Artículo completo
Introducción
La utilización de antipsicóticos en adictos a sustancias es frecuente en la práctica clínica. Las razones son la frecuente coexistencia de un trastorno psiquiátrico que requiere su utilización con el abuso o dependencia de sustancias, el creciente uso de antipsicóticos en situaciones derivadas del consumo de drogas, ya sea estimulantes o depresores del SNC, y también la utilización de estos fármacos en trastornos de conducta, secundarios a trastorno mental orgánico o a trastornos de personalidad. 1.     Psicosis y trastornos relacionados con sustancias
Es frecuente la asociación entre trastornos psiquiátricos y dependencia de sustancias (diagnóstico o trastorno dual) (1). Esto se relaciona, por una parte, con el importante factor de riesgo que el padecer una psicosis constituye para el desarrollo de un abuso de sustancias; y por otra, por los efectos del consumo de tóxicos, que pueden provocar síntomas psicóticos, precipitar enfermedades previas o bien modificar el curso de éstas. Independientemente de las relaciones causales que se puedan establecer en la aparición de esta comorbilidad, las interrelaciones que se producen entre ambas patologías determinan la necesidad de realizar el diagnóstico dual, ya que estos enfermos constituyen una población muy heterogénea con necesidades muy especificas.a.     Epidemiología
Las tasas de codiagnóstico de esquizofrenia y trastorno por consumo de sustancias varían según los diversos estudios epidemiológicos. Los realizados en la población general, como el ECA, refieren que el 3.8% de los dependientes de alcohol y el 6.8% de los dependientes de drogas ilegales padecen esquizofrenia (2), y que el 47% de los sujetos con diagnóstico de esquizofrenia presentan algún trastorno por uso de sustancias psicoactivas (alcohol y drogas ilegales), con una odds ratio respecto de los individuos sin esquizofrenia de 4.6 (3). La mayoría de los estudios se realiza en pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico o en drogodependientes. Los estudios clínicos en pacientes con esquizofrenia muestran que la prevalencia de dependencia de alcohol es 25% a 50% y la de estimulantes de 19% a 30%, cifras muy superiores a las que presenta la población general (4-9). Este importante consumo ocurre también en nuestro medio, donde el uso de cocaína, cannabis, alcohol y tabaco resultó mayor entre los esquizofrénicos que en el grupo control (10). Respecto de la prevalencia de dependencia de opiáceos en esquizofrénicos, los datos son controvertidos y oscilan entre 4% y 7% (8,10), y muy superiores a los referidos en población general (0.4% a 1%). Las drogas preferentemente consumidas por los esquizofrénicos son alcohol, cannabis y estimulantes (5,8,10-12). Estudios en dependientes de sustancias encuentran que la esquizofrenia aparece en el 7% de ellos, con mayor prevalencia en los consumidores de psicoestimulantes que en los de sustancias depresoras (3). En los dependientes de opiáceos se describen tasas de prevalencia de esquizofrenia de alrededor del 1% (13,14), comparable a la prevalencia en la población general, aunque pueden estar subdiagnosticadas por la modificación de la fenomenología psicótica que inducen los opiáceos (15). La cocaína es la sustancia psicoactiva que con mayor frecuencia se asocia con trastornos mentales. Así, estudios en dependientes de cocaína refieren que el 53% al 68% han experimentado algunos síntomas psicóticos o episodios de paranoia transitoria en relación con el consumo (16) y que la cocaína incrementa hasta 7 veces el riesgo de experiencias psicóticas y de psicosis, particularmente en los que presentan vulnerabilidad para ello (17,18). A pesar de la capacidad de la cocaína para inducir experiencias psicóticas, no produce, salvo en sujetos vulnerables, verdaderas psicosis (19). b.    Repercusión en la clínica
La asociación de esquizofrenia y adicción a sustancias plantea, dentro de la patología dual, las mayores dificultades diagnósticas y terapéuticas (tabla I).
Los problemas diagnósticos son relevantes. En los adictos, puede sobrediagnosticarse la esquizofrenia o bien atribuirse erróneamente los síntomas psicóticos al abuso de drogas (20); y en los psicóticos, es frecuente la infravaloración del consumo de drogas (21). Cualquier trastorno psiquiátrico que no responda al tratamiento habitual obliga a descartar conductas adictivas ocultas. La adicción repercute negativamente en la clínica y el curso de la psicosis. El consumo de estimulantes, cannabis o alcohol reactiva los síntomas psicóticos (16,22-24), altera el curso de la enfermedad con más presentaciones atípicas y sintomatología depresiva (25,26), empeora el pronóstico incrementando los trastornos de conducta y la auto y heteroagresividad (27-31), y dificulta el tratamiento, con mayor grado de incumplimiento terapéutico y aumento del número de hospitalizaciones (4,32-35), aunque se discute si los reingresos son por exacerbación de la psicosis o más bien por un aumento de los trastornos de conducta (36,37). Los esquizofrénicos con dependencia de sustancias concomitante presentan mayor utilización de los servicios sanitarios (38), más altas voluntarias, peor cumplimiento del tratamiento antipsicótico (10) y más recaídas (39). Presentan, además, marcada sensibilidad a los efectos de estas sustancias psicoactivas y manifiestan síntomas sustanciales incluso con pequeñas cantidades de alcohol, cannabis o estimulantes (40). Por ello el consumo de estas drogas constituye una de las mayores complicaciones de los trastornos psicóticos. Los opiáceos producen reducción de los síntomas psicóticos durante el consumo y empeoramiento con la abstinencia, dado su efecto antipsicótico (41-43). Los estudios sobre prevalencia de trastornos psicóticos en pacientes en mantenimiento con metadona, indican que este tipo de trastornos suelen presentarse (a) como reagudización de una psicosis previa, o (b) provocados por el consumo de diferentes drogas, y que la disminución de la dosis del agonista puede aumentar la agresividad y la ideación paranoide (15). c.    Tratamiento
El tratamiento de los trastornos psicóticos en sujetos con trastorno por abuso de sustancias es uno de los retos que tienen planteados los dispositivos asistenciales (44). Los servicios de salud mental y de drogodependencias se han desarrollado con frecuencia en paralelo, con modelos de abordaje diversos y en ocasiones confrontados, lo que ha dificultado todavía más el tratamiento de estos pacientes, los cuales tienen dificultades para integrarse en los tratamientos habituales y precisan con frecuencia el diseño de programas específicos (45,46). En muchos de estos pacientes la mayoría de las intervenciones terapéuticas, incluidas las farmacológicas, son poco eficaces mientras persiste el consumo de tóxicos, sin que esto suponga subestimar el valor de las intervenciones propias de la esquizofrenia. El objetivo terapéutico en el tratamiento de la adicción no es siempre la abstinencia total (47), dado que la mera permanencia en el programa se asocia a menor consumo y menos complicaciones médicas. El tratamiento farmacológico de la adicción es parte del tratamiento y será de poco valor si se descuidan otros componentes psicosociales del abordaje terapéutico. Las medidas psicofarmacológicas deben ser complementadas con otras intervenciones generalmente de orientación cognitiva o conductual, o combinadas. Es necesario en estos pacientes educar sobre el consumo de drogas, los síntomas psíquicos y la medicación, fomentando el cumplimiento del tratamiento psicofarmacológico. Ciertas estrategias de refuerzo o coercitivas pueden mejorar su cumplimiento y deben aprovecharse, así como medidas psicoterapéuticas para mejorar la adhesión al tratamiento (48,49).El tratamiento farmacológico de los trastornos asociados a una drogodependencia es en líneas generales semejante al que se realiza en los trastornos sin abuso de sustancias. Como norma, en todo cuadro psicótico se deben prescribir fármacos antipsicóticos o neurolépticos, a dosis terapéuticas. En principio no está contraindicado ningún psicofármaco, aunque su uso en los pacientes duales requiere considerar las posibles interacciones a nivel farmacocinético y farmacodinámico con las drogas de abuso o con otros fármacos que reciban estos pacientes. Hay que considerar además la escasa tolerancia a los efectos secundarios de los antipsicóticos y la menor adhesión a la mayoría de los tratamientos que presentan los pacientes con diagnóstico dual comparados con los pacientes esquizofrénicos no consumidores de sustancias (39,50).
