Conclusión breve
Una nueva política, centrada en el control del medio ambiente en el lugar de trabajo y la prevención de lesiones, permitirá alcanzar niveles elevados de seguridad para el paciente, sin discriminación ni invasión de la privacidad.

Resumen



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Principal: Medicina del Trabajo, 
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El autor agradece a los oficiales del CDC Julie L. Gerberding y Robert Janses por sus conceptos y colaboración. Las opiniones expresadas en este trabajo no necesariamente coinciden con las expresadas por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) o el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services).

Rights and Duties of Health Care Workers Living with HIV/AIDS

Artículo completo

Como profesionales de la salud, a menudo nos sentimos abrumados por las grandes distancias que existen entre las necesidades de las comunidades y los recursos disponibles para luchar contra el virus de inmunodeficiencia humana (HIV). No obstante, sabemos que no nos queda otra opción que responder a los millones de individuos cuyas vidas son destruidas o gravemente comprometidas cada año y a los millones más cuyos estándares de vida son puestos en peligro.

Gro Harlem Brundtland
Director General, Organización Mundial de la Salud¹

Hace más de una década, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) informaron seis casos de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (HIV) de un dentista de Florida a sus pacientes.² Estos casos, en los que nunca se determinó el modo de transmisión, tuvieron un efecto directo sobre las políticas federales y estatales. En 1991, después de un debate nacional de 1 año de duración, el CDC recomendó que los trabajadores de la salud (TS) infectados con HIV o HBV (positivos para HbeAg) deben ser revisados por un panel de expertos e informar a los pacientes acerca de su estado serológico entes de participar en procedimientos en los que habría riesgo de exposición.³ Posteriormente, en ese mismo año, el Congreso ordenó a los estados adoptar las recomendaciones del CDC u otras equivalentes.⁴Ante la incertidumbre científica, las autoridades de salud pública adoptaron el camino de la cautela.⁵ No obstante, desde 1991 surgió considerable evidencia que sugiere que tanto el Congreso como el CDC deben reformar la política nacional. Los datos demuestran que el riesgo de transmisión de patógenos por vía hemática en el ámbito asistencial es extremadamente bajo. Además, la política actual no mejora la seguridad para el paciente. Al mismo tiempo, la implementación de la política del CDC a nivel local implica una seria amenaza para los derechos humanos de los TS. En consecuencia, la política nacional debería modificarse para poner fin a las restricciones a la práctica profesional y a la obligación de revelar el estado del TS con respecto a la infección con HIV o HBV a los pacientes.Después de describir la recomendaciones actuales del CDC, este artículo presenta evidencias epidemiológicas y del campo legal para demostrar por qué es necesaria la revisión de la política nacional. Aunque se hace hincapié en la infección por HIV, gran parte del análisis es relevante para otras infecciones de transmisión hemática, como la hepatitis B (HBV) y C (HCV). Este trabajo concluye proponiendo una nueva política nacional. La propuesta resalta la seguridad del paciente asegurando la implementación sistemática de los procedimientos de control de infecciones en todos los ámbitos asistenciales. Por lo tanto, la política se concentra en sistemas más seguros de práctica más que en la exclusión y la estigmatización de los TS infectados.Política nacional actual para la protección de los pacientes de los patógenos transmitidos por vía hemática

En 1991, el CDC recomendó que los TS infectados con HIV o HBV (HbeAg positivos) no deben realizar procedimientos que puedan exponer a los pacientes "a menos que hayan sido asesorados por un comité de revisión de expertos y que se les informe en qué circunstancias pueden continuar realizando tales procedimientos".⁶ Aun si el comité les permitiera ejercer la práctica, el TS deberá informar al paciente acerca de su estado serológico. El CDC incluyó en la definición de procedimiento con riesgo de exposición a "la palpación digital de la punta de una aguja en una cavidad corporal o la presencia simultánea de los dedos del trabajador y una aguja u otro instrumento u objeto afilado en un sitio anatómico escasamente visualizado". El CDC solicitó ayuda para refinar la definición de los procedimientos con riesgo de exposición, pero las asociaciones médicas y odontológicas se negaron a especificar tales procedimientos.