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PREVALENCIA DE LA ATEROMATOSIS CAROTIDEA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR OCLUSIVA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
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Autor:
Dra. Violeta Díaz Tapia
Columnista Experto de SIIC



 Artículos publicados por Dra. Violeta Díaz Tapia 

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Aprobación: 30 de octubre, 2002

Primera edición: 7 de junio, 2021
Segunda edición, ampliada y corregida:  7 de junio, 2021

Conclusión breve
Utilizando análisis de regresión logística en pacientes con daño carotídeo y sin él, se estudiaron factores de riesgo para aterosclerosis, encontrándose sólo la edad como factor predictor de aterosclerosis carotídea.

Resumen



Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Epidemiología, 
Relacionadas: Cirugía, Geriatría, Neurología, 

PREVALENCIA DE LA ATEROMATOSIS CAROTIDEA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR OCLUSIVA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
RESUMEN

Numerosos estudios han encontrado diferencias étnicas en los tipos de enfermedad cerebrovascular oclusiva (ECVO), especialmente la aterotrombótica. La mayoría de los informes proceden de análisis de hispánicos que viven en Estados Unidos. El objetivo del presente trabajo fue estudiar la prevalencia de la aterosclerosis (ATE) carotídea en un grupo de pacientes consecutivos que ingresaron a Neurología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile con el diagnóstico de ECVO. Diseño: estudio prospectivo de pacientes sobre dos años, con ecodoppler de carótidas, tomografía cerebral, ecografías transtoráxica y transesofágicas y exámenes sanguíneos específicos. Resultados: se estudiaron 110 pacientes, 39 (35.45%) fueron mujeres y 71 (64.55%) fueron hombres. La edad promedio fue de 67.5 años (DE = 11,4). Fueron clasificados así: 46 (41.82%) aterotrombóticos, 30 (27.27%) embólicos, 27 (24.55%) lacunares y 7 (6.36%) otros. El 71% correspondió a territorio carotídeo, 15.66 % a territorio vertebrobasilar y 13.25% a ambos territorios. La hipertensión estuvo presente en el 84.4% de los pacientes; otros factores de riesgo cardiovascular fueron: colesterol elevado en el 37.61%, enfermedad cardíaca en el 34.86%, tabaquísmo 25.69%, diabetes mellitus 24.77%, obesidad en el 15.60%. Treinta y cinco (31.81%) pacientes no presentaron lesiones en carótidas, 46 (41.81)% presentaron placas murales homogéneas, 16 (14.54%) múltiples placas homogéneas y algunas heterogéneas. Sólo en 13 (11.81%) se encontró una estenosis mayor a 40% y en 7 (6.36%) se encontró una oclusión total. Utilizando análisis de regresión logística en pacientes con daño carotídeo y sin él, se estudiaron factores de riesgo para ATE, encontrándose sólo la edad como factor predictor de ATE carotídea.Palabras clave: estenosis carotídea, aterosclerosis extracraneana, accidente cerebrovascular isquémico.ABSTRACT

Background: many studies had found ethnic differences in stroke, hispanics have a greater stroke incidence and a greater preponderance for intracranial atheriosclerosis stroke than whites. Few researches has been doing in south America and many of them came from hispanic population living in USA. Objective: to study the prevalence of extracraneal ateroesclerosis (EATE) inpatients to university Hospital with diagnosis of ischemic stroke in the categories of atherotrombosis, embolic and lacuna stroke. To asses the relationship between carotid stenosis and ischemic stroke. Design: a prospective stroke inpatients study over two years. All of them had CT-scan, carotid duplex-doppler sonographie (CDS) with doppler measure of blood flow velocity, permeability and plaques. Transtoraxic echocardioghraphie and Transesophagie echocardiographies for diagnosis of embolic strokeResult: 110 patiens were studied, 39 (35.45%) women and 71 (64.55%) men, mean age was 67.50 ( sd=11,4) years old. 46 (41.82%) were atherotrombotic, 30 (27.27) embolic, 27 (24.55) lacuna and 7 (6.36) other. The hypertension was present in 92 (84.4%) , others risk factors were high cholesterol levels, heart disease and smokers. 35 (31.81%) had normal CDS, 46 (41.81%) had mural plaques, 16 (14.54%) multiples plaques without occlusion 13 (11.81%) partial occlusion and 7(6.36%) total occlusion. Using logistic regression analysis no significant relationship between any type of stroke and carotid ATE we found. the age is only predictors for carotid ATE.Key words: carotid stenosis, extracraneal atheroesclerosis, ischemic strokeINTRODUCCION

