros. El objetivo del trabajo fue analizar emecanismo de producción de las fracturas de miembro superior en los automóviles y así sentar las bases para la elaboración de pautas de prevención.Material y métodosSe realizó un análisis estadístico retrospectivo de los archivos de choques automovilísticos desde 1985 hasta 1995 y se examinó la aparición de fracturas de miembro superior en personas que viajaban en los asientos delanteros y que llevaban puesto el cinturón de seguridad.Los registros de los accidentes han sido preparados por equipos de científicos de la Unidad de Investigaciones sobre Accidentes. Los equipos recibían la información de manera directa por intermedio de una radio policial y rápidamente llegaban a las escenas de los accidentes en sus propios vehículos. En el área de los distritos rural y urbano de Hannover se registran aproximadamente 6 000 choques de automóviles por año que producen lesiones en seres humanos. Desde 1988 se han documentado alrededor de 1 000 (17%) choques por año. Para tal registro se utilizó un plan simple de muestras estadísticas. En el período de 1973 a 1987 se tuvo conocimiento de un promedio de 300 choques de automóviles por año. Además de las indicaciones técnicas y de la evaluación del daño del automóvil, los archivos incluían los detalles médicos con respecto a las lesiones sufridas por las personas y a su gravedad. Si las víctimas llevaban puesto el cinturón o no, se determinó por anamnesis o por evaluación del perfil de la lesión. La documentación de los diagnósticos y de los tipos de lesión se completó en la primera institución médica que proporcionó los cuidados para el lesionado, con la ayuda del equipo médico local. El equipo de la Unidad de Investigación sobre Accidentes se encargó de tomar radiografías así como fotografías de la escena de la colisión, del interior y del exterior de los autos. Los archivos finales permitían el análisis técnico y médico del accidente en una etapa posterior. Las lesiones se dividieron según la Escala Abreviada de Lesiones (EAL) para el miembro superior (tabla 1), la clasificación AO (Arbeitsmeinschaft Osteosynthese) de fracturas (tabla 2) y la clasificación TSCHERNE de daño tisular (tabla 3).4-6 ResultadosEn 9 380 choques automovilísticos ocurridos entre 1985 y 1995 se lesionaron 12 428 personas de las 23 572 que se accidentaron. En total estuvieron implicados 16 141 vehículos (10 768 automóviles, 1 178 utilitarios, 1 157 vehículos motorizados de dos ruedas, 2 667 bicicletas y 371 de otros tipos). El promedio de ocupantes por automóvil fue igual a 1.49. El 83% de esas personas tenían puesto el cinturón de seguridad. Se comprobó que del total de ocupantes de los automóviles (n = 16 013) resultaron lesionados 6 689 (42%) individuos. Cabe aclarar que el 78% de las personas que sufrieron lesiones llevaba puesto el cinturón de seguridad. De los heridos que usaban el cinturón de seguridad, el 86% (4 488) era ocupante del asiento delantero (OAD). Estas 4 488 personas se distribuyeron como se explica a continuación. El 62.4% (3 260) eran conductores (CO) y el 23.5% (1 228) acompañantes (AC). Setecientos once (21.8%) de los 3 260 CO presentaron fracturas y en 179 (5.5%) de ellos tales lesiones se localizaron en el miembro superior. Doscientos cuarenta y seis (20%) de los 1 228 AC presentaron fracturas y 53 (4.3%) fueron del miembro superior. Solamente las fracturas de cráneo, tórax o de los miembros inferiores aparecieron con frecuencias similares. A través de los años, el porcentaje de OAD con fracturas de miembro superior permaneció prácticamente igual. Entre 1985 y 1990 aumentó el número total de personas lesionadas y también se incrementó el número de fracturas de miembro superior (CO, n = 69; AC, n = 20). Entre 1990 y 1995 el 59% se registró en los CO y el 5% en los AC (CO, n = 110; AC, n = 33). Durante el mismo período el número total de accidentes automovilísticos evaluados cuyas víctimas fueron CO ascendió al 82% y al 85% para los AC (figura 1). Solamente 10 CO y 2 AC (5.6% y 3.8% respectivamente) estaban protegidos por bolsas neumáticas autoinflables, que se activaron en 5 casos (2.2%). En el momento del accidente, el 65% de los 232 OAD con fracturas del miembro superior eran menores de 35 años. Los varones sufrieron con igual frecuencia que las mujeres las fracturas del miembro superior (v = 155, 67%; m = 77, 33%) a pesar de que el 41% de