⁷En octubre de 1991, el Congreso promulgó un estatuto por el cual cada estado debía certificar la institución de la recomendaciones del CDC u otras equivalentes como condición para recibir los fondos del Servicio de Salud Pública.⁸ Durante el año siguiente, el CDC notificó a los estados que la agencia sería flexible para aceptar certificaciones equivalentes. Los estados podían determinar los procedimientos con riesgo de exposición "caso por caso, teniendo en cuenta el procedimiento específico y la habilidad, la técnica y el posible impedimento del TS infectado".⁹ En consecuencia, existe variabilidad en la ley y en la práctica. En particular, muchos estados no obligan a revelar el estado infeccioso a los pacientes, a pesar de la recomendación vigente del CDC.¹⁰En diciembre de 1995, El Consejo Asesor Presidencial sobre HIV/sida solicitó al presidente Clinton que "instruyera al CDC para revisar sus recomendaciones que limitan arbitrariamente a los TS infectados con HIV y son motivo de discriminación". Posteriormente, las organizaciones profesionales recomendaron un cambio en la política, sin que sean obligatorios el estudio de los TS o la notificación a los pacientes, sin excluir de la práctica profesional a los TS.¹¹ Aunque el CDC tiene el poder legal para hacerlo, no modificó su política acerca del estudio y exclusión de los TS infectados con HIV.Si el CDC cambiara sus recomendaciones, afectaría significativamente la política nacional por dos razones. En primer lugar, como se explicó anteriormente, la legislación federal actual establece que los estados adopten las recomendaciones del CDC u otras equivalentes. Por lo tanto, los cambios en las recomendaciones del CDC producirán reformas en todos los estados. En segundo lugar, con las leyes estatales sobre daños indemnizables, los jueces por lo general miden las prácticas profesionales y hospitalarias en relación con un estándar nacional de atención. Las recomendaciones del CDC no necesariamente son ese estándar pero influyen considerablemente en los casos judiciales.¹²Cabe señalar que las otras ramas del gobierno no necesariamente coinciden con las nuevas recomendaciones de la agencia federal. El tema de los TS infectados tiene aún gran carga política y el Congreso es el que posee el poder final para establecer una política.¹³ Por lo tanto, el Congreso podría promulgar una nueva legislación anulando una política de exclusión con respecto a los TS infectados. Además, los tribunales no están obligados a cumplir las recomendaciones del CDC. Es una prerrogativa del juez aplicar una ley estatal sobre daños indemnizables y una ley de discriminación por discapacidad. En consecuencia, los tribunales podrían continuar decidiendo los casos en contra de los intereses de los TS infectados. Como resultado, los hospitales podrían insistir en evitar que los TS infectados realicen prácticas o, al menos, los obligarían a informar a los pacientes acerca de su estado por temor a las demandas.Nuevas evidencias científicas
Los datos publicados sugieren que el riesgo de contraer la infección por HIV en el ámbito hospitalario es muy pequeño. Si bien los datos para el HBV y el HCV no son tan claros, la transmisión a los pacientes sería infrecuente. Además, los riesgos de transmisión de la enfermedad por vía hemática son significativamente más bajos que los otros riesgos que deben enfrentar los pacientes, como la posibilidad de una evolución adversa como consecuencia de un error médico.¹⁴ Los riesgos se pueden reducir aún más si el TS adopta las precauciones recomendadas. Además, si fuera posible evitar por completo la transmisión del virus a los pacientes a través de los TS, la carga que representa la epidemia de HIV para la salud pública se reduciría a cifras infinitesimales.¹⁵Transmisión del HIV por los trabajadores de la salud