Los psicóticos que consumen cocaína precisan dosis mayores de antipsicóticos clásicos (51-53), a la vez que van a precisar con mayor frecuencia el uso de anticolinérgicos que disminuyan el riesgo de alteraciones motoras, más frecuentes entre ellos. La cocaína al intercalar con los neurolépticos aumenta el riesgo de discinesia tardía (54) y de otras alteraciones motoras como distonía aguda (16,34,55-57), posiblemente porque su consumo crónico produce hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos. Los antipsicóticos clásicos parecen provocar de forma aguda disminución de los efectos de las drogas estimulantes, pero a largo plazo pueden reforzar el consumo de dichas sustancias. Así, algunos estudios en roedores han mostrado que el tratamiento crónico con haloperidol incrementa el refuerzo de los efectos de la cocaína (58). Estos estudios son congruentes con la experiencia en pacientes esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos clásicos, que refieren que dosis relativamente modestas de cocaína les producen euforia considerable. El mecanismo por el que se produce este aumento de la respuesta a la cocaína probablemente esté en relación con la up-regulación de los receptores postsinápticos de dopamina secundaria al tratamiento con neurolépticos. Por el contrario, se ha descripto como la clozapina (59), la olanzapina (60) y la risperidona (61) disminuyen el deseo de consumo en usuarios de cocaína.En los dependientes de opiáceos, los neurolépticos clásicos de alta potencia como el haloperidol pueden desencadenar un síndrome de abstinencia a opiáceos al inicio del tratamiento antipsicótico, por lo que se recomienda el uso de antipsicóticos atípicos (41,62). También se ha descripto que la risperidona a altas dosis puede precipitar síndrome de abstinencia a opiáceos sin que se modificase la dosis de opiáceo, que revirtió al retirar el antipsicótico (63). Durante el tratamiento de la abstinencia de opiáceos, los fármacos alfa2agonistas pueden producir un incremento de la inquietud e inducir, cuando se retiran, una recidiva de la sintomatología psicótica. Por ello, al realizar la desintoxicación en psicóticos dependientes de opiáceos es preferible utilizar antipsicóticos y benzodiacepinas. Los programas de mantenimiento con agonistas son los indicados en los psicóticos con consumo de opiáceos. En los pacientes con metadona y sintomatología psicótica es posible incrementar la dosis de metadona para utilizar su efecto antipsicótico (43) además de añadir neurolépticos o incrementar la dosis de éstos (62). Estos pacientes también pueden recibir tratamientos con naltrexona, dado que este fármaco no solo no empeora la psicosis, sino que incluso se han descripto efectos beneficiosos en algunos pacientes (64). Sin embargo, las dificultades de retención hacen recomendable en la mayoría de los pacientes la utilización de programas de agonistas. Pueden ser relevantes los efectos anticolinérgicos del cannabis en la efectividad de los antipsicóticos ya que esa sustancia revierte algunos de los efectos de los fármacos, provocando mejoría en la actividad general de estos pacientes (65); se ha descripto un síndrome colinérgico en un esquizofrénico consumidor de cannabis y de anticolinérgicos durante la abstinencia de cannabis (66). Por ello debe evitarse el uso de anticolinérgicos en los consumidores de esta sustancia.Los dependientes de alcohol parecen presentar menos efectos extrapiramidales agudos, en comparación con los no dependientes (32), y precisar dosis menores de antipsicóticos clásicos como la flufenacina (52). Sin embargo, el consumo de alcohol puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de una discinesia tardía (54,67).Los fumadores de tabaco y los consumidores de cafeína pueden requerir mayores dosis de antipsicóticos (68,69), en el caso del tabaco posiblemente por incrementar el metabolismo de los antipsicóticos. El tabaco mejora la función cognitiva de la esquizofrenia y los déficit inducidos por antipsicóticos clásicos como el haloperidol, lo que puede potenciar su uso en los pacientes que los toman (70-72); se ha informado déficit de los receptores nicotínicos en la esquizofrenia (73). Por otra parte, el tabaco puede disminuir los efectos sedantes y la hipotensión producida por la clorpromacina (69), además de disminuir sus efectos extrapiramidales (68). Este efecto terapéutico del tabaco apoyaría su elevado consumo entre los psicóticos en tratamiento con antipsicóticos clásicos, aunque parece que la prevalencia del consumo de tabaco es igual en los primeros brotes que en la esquizofrenia crónica, por lo quizá sea la psicosis y no su tratamiento lo que induce el elevado consumo de tabaco (74). Algunos autores recomiendan precaución con la supresión brusca del tabaco, dado que los fumadores suelen usar más dosis de neurolépticos y tienen menos extrapiramidalismo (68); la abstinencia de tabaco puede conducir a un aumento del extrapiramidalismo (75). Sin embargo, el uso de antipsicóticos atípicos puede favorecer el descenso del consumo de tabaco, por bloquear los efectos de la nicotina o por incrementar los niveles plasmáticos de nicotina mediante una interacción farmacocinética (76).La elección de un antipsicótico (tipo, dosis de inicio y de mantenimiento, retiro) precisa considerar la sintomatología presentada, el tipo de dependencia, las respuestas previas al tratamiento, el perfil de efectos secundarios, las preferencias del paciente por una medicación determinada y la vía de administración prevista. Los efectos secundarios más frecuentes en las medicaciones antipsicóticas clásicas de alta potencia consisten en efectos extrapiramidales (parkinsonismo, distonía aguda, acatisia, discinesia tardía); en efectos anticolinérgicos (hipotensión, sequedad de mucosas, estreñimiento, retención urinaria, alteraciones de la acomodación visual) en los antipsicóticos clásicos de baja potencia. Entre los antipsicóticos clásicos, se recomienda utilizar neurolépticos de alta potencia, por producir menor hipotensión ortostática, taquicardia, sedación y efectos anticolinérgicos que pueden potenciarse por algunas drogas como el cannabis y la cocaína (77).Los efectos secundarios más frecuentes de la clozapina son agranulocitosis, sedación y aumento de peso. Los nuevos antipsicóticos producen menos efectos extrapiramidales, con menor acatisia, pero causan importante ganancia de peso. La olanzapina produce pocos efectos adversos, siendo los más frecuentes sequedad de boca, sedación y aumento del apetito y de peso (78,79). Comparada con la risperidona, la olanzapina causa mayor ganancia de peso pero menor hiperprolactinemia (80,81). Los efectos secundarios asociados con risperidona a dosis bajas son escasos a nivel motor, pero a dosis más altas (superiores a 6 mg/día) presenta distinto perfil de efectos secundarios, con mayor riesgo de producir síntomas extrapiramidales (82). A estas dosis, la risperidona produce más acatisia y otros efectos extrapiramidales que la olanzapina, y sus los usuarios precisan con frecuencia fármacos anticolinérgicos (83).Todos los antipsicóticos, con más frecuencia los de alta potencia, pueden provocar un síndrome neuroléptico maligno, efecto raro pero muy grave. Aunque los efectos secundarios de los nuevos antipsicóticos a nivel extrapiramidal son menores que los de antipsicóticos clásicos, no son fármacos inocuos: se ha descripto la aparición de síndrome neuroléptico maligno tras la utilización de clozapina (84), de 9 mg/día de risperidona (85) y de 10 