Conclusión breve
Las investigaciones futuras, además de modificar los factores de riesgo de mortalidad de cada opción terapéutica, también deberán considerar aspectos de la calidad de vida de los pacientes con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico.

Resumen

El síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (SCIH) es una cardiopatía congénita mortal. Actualmente, gracias a la disponibilidad de dos opciones quirúrgicas, la supervivencia a 1 año es superior al 50% en muchos centros. Mediante el empleo del análisis por intención de tratar, la comparación de la supervivencia entre el trasplante y la cirugía escalonada demostró que el primero producía una mayor supervivencia a 1 año y a largo plazo. En el brazo de tratamiento con trasplante, la tasa fue de 61% en comparación con 42% para la cirugía escalonada (p = 0.01). Noventa por ciento de la mortalidad total de ambas estrategias terapéuticas se registró en el primer año de vida. Los factores de riesgo de mortalidad en lactantes con SCIH fueron: peso de nacimiento menor de 3 kg (odds ratio [OR] = 2.3; p = 0.01), creatinina >= 2 mg/dl (OR = 2.5; p = 0.02) y defecto restrictivo del tabique interauricular que requería septostomía (OR = 2.5, p = 0.02). La atresia de una o ambas válvulas cardíacas del lado izquierdo aumentó el riesgo de mortalidad a 1 año en la cirugía escalonada, con OR de 3.8 (p = 0.002) y 9.8 (p < 0.001), respectivamente, en comparación con la estenosis mitral y la estenosis aórtica. En el trasplante, el riesgo de mortalidad no se modificó según el tipo anatómico. Recientemente, los resultados del trasplante y de las intervenciones quirúrgicas escalonadas mejoraron en algunas instituciones. Es posible que los factores de riesgo de mortalidad también se modifiquen paralelamente al cambio en la evolución de la supervivencia. Además, debemos considerar la calidad de vida y la forma de mejorarla en pacientes con SCIH.

Palabras clave
Cardiopatía congénita, trasplante, supervivencia

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Especialidades
Principal: Pediatría, 
Relacionadas: Cardiología, Cirugía, 

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Pamela C. Jenkins, MD PhD. Department of Pediatrics, Dartmouth Medical School, Hanover, NH, EE.UU.

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Este trabajo fue subvencionado por la Doris Duke Charitable Foundation Mentored Clinical Scientist Development Award y por la Agency for Healthcare Research and Quality Mentored Clinical Scientist Award.

Hypoplastic Left Heart Syndrome: Survival, Mortality Risk, and Trends in Management

Abstract
Hypoplastic left heart syndrome is a lethal congenital heart malformation; now with the success of two surgical options, one-year survival is better than 50% at many centers. A comparison of survival between transplantation and staged surgery, using intention-to-treat analysis, showed that transplantation produced a higher one-year and longer survival. Unadjusted one-year survival for the transplantation arm was 61%, compared to 42% for staged surgery (p = 0.01). Ninety percent of the total mortality for both strategies occurred in the first year of life. Risk factors for mortality in babies with HLHS were birth weight < 3 kg (odds ratio [OR] = 2.3; p = 0.01), creatinine >= 2 mg/dL (OR = 4.2; p < 0.01), and restrictive atrial septal defect requiring septostomy (OR = 2.5; p = 0.02). Atresia of one or both left-sided valves increased one-year mortality risk in staged surgery, with ORs of 3.8 (p = 0.002) and 9.8 (p < 0.001) respectively compared to mitral stenosis and aortic stenosis. In transplantation, mortality risk did not change by anatomic subtype. Recently transplantation and staged surgical outcomes have improved at some institutions. As survival outcomes improve, risk factors for mortality may also change. Further, we need to understand quality of life and how it can be improved in patients with HLHS.