Cuando se elaboraron las recomendaciones en 1991, eran pocas las evidencias disponibles para evaluar el riesgo de transmisión del HIV por los TS a los pacientes. Desde entonces, los datos de casos informados, investigaciones retrospectivas y la vigilancia nacional de HIV/sida demostraron que el riesgo es muy pequeño. Desde el comienzo de la epidemia de HIV hace casi dos décadas, se diagnosticó sida en más de 22 000 TS.¹⁶ No obstante, hasta 1999, el CDC sólo conocía 56 casos en los cuales la infección se produjo después de la exposición ocupacional; hasta la fecha se demostraron menos de 10 episodios de transmisión de HIV a pacientes por TS. ¹⁷ Además de los seis infectados en el consultorio odontológico de Florida, en 1997 se informó un solo caso de un cirujano ortopédico en Francia, con enfermedad por HIV sintomática, avanzada, pero no diagnosticada.¹⁸ En el año 2000 se informó en Francia otro caso posible de transmisión de una enfermera a un paciente.¹⁹ Las investigaciones retrospectivas integrales, en particular entre los médicos que realizan procedimientos invasivos, no identificaron otros casos.²⁰ Hasta julio de 1999, el CDC había analizado los resultados de las pruebas de detección del HIV en más de 22 000 pacientes de 63 TS infectados con HIV y no se demostró ningún caso de transmisión comprobada.²¹ En forma similar, en 1997 se estudiaron 1 180 pacientes operadas por un tocoginecólogo británico infectado. Ninguna fue positiva.²² Finalmente, el seguimiento de los casos informados de HIV o sida por el departamento de salud estatal no confirmó nuevos casos de transmisión del virus de TS a pacientes.Además de los datos epidemiológicos, existen razones teóricas para creer que el riesgo de transmisión es muy pequeño. Los nuevos tratamientos pueden reducir la carga viral de HIV en plasma a niveles muy bajos y actualmente existen ensayos para medir la carga viral.²³ En consecuencia, si los TS infectados con HIV se encuentran en tratamiento será posible controlar su estado de salud y mantener niveles bajos de carga viral,²⁴ reduciendo aún más el riesgo para el paciente. ²⁵Transmisión de la hepatitis B por los trabajadores de la salud
La probabilidad de transmisión del HBV es significativamente mayor que la del HIV. A partir de modelos adecuados, la estimación del riesgo de transmisión del HBV de un cirujano a un paciente es de 0.24% durante un único procedimiento, en comparación con 0.0024% para el HIV.²⁶ A pesar del riesgo elevado, la transmisión de HBV por el TS a un paciente también es infrecuente desde comienzos de la década del 90. En 1992 se observó una acumulación de 19 casos de transmisión por un cirujano cardiotorácico HbeAg positivo, en California, que no había utilizado doble guante después del diagnóstico de la infección.²⁷ Desde esta acumulación de casos no se produjeron nuevos episodios de transmisión de HBV de TS a pacientes en EE.UU., aunque se documentó la transmisión en el Reino Unido²⁸ y Canadá.²⁹ En EE.UU. se produjo una acumulación de infecciones por HBV en EE.UU. entre diciembre de 1995 y mayo de 1996 entre pacientes que recibían hemodiálisis crónica, pero el modo aparente de transmisión fue el uso de equipos médicos compartidos por pacientes infectados y no infectados.³⁰Transmisión de la hepatitis C por los trabajadores de la salud
Las recomendaciones de 1991 no consideraban al virus de la hepatitis C (HCV) porque había sido descubierto recientemente y pocos estudios epidemiológicos o datos de laboratorio podían darles fundamento. En 1998, el CDC informó que el riesgo de transmisión del HCV era "muy bajo".³¹ Se demostró la acumulación de casos de transmisión de HCV a cinco pacientes por un cirujano cardiotorácico en España entre 1988 y 1993, pero la investigación de estos casos no identificó factores que pudieran haber contribuido a la transmisión.³² En 1998, un ayudante de anestesiología en Alemania transmitió el HCV a cinco pacientes.³³ A su vez, esta persona había sido infectada por la exposición ocupacional a un paciente con HCV. La investigación reveló que el TS nunca utilizó guantes y en el momento en el que trató a los seis pacientes, presentaba una herida exudativa en su mano derecha. Los informes de incidentes señalaron que las infecciones habrían podido ser evitadas con el uso de precauciones universales. Un anestesista español adicto a la morfina infectó a más de 200 pacientes.³⁴ Al administrar los analgésicos posoperatorios, el anestesista a menudo se inyectaba parte del contenido de la jeringa y luego inyectaba el resto a los pacientes, utilizando la misma jeringa. Excepto estos casos inusuales, la transmisión informada de HCV por los TS es infrecuente.³⁵ Los cálculos a partir de modelos sugieren, de manera similar, baja tasa de transmisión del HCV, cercana a 0.014%, por el personal quirúrgico a los pacientes.³⁶ Este riesgo es aproximadamente el mismo que el de mortalidad asociada con la anestesia.Actualmente no existe una política federal acerca del manejo de los TS con HCV. No obstante, el Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) señala que "no existe ninguna indicación para que los cirujanos adopten medidas especiales para proteger a sus pacientes, excepto durante la enfermedad sintomática aguda con hepatitis C".³⁷ El nivel de riesgo que implica la transmisión del HCV en el ámbito asistencial sería comparable al de otras infecciones transmitidas por vía hemática. En consecuencia, la política nacional deberá incluir estrategias para el manejo del HCV, así como también del HIV y el HBV.Técnicas de prevención para reducir al mínimo el riesgo de transmisión de infecciones virales por los trabajadores de la salud