Numerosos estudios han identificado diferencias étnicas en la presentación de la enfermedad cerebrovascular (ECV).1 La etnia negra y los hispánicos tendrían mayor tendencia a presentar enfermedad vascular aterosclerótica intracraneana y significativamente menor aterosclerosis (ATE) extracraneana.2-4 Las diferencias en la severidad y distribución de la ATE pueden ser explicadas sólo parcialmente por la diversidad étnica en la distribución de los factores de riesgo vascular.1,4Con el advenimiento de métodos no invasivos tales como el uso del ecodoppler de carótidas, es más fácil evaluar la magnitud de la ATE en las arterias extracraneanas con alto grado de sensibilidad y especificidad.4,5El objetivo de la presente investigación fue estudiar la prevalencia de ATE extracraneana en un grupo de pacientes ingresados al servicio de Neurología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular oclusiva (ECVO). MATERIAL Y METODO

El diseño del estudio fue prospectivo, en pacientes que ingresaron durante 2 años a Neurología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, con el diagnóstico de ECVO en las categorías de aterotrombótico, embólico e infarto lacunar y otros. Todos fueron estudiados con un examen neurológico completo, evaluación cardíaca, ecografía transtorácica y ecografía transesofágica, tomografía cerebral, angiografía cerebral cuando se justificaba, ecografía de carótidas y vertebrobasilar, pruebas sanguíneas e inmunológicas cuando se requerían para descartar otras formas infrecuentes de la ECV no asociada a la ATE. Las categorías se definieron del siguiente modo:

  • ECVO aterotrombótico. El paciente presenta ausencia de fuente embolígena cardiogénica, tomografía cerebral (TAC) o resonancia cerebral (RC) que revela infarto reciente, no hemorrágico, no lacunar, en territorio sintomático, o TAC o RC 24 horas normal y que no corresponde a síndrome lacunar.
  • Enfermedad cerebrovascular oclusiva embólica. Se tuvo en cuenta la detección de la fuente embólica cardiogénica, como fibrilación auricular paroxística o crónica; infarto del miocardio reciente (6 semanas); estenosis mitral o aórtica; prótesis valvulares; endocarditis bacteriana; tumor o trombo cardíaco; miocardiopatía dilatada; RC o TAC que muestra infarto reciente hemorrágico o no hemorrágico, no lacunar, en territorio sintomático, o TAC normal que no corresponde a infarto lacunar.
  • Síndrome lacunar. Se definió como hemiparesia pura, hemihipoestesia pura, hemiparesia atáxica, disartria con torpeza manual, hemibalismo o hemicorea; TAC o RC que revela infarto hemisférico cerebral profundo o de tronco cerebral de hasta 2 cm de diámetro mayor, en territorio sintomático y que no compromete la superficie encefálica y sin infarto en territorio superficial de la arteria matriz.
  • Otros. Así fueron categorizados pacientes con ECVO producida por vasculitis, trombofilias, drogas y causas no determinadas.
    • La ecografía de las carótidas se realizó con un ecógrafo ATL modelo Ultramark 9, con traductores de 10.5 y 7.5 mega Hz color, con un protocolo que realiza estudio morfológico de carótida común, bulbo, carótida externa y carótida interna midiendo, calibre, trayecto y pared, interfase intimal, caracterización de placas, Doppler color y curva en todas las arterias. Los criterios diagnósticos usados para las placas fueron: engrosamiento sub intimal, cuando era menor de 2 mm y placa cuando el engrosamiento era igual o superior a 2 mm. Placas estables: homogénicas o ecogénicas, potencialmente inestables: heterogéneas u homogénicas hipoecogénicas. Se definió oclusión parcial cuando existía un grado de estenosis superior al 40%, índice de relación de diámetro entre carótida interna y carótida externa > de 1.8 y estenosis total cuando existía ausencia de flujo en cualquiera de ambas carótidas. El análisis estadístico se realizó por medio del paquete estadístico Stata 6.0. Se efectuó análisis descriptivo, se calcularon razón de disparidad (OR) y 95% intervalo confidencial. Para estudiar factores pronósticos de ATE de carótidas se aplicaron modelos de regresión logística usando el procedimiento de stepwise para la selección de variables.RESULTADOS

