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ResumenSe llevó a cabo la revisión de casi 19 mil casos de lesiones graves en la infancia observadas a lo largo de 10 años en los centros pediátricos dedicados al trauma de los EE.UU. Dos mil de estas lesiones fueron consecuencia de abuso infantil. En comparación con quienes sufrieron lesiones no intencionales, los niños abusados eran de menor edad y presentaban mayores posibilidades de padecer problemas médicos como prematurez. Las lesiones que se prolongaban en el tiempo demostraron ser más graves y comprometían múltiples partes del cuerpo. La cabeza, el tórax y el abdomen resultaron las regiones afectadas con mayor frecuencia. Las lesiones intracraneanas fueron muy frecuentes y la hemorragia retiniana se tomó como indicador virtual de abuso. Los niños maltratados presentaron tasas de muerte más elevadas y resultaron más propensos a padecer secuelas a largo plazo en comparación con otros niños lesionados. IntroducciónEl abuso físico infantil se presenta con demasiada frecuencia tanto en los EE.UU. como en otros lugares. Los niños más pequeños, además, sufren caídas de los juegos, de la cama, a través de las ventanas y se arrojan bajo los automóviles, hechos que también provocan daños de gravedad. Con frecuencia y al menos parcialmente el diagnóstico del maltrato infantil depende del reconocimiento del perfil de las lesiones físicas causadas por el abuso. La necesidad de la precisión en el diagnóstico es extremadamente imperiosa debido a que, por otro lado, es probable que el abuso físico infantil grave se repita si no existe una intervención adecuada. Además, la falsa acusación de abuso puede provocar que padres vulnerables se vean sometidos a investigaciones oficiales y hasta a persecución de índole penal.Con frecuencia los médicos son convocados para determinar si una lesión en particular obedece a maltrato o si también pudo haber resultado de otra secuencia de eventos. Mediante una paciente recolección de datos se ha develado el espectro de lesiones físicas padecidas por los niños abusados. No obstante, la Justicia generalmente echa un manto de dudas aún en los hallazgos físicos clásicos de maltrato como ocurrió en el asesinato de Matthew Eappon en manos de su joven niñera. En aquel caso el niño presentó hemorragias retinianas, daño axonal difuso, contusiones externas y antecedentes que no coincidían adecuadamente con las lesiones mortales recibidas. La defensa argumentó que existían dudas acerca de la certeza diagnóstica de los hallazgos físicos.Este es el contexto en el que se ha llevado a cabo el presente trabajo. Nuestro equipo se planteó como objetivo analizar las historias clínicas de los niños atendidos a lo largo de un lapso prolongado en los centros pediátricos de los EE.UU. dedicados al trauma. Tales registros han sido facilitados voluntariamente por los centros especializados de todo el país desde 1985. Los datos se recolectaron y codificaron en una única base de datos, el Registro Nacional del Trauma Pediátrico (National Pediatric Trauma Registry, RNTP). A nivel local, los encargados del registro de la información (generalmente enfermeras especializadas) ingresaban los datos. Más tarde, un equipo central los codificaba y se encargaba de dirimir cualquier discrepancia entre ellos. Como la información provenía de centros especializados, los registros de la base de datos correspondieron a niños con lesiones particularmente graves que requirieron la internación en un centro regional especializado en trauma.Debido a que el abuso físico infantil esencialmente prevalece en los niños más pequeños, este estudio analizó 18 828 casos de niños de menos de 4 años que fueron atendidos por contusiones entre el 1• de enero de 1988 y el 31 de diciembre de 1997. El 10.6% (1 997) de estos pacientes experimentó lesiones causadas por maltrato y los restantes 16 381 recibieron daños no intencionales. El estudio compara las lesiones que afectaron a estos dos grupos de niños. En la tabla 1 se muestra que los varones son más propensos a las lesiones que las mujeres y que no se registran diferencias significativas entre la población que sufre abuso y quienes reciben lesiones de causa no intencional. Sin embargo se comprobó que los niños abusados eran de menor edad (promedio 8 meses) que los niños con lesiones no intencionales (promedio 28 meses). Casi 2 de 3 de los niños abusados eran menores de un año.Aunque notable, este resultado no es sorprendente. Las lesiones no intencionales se producen con frecuencia en los pequeños que desarrollan aceleradamente nuevas habilidades que exploran constantemente. Los deambuladores pequeños trepan escaleras, caen a través de las ventanas, juegan en las calzadas y en general están más expuestos a lesiones graves derivadas de sus actividades.