mg/día de olanzapina (86-88). En algunos de estos casos los pacientes habían presentado previamente síndrome neuroléptico maligno con haloperidol (86). También se ha referido aparición de distonía y discinesias al suspender la clozapina, en pacientes con historia de síntomas extrapiramidales por otros antipsicóticos (89). Estos autores recomiendan, para evitar su aparición, disminuir lentamente la clozapina, añadir anticolinérgicos si aparece y reintroducir la clozapina o un antipsicótico atípico. Se ha descripto la aparición de discinesia tardía y otros efectos extrapiramidales tras risperidona (90-94), tras olanzapina (95-98) y tras su utilización conjunta (99).Sin embargo, el riesgo de producir discinesia tardía es mucho menor con los antipsicóticos atípicos que con los clásicos, como se refleja en un estudio que compara 5-20 mg/día de olanzapina con haloperidol (100). Por ello la olanzapina se ha utilizado para el tratamiento de la distonia y discinesia tardía (101-105) y discinesia respiratoria (106).Respecto a la hepatotoxicidad, ésta es baja, aunque ha sido descrita en relación con la risperidona, que parece inducir aumento de transaminasas (107,108).Deben evitarse las dosis muy elevadas (megadosis) de neurolépticos, pues la acatisia u otros afectos adversos pueden llevar al adicto a consumir como forma de controlar estos síntomas, además de favorecer el incumplimiento del tratamiento. Sin embargo, en el tratamiento de la psicosis en los consumidores de estimulantes y de alcohol han de utilizarse antipsicóticos clásicos a dosis más elevadas de las habituales, y el uso de fármacos anticolinérgicos se realiza con mayor frecuencia que entre los no adictos (53,55,57,109). Los adictos a opiáceos y estimulantes presentan hipersensibilidad a diversos efectos secundarios de los neurolépticos, como la acatisia. Por ello se utilizan con mucha frecuencia los antiparkinsonianos, a pesar de que estos fármacos pueden convertirse en droga de abuso, dado que parecen mejorar algunos síntomas negativos y poseen efecto euforizante (110). Siempre que sea posible se deben administrar medicaciones con un bajo potencial de abuso y una relativa seguridad en las sobredosis, por lo que es preferible minimizar el uso de anticolinérgicos (111).Han de evitarse las dosis subterapéuticas, utilizando la dosis mínima eficaz, dosis que no es probable que cause efectos secundarios graves. Esta dosis ha de individualizarse, pero suele ser de 5-40 mg/día para el haloperidol, de 300-1 000 mg de clorpromazina, de 30-200 mg de zuclopentixol, de 4-12 mg de risperidona, de 10-30 mg de olanzapina, de 150-900 de quetiapina, 100-900 de clozapina (112).Los factores antes señalados (efectos extrapiramidales, necesidad de antiparkinsonianos, potenciación del efecto de euforizantes, etc.) han potenciado en pacientes con patología dual la utilización de antipsicóticos atípicos, primero la clozapina (109,113) y más recientemente los llamados antipsicóticos atípicos como la olanzapina, risperidona o quetiapina (114-119). La clozapina ha sido utilizada por la escasa incidencia de efectos secundarios extrapiramidales, cierta mejoría sobre los síntomas negativos y cognitivos y posible atenuación del deseo de consumir drogas, bien por su actuación sobre el sistema dopaminérgico, bien por el antagonismo serotoninérgico central (9,109,120). Además, el consumo de drogas no influye negativamente en la respuesta a la clozapina (109), excepto la cafeína, cuya abstinencia puede disminuir los niveles plasmáticos de clozapina, por interacción en el citocromo CYP1A2 (121). La clozapina debe utilizarse en los pacientes duales con el mismo rigor que en los pacientes con un solo diagnóstico. La posibilidad de discrasias sanguíneas (agranolucitosis) hace que este fármaco precise actualmente, para su utilización, controles hemáticos rigurosos, semanalmente las 16 primeras semanas y mensualmente durante el resto del tratamiento, llevando el paciente y el médico una cartilla con los datos del hemograma. Por ello en prácticamente ningún caso la clozapina se utiliza de primera elección; su uso queda relegado a pacientes refractarios a otros tratamientos, bajo estrecha supervisión del especialista. La olanzapina ha sido utilizada con buenos resultados en consumidores con esquizofrenia resistente (114), en psicosis por metanfetaminas (115) y en trastorno psicótico inducido por cannabis (118). Otros estudios utilizan risperidona en psicosis por anfetaminas (116) y abuso de inhalantes (117). El margen de seguridad de estos fármacos es muy alto; hay infformes sobre ingestas de 800 mg de olanzapina (122) e incluso de 1 110 mg (123), de las que se recuperaron en 24 horas sin secuelas.Los antipsicóticos atípicos, por tanto, son eficaces en los síntomas de la psicosis. Producen escasas alteraciones cognitivas y menos efectos secundarios que los clásicos, mejorando la calidad de vida de estos pacientes (124,125). Su buena tolerancia y perfil de escasos efectos secundarios a dosis clínicamente eficaces, principalmente de efectos extrapiramidales, los convierten en fármacos de primera elección en el tratamiento de estos pacientes, dentro de las características diferenciadoras de cada fármaco (112). 2.    Trastornos de conducta en trastornos de personalidad
a.    Epidemiología
Los trastornos de la personalidad presentan una elevada prevalencia (alrededor del 5-15%) en la población general (126). La dificultad para el correcto diagnóstico del trastorno de personalidad aumenta en la población drogodependiente (127). Estos pacientes presentan importantes alteraciones de su comportamiento, de las relaciones interpersonales y de la afectividad derivadas directa o indirectamente de los efectos de las sustancias y del estilo de vida que llevan. Estos comportamientos pueden desaparecer una vez que el sujeto se encuentra abstinente, lo que indicaría que se trata más de aspectos circunstanciales que estructurales de su personalidad. A pesar de ello, los estudios epidemiológicos destacan la gran prevalencia de comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias y los trastornos de personalidad (128), aunque no se ha podido establecer un patrón de personalidad adictivo. En los trastornos de personalidad parece frecuente el consumo de sustancias, principalmente en algunos de ellos, como el antisocial y el trastorno límite (129). En muestras de sujetos con trastorno límite de personalidad se han referido prevalencias muy dispares, de 11% (130) hasta 67% de trastornos por uso de sustancias (131). La frecuencia parece ser superior a la de la población general y predominan la dependencia de alcohol y opiáceos (131). Parece existir elevada prevalencia de diversos trastornos de personalidad en adictos, principalmente de trastornos antisocial y límite, aunque hay discrepancias sobre las cifras por las dificultades que plantea el diagnóstico de estos trastornos en dependientes de drogas (132,133). La prevalencia de trastornos de personalidad en dependientes de opiáceos puede alcanzar cifras de 37% (134) hasta 65% (135,136); en dependientes de cocaína, de 53% (137) a 74% (138); y en grupos con diversas dependencias de drogas las cifras siguen siendo superiores al 50% (139,140). En la dependencia de alcohol, los datos parecen más discrepantes y menor la frecuencia de estos trastornos, con prevalencia del 11% (141) hasta el 46% (139). b.    Repercusión en la clínica