Key words
Congenital heart disease, transplantation, survival

Artículo completo
Introducción
La evolución natural del síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (SCIH) -que es la muerte por lo general en el primer mes- mejoró con el desarrollo de dos técnicas quirúrgicas: las intervenciones paliativas del corazón nativo y el trasplante cardíaco. Recientemente se reavivaron las controversias acerca de las tasas de supervivencia y los factores de riesgo de mortalidad de cada una de estas estrategias. Las diferencias en la supervivencia surgidas del análisis de los tratamientos recibidos no fueron concluyentes. Los análisis por intención de tratar consideran la evolución de todos los lactantes en quienes se intentó una estrategia quirúrgica; por lo tanto, ofrecen una perspectiva más real del riesgo de mortalidad. Mis colegas y yo utilizamos esta metodología para comparar la supervivencia a uno y a cinco años con las dos estrategias terapéuticas e investigamos los factores de riesgo de mortalidad en lactantes con SCIH.¹ Nuestro objetivo era identificar la estrategia terapéutica con mayor tasa de supervivencia. También deseábamos identificar los factores preoperatorios que aumentaban el riesgo de mortalidad a un año. De este modo, los lactantes con características preoperatorias de mayor riesgo para una de las opciones terapéuticas podrían ser asignados a la otra opción para mejorar sus probabilidades de supervivencia.Evolución de la supervivencia y factores de riesgo de mortalidad
El estudio (de cohorte) analizó los datos de 231 lactantes con SCIH nacidos entre 1989 y 1994 internados en uno de cuatro centros quirúrgicos para el tratamiento de su malformación. Los centros participantes fueron: Children's Healthcare de Atlanta, el Children's Hospital de Boston, el Loma Linda University Children's Hospital y el St. Louis Children's Hospital. Las modificaciones en los grupos de tratamiento asignados originalmente (pacientes en lista de espera para trasplante que recibieron cirugía paliativa o pacientes tratados con trasplante después de la primera intervención paliativa) no se tuvieron en cuenta para el análisis sino que los niños fueron mantenidos en sus grupos originales. Existía información preoperatoria de 221 pacientes y se utilizó en el análisis de factores de riesgo. La relación entre variables preoperatorias y mortalidad al año se evaluó mediante regresión logística con el análisis por intención de tratar.Los pacientes asignados al tratamiento con trasplante tuvieron mejor supervivencia que quienes recibieron intervenciones paliativas escalonadas. La supervivencia a 1 año, no ajustada, para el grupo que recibió trasplantes fue de 61%, en comparación con 42% para la cirugía escalonada (p = 0.01); la supervivencia a 1 año, ajustada según las diferencias en la incidencia de insuficiencia tricuspídea y el año de la intervención, fue de 70% para el trasplante y de 42% para la cirugía paliativa (p = 0.01). La mortalidad en la lista de espera representó el 63% de la mortalidad del grupo asignado al tratamiento con trasplante en el primer año. La mortalidad después de la primera intervención paliativa representó el 78% de la mortalidad durante el primer año para esa estrategia terapéutica. El 93% de la mortalidad a 5 años de la cirugía paliativa se produjo en el primer año.Los factores de riesgo de mortalidad en los lactantes con SCIH fueron: peso de nacimiento inferior a 3 kg (odds ratio [OR] = 2.3; p = 0.01), creatinina >= 2 mg/dl (OR = 4.2; p < 0.01) y defecto restrictivo del tabique interauricular que requería septostomía (OR = 2.5; p = 0.02). La atresia de una o ambas válvulas cardíacas izquierdas aumentó el riesgo de mortalidad a 1 año en la cirugía paliativa, con OR de 3.8 (p = 0.002) y 9.8 (p < 0.001), respectivamente, en comparación con las estenosis mitral y aórtica. En el trasplante, el riesgo de mortalidad no se modificó según el subtipo anatómico. Desarrollamos una ecuación de predicción para transformar estos odds ratios en probabilidades de mortalidad. Cualquier paciente con SCIH con alguno de los factores de riesgo mencionados tuvo un riesgo de mortalidad a 1 año de 18% con cualquiera de las opciones quirúrgicas. Un paciente con atresia mitral y aórtica como único factor de riesgo tuvo una probabilidad de mortalidad a 1 año de 71% con el procedimiento de Norwood modificado y de 18% con el trasplante.El diagnóstico prenatal (realizado en 19% de los pacientes) y el diagnóstico previo al alta de neonatología se contaron entre las características preoperatorias que no afectaron la supervivencia. El 17% de los niños fue enviado a sus hogares antes del diagnóstico. La diferencia de mortalidad entre el diagnóstico prenatal y el posnatal fue de apenas 7%; para esta característica, el escaso número de pacientes analizado permitió detectar una diferencia de mortalidad superior a 20%.Discusión