Un número sustancial de evidencias indica que las medidas preventivas reducen considerablemente el riesgo de transmisión de patógenos transmitidos por vía hemática por los TS. Desde hace tiempo, el CDC recomienda la adopción de precauciones universales para reducir el contacto entre la sangre del TS y la de los pacientes.³⁸ El estándar de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety & Health Administration, OSHA) para patógenos transmitidos por vía hemática también requiere la adopción de las mismas precauciones.³⁹ Algunas evidencias indican que algunos casos acumulados de transmisión de patógenos por vía sanguínea a través de los TS podrían haber sido evitados si se hubieran adoptado las precauciones universales.⁴⁰ Además, al adoptar cambios en los hábitos de práctica, los TS pueden reducir aún más el riesgo de lesiones cutáneas durante procedimientos invasivos.⁴¹ Por ejemplo, el uso de dos pares de guantes protege tanto al paciente como al TS de la exposición por contacto de ambas sangres más efectivamente que el uso de un solo par.⁴²Además, los expertos recomiendan a los cirujanos y otros TS que traten a las lesiones intraoperatorias de la misma manera que otras lesiones ocupacionales.⁴³ Los cirujanos deberán evitar un nuevo contacto entre un instrumento contaminado y el paciente. El CDC recomienda la profilaxis posexposición para los TS expuestos a sangre infectada con HIV o HBV durante sus actividad laboral, para evitar el desarrollo de HIV.⁴⁴ Los pacientes expuestos a la sangre de un TS infectado pueden recibir profilaxis posexposición si el contacto se reconoce y se comunica rápidamente.⁴⁵Los científicos han hecho grandes esfuerzos durante la última década para desarrollar tecnología médica más segura. Por cierto, el CDC estimó que anualmente es posible evitar unas 177 000 lesiones en el ámbito hospitalario utilizando agujas con dispositivos de seguridad, tecnología sin agujas y prácticas de trabajo más seguras.⁴⁶ En respuesta a la disponibilidad de agujas más seguras, el Congreso promulgó la Ley de Seguridad y Prevención de los Pinchazos con Agujas (Needlestick Safety and Prevention Act) en noviembre de 2000, rectificando el estándar sobre patógenos transmitidos por vía hemática de la OSHA; la nueva disposición requiere a los trabajadores de la salud que en lo posible desarrollen planes para el uso de tecnología segura.⁴⁷Carga para los derechos humanos
Las sanciones contra TS infectados con HIV serían éticamente permisibles si fueran necesarias para evitar un serio riesgo para los pacientes o si las limitaciones de los derechos humanos fueran triviales. No obstante, actualmente los riesgos para los pacientes son mínimos, en especial cuando se adoptan medidas preventivas apropiadas, en tanto que la carga para los TS infectados con HIV son desproporcionadamente elevadas. Profesionales calificados y experimentados deben enfrentar discriminación, invasión de su privacidad y amenazas de demandas. Una consecuencia no intencional de las recomendaciones del CDC es que se transformaron en un estándar de atención reconocido a nivel nacional, utilizado por las organizaciones de la salud y los tribunales para justificar el tratamiento adverso de los TS.⁴⁸Discriminación
La Ley para los Estadounidenses Discapacitados (American with Disabilities Act, ADA) y reglamentaciones estatales similares⁴⁹ prohiben la discriminación en el empleo de personas "calificadas" con una discapacidad. El término "calificación" implica que la persona no represente "una amenaza directa" para la salud o la seguridad de otros.⁵⁰ No obstante, la ADA requiere un puesto laboral razonable que permita a las personas discapacitadas realizar su trabajo sin riesgo (es decir, sin que representen un riesgo significativo) y en forma efectiva.⁵² Por lo tanto, si los puestos razonables pudieran ayudar a la práctica segura de los TS, las organizaciones asistenciales deben ofrecer esos puestos laborales.