    Se estudiaron 110 pacientes con ECVO, 39 (35.45%) mujeres y 71 (64.55%) hombres. La edad promedio fue de 67.50 años (DE = 11.40); 46 (41.82) fueron aterotrombóticos (ATT) 30 (27%) embólicos, 27 (24,6 %) lacunares y 7 (6,4%) otros (tabla 1). INSERTAR LA TABLA 1Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes fueron hipertensión arterial, presente en el 84.4%; colesterol elevado (más de 250 mg/dl), en el 37.61%; enfermedad cardíaca, 34.86%; fumar, 25.69%; bebedor excesivo, 15.6%; diabetes mellitus, 24.77%; y obesidad, 15.6%. El 45% de los pacientes presentaba más de una de las condiciones señaladas.La ubicación más frecuente de la ECVO fue el territorio carotídeo (71.08%), y en el 13.25% presentaban lesiones atribuibles a territorios anteriores y posteriores. Utilizando la escala de pronóstico de Rankin al egreso, el 45.9% estaba en grado I; el 35.8%, en grado II; y el 18.3%, en grado III. Solo un paciente falleció.Los estudios de ecografía carotídea fueron normales en el 27.78% de los pacientes para la carótida izquierda, y en el 32.11% para la carótida derecha. En el 42.59% de las carótidas Izquierdas y el 40.37% de las carótidas derechas se encontraron placas murales no estenosantes homogéneas, presencia de múltiples placas sin oclusión con algunas placas hipoecogénicas, 14,81% en carótida derecha y 14,68% en la carótida izquierda, con oclusión parcial (sobre 40%) 12,04% el lado Izquierdo y 6,42% el lado derecho; se observaron oclusiones totales en el 2,78% de carótidas izquierdas y 6,42% de carótidas derechas (tabla 2).INSERTAR TABLA 2Se utilizó un modelo de regresión logística múltiple, con el procedimiento stepwise para la selección de variables y la estadística de Wald para seleccionar las variables que tienen un impacto significativo en la ATE carotídea. En el modelo se utilizó como variable dependiente la presencia o ausencia de lesiones carotídeas, y como predictores las variables edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, fumar, colesterol elevado y alcohol. Sólo la variable edad se mostró como factor predictor (W = 2.088, p = 0.037, OR = 1.045) (tabla 3).Mediante análisis de regresión logística se estudió relación entre el tipo de ECVO (lacunar, embólico, aterotrómbotico y otros); se dejó «otros» como el de menor riesgo, y como variable dependiente se usó la presencia o no de daño carotídeo, No se encontró relación estadísticamente significativa entre los diferentes tipos de ECVO y la presencia de lesiones en carótidas. COMENTARIO

    La proporción de pacientes hospitalizados con infartos lacunares y embólicos es relativamente superior a lo esperado en la bibliografía.6,7 Esta condición podría relacionarse con alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y escasa adhesión a los programas de tratamiento de la hipertensión arterial.8 La estenosis carotídea aparece menos severa que lo descripto en la literatura en pacientes sintomáticos9-12 en una población donde se esperaría una alta prevalencia como es la ECVO, solo 12,04 % presentan una oclusión mayor de 40%, capaz de producir cambios hemodinámicos y la gran mayoría que presenta algún grado de ATE, aparece como múltiples placas planas sin oclusión, de tipo mural y no complicadas. El riesgo de ECVO para la estenosis carotídea presenta distribución bimodal, con unión de las dos poblaciones en un índice de 85% de estenosis.13El hallazgo de un menor compromiso de placas carotídeas (midiendo el máximo espesor de ellas) en los latinos se debe al Northern Manhattan Stroke Study realizado en personas asintomáticas de grupos étnicos blancos, negros e hispánicos1 con promedio de grosor máximo de 1.6 (DE = 2.8) de las placas para la población hispánica, 2 (DE = 2.2) para la población de raza negra y 1.9 (DE = 1.6) para la población blanca no hispánica. La relación se mantenía aun después del ajuste por factores de riesgo tales como hipertensión, diabetes y otros factores sociodemográficos. La razón para ello no es aún del todo clara y podría estar relacionada con parámetros lipídicos y factores ambientales, pero podría haber alguna explicación genética en el fenómeno. Trabajos recientes han sugerido que los genes pueden ser factores importantes en el 74.9% de las variaciones fenotípicas en la ateromatosis extracraneana.14 El metabolismo del colesterol y la formación de placas ATE puede variar en los diferentes grupos étnicos. En el estudio ya mencionado se encontró, en hispánicos, que frente a un aumento del colesterol LDL, aumentaba la estenosis del lumen de las carótidas más que en los otros grupos étnicos estudiados.1La relación de ubicación y grado de compromiso de vasos extracraneanos entre las etnias blanca y negra ha sido mejor estudiada. Si bien no hay estudios poblacionales, se ve en los pacientes sintomáticos (estudiados por arteriografía) más ATE en los vasos extracraneanos para los blancos y en los vasos intracraneales para los de raza negra. Evaluaciones con dupplex-doppler en pacientes sintomáticos muestran que la etnia fue predictor independiente para la ATE carotídea. En otros estudios descriptivos, los de raza blanca muestran mayor y más severa ATE de carótida interna que los pacientes de raza negra.3Entre otros factores de riesgo, la ATE carotídea se ha asociado con hipertensión, bajos ingresos, cigarrillos, colesterol HDL elevado, edad.11 En el presente trabajo, luego de estudiar colesterol, cigarrillo, obesidad e hipertensión, sólo la edad aparece como un factor predictor de la presencia de ATE carotídea.En Chile no existen estudios sobre la prevalencia de ATE de los vasos extracraneanos en poblaciones asintomáticas. Sería de gran utilidad desarrollarlos para determinar si realmente existe alguna diferencia étnica con la población anglosajona. Las crisis isquémicas transitorias son también infrecuentes en nuestro país, hecho que podría estar indicando menor prevalencia de ATE en vasos extracraneanos. BIBLIOGRAFIA
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