El trasplante produjo mejores tasas de supervivencia en todas las edades hasta los 5 años. Alrededor de 90% de la mortalidad total para ambas estrategias se registró en el primer año de vida. Estos resultados fueron apoyados por las conclusiones del análisis de supervivencia realizado por Jacobs y colaboradores con el método de intención de tratamiento para las intervenciones quirúrgicas en el SCIH.² Las variables preoperatorias pueden indicar cuál es la opción terapéutica más adecuada para estos pacientes. Los niños con atresia de una o ambas válvulas cardíacas izquierdas tendieron a experimentar una mortalidad elevada en la cirugía paliativa y su supervivencia fue mejor con la estrategia de trasplante.Las diferencias de mortalidad basadas en el subtipo anatómico fueron considerables en este estudio, pero éste no ha sido un hallazgo constante en la bibliografía. El factor de riesgo de mortalidad más constante en los estudios publicados fue la necesidad de septostomía interauricular antes del tratamiento quirúrgico.^3,4 En nuestro estudio, el diagnóstico prenatal no afectó la supervivencia a 1 año, pero no es posible extraer conclusiones en este sentido debido al bajo poder estadístico de la prueba realizada.Aspectos actuales en el manejo del SCIH
Aunque estos análisis de supervivencia con anterioridad ya habían demostrado una ventaja para el trasplante, la imposibilidad de cubrir la demanda con los niveles actuales de donación de órganos ha limitado el uso del trasplante para el tratamiento del SCIH. Algunas instituciones que concentraron la realización del trasplante cardíaco neonatal informaron caída en las tasas de donación (datos de UNOS, en http://www.patients.unos.org/tpd). Se ignora la causa de esta disminución. Tal vez la donación de órganos ha perdido el favor de la población general o, si la tasa se mantiene estable, tal vez los órganos disponibles se distribuyan entre un número cada vez mayor de centros. La falta de disponibilidad, ya sea absoluta o relativa, combinada con las conocidas complicaciones de la atención a largo plazo de los receptores de trasplantes, ha convencido a los expertos de muchos centros de cardiocirugía pediátrica a utilizar la cirugía paliativa escalonada como su estrategia terapéutica de elección.De la información reciente se desprende que la supervivencia de la cirugía escalonada mejoró en algunas instituciones entre 1994 y 1998,^5-7 con tasas de supervivencia a un año de 70% a 80%. La evolución de los trasplantes durante el mismo lapso también aumentó a 85% en algunos centros.⁸Algunas instituciones no informaron aumento del riesgo de mortalidad para la atresia mitral y aórtica en comparación con la estenosis de ambas válvulas en la cirugía escalonada, aunque, en nuestro estudio, la diferencia de mortalidad entre los subtipos anatómicos fue elevada. Esta contradicción implica que el factor de riesgo de la anatomía es real pero el poder estadístico de otros estudios es demasiado bajo para detectarlo o que el subtipo anatómico no es un factor de riesgo importante en todos los centros. Es probable que la última posibilidad sea válida, debido al número de casos informados por Mahle y colaboradores.⁷ En todos los centros existe una oportunidad de contrarrestar el exceso de mortalidad asociada con el subtipo anatómico.Los resultados de la supervivencia en pacientes con SCIH dependen del centro que realiza la intervención quirúrgica. Los cardiocirujanos pediátricos y sus equipos de asistencia crítica saben que el período de aprendizaje para realizar con éxito estos procedimientos, en especial las intervenciones escalonadas, es prolongado. Un elevado volumen de pacientes aumenta la probabilidad de supervivencia posquirúrgica.