El diagnóstico de trastorno antisocial y límite en dependientes de drogas es complicado por la dificultad en diferenciar los rasgos centrales sociopáticos de las conductas asociadas al consumo de sustancias y las conductas antisociales como consecuencia de este consumo (137).La presencia del trastorno de personalidad antisocial se ha relacionado con mayor severidad de la dependencia de drogas (ya sean opiáceos, cocaína o alcohol), más consecuencias adversas (como problemas médicos, sociales y legales), aparición más precoz de la dependencia, progresión más rápida en el consumo y los problemas derivados, más consumo de otras drogas, más trastornos psiquiátricos, más conductas autodestructivas y peor evolución (131,136,137,142). La presencia de un trastorno de personalidad en adictos produce un distinto patrón del uso de las sustancias, con mayor uso compulsivo, mayor politoxicomanía, más psicopatología asociada y mayor nivel de impulsividad, aislamiento e insatisfacción con sus vidas (140). El consumo de drogas en individuos con trastornos de personalidad favorece los ingresos por tener mayor gravedad psicopatológica (143). Este trastorno de personalidad puede conllevar mayor riesgo de consumo de drogas por vía intravenosa (144) y de presentar anticuerpos para la infección por HIV (145,146). c.    Tratamiento
Ambos trastornos repercuten mutuamente en el tratamiento. La presencia de un trastorno de personalidad puede complicar el tratamiento de la dependencia de drogas disminuyendo la adhesión (140). Más aun que en otras patologías es fundamental el mantener la vinculación del paciente con el programa, fomentando la alianza terapéutica y la adhesión. Las dificultades provienen de los propios profesionales y de las características de personalidad y estilo cognitivo de los pacientes (127). El tratamiento es complejo y requiere un programa altamente estructurado. Se recomienda que tengan un control conductual estricto y una estructura firme, enfatizando el "aquí y ahora", confrontándolo con las dificultades actuales. Los psicofármacos presentan una eficacia limitada en los trastornos de personalidad; sin embargo, frecuentemente se recurre a ellos con una indicación sintomática. Por ello muchos de estos pacientes acaban con diversas combinaciones de psicofármacos.Los antipsicóticos se utilizan con frecuencia en los trastornos paranoide, esquizoide, antisocial y límite (112). Se usan para el tratamiento de síntomas psicóticos transitorios y para modular algunas de las alteraciones conductuales. El tipo y la dosis de antipsicótico usados en los trastornos de personalidad para el tratamiento de síntomas psicóticos en la fase aguda son semejantes a los utilizados en los trastornos psicóticos. El tiempo de utilización suele ser menor, al igual que las dosis de mantenimiento, siempre en función de la respuesta y tolerancia al fármaco.Es frecuente la utilización de antipsicóticos para provocar sedación y controlar episodios de agitación psicomotriz. Los síntomas a tratar en estos pacientes son ansiedad, irritabilidad, aumento de la agresividad, deterioro del control de impulsos, ya sea por efecto directo de la sustancia o bien por el síndrome de abstinencia (112). Se ha utilizado la olanzapina en pacientes con personalidad bordeline y esquizotípica para mejorar síntomas como el psicoticismo, la irritabilidad y la angustia (147). La desorganización cognitiva y conductual puede tratarse con antipsicóticos convencionales o atípicos (olanzapina, risperidona) (112). La elección del antipsicótico en drogodependientes con trastorno de personalidad precisa consideraciones parecidas a las de los psicóticos drogodependientes. El riesgo de efectos extrapiramidales, que potencian el abandono del tratamiento, hace que los antipisicóticos atípicos sean de elección en estos pacientes, ajustando la dosis al síntoma a tratar. En líneas generales, la dosis utilizada es mucho menor para tratar síntomas conductuales que para tratar síntomas psicóticos. 3.    Dependencia de cocaína
a.    Epidemiología
El consumo de cocaína se ha convertido en un importante problema de salud pública. En los últimos años parece aumentar el consumo de drogas estimulantes, como la cocaína, con formas de utilización más poderosas (base, crack); los estudios epidemiológicos reflejan este hecho y la mayor prevalencia en varones, si bien son las mujeres las que presentan proporción más alta de trastornos psicopatológicos (148-150). Sin embargo, la generalización de su uso hace que aumente el consumo social de cocaína entre las mujeres, con patrones de consumo semejantes a los de los varones. La mayoría de las personas que consumen cocaína tienen entre 20 y 35 años, con edad de inicio entre 15 a 25 años y relación hombre:mujer de 3:1 (151-154). Al estudiar la prevalencia de consumo de cocaína encontramos que, según los datos del amplio estudio ECA (2), la prevalencia global o a lo largo de la vida es de 6.1% para el abuso o dependencia de drogas ilegales y de 0.2% para la cocaína. El DSM IV (155) ofrece una prevalencia global del 0.2% para la dependencia de cocaína. En nuestro medio se refiere una prevalencia de 0.6-2.3% de adictos a cocaína entre la población de 15 a 44 años y que el 3.3% la ha consumido en alguna ocasión (148,156).b.    Tratamiento con antipsicóticos
La intoxicación por cocaína puede producir síntomas paranoides. Aunque los antipsicóticos muestran cierta eficacia, la mayoría de los pacientes se recupera en unas horas y no requieren tratamiento específico. Aquellos con marcada agitación pueden sedarse con benzodiazepinas o antipsicóticos de acción sedante (47,156). Los estudios en animales aconsejan evitar los bloqueantes adrenérgicos y los antagonistas dopaminérgicos en el tratamiento de la intoxicación aguda por cocaína (157,158).Diversos estudios tratan de encontrar fármacos que atenúen los efectos euforizantes de la cocaína, estudiándose entre ellos diversos neurolépticos, sin resultados concluyentes (159). Así los antipsicóticos clásicos como el haloperidol parecen provocar de forma aguda disminución de los efectos de las drogas estimulantes, pero a largo plazo pueden reforzar el consumo de dichas sustancias (58). El mecanismo por el que se produce este aumento de la respuesta a la cocaína probablemente esté en relación con la up-regulación de los receptores postsinápticos de dopamina secundaria al tratamiento con neurolépticos. Por el contrario, se ha descripto como la clozapina (59), la olanzapina (60) y la risperidona (61) disminuyen el deseo de consumo en consumidores de cocaína. Sin embargo, hay discrepancia sobre estos efectos (47,154). Se discute la utilidad de fármacos en la abstinencia de cocaína (111,160). La hipersensibilidad del autorreceptor de dopamina se ha relacionado con el síndrome de abstinencia; por ello se ha supuesto que algunos antipsicóticos pueden ser útiles en la abstinencia aguda, aunque posteriormente, en la abstinencia crónica, podrían aumentar el deseo de consumo. Uno de los antipsicóticos antagonistas dopaminérgicos utilizados como agentes bloqueantes de la euforia ha sido el zuclopentixol, con resultados poco concluyentes (161).Al estudiar la influencia de la cocaína sobre el riesgo de efectos extrapiramidales en el uso de antipsicóticos, algunos refieren que el abuso crónico de cocaína no es un riesgo de parkinsonismo en los que reciben terapia antipsicótica a largo plazo (162), mientras que otros refieren que sí aumenta el riesgo de distonía aguda por neurolépticos (57). 4.    Trastronos de conducta en el deterioro cognitivo
a.    Epidemiología