⁵² Por lo tanto, el aspecto crítico es determinar si los TS infectados con HIV representan un riesgo significativo para los pacientes y, en tal caso, si existen puestos de trabajo razonables para reducir ese riesgo. La Suprema Corte de EE.UU. evalúa el "riesgo significativo" por su naturaleza (el modo de transmisión), probabilidad (probabilidad de transmisión), gravedad (la magnitud del daño si se transmitiera la infección) y duración (el tiempo que la persona mantiene su contagiosidad).⁵³ Además, la Comisiòn para la Igualdad de Oportunidades Laborales (Equal Emplotment Opportunity Commission, EEOC) establece que "no se permite al empleador ... negar una oportunidad de empleo a una persona discapacitada simplemente por un riesgo ligeramente mayor".⁵⁴A pesar de este lenguaje claro, los jueces han opinado que, debido a las graves consecuencias de la infección por HIV, incluso un riesgo teórico de transmisión puede ser un motivo suficiente para justificar la discriminación.⁵⁵ Los tribunales han tenido escasas dificultades para determinar que los TS infectados con HIV implican un riesgo significativo,⁵⁶ resolviendo a menudo el problema con un juicio sumario sin considerar los hechos médicos ni el testimonio de expertos.⁵⁷ Estos jueces se basan en la gravedad del daño si se materializara el riesgo. Un tribunal autorizó a un hospital a reasignar a un ayudante de cirugía al departamento de procuración a la vez que reconocía el "pequeño riesgo": "La duración de la infección es perpetua y el virus inevitablemente conduce al desarrollo de la enfermedad letal sida".⁵⁸Este tipo de razonamiento pervierte el estándar de riesgo significativo, porque significa que los individuos pueden ser discriminados aun en ausencia de una amenaza pública apreciable. Por ejemplo, una Corte Federal de Apelaciones fundamentó la segregación de los reclusos infectados con HIV argumentando que representan un peligro para la población carcelaria.⁵⁹ Debido a que el riesgo significativo es el producto de cuatro criterios (naturaleza, probabilidad, gravedad y duración), si cualquiera de ellos demuestra una muy baja probabilidad de provocar un daño grave, el riesgo será "insignificante".⁶⁰ Cabe señalar que los juzgados utilizan las recomendaciones del CDC para fundamentar su posición.⁶¹ En Mauro vs. Borgess Medical Center el juez consideró que un técnico de cirugía representaba una "amenaza directa para la salud y seguridad de otros" aun cuando el técnico nunca se había acercado a la herida de un paciente y su tarea consistía, esencialmente, en entregar los instrumentos al cirujano.⁶² La sentencia concluía: "Debemos someternos al juicio médico consignado en el informe del Centers for Disease Control".⁶³Aun si el TS representara un riesgo significativo, los hospitales tienen la obligación de proporcionarle un puesto laboral razonable, como control de infecciones, tareas docentes y un cronograma especial de licencias para cumplir con el tratamiento.⁶⁴ Si los TS infectados con HIV recibieran este tipo de apoyo, la mayoría podría desempeñarse efectivamente y sin riesgos.A pesar de la posibilidad de resguardar los derechos de los trabajadores conferida por la ADA, los jueces y las agencias administrativas, con pocas excepciones,⁶⁵ han mantenido la discriminación contra los TS infectados con HIV. El poder judicial ha permitido decisiones que excluyen a los TS de la práctica médica⁶⁶ y de enfermería.⁶⁷ En respuesta a la preocupación por el caso del odontólogo de Florida, un tribunal confirmó la exclusión de un estudiante infectado con HIV de una escuela de odontología.⁶⁸ A pesar de la norma legal que establece que el empleador tiene la responsabilidad de demostrar que la práctica representa un riesgo significativo de daño, en los hechos los jueces han invertido la carga de la prueba; como consecuencia, son los TS quienes deben demostrar que virtualmente no representan un riesgo.⁶⁹ Los tribunales no sólo han aprobado la acción discriminatoria para los procedimientos con riesgos de exposición, sino también para los menos invasivos.⁷⁰ Es importante señalar que algunos jueces confirmaron las restricciones a pesar de la opinión de paneles de expertos, según cuyos pronunciamientos el TS debía continuar con su práctica.⁷¹ Estos son los casos en los cuales las autoridades de salud pública cumplieron con el mandato de la ADA acerca de la adopción de decisiones individualizadas y, no obstante, el sistema judicial declinó proteger los derechos de los TS.Privacidad