^9,10 Debido a que la supervivencia depende esencialmente de la experiencia del equipo quirúrgico, sólo los centros con mayor volumen de pacientes deberían realizar estas intervenciones, o los que obtienen mejores resultados deberían compartir su experiencia con aquellos que informan evoluciones menos satisfactorias. Es más probable que la primera opción mejore la supervivencia de los lactantes con SCIH en virtud de la relación entre el volumen de pacientes y los resultados. La exposición continua a todos los aspectos de la atención permite mantener un nivel elevado de capacitación en todos los miembros del equipo. También es posible obtener excelentes resultados en centros con volúmenes más bajos de pacientes, pero los resultados son menos constantes.Si bien la frecuencia de la decisión de no intervenir aparenta estar en disminución, ¹⁰ la aceptación de esta opción para el manejo de los pacientes terminales preocupa a algunos. Varias razones explican la persistencia de esta decisión a pesar de la mejoría informada en las tasas de mortalidad a 1 año. En primer lugar, la mayoría de los centros quirúrgicos no comunica sus resultados de supervivencia; el cardiólogo pediátrico probablemente ignora el riesgo real de mortalidad de un neonato con SCIH al enviarlo a su centro de derivación, y la cifra informada puede ser bastante elevada. En segundo lugar, debido a la frecuencia de retraso del desarrollo y otros problemas crónicos que deberán enfrentar estos niños, la carga para las familias puede ser grande, tal vez excesiva para evitar la desintegración matrimonial y financiera. Tercero, las familias pueden considerar que el sufrimiento del niño durante la cirugía y en las actividades cotidianas sería demasiado intenso. Por estas razonas, muchas familias a las que se les informa un diagnóstico prenatal de SCIH prefieren interrumpir el embarazo.¹¹ El mismo razonamiento se aplica ante el diagnóstico posnatal.Actualmente se investigan diversas opciones para mejorar la evolución de los pacientes con SCIH. Se obtuvieron algunos resultados satisfactorios con los intentos para disminuir o eliminar el tiempo de paro circulatorio, junto con los cambios en las técnicas de bombeo y perfusión.¹² La colocación de stents en el conducto arterioso, junto con los procedimientos de banding de la arteria pulmonar, que permiten combinar en un solo tiempo las dos primeras intervenciones paliativas tradicionales, podría disminuir el riesgo quirúrgico.¹³ Aún se investiga la posibilidad de identificar a los candidatos más aptos para la reparación biventricular.¹⁴ La oxigenación extracorpórea con membrana (OECM) en el período posoperatorio -utilizada con frecuencia creciente- junto con el cierre tardío del esternón, mejoran la recuperación. La demostración de un beneficio en la supervivencia o la morbilidad con el diagnóstico prenatal podría incrementar la vigilancia con ecografía fetal.^15-17 La nueva generación de agentes inmunosupresores ofrece la esperanza de un mayor intervalo saludable a los pacientes que reciben trasplantes. Ignoro si se ha producido algún cambio en las tasas de donaciones de corazones infantiles en EE.UU.La profundización del conocimiento de los factores de riesgo de mortalidad, y la forma de superarlos, para cada estrategia terapéutica así como el aumento de las tasas de donación ofrecen esperanzas para mejorar la supervivencia en el SCIH. En el futuro, es probable que se obtengan mejores resultados en estos niños al tener un único hospital o centro regional como centro de excelencia y derivar hacia él a los pacientes con esta cardiopatía compleja.Hasta ahora, la mortalidad ha sido el parámetro de evolución más decisivo en el manejo del SCIH, pero la calidad de vida también es un factor importante cuando los padres deben decidir la opción terapéutica más adecuada para sus hijos. Actualmente se conoce más información sobre este tema, a medida que los pacientes sobrevivientes alcanzar una edad adecuada para la realización de diferentes evaluaciones. Se informaron trastornos cognitivos en algunos pacientes tratados con cualquiera de las opciones terapéuticas^18,19 y cada estrategia tiene sus propios riesgos de morbilidad. A medida que se conozcan más datos sobre la calidad de vida de los niños mayores con SCIH corregido podremos analizar cómo mejorar su calidad de vida a largo plazo con la atención prenatal y neonatal.Agradecimientos
Este trabajo fue subvencionado por la Doris Duke Charitable Foundation Mentored Clinical Scientist Development Award y por la Agency for Healthcare Research and Quality Mentored Clinical Scientist Award.

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