1. permitir que el paciente dé su opinión (la calidad de vida es algo que sólo el propio paciente puede comentar y que no se puede medir desde afuera)
2. descubrir diferencias individuales cualitativas gracias a un instrumento de medida estandarizado y usarlas con fines científicos y prácticos.

• La dimensión del bienestar (humor, emociones positivas y negativas, motivaciones y cognición), de acuerdo con la definición de salud establecida por la OMS hace más de 50 años.⁹
• En segundo lugar, una dimensión de igual importancia, desde nuestro punto de vista, es la capacidad de actuación del paciente, como la habilidad para alcanzar objetivos definidos como propios o ajenos. Fue el eminente investigador médico René Dubos quien definió la salud como la capacidad para lograr los objetivos propios o impuestos más que como una mera norma fisiológica o funcional.¹⁰ En el cuadro 2 se resumen estas bases conceptuales.

1. El instrumento conceptualmente abarca, por igual, las tres esferas interrelacionadas de la vida humana: la física, la emocional y la social. Nuestra revisión de los instrumentos adaptados al castellano hasta entonces comprobó que estos focalizaban más en los aspectos físico-psicológicos, en tanto que los aspectos sociales estaban más descuidados.
2. La estructura modular del cuestionario permite un uso tanto en población general como en grupos diferentes de pacientes crónicos.
   
3. El instrumento había demostrado tener un sólido modelo conceptual, baja carga o molestia, buena aceptabilidad y excelentes propiedades psicométricas: validez, fiabilidad y capacidad de respuesta al cambio.^{8, 11-15}.

