Abstract
To assess the effectiveness of the increasing use of antibiotic therapy to treat Helicobacter pylori (Hp) in duodenal ulcer (DU) patients or other gastric pathologies the clinician should have diagnostic tools able to determine treatment success or failures. In the present study an ELISA was applied to evaluate the eradication status after antibiotic treatment. The levels of IgG antibodies to Hp were determined in 107 DU patients, from these, 61 received quadruple therapy, amoxicillin, metronidazole, bismuth-subsalicylate plus omeprazole and 46 a monotherapy with omeprazole. After the antibiotic treatment 49 patients eradicated Hp and 58 persisted colonized, 12 in whom antibiotic therapy failed and 46 that received omeprazole alone. The serologic follow-up revealed that patients that eradicated Hp maintained a consistent drop in serum antibody titters. DU patients who failed to eradicate Hp had a discrete antibody titter reduction, moreover, in some of them their antibody titters increased. In conclusion, the quantitative serology for Hp was useful to confirm therapy success in patients with DU. The follow up study revealed that if by month four the antibody drop was 45% or more the treatment would be considered a success.

Key words
Helicobacter pylori, duodenal ulcer, ELISA, antibodies

Artículo completo
La infección con Helicobacter pylori (Hp) es probablemente una de las más frecuentes en el mundo. Se estima que gran parte de la población mundial se encuentra colonizada por este agente que causa úlcera péptica, gastritis y algunos tipos de cáncer gástrico.^1-3 La epidemiología de las enfermedades causadas por Hp muestra que la infección ocurre a edades más tempranas y es más prevalente (90% o más) en las áreas de mayor pobreza. En cambio, en las regiones industrializadas la prevalencia es menor (30%) y la primoinfección ocurre en los adultos jóvenes.^3-5De acuerdo con un consenso, se ha establecido que los pacientes con úlcera duodenal colonizados por Hp deben recibir tratamiento antibiótico.⁶ Actualmente están disponibles numerosos esquemas terapéuticos altamente efectivos. Los llamados de primera línea combinan el uso de un inhibidor de la bomba de protones con dos antibióticos (amoxicilina, claritromicina o metronidazol) y sales de bismuto.^7,8 En particular, se ha definido que con esta terapia se logran altas tasas de erradicación, entre 80% y 100%. La segunda línea de tratamiento es escogida en forma empírica y consiste en cambiar uno de los antibióticos administrados inicialmente por metronidazol o claritromicina según sea el caso. La tercera línea de tratamiento se basa exclusivamente en estudios previos de resistencia a los antibióticos de la cepa infectante.⁹El tratamiento antibiótico erradica al agente, conduce a la cicatrización de la úlcera duodenal e induce mejoría clínica y disminución significativa de las tasas de recidiva.¹⁰ El éxito de la terapia basada en las combinaciones de primera y segunda línea se ha visto comprometido por la aparición de cepas resistentes.^11,12Con el incremento de la resistencia informado recientemente, se ha hecho necesario desarrollar herramientas para confirmar sin lugar a dudas la erradicación del agente. En esta circunstancia, la clínica no es de utilidad puesto que con cualquier terapia antibiótica asociada a omeprazol se consigue rápidamente la mejoría clínica, lo cual no necesariamente implica erradicación del agente. Los métodos actualmente disponibles para evidenciar la erradicación de Hp del estómago tienen el inconveniente de ser invasivos, es decir necesitan una endoscopia para obtener las biopsias de antro y cuerpo. Con las biopsias se realizan los ensayos de la ureasa, la microscopia y los cultivos.¹³Existen algunas alternativas no invasivas para confirmar el éxito terapéutico. El test de la urea expirada es el mejor, pero el equipamiento para su realización es caro y por ello no siempre está disponible en áreas subdesarrolladas.¹⁴La serología es la otra alternativa. Tiene menor costo y es mejor tolerada por el paciente, pero requiere cuidadosa estandarización para obtener resultados confiables.