La estrecha asociación en nuestro medio de dependencia e infección por HIV, y la afectación que este virus produce en el SNC (163,164), son la causa de la elevada frecuencia en la clínica de pacientes adictos con deterioro cognitivo. La infección por HIV produce diferentes síndromes psiquiátricos asociados a la evolución de la enfermedad o como primera expresión de la infección. El Complejo Demencia-Sida es la alteración más frecuente del SNC y se manifiesta por disfunción cognitiva, motriz y conductual; suele aparecer después de la presentación de infecciones oportunistas que caracterizan la enfermedad avanzada, pero sólo ocasionalmente en pacientes asintomáticos. Las alteraciones conductuales más frecuentes en las primeras fases este cuadro son cambios en la personalidad, con apatía y aplanamiento de la respuesta emocional que puede ser confundido con un síndrome depresivo. También pueden aparecer alteraciones de la conducta en relación con sintomatología psicótica. En fases avanzadas, los problemas de conducta son los derivados de un deterioro cognitivo global (165-168). En nuestro país, 65 de cada 100 pacientes con infección por HIV son adictos a drogas (169,170). Según datos del Plan Nacional sobre Drogas, a finales de 1997 había unos 56 000 adictos en PMM, de los que más del 40% eran HIV+ (171).Respecto de los efectos neuropsicológicos de las distintas sustancias psicoactivas, se ha referido que el cannabis parece inocuo y el LSD y los psicoestimulantes producen pequeñas alteraciones cognitivas; pero sobre los efectos cognitivos del consumo de cocaína los estudios son escasos (172). El consumo de cocaína se asocia con lesiones cerebrales isquémicas, que pueden producir secuelas cognitivas. Los defectos cognitivos de los dependientes de opiáceos están menos estudiados. En poliadictos se ha observado algún deterioro neuropsicológico en un porcentaje relevante de individuos con dificultades en la percepción visuoespacial, la resolución de problemas, el razonamiento abstracto y la rapidez psicomotriz (173). Son numerosos los estudios sobre los efectos neuropsicológicos del alcohol, aunque existen controversias sobre el papel de éste en el deterioro cognitivo observado en los alcohólicos (174,175). b.   Tratamiento
Los antipsicóticos son prescriptos con frecuencia en pacientes con infección por HIV para el tratamiento de problemas psiquiátricos concurrentes, o bien para control de trastornos de conducta en delirium u otros trastornos orgánicos cerebrales. La frecuente utilización de antirretrovirales junto con su complejidad hacen imprescindible valorar las interacciones con los psicofármacos.El tratamiento simultáneo de clozapina con análogos nucleósidos de la transcriptasa inversa (zidovudina, didanosina, zalcitabina, lamivudina, estavudina) puede potenciar la toxicidad hematológica de ambos fármacos, por lo que su uso conjunto deberá ser evitado, o permitido bajo controles hematológicos muy rigurosos (176).El ritonavir (inhibidor de la proteasa) inhibe el metabolismo de antipsicóticos como clorpromazina, perfenazina, tioridazina, haloperidol, risperidona y olanzapina; de este modo multiplica por 1.5-3 las concentraciones plasmáticas del antipsicótico por lo que deben usarse con precaución. También inhibe el metabolismo de pimozide y clozapina, aumentando de forma importante la concentración plasmática de estos fármacos, por lo que ambos se contraindican en asociación con ritonavir (176-178). El pimozide está contraindicado también con el resto de los inhibidores de la proteasa y con los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa pueden disminuir la concentración plasmática del haloperidol.La clorpromazina, perfenacina, tioridazina, clozapina, risperidona y olanzapina no interaccionan con los inhibidores de la proteasa (excepto el ritonavir) ni con los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (176). La sensibilidad aumentada de los pacientes con HIV a los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos bloqueantes de la dopamina hacen que se utilicen con cautela a la hora de dar dosis altas de antipsicóticos como el haloperidol. A dosis bajas, estos antipsicóticos pueden ser seguros y eficaces (179). Los antipsicóticos atípicos han sido utilizados con buenos resultados en el manejo de la agitación en demencia HIV con síntomas psicóticos (180-182).El delirium en pacientes drogodependientes ha de tratarse, al igual que en pacientes no drogodependientes, en función de los síntomas y la tolerancia a los efectos secundarios. Los antipsicóticos son la medicación de elección en el tratamiento del delirium, y en el tratamiento de la agitación y los síntomas psicóticos en pacientes con enfermedades médicas (183,184), donde es más útil usar fármacos antipsicóticos que benzodiazepinas. Cada vez es más frecuente el uso de los nuevos antipsicóticos en el tratamiento del delirium. Así se utiliza la olanzapina en pacientes hospitalizados con delirium (es mejor tolerada que el haloperidol) (185), en delirium durante su estancia en UVI (186) y en delirium en pacientes con cáncer (fue bien tolerado por estos pacientes, que previamente habían presentado síndrome extrapiramidal tras haloperidol) (187). La demencia en pacientes drogodependientes ha de considerase de forma semejante a la de pacientes no drogodependientes, valorándose los síntomas y la tolerancia a los efectos secundarios. El tratamiento de la agitación y psicosis de los pacientes con demencia requiere antipsicóticos a veces durante períodos prolongados. Los ensayos iniciales de los nuevos antipsicóticos sugieren que producen un riesgo bajo o nulo de efectos extrapiramidales para los pacientes dementes, así como de acatisia, discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno. Los nuevos antipsicóticos y la clozapina pueden ser útiles, incluso a dosis bajas, en los síntomas psicóticos de las demencias, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad por cuerpos de Lewy y Alhzeimer que sean sensibles a los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos convencionales (188). La utilización de nuevos antipsicóticos en la enfermedad de Alzheimer es cada vez más frecuente. Así la risperidona a dosis de 1 mg/día se ha mostrado útil para tratar los síntomas psicóticos, afectivos y los trastornos de la conducta, disminuyéndose los síntomas extrapiramidales que aparecían con antipsicóticos clásicos (189,190), aunque casi la mitad de los pacientes presentaron algún síntoma extrapiramidal (191). También la olanzapina ha sido muy útil, bien tolerada y beneficiosa en reducir la aparición de síntomas psicóticos en el Alzheimer (192). En la enfermedad de Parkinson, además de la clozapina han sido utilizados los nuevos antipsicóticos (193-197).No es aconsejable el uso sistemático de fármacos anticolinérgicos correctores y si se administran debe hacerse con precaución a fin de evitar su alto riesgo de producir cuadros confusionales (183,198). También en demencia el riesgo de producir discinesia tardía es mucho menor con los atípicos que con los antipsicóticos clásicos, como se refleja en un estudio que los compara con haloperidol (190). Asimismo, cada vez es más frecuente el uso de atípicos para trastornos de conducta en pacientes con retraso mental límite (199) o retraso mental moderado y profundo (200); son bien tolerados por estos pacientes, con pocos efectos extrapiramidales (201,202).

Bibliografía del artículo

1. Stowell RJ. Dual diagnosis issues. Psychiatr Ann 1991; 21: 98-104.
2. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA 1990; 264: 2511-8.