1. Modelo conceptual y de la medida
   Todo instrumento de medida ha de tener bien definido el marco conceptual en el que opera. Esta elemental evidencia de validez de contenido se echa, muchas veces, en falta en la investigación de la calidad de vida en la práctica clínica, donde se encuentran métodos de medida surgidos espontáneamente de la experiencia clínica diaria (^{ad hoc}). Deben proporcionarse las bases conceptuales y empíricas para combinar múltiples ítems en una única y/o múltiples puntuaciones, incluyendo información sobre la formación de las escalas y descripción del nivel deseado de medida, por ejemplo ordinal, intervalo o razón de escalas junto con las evidencias de apoyo disponibles.
2. Adaptaciones culturales y de lenguaje
   Es un procedimiento imprescindible cuando queremos utilizar un instrumento de medida desarrollado en otra lengua o cultura. El objetivo que se persigue es lograr la equivalencia conceptual, y no sólo lingüística, de la versión adaptada con respecto a la versión original. Existe suficiente literatura acerca del proceso a seguir en estos casos.²¹ A modo de resumen, el proceso incluye traducciones-retrotraducciones independientes por, al menos, dos traductores bilingües. Tras comparar las versiones resultantes con la original, los desacuerdos deben ser discutidos entre ambos equipos de trabajo (autores y adaptadores). Un grupo de personas de diferentes clases sociales ha de ser invitada a valorar el cuestionario resultante y a referir los inconvenientes encontrados. Tomando en cuenta las sugerencias propuestas se obtiene una versión última del cuestionario, con la cual se debe realizar una prueba piloto con 20 sujetos o más de la población a la que el instrumento va dirigido.
3. Carga o molestia
   Se define como el tiempo, la energía y demás requerimientos pedidos a la persona encuestada. Se debe conocer si el instrumento ha de ser aplicado como autocumplimentado o a través de un entrevistador entrenado. Se debe considerar si el esfuerzo físico o emocional requerido lo hacen operativo en nuestro medio y si se precisa algún tipo de ayuda. Lo ideal es que el instrumento sea fácilmente comprendido y aceptado por la mayoría de los pacientes con nivel de instrucción mínimo y que sea económico, tanto en tiempo (<15 minutos) como en dinero.
4. Fiabilidad: consistencia interna y reproducibilidad test-retest
   La fiabilidad de las escalas proporciona información acerca de cuán buena o segura resulta la medición de la dimensión latente (escala) por medio de las variables indicadoras (ítems) contenidas en ella. El método de medida es seguro si es exacto, es decir, si después de la aplicación repetida en intervalos cortos de tiempo conduce a resultados idénticos. Se distinguen dos enfoques para comprobar la fiabilidad: el cálculo de la consistencia interna (coeficiente de fiabilidad alfa de Cronbach) de los resultados de la medición en un momento del tiempo y la verificación de los valores medidos en dos encuestas idénticas en momentos distintos (fiabilidad test-retest o reproducibilidad). Los valores de estos coeficientes varían entre 0 y 1. La exactitud de la medición se establece conforme a la aproximación a 1. En general, se considera satisfactorio un valor alfa de Cronbach > 0.70. Es importante hacer constar aquí que la magnitud de un coeficiente de fiabilidad depende del número de ítems. Para escalas con menos de 4 ítems, los coeficientes correspondientes son poco estables.
5. Validez relacionada con el contenido, con el constructo y con el criterio
   La validez se define como el grado en que un instrumento mide aquello que pretende medir. Los resultados obtenidos condicionados por el método deben ser comparados, en un siguiente paso, con criterios externos independientes. Un criterio externo sería, a modo de ejemplo, el comportamiento real de los sujetos investigados en comparación con los recogidos en el cuestionario. Sin embargo, para un constructo latente como el de la calidad de vida, no existen inequívocos y completos criterios externos que puedan servir como "patrón" de una medición. Por eso, las ciencias sociales y el examen de la validez de los tests psicológicos tienen que valerse de una serie de métodos aproximativos para la valoración de la validez de una medida.Si bien no existe todavía un consenso internacional acerca de la clasificación de los criterios de validez de los instrumentos de medida en las ciencias sociales, nosotros podemos adherir a las directrices elaboradas por la American Psychological Association, en asociación con la American Educational research Association y el National Council on Measurement in Education. Conforme a ello, parece oportuno distinguir los tres aspectos siguientes de la validez: la validez relacionada con el contenido, la relacionada con el criterio y la relacionada con el constructo. La validez de contenido se considera principalmente un criterio cualitativo en el examen de la validez, mientras que la validez de criterio y de constructo enfoca aspectos empírico-cuantitativos.^7,21 Validez de contenido. Se refiere a la cuestión de si, con la formulación de los ítems y las informaciones obtenidas por ellos, puede establecerse una relación plausible, en cuanto al contenido, con las variables latentes postuladas en las consideraciones teóricas. Expresado de otro modo, ¿están los ítems explícitamente operacionalizados respecto de los supuestos teóricosPara examinar la cuestión de si la respectiva escala o dimensión está representada, de manera inequívoca, por los ítems contenidos en ella, se emplea habitualmente el método estadístico del análisis factorial, según el método de los componentes principales. Se parte de un conocimiento previo de la cuantificación de las categorías de respuesta posibles de los ítems o, más claramente, se da por supuesto que la distancia entre las categorías de respuesta de los ítems son iguales. Validez de constructo. Este concepto se refiere a la comprobación empírico-cuantitativa de la relación entre la medición y la estructura teórica representado por ella mediante el conjunto de datos. Esta comprobación se basa en la hipótesis de que la información contenida en las variables medidas puede ser representada por una o varias dimensiones, a menudo no observables directamente (latentes). Estas dimensiones pueden ser denominadas factores. El método estadístico más importante que se adopta para este objetivo es el análisis factorial. La relación entre los factores verificados y las correspondientes variables explicadas es expresada por la matriz factorial, que indica para todas las variables del modelo factorial los coeficientes de los factores, es decir, la carga factorial. Las cargas factoriales de las variables individuales pueden tomar un valor entre 0 y 1. Cuanto más alto es este valor, mejor representada está la variable respectiva por medio del factor. En general, las cargas factoriales entre 0.5 y 0.9 son buenos. En general, los análisis sobre la validación de constructo, consistentes en las valoraciones del análisis factorial, están completados además con los aspectos de una comprobación de la validez convergente. Aparece entonces la cuestión de hasta qué punto en un instrumento nuevo los resultados de medición de una escala se correlacionan con los resultados de medición de una escala ya existente, que puede representar el mismo factor o uno muy semejante. En este apartado, cabe incluir también la validez relativa a grupos mediante las influencias de los parámetros sociodemográficos, edad, sexo, etc, sobre las dimensiones de la calidad de vida. Desde nuestro punto de vista, es indispensable aclarar, en cada caso, la propia influencia de las variables sociodemográficas sobre la magnitud de la calidad de vida. Por ello, se deberían intentar depurar los efectos encontrados, por ejemplo, con diferentes medicaciones sobre los indicadores de calidad de vida, de las tal vez existentes y a menudo también esperables influencias de las variables sociodemográficas. Bajo el concepto genérico de validez de criterio se resumen dos procedimientos diferentes: uno el llamado validez relacionada con el criterio y otro la validez predictiva. La comprobación de la validez relacionada con el criterio consiste en la comparación entre la medición por medio de la versión extensa de un instrumento (de validez ya alcanzada) y la medición llevada a cabo con una versión abreviada del mismo instrumento. Este aspecto, sin embargo, es de mucha menos importancia que el denominado con el término validez predictiva. La capacidad pronóstica o de interpretación de la información del test es una cuestión esencial en el campo de aplicación de la investigación sobre calidad de vida. En este epígrafe debe contestarse la cuestión de si el instrumento evaluado logra representar de forma clara las diferencias en el bienestar subjetivo de los pacientes que pueden deberse a distintas formas de terapia o a distintas medicaciones. Este es uno de los conocimientos centrales de interés para una aplicación clínica de las investigaciones en calidad de vida, como muestran un gran número de estudios publicados en este campo.^22-25
6. Sensibilidad a los cambios a lo largo del tiempo
   Dada la necesidad de aplicar las medidas de la calidad de vida en los ensayos clínicos y en la clínica práctica, éstas han de ser sensibles al cambio a lo largo del tiempo. La sensibilidad se refiere a la habilidad de un instrumento para detectar cambios. La sensibilidad a los cambios o la capacidad de respuesta al cambio (responsiveness) puede considerarse una parte importante del proceso de validación de constructo. La pregunta que debe uno hacerse es si el instrumento puede detectar diferencias en resultados que son importantes, incluso aunque sean pequeñas. Debemos tener en cuenta la comparación de puntuaciones de escala antes y después de una intervención que esperamos afecte al constructo. Esto supone la estimación del tamaño del efecto, entendido éste como un estimador de la magnitud del cambio en el estado de salud y traducido en una medida estándar. Un resumen de los fundamentales criterios de evaluación de las medidas de CVRS aparece en el cuadro 4.