^15-18 A través de este ensayo se puede evidenciar la caída de los títulos de anticuerpos específicos para Hp que se produce luego de una terapia exitosa (erradicación del agente). La aplicación de esta metodología, sin embargo, tiene limitaciones tales como el empleo de preparaciones antigénicas locales, la necesidad de una cuidadosa validación del método a nivel local y, en particular, la adecuada selección del antígeno capturador usado en los ensayos. Es decir, presupone un importante esfuerzo de investigación a nivel de distintas localidades y no basta con adquirir productos provenientes de empresas transnacionales.Considerando que Chile presenta alta prevalencia de infección por Hp¹⁹ y en consecuencia altas tasas de enfermedades gástricas, úlceras, gastritis y cáncer, en nuestro laboratorio se realizó un estudio prospectivo destinado a evaluar la utilidad diagnóstica del monitoreo de los anticuerpos IgG para Hp. El estudio se centró en la aplicación de ELISA para Hp como herramienta confirmatoria de la erradicación del agente en pacientes con úlcera duodenal tratados con terapia antibiótica. El ELISA fue previamente estandarizado en nuestro laboratorio.²⁰ El protocolo incluyó un panel de sueros de individuos no colonizados, necesario para definir el valor de corte (infección, título < 1:600).En el estudio fueron analizados 107 pacientes (entre 20 y 60 años, promedio 42 años), colonizados por Hp, que presentaban úlcera duodenal confirmada mediante el estudio de biopsia gástrica (cultivo, ureasa y microscopia positiva). La presencia y título de anticuerpos séricos para Hp se evaluó prospectivamente mediante ELISA en el ingreso al estudio, a los 28 días, y a los 4, 8 y 12 meses postratamiento. El título correspondió a aquella dilución del suero que dio una lectura de densidad óptica (DO) de 0.15 ± 0.05. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. El grupo experimental quedó compuesto por 61 pacientes que recibieron terapia antibiótica específica: amoxicilina (500 mg po q8h), metronidazol (250 mg po q8h), subsalicilato de bismuto (525 mg po q6h por 4 semanas) y omeprazol (20 mg po q24h). De éstos, en 49 se erradicó el Hp y en 12 no se observó respuesta a la terapia. El grupo control, compuesto por 46 pacientes, recibió monoterapia sólo con omeprazol.Se consideró que el agente había sido erradicado cuando el test de ureasa, microscopia y el cultivo de biopsias gástricas fueron negativos. Si bien el objetivo del presente estudio no fue evaluar la eficacia del tratamiento, se obtuvo una tasa de erradicación del 78%.¹⁰Además de los ELISA, en 14 pacientes con erradicación del organismo se efectuaron estudios de Western blot con el objetivo de comprobar si la presencia o ausencia de bandas se correlacionaba con los cambios en la respuesta inmune detectada por ELISA.Los resultados del ELISA obtenidos al analizar los sueros al ingreso del estudio no mostraron diferencias en los promedios de títulos de anticuerpos entre los grupos. Al ingreso, 105/107 (98%) pacientes con úlcera duodenal resultaron seropositivos para Hp. Los títulos de anticuerpos IgG específicos oscilaron entre 1:600 y 1:25.000; sin embargo, la gran mayoría (79/107, 74%) mostró títulos superiores a 1:3.000. Sólo 2 individuos no presentaron respuesta ya que pese a estar colonizados carecían de anticuerpos para Hp (seronegativos, títulos < 1:600).Los pacientes tratados y que erradicaron el Hp (n = 49) presentaron una caída sostenida de sus títulos de IgG específicas. A los 28 días, y a los 4, 8 y 12 meses de seguimiento, los anticuerpos cayeron en promedio 15%, 62%, 74%, y 76%, respectivamente, resultados que coinciden con los observados en países desarrollados.