3. Weller MP, Ang PC, Latimer-Sayer DT, Zachary A. Drug abuse and mental illness. Lancet 1988; 1: 997.
4. Brady KT, Anton R, Ballanger JC Lydiard RB, Adinoff B, Selander J. Cocaine abuse among schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1990; 147: 1164-7.
5. Dixon L, Haas G, Weiden PJ, Sweeney J, Frances AJ. Drug abuse in schizophrenic patients: Clinical correlates and reasons for use. Am J Psychiatry 1991; 148: 224-30.
6. Shaner A, Khalsa ME, Roberts L, Wilkins J, Anglin D, Hsieh S. Unrecognized cocaine use among schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1993; 150: 758-62.
7. Chouljian TL, Shumway M, Balancio E, Valdes E, Surber R. Substance use among schizophrenic outpatients: prevalence, course, and relation to funtional status. Annals Clinical Psychiatry 1995; 7: 19-24.
8. Brunette MF, Mueser KT, Xie H, Drake RE. Relationship between symptoms of schizophrenia and substance abuse. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 13-20.
9. Buckley PF. Substance abuse in schizophrenia: a review. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 3: 26-30.
10. Arias F, Padin JJ, Fernandez-Gonzalez MA. Consumo y dependencia de drogas en la esquizofrenia. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1997; 25(6): 379-89.
11. Menezes PR, Johnson S, Thornicroft G, Marshall J, Prosser D, y col. Drug and alcohol problems among individuals with severe mental ilnesses in south London. Br J Psychiatry 1996; 168: 612-9.
12. Allebeck P, Adamsson C, Engstrom A. Cannabis and schizophrenia: a longitudinal study of cases treated in Stockholm County. Act Psychiatr Scand 1993; 88: 21-4.
13. Ochoa E, Vicente N. Esquizofrenia en una población de adictos a opiáceos en tratamiento con naltrexona. Psiquiatría Biológica 1996; 3: 85-9.
14. Limbeek JV, Wouters L, Kaplan CD, Geerlings PJ, Alem VV. Prevalence of psychopathology in drug-addicted Dutch. J Subst Abuse Treat 1992; 9: 43-52.
15. Pérez de los Cobos J, Casas M. Opiáceos y Esquizofrenia. En: Trastornos psíquicos en las toxicomanías. En: M Casas (ed). Ediciones en Neurociencias, Barcelona, 1992; 91-104.
16. Brady KT, Lydiard RB, Malcolm R, Ballenger JC. Cocaine-induced psychosis. J Clin Psychiatry 1991; 52: 509-12.
17. Tien AY, Anthony JC. Epidemiological analysis of alcohol and drug use as risk factors for psychotic experiences. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 473-80.
18. Sterling RC, Gottheil E, Weinstein SP, Shannon DM. Psychiatric symptomatology in crack cocaine abusers. J Ner Ment Dis 1994; 182: 564-9.
19. Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K, Budde D, Prusoff BA, Gawin F. Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 43-51.
20. Smith J, Hucker S. Schizophrenia and substance abuse. Br J Psychiatry 1994; 165: 13-21.
21. LeDuc PA, Mittleman G. Schizophrenia and psychostimulant abuse: a review and re-analysis of clinical evidence. Psychopharmacol 1995; 121: 407-27.
22. Westermeyer J. Schizophrenia and substance abuse. En: Tasman A, Riba MB (eds). Review of psychiatry. Vol. 11. Washington: American Psychiatric Press; 1992.
23. Zisook S, Heaton R, Moranville J, Kuck J, Jernigan T, Braff D. Past substance abuse and clinical course of schizophrenia. Am J Psychiatry 1992; 149: 552-3.
24. Peralta V, Cuesta MJ. Influence of cannabis abuse on schizophrenic psychopathology. Acta Psychiatr Scand 1992; 85: 127-130.
25. Serper MR, Alpert M, Trujillo M. Recent cocaine use decreases negative signs in acute schizophrenia: a case study over two consecutive admissions. Biol Psychiatry 1996; 39(9): 816-8.
26. Nuñez LA. Consumo de cannabis en sujetos esquizofrénicos. Adicciones 1998; 10: 239-45.
27. Drake RE, Osher FC, Wallach MA. Alcohol use and abuse in schizophrenia: a prospective community study. J Nerv Ment Dis 1989; 177: 408-14.
28. Newman R, Miller N. Substance abuse and psychosis. Current Op Psychiatr 1992; 5: 25-8.
29. Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J, Cornelius MD, Fabrega H, Ehler JG, y col. Disproportionate suicidality in patients with comorbid major depression and alcoholism. Am J Psychiatry 1995; 152: 358-64.
30. Mueser KT, Drake RE, Miles KM. The course and treatment of substance use disorder in persons with severe mental illness. NIDA Res Monogr 1997; 172: 86-109.
31. Neeleman J, Farrell M. Suicide and substance misuse. Br J Psychiatry 1997; 171: 303-4.
32. Soni SD, Brownlee M. Alcohol abuse in chronic schizophrenics: implications for management in the community. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 272-6.
33. Ayuso-Gutierrez JL, del Rio J. Factors influencing relapse in the long-term course of schizophrenia. Schizophr Res 1997; 28: 199-206.
34. Seibyl JP, Satel SL, Anthony D, Southwick SM, Krystal JH, Charney DS. Effects of cocaine on hospital course in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 31-7.
35. Gerding LB, Labbate LA, Measom MO, Santos AB, Arana GW. Alcohol dependence and hospitalization in schizophrenia. Schizophr Res 1999; 38(1): 71-5.
36. Arndt S, Tyrrell G, Flaum M, Andreasen NC. Comorbidity of substance abuse and schizophrenia: the role of pre-morbid adjustment. Psychol Med 1992; 22: 379-88.
37. Hall W, Farrell M. Comorbidity of mental disorders with substance misure. Br J Psychiatry 1997; 171: 4-5.
38. Bartels SJ, Teague GB, Drake RE, Clark RE, Bush PW, Noordsy DL. Substance abuse in schizophrenia: Service utilization and costs. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 227-32.
39. Martínez MJ, Varo JR, Aguinaga M, Calcedo A. Consumo de cannabis y alcohol como factores pronósticos en la evolución a corto plazo de la esquizofrenia. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1995; 23: 189-92.
40. Drake RE, Wallach MA. Moderate drinking among people wiyh severe mental illness. Hospital Community Psychiatry 1993; 44: 780-2.
41. Pérez de los Cobos J, Casas M. Toxicomanías y trastornos psíquicos concomitantes: El consumo de drogas en la esquizofrenia. En Nuevas Perspectivas en Psiquiatría Biológica. Ed. Cervera S. y Martínez-Villa E, Eurograf, Pamplona, 1995; 677-93.
42. Schumauss C, Yassouridis A, Emrick HM. Antipsychotic effect of buprenorphine in schizophrenia. Am J Psychiatry 1987; 144: 1340-42.
43. Brizer DA, Hartman N, Sweeney J, Millman RB. Effect of methadone plus neuroleptics on treatment-resistant chronic paranoid schizophrenia. Am J Psychiatry 1985; 142: 1106-7.
44. Johnson S. Dual diagnosis of severe mental illness and substance misuse: a case for specialist services. Br J Psychiatry 1997; 171: 205-8.
45. Nigam R, Schottenfeld R, Kosten TR. Treatment of dual diagnosis patients: a relapse prevention group approach. J Subst Abuse Treat 1992; 9: 305-9.