El requerimiento del CDC de revelar el estado de infección con HIV del TS a los pacientes antes de realizar cualquier procedimiento con riesgo de exposición se ha transformado en una práctica habitual. La notificación del paciente se fundamenta en cuastiones culturales, éticas y legales.⁷² El pensamiento cultural estadounidense apoya esencialmente el "derecho a saber" de un paciente. Este desea ser informado y decidir por sí mismo si desea incurrir en un riesgo. De manera similar, los médicos infectados pueden considerar que es su deber ético hacia los pacientes y hacia la población en general revelar su estado serológico. Los médicos pueden optar por colocar a los pacientes "en primer lugar" revelándoles su estado serológico, aun cuando el riesgo de transmisión sea muy bajo. Finalmente, la doctrina legal del consentimiento informado apoyaría la revelación. En muchos estados, la ley obliga a los médicos a revelar los riesgos que los pacientes "razonables" desearían conocer, y muchos desean saber si su médico está infectado con HIV.⁷³A pesar de estos argumentos, la ley no puede obligar a los TS a revelar su estado de infección con HIV a los pacientes. Una obligación legal de este tipo representa una invasión de la privacidad del TS. Es importante recordar que el TS también es un paciente que está siendo tratado por una enfermedad estigmatizante. La revelación forzada de esta información tan delicada puede ser socialmente embarazosa y perjudicar la reputación personal y profesional del TS.⁷⁴ Además, la invasión de la privacidad es extensiva, porque los pacientes no tienen obligación de confidencialidad y pueden propagar la información a otros pacientes y a los medios.⁷⁵La doctrina del consentimiento informado no obliga a los TS infectados con HIV a revelar su estado a los pacientes. En primer lugar, el consentimiento informado obliga a la revelación de los riesgos "materiales", no a la revelación de los riesgos remotos. El riesgo de transmisión del HIV de un TS a un paciente es demasiado bajo y no está comprendido en el estándar legal para la revelación. Además, si el riesgo fuera significativo, la solución lógica sería limitar el derecho del TS a la práctica y no la notificación del paciente. Las autoridades de salud pública no deben permitir el ejercicio profesional a un médico que representa un riesgo significativo aun cuando se notifique al paciente. En segundo lugar, el consentimiento informado por lo general obliga a la revelación de los riesgos propios del procedimiento médico, no los que representa el TS en sí mismo. Habitualmente los TS no están obligados a informar a sus pacientes acerca de su estado de salud personal o de alguna discapacidad (ya sea transitoria o permanente). Por ejemplo, los TS deprimidos, que no han dormido lo suficiente o que han consumido bebidas alcohólicas en una ocasión social en las horas que precedieron al encuentro con el paciente no tienen la obligación de revelarles estos hechos. En cada caso, el TS puede representar un riesgo similar o mayor al riesgo de transmisión del HIV. No obstante, en tanto que se considere que el TS es competente y razonablemente seguro, se permitirá que ejerza su profesión sin estar obligado a ninguna revelación.Los tribunales estatales han afirmado las decisiones de los hospitales para revelar el estado de HIV de sus TS a los pacientes. De acuerdo con las recomendaciones del CDC, estos tribunales requieren la revelación compulsiva como parte del proceso de consentimiento informado.⁷⁶ Algunos tribunales incluso permiten la revelación para los fines de investigaciones retrospectivas.⁷⁷ En Faya vs. Almaraz, por ejemplo, un cirujano oncólogo infectado con HIV realizó mastectomías parciales en dos pacientes. Cuando éstas leyeron que el médico había muerto de sida iniciaron una demanda alegando distrés emocional. El juez dictaminó el pago de una indemnización por daños para el período comprendido entre el momento en que las pacientes conocieron el estado de HIV de su médico y la realización de una prueba serológica concluyente con resultados negativos.⁷⁸ Se produjeron resultados similares en otras decisiones judiciales.⁷⁹ En casos como éstos, los hospitales y los TS deben enfrentar la posibilidad de demandas aun cuando los pacientes no sufran un daño tangible ni adquieran la infección.⁸⁰ Por otra parte, este tipo de litigios no se limita al HIV sino que podría aplicarse igualmente a otras enfermedades infecciosas, como HBV, HCV o tuberculosis.La mayoría de los juzgados estatales requiere, afortunadamente, que los demandantes demuestren la exposición real al HIV con el fin de percibir una indemnización por daño emocional.⁸¹ No obstante, aun cuando la demanda fracase, puede influir en las autoridades hopitalarias y limitar los derechos de los TS aún más de lo justificado en nombre del interés público. Los hospitales, por temor a una demanda, pueden asumir que es menos costoso obligar a notificar al paciente o limitar la práctica del TS que enfrentar un juicio. El problema aumenta con la preocupación por las demanadas de mala práctica si las compañías aseguradoras solicitan la "detección selectiva" de los TS infectados para no asumir el riesgo de una demanda.Pruebas compulsivas