^15-17,21 Esta caída alcanzó significación (p < 0,0005) al cuarto mes postratamiento (disminución de 45% de los títulos iniciales), con sensibilidad del 86% y especificidad del 90%; ello es indicativo del éxito de la terapia.Los pacientes en quienes la terapia antibiótica fracasó mostraron disminución significativamente menor de los títulos de anticuerpos; en promedio, la caída fue del 6%, 15%, 25% y 31% a los 28 días, y a los 4, 8 y 12 meses postratamiento. El fenómeno probablemente refleja disminución temporal de la densidad bacteriana en el epitelio gástrico como respuesta al tratamiento aplicado.Por otro lado, en el grupo tratado con omeprazol, sólo 4 de 46 pacientes mostraron leve caída en los títulos de IgG al 4to. mes de seguimiento, pero esta nunca fue superior al 20% de su nivel basal. En alguno de ellos, por el contrario, los títulos aumentaron.A los doce meses de seguimiento, se observó que el 46% (22/48) de los pacientes que erradicaron Hp se hicieron seronegativos, es decir sus títulos estaban por debajo del nivel de corte para sueros de individuos chilenos. Esta situación fue más frecuente en pacientes con niveles séricos basales más bajos en el ingreso al protocolo. Por el contrario, ninguno de los pacientes en que la terapia anti-Hp fracasó se hizo seronegativo luego de un año.Un aspecto importante a considerar en los ensayos serológicos es la variación de los niveles de anticuerpos para Hp entre los distintos pacientes de un mismo grupo. A ello contribuyen factores muy diversos, tales como la cepa infectante, la edad, la densidad de la colonización, la severidad de la patología, etc. Un análisis en que se agrupó a los pacientes de acuerdo con sus títulos al inicio del estudio reveló que la disminución en el título de anticuerpos en los pacientes que lograban erradicar el organismo no era dependiente de su titulo al ingreso.Los ensayos de Western blot permitieron identificar al menos 8 epítopes, que fueron siempre reconocidos por anticuerpos. Sus masas moleculares fueron calculadas aproximadamente en 128, 83, 72, 66, 58, 38, 31 y 22 kDa. El estudio prospectivo de sueros mediante inmunoblot mostró que la caída del título coincidió con una clara pérdida de la reactividad al blot, aunque muchas de las bandas persistían, con menor intensidad, hasta los doce meses. En particular, el estudio demostró que anticuerpos para dos proteínas asociadas a la virulencia de Hp, CagA y VacA, estaban presentes al ingreso en el 98% (88/90) y 94% (85/90) de los sueros analizados. Así como ha sido descripto por otros investigadores,^22,23 los ensayos de Western blot demostraron utilidad para diagnosticar infección por Hp. Sin embargo, en las condiciones realizadas, el ensayo no permitió definir erradicación de Hp; aunque hubo disminución de la reactividad de las bandas, no se observó la desaparición de alguna de ellas que pudiera ser indicadora de erradicación del germen. Si se quisiera usar esta herramienta como base de diagnóstico para evaluar el tratamiento, sería necesario establecer condiciones experimentales de acuerdo con el título de cada suero.²⁴Con respecto a la serología como método para definir la erradicación de Hp, parece adecuada pero presenta ciertas limitaciones. Una de ellas está relacionada con el tiempo: aunque algunos pacientes tienen una caída cercana al 45% en el 4to. mes, se debe esperar hasta a los 8 meses para confirmar la ausencia de Hp, lo que disminuye su aplicación práctica. Otra es que las muestras al ingreso y de seguimiento deben ser analizadas concomitantemente para minimizar la variabilidad de los ensayos.Estudios recientes realizados en nuestro laboratorio, en los que se compararon las respuestas inmunes frente a antígenos de los estados morfológicos bacilar y cocoide de Hp mediante inmunoensayos, revelaron similar comportamiento entre las respuestas a ambos preparados antigénicos, sin diferencias significativas.²⁵En resumen, la serología cuantitativa (determinación de títulos) para Hp aquí presentada fue una herramienta útil para monitorear el éxito de una terapia antibiótica en pacientes ulcerosos, en un área geográfica con alta prevalencia de infección por este agente. La reducción del 45% de los niveles de anticuerpos al 4to. mes postratamiento se correlacionó con el éxito terapéutico.

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