los CO y el 56% de los AC eran mujeres. Diez pacientes (4.3%) evidenciaron fracturas bilaterales (CO, n = 8, 4.5%; AC, n = 2, 3.1%). En total la extremidad superior izquierda presentó lesiones en el 57% de los casos (n = 138) y la derecha en el 43% (n = 104) (CO izquierda/derecha, n = 116/71, 62%/38%; AC izquierda/derecha, n = 22/33, 40%/60%). En los OAD se verificaron 384 fracturas del miembro superior (CO/AC, n = 296/88). En el 75% de los lesionados las fracturas fueron distales al codo. La mano (26%), la muñeca (22%) y el antebrazo (23%) se vieron afectados con frecuencia similar (figura 5). El resto de las fracturas se distribuyó de manera simétrica entre el codo (9%), diáfisis del húmero (10%) y el hombro (10%). No se encontraron diferencias relevantes en cuanto a la distribución de estas fracturas entre los CO y los AC (prueba de chi cuadrado, p = 0.62). La gravedad moderada de las lesiones (AIS 2) se presentó en el 65% de los casos, la gravedad leve (AIS 1) en el 19% y la severa (AIS 3) en el 16%. Tampoco se registraron diferencias en la distribución de este parámetro entre los CO y los AC (prueba de tendencia lineal, p = 0.32). Se analizaron con mayor profundidad 95 lesiones de CO de quienes se disponían las historias clínicas y las radiografías. Se las clasificó de acuerdo con la clasificación AO y la TSCHERNE (tablas 2 y 3).5,6 El tipo de fractura A se verificó en el 47% de los casos, el B en el 27% y el C en el 26% (figura 2). El 16% del total de casos fueron fracturas expuestas. En casi la mitad de los casos la clasificación TSCHERNE demostró daño leve en los tejidos blandos en las fracturas cerradas de tipo Fr. C I (figura 3).Durante la evaluación de las causas de las lesiones se analizó el ángulo del impulso, la magnitud de la deformación del habitáculo, la dirección de la deformación y el efecto del choque en los ocupantes. El impacto (en las colisiones múltiples, primer impacto) del vehículo se relaciona con el ángulo del impulso (es decir, con este ángulo las fuerzas afectan al vehículo y sus ocupantes). Es preciso mencionar que el ángulo del impulso o dirección de la fuerza no se corresponden con el tipo de choque a pesar de que existe una importante correlación en la mayoría de los casos. Los ángulos del impulso se clasificaron en 12 grupos diferentes. El grupo «0° o 360°» corresponde a un impacto con dirección de adelante hacia atrás. Los ángulos del impulso pudieron determinarse en el 88% (n = 204) de los choques de OAD con fracturas del miembro superior (CO, n = 159, 89%; AC, n = 45, 85%) (figura 4). La distribución de la localización de las fracturas en este grupo no fue diferente al compararla con el grupo en general. Para el 69% de los CO y el 64% de los AC (n = 111/29) los ángulos del impulso correspondieron a los grupos 30°, 0° o 330°. Estos valores representan un vector de impacto que afectó el vehículo desde el frente hacia atrás. En el 15% (n = 24) de los choques en los que se lesionaron CO y en el 22% de los correspondientes a AC (n = 10) el impacto provino del mismo lugar en que viajaban las personas. (CO, grupos 60°, 90° o 120°; AC, grupos 240°, 270° o 300°). Las fracturas de mano y de muñeca se verificaron en las tres cuartas partes de los accidentes causadas por ángulos de 30°, 0° o 330° (CO/AC; mano, 75%/76%; muñeca, 74%/77%). La mitad de las fracturas de húmero, codo y antebrazo asíomo la cuarta parte de las localizadas en la región del hombro exhibieron como causa choques que tuvieron ángulos del impulso de 30°, 0° o 330° (CO/AC: húmero, 50%/50%; codo, 50%/40%; antebrazo, 52%/53%; hombro, 25%/25%). Los choques con ángulos de impulso iguales a 0° (la dirección del impacto va exactamente de adelante hacia atrás; CO/AC, n = 63/17) presentaron mayor riesgo para las fracturas de mano (n = 19/6), muñeca (n = 17/6) y antebrazo (n = 15/4). Luego siguieron las fracturas de hombro (n = 4/1) y de húmero (n = 6/2).En dos situaciones (impacto a 90° -sobre el CO- o a 270° -sobre el AC-; n = 13/5) se verificó que el hombro (n = 6/2) y el húmero (n = 5/2) resultaron afectados con mayor frecuencia que la mano (n = 1/1) y la muñeca (n = 1/0). Las fracturas del miembro superior reconocieron como causa principal las colisiones frontales (CO: n = 92, 52%; AC: n = 27, 51%) y los choques múltiples (CO: n = 60, 34%; AC: n = 18, 34%). En más de la mitad de los casos, tanto en los CO como en los AC, las