El CDC no recomienda la realización de pruebas para el HIV en ausencia de factores de riesgo conductuales. La agencia tampoco recomienda las pruebas obligatorias. No obstante, los hospitales ocasionalmente obligan a sus TS a realizarse estos estudios en contra de su voluntad y los tribunales adoptaron políticas de este tipo. Por ejemplo, un juzgado federal de apelaciones apoyó la decisión de un hospital de despedir a una enfermera práctica matriculada, en quien se sospechaba una infección por HIV pero que se negaba a ser estudiada. El tribunal consideró que esa actitud impedía al hospital "decidir si era necesario adoptar alguna medida para proteger la salud de los pacientes".⁸² Los jueces han afirmado que las determinaciones del estado para el HIV "pueden estar relacionadas con el trabajo y con las características propias de las tareas a realizar".⁸³ En un caso, una escuela de entrenamiento obtuvo una muestra de sangre de un asistente del departamento médico con el fin de realizar un estudio para rubéola pero, en cambio, realizó una determinación de HIV.⁸⁴ El tribunal dictaminó la existencia de una invasión de la privacidad, pero este caso demuestra hasta qué extremos pueden llegar algunas instituciones para identificar a los TS infectados con HIV. Si se mantiene la norma que establece que los TS deben notificar a los pacientes y posiblemente suspender su ejercicio profesional, las organizaciones de atención de la salud y los jueces pueden considerar que la realización de estudios compulsivos es una respuesta adecuada.Derechos de los trabajadores de la salud y la salud pública
Los TS que viven con HIV/sida enfrentan la pérdida de su medio de vida, su estado profesional y la imagen de sí mismos. Se han dado por finalizados sus contratos, han sido obligados a renunciar o reasignados, se les niegan rotaciones o no se permite que continúen con su educación.⁸⁵ Muchos TS, por temor a la discriminación, no consultan para confirmar el diagnóstico ni recibir el tratamiento porque tienen más protección legal si honestamente confiesan desconocer su estado serológico. Algunos pagan los tratamientos en privado para evitar problemas con sus prestadores de salud. Otros viajan a lugares alejados de sus áreas de residencia para proteger su anonimato o evitar el tratamiento.⁸⁶Las políticas y prácticas actuales no sólo afectan adversamente los intereses profesionales y personales de los TS, sino que también atentan contra el interés público. Al negar a los profesionales capacitados la oportunidad de tratar a los pacientes, la política actual podría limitar el derecho de los pacientes a obtener atención.⁸⁷ Las políticas punitivas pueden servir como desincentivos para que los TS determinen su estado para el HIV o lo revelen a sus empleadores o médicos personales. En consecuencia, la política restrictiva del CDC podría reducir la oportunidad del TS de recibir tratamiento, aumentando así el riesgo para los pacientes.Propuestas de reforma de la política nacional
La política nacional actual no ofrece ninguna reducción apreciable del riesgo para los pacientes (se han prevenido muy pocas o ninguna infección de transmisión hemática). Al mismo tiempo, la política impone una carga para los derechos humanos, socava los esfuerzos por conservar a los profesionales experimentados e implica un riesgo de demanda. En consecuencia, una nueva política nacional deberá concentrarse en los cambios estructurales que tornen más seguro el lugar de trabajo, tanto para los pacientes como para los TS, en vez de la identificación y el manejo de los TS infectados.⁸⁸ Por cierto, la seguridad del paciente aún es el aspecto más importante de cualquier política nacional, pero debe ser posible asegurarla sin restringir los intereses, la autonomía, la privacidad y el medio de subsistencia de los TS. Las siguientes recomendaciones deben asegurar que los pacientes sean atendidos en un ambiente seguro, tratando a los TS con respeto y dignidad.