1. Capacidad física (8 ítems). Capacidad de rendimiento corporal e intelectual, tanto en la vida privada como en la profesional.
2. Función psicológica (8 ítems). Capacidad de disfrute y relajación, esto es, capacidad de regeneración psíquica, apetito, calidad del sueño, etc., y capacidad de compensación de disgustos y decepciones.
3. Estado de ánimo positivo (5 ítems). Comprende la animosidad positiva: atención, buen humor, optimismo, equilibrio emocional, etc.
4. Estado de ánimo negativo (8 ítems). Se refiere a los aspectos esenciales de la animosidad negativa: tristeza, nerviosismo, irritabilidad, sentimiento de amenaza, de desesperación, etc.
   (Las escalas III y IV constituyen lo que entendemos por bienestar psicológico).
5. Funcionamiento social (6 ítems). Capacidad de relación, esto es, capacidad para establecer y mantener relaciones y comunicación con otras personas. Capacidad para interesarse y abrirse a otros.
6. Bienestar social (5 ítems). Abarca lo relativo a la pertenencia a un grupo: apoyo socioemocional expresado como proximidad a otras personas, prestación de ayuda ,y sentimientos de soledad y autoexclusión.

1. No se recomienda su uso en enfermos con pronóstico infausto, porque la negación o el rechazo de la enfermedad puede no ser registrado por el instrumento de medida.
2. Tampoco se recomienda su uso en pacientes con enfermedad psiquiátrica grave, así como en pacientes muy ancianos, dado que en estos supuestos la validez de las medidas autocumplimentables es limitada.
3. El cuestionario está diseñado para ser utilizado en poblaciones adultas, incluidos los adolescentes, lo que excluye niños menores de 12 años.