fracturas de hombro (n = 19/4) fueron el resultado de colisiones múltiples (CO: n = 11, 58%; AC: 2, 50%). Algo más del 75% de las fracturas de muñeca y más del 65% de las de mano fueron causadas por colisiones frontales (fracturas de muñeca en CO: n = 38, por colisión frontal: n = 29, 76%, fracturas de muñeca en AC: n = 13, por colisión frontal: n = 10, 77%, fracturas de mano en CO: 44, por colisión frontal: n = 30, 68%, fracturas de mano en AC: 15, por colisión frontal 10, 67%). Los choques desde atrás y los vuelcos no fueron causa de fracturas del miembro superior. Los impactos desde el lado opuesto (CO: derecho, AC: izquierdo) provocaron solamente una fractura del miembro superior (muñeca en un AC). Las colisiones frontales (n = 92/27) se asociaron con alto riesgo de fracturas de la muñeca (n = 29/10, 32%/37%) y de la mano (n = 30/10, 33%/37%). Las colisiones múltiples (n = 60/18) se asociaron en gran medida con fracturas de antebrazo (n = 17/5, 28%/26%) y de mano (n = 13/4, 22%/22%). Los impactos desde el mismo lado en que se ubicaba la víctima (CO, izquierdo; AC, derecho) predominantemente produjeron fracturas en diferentes puntos del miembro superior (figura 5). A lo largo del período de evaluación no se registraron cambios en la distribución de los diferentes tipos de colisiones.Uno de los parámetros para conocer la gravedad del choque automovilístico es la desaceleración (variación de la velocidad, delta v) como consecuencia del choque. Esta variable puede determinarse retrospectivamente a partir de la magnitud de la deformación, la rotura y las distancias del deslizamiento lateral medidas en la escena del hecho, y la localización de la colisión y las posiciones finales de los vehículos. Las fracturas de la diáfisis del húmero tuvieron lugar en el 72% (n = 166) de los OAD con un delta v superior a 30 km/h, que corresponde a un accidente grave. En las fracturas de hombro y de muñeca se verificaron menores valores delta v (figura 6). Como era esperable, a mayor delta v correspondi"un daño mayor de los tejidos blandos. En el caso de las fracturas cerradas, la mediana de delta v para los diferentes niveles de gravedad osciló entre 40 y 59 km/h (la mediana de C 0 fue 39; C I, 47; C II, 56; y C III, 59) y para las lesiones abiertas los valores de la mediana estuvieron entre 55 y 84 km/h (O I, 56; O II, 58; O III, 67; y O IV, 83). Durante el período de evaluación no se evidenciaron variaciones del parámetro delta v. El valor delta v no presentó diferencias para los CO y los AC (prueba t: p = 0.36).Los mecanismos de lesión se evaluaron de acuerdo con el tipo de fractura y a través del daño de los tejidos blandos. También se tomaron en cuenta los movimientos del cuerpo del CO. Tales mecanismos se clasificaron como impacto directo, flexión, torsión, carga axial y lesiones por aplastamiento. La carga axial se definió como la fuerza que actúa en la dirección del eje del brazo para las fracturas de la articulación del hombro. Se verificó que el 32.6% (n = 30) de las lesiones ubicadas en la región del miembro superior fueron provocadas por fuerzas de flexión o por un impacto directo, y que el 20.1% (n = 17) reconoció a la carga axial como su origen. Los mecanismos restantes se comprobaron en muy escasas oportunidades, ya que en el 7.6% de los casos fueron lesiones por aplastamiento (n = 7) y en el 2.2% de ellos (n = 2) se trató de fracturas provocadas por fuerzas de torsión. Varias de las frturas del miembro superior demostraron más de un mecanismo de producción. De esta manera, las fracturas de codo fueron consecuencia de fuerzas de flexión en las dos terceras partes de los casos y las de hombro por carga axial en el 80%. Las fracturas de la diáfisis del húmero se produjeron principalmente a causa de una fuerza indirecta como flexión, torsión o carga axial. Por el contrario, las fracturas del antebrazo exhibieron como causa un impacto directo en el 60% de los casos. Dos tercios de las fracturas de mano se originaron en un impacto directo y solamente en algunos casos el origen fue el aplastamiento (figura 7).DiscusiónA pesar del considerable aumento de los accidentes de vehículos terrestres en los años 50, 60 y 70, en las últimas décadas se ha verificado que las lesiones han disminuido. Esto puede deberse a los efectos de la legislación sobre cinturones de seguridad, que ha dado beneficios a pesar de que la tasa de accidentes