(INSERTAR LA TABLA 1)Por otro lado, la infancia es un período de alto riesgo para el abuso de menores precisamente por la combinación entre la dependencia completa y la falta de capacidad para comunicarse en forma clara. Por ejemplo, muchos abusadores confesos afirman que solamente trataban de «calmar» al bebé que «no dejaba de llorar».Es importante que los pediatras conozcan que la prematurez y otras condiciones médicas confieren riesgos particularmente altos para el abuso infantil. Los niños prematuros aparecen 7 veces más en el grupo de pacientes abusados que en el grupo de lesionados de manera no intencional. Los factores de riesgo de prematurez y de abuso son similares (por ejemplo, los escasos cuidados prenatales pueden estar relacionados con nivel socioeconómico bajo). Es por ello que puede considerarse que el estrés adicional que implica cuidar a un prematuro o a un niño difícil desde el punto de vista clínicov puede constituir un factor de riesgo independiente para el abuso. De cualquier manera, los neonatólogos y los médicos que se dedican a la atención primaria deben estar especialmente atentos cuando están al cuidado de este rupo de niños tan vulnerables.Causa externa de lesiónLasausas de las lesiones no intencionales fueron las caídas (53%) y ser ocupante de vehículos o transeúnte (37.1%). Entre los niños abusados, el 53% de los casos fueron golpes y el 10.3%, sacudidas.Los niños abusados tendían a sufrir lesiones en el hogar (88% vs. 54.9%). Las lesiones que ocurrieron en los centros de cuidados infantiles representaron solamente una pequeña proporción de las lesiones de cada uno de los grupos (0.1% en el grupo de niños abusados y 0.9% en el grupo de niños lesionados de manera no intencional).Localización anatómica de las lesionesLas lesiones cefálicas representaron la mayor parte (60.1%) y no se registraron diferencias significativas entre ambos grupos estudiados. Sin embargo, las lesiones inacraneanas fueron casi 3 veces más comunes en los niños con abuso (68% de las lesiones de la cabeza fueron intracraneanas) que en el otro grupo (23.5%). En comparación con los niños lesionados de manera no intencional los abusados estuvieron significativamente más predispuestos a recibir lesiones en múltiples regiones del cuerpo (47.6% vs. 39.7%, p < 0.001).Para conocer las diferencias de edad y sexo de los niños abusados, se computaron los índices de riesgo relativo corregidos. El análisis por regresión logística que tomó el abuso infantil como variable de resultado demostró que los niños abusados presentaban antecedentes de patología médica (6.3 veces más) y experimentaron lesiones graves con mayor frecuencia (más de 2 veces) (Injury Severity Score,ISS, 20-75). Además se comprobó que estos niños eran dos veces más propensos a padecer lesiones craneanas o abdominales.Las hemorragias retinianas fueron sumamente infrecuentes en los niños con lesiones no intencionales. En realidad, se reportaron solamente 3 hemorragias retinianas en el grupo de niños con lesiones accidentales (0.07%) en comparación con los 159 (27.8%) casos que se verificaron en los niños con abuso. Los autores llegaron a la conclusión que «las hemorragias retinianas en ausencia de antecedentes documentados de traumatismos mayores... deberían considerarse como parámetro diagnóstico de abuso infantil». ResultadosDe la observación se desprende que los niños abusados que, mucho más dañados que los niños con lesiones no intencionales, presentan evoluciones de mayor gravedad. La muerte fue más frecuente en las víctimas de maltrato. En efecto, el 12.7% de los niños abusados fallecieron en el hospital en comparación con el 2.6% de los niños con lesiones accidentales. Las limitaciones funcionales, uno de los marcadores de daño neurológico, fueron 3 veces más elevadas en los niños abusados que en los demás. En la tabla 2 (tabla 5 en el artículo original) se muestra la comparación completa de los resultados en ambos grupos de niños lesionados.