1. Programa para prevenir la transmisión de patógenos por vía hemática
   Las organizaciones asistenciales deben ser responsables del planeamiento, implementación, imposición y evaluación de estrategias efectivas para la prevención de la transmisión de patógenos por vía hemática. Los programas de prevención deben incluir políticas y procedimientos referidos a:
   1. precauciones estándar (universales) (por ejemplo, equipamiento de barrera como camisolines, guantes y protección facial);⁸⁹
   2. reprocesamiento del equipo utilizado para la atención de los pacientes (por ejemplo, limpieza, desinfección y esterilización) y limpieza de las superficies ambientales;
   3. entrenamiento en el control de infecciones (en escuelas profesionales y en el ámbito asistencial);
   4. prevención y manejo de las enfermedades infecciosas (por ejemplo, vacunación anti-HBV);
   5. prevención de la exposición a lesiones durante procedimientos quirúrgicos, obstétricos y odontológicos; es decir, alternativas menos invasivas que las intervenciones convencionales (por ejemplo, laparoscopia), cambios en la práctica (por ejemplo, técnicas de "no tocar" y uso de doble par de guantes) e instrumentos más seguros (por ejemplo, agujas de sutura de punta roma y uso de grampas en vez de suturas);
   6. vigilancia de la transmisión de patógenos transmitidos por vía hemática (por ejemplo, comunicación y evaluación de las lesiones parenterales).
2. Responsabilidades de los trabajadores de la salud infectados
   Como profesionales, los TS tienen responsabilidades éticas para promover su propia salud y bienestar y asegurar la atención del paciente. Los TS deben conocer su estado serológico a través de pruebas realizadas con su consentimiento informado. Los TS infectados deben recibir atención médica y tratamiento, incluido el monitoreo de la carga viral, así como también las evaluaciones de su estado físico y mental. Los TS son responsables de notificar a los pacientes y hospitales en todos los casos de exposición significativa a su propia sangre.
3. Suspensión de los comités de revisión de expertos y de las restricciones especiales para los procedimientos con riesgo de exposición
   La identificación de los médicos infectados, con la participación de paneles de revisión de expertos y la adopción de restricciones especiales para los procedimientos con riesgo de exposición, han servido para aislar y estigmatizar a los TS. El término "procedimiento con riesgo de exposición" no ha sido definido claramente; por lo tanto, los jueces han preferido fallar limitando la práctica de los TS. Además, los comités de revisión de expertos tienen diferentes constituciones en cada estado y, por lo tanto, existen múltiples normas de atención; aun cuando los comités autoricen la práctica, las organizaciones de atención de la salud en ocasiones no cumplen con esta recomendación. El requerimiento de revelar el estado serológico para el HIV de los TS a los pacientes ha tornado irrelevante el accionar de los comités de expertos, ya que pocos pacientes acceden a ser tratados por un TS infectado. Por lo tanto, los comités de revisión deben ser reemplazados por consultores expertos a quienes se pueda acceder fácilmente, que brinden asesoramiento sobre la salud del TS y la seguridad de los pacientes, pero que carezcan del poder para limitar el ejercicio profesional de los TS.
4. Anular el requerimiento de revelación obligatoria del estado infeccioso de un trabajador de la salud
   Los TS pueden sentirse moralmente obligados a notificar en forma voluntaria su estado de infección a los pacientes, pero la ley no debe obligar a la revelación de un estado de riesgo muy bajo. La enfermedad provocada por el HIV, en particular, es una cuestión personal, a menudo estigmatizante, que habitualmente tiene escasa relevancia para la seguridad del paciente. Debido a que la notificación representa una invasión de la privacidad y puede conducir a la pérdida del medio de subsistencia, no puede ser legalmente obligatoria.
5. Imponer restricciones a la práctica para evitar riesgos significativos para los pacientes
   Una de las obligaciones de las autoridades sanitarias es afirmar la seguridad del paciente. En consecuencia las organizaciones de atención de la salud y las autoridades sanitarias deben imponer restricciones a la práctica si un TS:
   1. sufre una alteración física o mental que afecta su juicio o su práctica profesional
   2. presenta lesiones exudativas o una dermatitis rezumante;
   3. tiene antecedentes de mala técnica y práctica en el control de infecciones o
   4. ha presentado un incidente de transmisión de un patógeno por vía hemática.
   En estos casos, el TS no podrá efercer su profesión de manera competente y segura. En consecuencia, las organizaciones de atención de la salud y las autoridades de salud pública tienen la obligación primaria de resguardar la seguridad del paciente.

Bibliografía del artículo

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