aumenta de manera constante.7En los últimos años, a raíz de las estrictas normas, en Alemania se ha registrado que más del 90% de los pasajeros que viajan en los asientos delanteros de los vehículos usa el cinturón de seguridad.8 La seguridad de los pasajeros ha progresado de manera ostensible gracias al aumento de la resistencia de la estructura de los vehículos y por el agregado de la bolsa neumática autoinflable.2,9,10 Tales progresos principalmente redujeron las lesiones de cabeza, cuello y torso.11 La cantidad total de lesiones de las extremidades superiores disminuyó levemente pero permaneció en la misma proporción, mientras que la gravedad ha ido en aumento. En un choque automovilístico, las fracturas de la extremidad superior se producen por diferentes mecanismos.12,13 La combinación de las posiciones de los asientos delanteros y de las colisiones frontales han sido descriptas como factores adyuvantes.14,15 Sin embargo, en Alemania en los últimos años el promedio de personas que viajaban en cada automóvil fue igual a 1.3. Esto significa que la mayoría de los automóviles solamente están ocupados por el conductor y por pasajeros que viajan en el asiento del acompañante.3 En consecuencia, sería apropiado limitar un estudio a los ocupantes de los asientos delanteros (OAD) ya que constituyen una muestra representativa. La ubicación unilateral del volante y los pedales son las diferencias esenciales entre el chofer (CO) y el acompañante (AC). Sin embargo, aún no se ha determinado si los ítems mencionados o si el diseño asimétrico del tablero ejercen algún efecto sobre las lesiones. Por lo tanto, debería realizarse una comparación entre el CO y el AC que tome en consideración los factores expuestos. Más aún, solamente resulta de utilidad la evaluación de las personas que viajan en los asientos delanteros y usan el cinturón de seguridad, debido a que el efecto protector del cinturón es evidente y a que en el área de investigación la proporción de personas que lo utilizan es superior al 90%.7,10,15,16,17 A pesar de que en Alemania la mayoría de los automóviles que se fabrican están equipados con bolsas neumáticas autoinflables,1 solamente el 5.6% de los CO y el 3.8% de los AC con fracturas de las extremidades superiores estaban protegidos con las bolsas neumáticas autoinflables, que se activaron en sólo el 2.2% de los accidentes. Estos enunciados se basan en el período de evaluación desde 1985 a 1995. Al principio de este período la proporción de automóviles equipados con bolsas de aire autoinflables era menor al 1%, y al final esta cantidad se aproximaba al 4%. Debido a la baja proporción de personas heridas que contaban con la protección de una bolsa neumática no se llevó a cabo ninguna comparación con el grupo en general. Aún con un procedimiento de muestras pareadas no fue posible la comparación, ya que no se registraron suficientes personas lesionadas sin bolsa neumática autoinflable como para realizarla.En nuestro estudio, la frecuencia de fracturas del miembro superior en los OAD aumentó levemente dentro del período de observación (1985-1995). Tal incremento corresponde a los números totales de personas lesionadas. Los avances en la seguridad pasiva que fueron efectivos en el período de evaluación no condujeron a la disminución en las fracturas de los miembros superiores, a diferencia de lo ocurrido con las lesiones de la cabeza, cuello, tórax y pelvis.11 Nuestro equipo no ha verificado diferencias en la frecuencia de las fracturas en relación con la masa del vehículo. Se desprende de lo antedicho que la seguridad pasiva no es óptima ni siquiera en los automóviles de clase superior. El 75% de las fracturas se localizaron en el codo o distales a esta articulación. Los factores que contribuyeron en la producción de las fracturas del miembro superior fueron la desaceleración y el impacto directo a nivel local. La acumulación de las fracturas de las porciones distales y más expuestas del miembro superior es expresión de que la lesión producida por el impacto directo predomina sobre el efecto preventivo de la protección pasiva instrumentada para estas regiones corporales tan móviles. La gravedad promedio de los accidentes automovilísticos fue alta; sin embargo, este dato explica sólo parcialmente el perfil general de alta gravedad de las lesiones. El 72% de los casos presentó delta v de más de 30km/h. Dos tercios de los