(INSERTAR LA TABLA 2)Notas acerca del estudioEl presente es un trabajo particularmente importante por dos razones. En primer lugar, la casuística sobre lesiones en la infancia causadas por abuso físico es por lejos la más amplia que se haya presentado. En segundo término, los datos fueron recabados durante el transcurso de los cuidados médicos de rutina y se obtuvieron datos semejantes a pesar de que no se consideró la causa de la lesión.El estudio se centró solamente en los pacientes que ingresaron a centros pediátricos especializados en trauma. De esta manera, pueden no haberse incluido los niños fallecidos antes de recibir atención médica o en el departamento de emergencias. Por supuesto que los niños con daños leves no requieren ser atendidos en centros especializados locales ni regionales, con lo cual es probable que tampoco se haya incluido en el estudio a este grupo de pacientes. No obstante, la validez de las comparaciones entre las lesiones prolongadas como resultado del abuso infantil o de tras causas no ha sido afectada.El estudio también se encuentra limitado por la falta de uniformidad de los criterios diagnósticos, de evaluación y tratamiento de los diferentes centros. La determinación de abuso se realizaba en cada centro de tratamiento y se registró una importante variación del grado de investigación de las lesiones sospechosas. Algunos procedimientos, en especial las evaluaciones esqueléticas y los exámenes oftalmológicos completos, pueden haberse empleado solamente ante la presencia de altas probabilidades de abuso. Por lo tanto, estos datos no pueden utilizarse para determinar la sensibilidad o especificidad de los procedimientos diagnósticos.Implicaciones clínicasEl abuso infantil es una causa frecuente de lesiones graves en los niños pequeños. En la muestra analizada el 11% de los niños lesionados habían sido abusados. El 23.8% de las admisiones por lesiones de niños menores de un año tuvo como etiología el abuso.Los factores de riesgo para el maltrato incluyeron corta edad, antecedentes de prematurez y otras condiciones médicas preexistentes. Las lesiones muy graves, los daños en localizaciones múltiples y las lesiones abdominales o torácicas se presentaron con mayor frecuencia como consecuencia del abuso. Con respecto a la localización cefálica, las lesiones intracraneanas y las hemorragias retinianas resultaron particularmente comunes en el grupo de niños abusados.La hemorragia retiniana fue virtualmente patognomónica de abuso, ya que se verificó solamente en 3 de 16 000 niños lesionados de manera no intencional.El médico clínico debería obtener una cuidadosa descripción de las circunstancias en las que se produjo la lesión de estos pacientes y procurar que el servicio de protección infantil estatal investigue aquellos daños que carecen de una explicación apropiada. Los clínicos y las autoridades gubernamentales deberían investigar toda lesión severa en niños pequeños (menores de un año), en particular las que comprometen múltiples partes del cuerpo o que se acompañan de hemorragias intracraneanas o retinianas.Desafortunadamente, son demasiadas las oportunidades en las que no se investigan las lesiones que tienen consecuencias graves o fatales. En 1999, Jenny C, Hymel KP y sus colaboradores informaron que aproximadamente de 1 de cada 3 niños con traumatismo de cráneo causado por abuso físico había sido evaluado por profesionales médicos y no había recibido el diagnóstico de maltrato. El mencionado equipo afirmó que 4 de cada 5 muertes ocurridas en este grupo de niños podrían haberse evitado «por medio de la detección precoz del abuso».Este estudio contribuirá al establecimiento de una constelación de variables, que incluyen la corta edad, los antecedentes de patologías médicas, las lesiones de extrema gravedad, las lesiones cefálicas, torácicas, abdominales o de múltiples localizaciones, que deberían hacer pensar en la posibilidad de abuso.BibliografíaJenny C, Hymel KP y colaboradores. «Analysis of Missed Cases of Abusive Head Trauma», Journal of the American Medical Association 281:621-626, 1999.