46. Crawford V. Comorbidity of substance misure and psychiatric disorders. Current Opinion Psychiatry 1996; 9: 231-4.
47. American Psychiatric Association. Directrices para la práctica clínica en el tratamiento de pacientes con trastornos por consumo de sustancias. Barcelona: Edika Med, 1997.
48. Hellerstein DJ, Rosenthal RN, Miner CR. A prospective study of integrated outpatient treatment for substance-abusing schizophrenic patients. Am J Addictions 1995; 4: 33-42.
49. Mowbray CT, Solomon M, Ribisl KM, Ebejer MA, Deiz N, Brown W, et al. Treatment for mental illness and substance abuse in a public psychiatric hospital. J Subst Abuse Treat 1995; 12: 129-39.
50. Miller L, Guttman. The integration of pharmacological therapy for comorbid psychiatric and addictive disorders. J Psychoactive Drugs 1997; 29: 249-54.
51. Satel SL, Southwick SM, Gawin FH. Clinical features of cocaine-induced paranoia. Am J Psychiatry 1991; 148: 495-8.
52. D¨Mello DA, Boltz MK, Msibi B. Relationship between concurrent substance abuse in psychiatric patients and neuroleptic dosage. Am J Drug Alcohol Abuse 1995; 21: 257-65.
53. Wilkins JN. Pharmacotherapy of schizophrenia patients with comorbid substance abuse. Schizophr Bull 1997; 23(2): 215-28.
54. Bailey L, Maxwell S, Brandabur MM. Substance abuse as a risk factor for tardive dyskinesia: a retrospective analysis of 1027 patients. Psychopharmacol Bull 1997; 33: 177-81.
55. Satel SL, Swann AC. Extrapyramidal symptoms and cocaine abuse (letter). Am J Psychiatry 1993; 150: 347.
56. Sevy S, Kay SR, Opler LA, Van Praag HM. Significance of cocaine history in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 642-8.
57. Van Harten PN, Van Trier JC, Horwitz EH, Matroos GE, Hoek HW. Cocaine as a risk factor for neuroleptic-induced acute dystonia. J Clin Psychiatry 1998; 59: 128-30.
58. Kosten TA. Enhanced neurobehavioral effects of cocaine with chronic neuroleptic exposure in rats. Schrizophrenia Bull 1997; 23: 203-13.
59. Kosten TA, Nestler FJ. Clozapine attenuates cocaine conditioned place preference. Life Science 1994, 55: 9-14.
60. Meil WM, Schechter MD. Olanzapine attenuates the reinforcing effects of cocaine. Eur J Pharmacol 1997; 340: 17-26.
61. Smelson DA, Roy A, Roy M. Risperidone disminishes cue-elicited craving in withdrawn cocaine-dependent patients. Can J Psychiatry 1997; 42: 984.
62. Avila JJ, Alvarez A. Tratamiento de los trastronos comórbidos en pacientes dependientes de opiáceos. Monografías Psiquiatría 1999; 4: 41-8.
63. Wines JD, Weiss RD. Opioid withdrawal during risperidone treatment. J Clin Psychopharmacol 1999; 19(3): 265-7.
64. Marchesi GF, Santone G, Cotani P, Giordano A, Chelli F. Naltrexone in chronic negative schizophrenia. Clin. Neuropharm. 1992; 15 (suppl. 1): 56A-7A.
65. Knudsen P, Vilmar T. Cannabis and neuroleptic agents in schizophrenia. Act Psychiatr Scand 1984; 69: 162-74.
66. Tandon R, Dutchak D, Greden JF. Cholinergic syndrome following anticholinergic withdrawal in a schizophrenic patient abusing marijuana. Br J Psychiatry 1989; 154: 712-4.
67. Duke PJ, Pantelis C, Barnes TRE. South Westminster Schizophrenia Survey. Alcohol use and its relationship to symptoms, tardive dyskinesia and illness onset. Br J Psychiatry 1994; 164: 630-6.
68. Goff DC, Henderson DC, Amico E. Cigarette smoking in schizophrenia: Relationship to psychopathology and medication side effects. Am J Psychiatry 1992; 149: 1189-94.
69. Pantuck EJ, Pantuck CB, Anderson KE, y col. Cigarette smoking and chlorpromazine disposition and actions. Clin Pharmacol Ther 1982; 31: 533-8.
70. Levin ED, Wilson W, Rose JE, McEvoy J. Nicotine-haloperidol interactions and cognitive performance in schizophrenics. Neuropsychopharmacol. 1996; 15: 429-36.
71. Lee C, Frangou S, Russell MAH, Gray JA. Effect of haloperidol on nicotine-induced enhancement of vigilance in human subjects. J Psychopharmacol 1997; 11: 253-7.
72. McEvoy JP, Freudenreich O, Levin ED, Rose JE. Haloperidol increases smoking in patients with schizophrenia. Psychopharmacol 1995; 119: 124-6.
73. Griffith JM, O´Neill JE, Petty F, Garver D, Young D, Freedman R. Nicotinic receptor desensitization and sensory gating deficits in schizophrenia. Biol Psychiatry 1998; 44: 98-106.
74. McEvoy JP, Brown S. Smoking in first-episode patients with schizophrenia (letter). Am J Psychiatry 1999; 156: 1120-1.
75. Dalack GW, Meador-Woodruff JH. Smoking, smoking withdrawal and schizophrenia: case reports and a review of the literature. Schizophr Res 1996; 22: 133-41.
76. George TP, Sermyak MJ, Ziedonis DM, Woods SW. Effects of clozapine on smoking in chronic schizophrenic outpatients. J Clin Psychiatry 1995; 56: 344-6.
77. Siris SG. Substance abuse in schizoprenia. J Nerv Ment Dis 1992, 180: 595-6.
78. Conley RR, Meltzer HY. Adverse events related to olanzapine. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 8: 26-30.
79. Tandon R, Milner K, Jibson MD. Antipsychotics from theory to practice: integrating clinical and basic data. J Clin Psychiatry 1999; 60 Suppl 8: 21-8.
80. Ganguli R. Weight gain associated with antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry 1999; 60 Suppl 21: 20-4.
81. Gupta S, Droney T, Al-Samarrai S, Keller P, Frank B. Olanzapine: weight gain and therapeutic efficacy [letter]. J Clin Psychopharmacol 1999; 19(3): 273-5.
82. Conley RR. Risperidone side effects. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 8: 20-3. Discussion 24-5.
83. Ho BC, Miller D, Nopoulos P, Andreasen NC. A comparative effectiveness study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999; 60(10): 658-63.
84. DasGupta K, Young A. Clozapine-induced neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychiatry 1991; 52, 105-7.
85. Aguirre C, García JC, Mendibil B. Síndrome neuroléptico maligno asociado a risperidona. Med Clin Barc 1998; 110(6): 239.
86. Burkhard PR, Vingerhoets FJ, Alberque C, Landis T. Olanzapine-induced neuroleptic malignant syndrome [letter]. Arch Gen Psychiatry 1999; 56(1): 101-2.
87. García MM, Cipres L, de Cendra E, Vilalta J. Sindrome neuroleptico maligno asociado a olanzapina. Med Clin Barc 1999; 113(6): 239.
88. Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome after the initiation of olanzapine [letter]. J Clin Psychopharmacol 1999; 19(5): 477-8.