pacientes sufrieron lesiones de gravedad moderada y EAL 2. Los choques con delta v menores presentan principalmente fracturas de hombro y muñeca hecho que refleja la vulnerabilidad de esas regiones. No se encontraron diferencias en la comparación de los CO con los AC con respecto a edad, sexo, localización y gravedad (EAL) de las lesiones ni en los principales indicadores técnicos del accidente (ángulos del impulso, tipo de choque, delta v). A partir de esos resultados puede descartarse la influencia del volante, del diseño asimétrico del tablero en forma aislada o combinada sobre la etiología de las fracturas del miembro superior. Por lo tanto, el análisis posterior del tipo de lesión y su etiología se redujo solamente a los conductores. Al tomar en cuenta el tipo de fractura, la magnitud y la localización del daño a los tejidos blandos como los indicadores técnicos del accidente, pudo evaluarse el efecto exacto de las fuerzas sobre la extremidad y sobre el hueso (flexión, carga axial, torsión, impacto directo, aplastamiento). En la mitad de los casos las fracturas de los huesos largos revistieron gravedad moderada o grave (tipos B y C de la clasificación AO). El 16% fueron fracturas expuestas. El tipo de choque y el mecanismo de lesión fueron diferentes para las lesiones de cada una de las regiones del miembro superior. Mientras el hombro se lesionó principalmente por choques múltiples, por ejemplo a causa de una carga axial sobre el miembro superior, las fracturas de mano se produjeron por impacto directo en ocasión de choques frontales.Las bolsas neumáticas autoinflables contribuirían en la reducción del riesgo de las fracturas de los miembros superiores. Las bolsas frontales de uso habitual han provocado lesiones de las extremidades superiores, especialmente en choques automovilísticos de baja energía.18 Pero el número de los accidentes enunciados es escaso y hasta ahora no se dispone de un estudio comparativo que en circunstancias similares evalúe pasajeros protegidos con bolsas neumáticas autoinflables y viajeros que no cuenten con este recurso. En nuestro estudio, la mayoría de las fracturas fue causada por impacto directo. Teóricamente tal impacto puede disminuirse con bolsas neumáticas adicionales o modificadas. Por supuesto, las bolsas neumáticas frontales de utilización habitual no pueden evitar ningún impacto en la puerta, por citar un ejemplo. Por lo tanto, nos pronunciamos en favor de nuevos estudios que analicen un número suficiente de accidentes para averiguar cuáles son los beneficios reales aportados por las bolsas neumáticas.Conclusión A pesar de los continuos progresos que atañen a la seguridad de los pasajeros de los vehículos, las fracturas de los miembros superiores permanecen. En consecuencia resulta importante la prevención de futuras de las extremidades superiores. Se ha comprobado que ni el volante ni el diseño asimétrico de los tableros ejercen influencias sobre el mecanismo de lesión al comparar a los conductores con los acompañantes. Como más de la mitad de las fracturas fueron consecuencia del impacto directo sobre la mano, la extremidad superior o ambos, se necesitan algunos cambios para mejorar la absorción de la energía del tablero y el interior de la puerta. La fuerza de deformación lateral sobre la puerta constituye uno de los factores principales de lesión. Las bolsas neumáticas laterales y las bolsas frontales modificadas podrían contribuir a la reducción del riesgo de las fracturas que comprometen a los miembros superiores. Debido a que se ha contado con un número reducido de casos que sufrieron lesiones a pesar de las bolsas neumáticas, no se ha podido averiguar aún el valor de éstas en la prevención de lesiones. Las investigaciones venideras revelarían el estrés adicional inducido por el despliegue de las bolsas neumáticas.(INSERTAR LAS 7 FIGURAS Y LAS 3 TABLAS)Bibliografía1. Kuner EH, Schlickewei W, Oltmanns D. Der Airbagschutz beim Verkehrsunfall. Änderung im Verletzungsmuster und Reduktion der Verletzungsschwere. Unfallchirurgie 1995; 21:92-99.2. Zador PL, Ciccone MA. Automobile driver fatalities in frontal impacts: air bags compared with manual belts. Am J Public Health 1993; 83:661-666.3. Otte D. Report of the airbag effectiveness in real life accidents. Proc 39th Stapp Car Crash Conf SAE Nr 952701, San Diego, USA. 1995.4. 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