89. Ahmed S, Chengappa KN, Naidu VR, Baker RW, Parepally H, Schooler NR. Clozapine withdrawal-emergent dystonias and dyskinesias: a case series. J Clin Psychiatry 1998; 59(9): 472-7.
90. Campbell M. Risperidone-induced tardive dyskinesia in first-episode psychotic patients [letter]. J Clin Psychopharmacol 1999; 19(3): 276-7.
91. Hong KS, Cheong SS, Woo JM, Kim E. Risperidone-induced tardive dyskinesia [letter]. Am J Psychiatry 1999; 156(8): 1290.
92. Silberbauer C. Risperidone-induced tardive dyskinesia. Pharmacopsychiatry 1998; 31(2): 68-9.
93. Kumar S, Malone DM. Risperidone implicated in the onset of tardive dyskinesia in a young woman. Postgrad Med J 2000; 76(895): 316-7.
94. Carroll NB, Boehm KE, Strickland RT. Chorea and tardive dyskinesia in a patient taking risperidone [letter]. J Clin Psychiatry 1999; 60(7): 485-7.
95. Ananth J, Kenan J. Tardive dyskinesia associated with olanzapine monotherapy [letter]. J Clin Psychiatry 1999; 60(12): 870.
96. Dunayevich E, Strakowski SM. Olanzapine-induced tardive dystonia [letter]. Am J Psychiatry 1999; 156(10): 1662.
97. Landry P, Cournoyer J. Acute dystonia with olanzapine [letter]. J Clin Psychiatry 1998; 59(7): 384.
98. Herran A, Vazquez-Barquero JL. Tardive dyskinesia associated with olanzapine [letter]. Ann Intern Med 1999; 131(1): 72.
99. Snoddgrass PL, Labbate LA. Tardive dyskinesia from risperidone and olanzapine in an alcoholic man. Can J Psychiatry 1999; 44(9): 921.
100. Glazer WM. Expected incidence of tardive dyskinesia associated with atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 4: 21-6.
101. Jaffe ME, Simpson GM. Reduction of tardive dystonia with olanzapine [letter]. Am J Psychiatry 1999; 156(12): 2016.
102. Almeida OP. Olanzapine for the treatment of tardive dyskinesia [letter]. J Clin Psychiatry 1998; 59(7): 380-1.
103. Littrell KH, Johnson CG, Littrell S, Peabody CD. Marked reduction of tardive dyskinesia with olanzapine [letter]. Arch Gen Psychiatry 1998; 55(3): 279-80.
104. Lykouras L, Malliori M, Christodoulou GN. Improvement of tardive dyskinesia following treatment with olanzapine. Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9(4): 367-8.
105. Soutullo CA, Keck PE Jr, McElroy SL. Olanzapine in the treatment of tardive dyskinesia: a report of two cases. J Clin Psychopharmacol 1999;19(1):100-1.
106. Gotto J. Treatment of respiratory dyskinesia with olanzapine. Psychosomatics 1999; 40(3): 257-9.
107. Geller WK, Zuiderwijk PB. Risperidone-induced hepatotoxicity [letter]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(3): 246-7.
108. Whitworth AB, Liensberger D, Fleischhacker WW. Transient increase of liver enzymes induced by risperidone: two case reports [letter]. J Clin Psychopharmacol 1999; 19(5): 475-6.
109. Buckley P, Thompson P, Way L, Meltzer HY. Substance abuse among patients with treatment-resistant schizophrenia: Characteristics and implications for clozapine therapy. Am J Psychiatry 1994; 151: 385-9.
110. Soler PA. Abuso y dependencia de antiparkinsonianos. En: Casas M, Gutierrez M, San L, eds. Adicciones a psicofármacos. Barcelona. Ediciones en Neurociencias, 1993.
111. PSA-R. Trastornos por abuso de sustancias. Autoevaluación y actualización en psiquiatría. 1999.
112. PSA-R. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Autoevaluación y actualización en psiquiatría. 1999.
113. Marcus P, Snyder R. Reduction of comorbid substance abuse with clozapine (letter). Am J Psychiatry 1995; 152: 959.
114. Conley RR, Kelly DL, Gale EA. Olanzapine response in treatment-refractory schizophrenic patients with a history of substance abuse. Schizophr Res 1998; 33: 95-101.
115. Misra LK, Kofoed L, Oesterheld JR, Richards GA. Olanzapine treatment of methamphetamine psychosis. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 393-4.
116. Jha A, Fourie H. Risperidone treatment of amphetamine psychosis [letter]. Br J Psychiatry 1999; 174: 366.
117. Misra LK, Kofoed L, Fuller W. Treatment of inhalant abuse with risperidone [letter]. J Clin Psychiatry 1999; 60(9): 620.
118. Berk M, Brook S, Trandafir AI. A comparison of olanzapine with haloperidol in cannabis-induced psychotic disorder: a double-blind randomized controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14(3):177-80.
119. Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D, Kissling W. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999; 35(1): 51-68.
120. Tsuang JW, Eckman TE, Shaner A, Marder SR. Clozapine for substance-abusing schizophrenic patients (letter). Am J Psychiatry 1999; 156: 1119-20.
121. Carrillo JA, Herraiz AG, Ramos SI, Benítez J. Effects of caffeine withdrawal from the diet on the metabolism of clozapine in schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: 311-16.
122. Bosch RF, Baumbach A, Bitzer M, Erley CM. Intoxication with olanzapine [letter]. Am J Psychiatry 2000; 157(2): 304-5.
123. Gardner DM, Milliken J, Dursun SM. Olanzapine overdose [letter]. Am J Psychiatry 1999; 156(7): 1118-9.
124. Meltzer HY. Outcome in schizophrenia: beyond symptom reduction. J Clin Psychiatry 1999; 60: (suppl3) 3-7.
125. Meltzer HY, McGurk SR. The effects of clozapine, risperidone, and olanzapine on cognitive function in schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25(2): 233-55.
126. De Girolamo G, Reich JH. Epidemiología de los trastornos mentales y de los problemas psicosociales: trastornos de la personalidad. OMS. Meditor (eds), Madrid 1996.
127. Cervera G, Bolinches F, Valderrama JC. Trastornos de personalidad y drogodependencias. Trastornos adictivos 1999; 1: 991-9.
128. Ekleberry, S. Dual Diagnosis: Adiction and Axis II Personality Disorders. The Counselor, March/April: 1996; 7-13.
129. Toner BB, Gillies LA, Prendergast P, Core FH, Browne C. Substance use disorders in a sample of canadian patients with chronic mental illness. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 251-4.
130. Baxter L, Edell W, Gerner R, y col. Dexamethasone suppression test and axis I diagnoses of inpatients with DSM-III borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 1984; 45: 150-3.
131. Dulit RA, Fyer MR, Haas GL, Sullivan T, Frances AJ. Substance use in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1990; 147: 1002-7.
132. Casas M. Trastornos de personalidad en pacientes adictos a opiáceos. En: Trastornos psíquicos en las toxicomanías. Neurociencias. Barcelona 1993: 305-12.
133. Sánchez E, Tomás V, Climent A. Trastornos de personalidad en adictos a opiáceos. Adicciones 1999; 11: 221-7.
134. Brooner RK, Herbst JH, Schmidt CW, Bigelow GE, Costa PT. Antisocial personality disorder among drug abusers. Relations to other personality diagnoses and the five-factor model of personality. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 313-9.
135. Khantzian EJ, Treece C. DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts. Recent findings. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 1067-71.
136. San Narciso GI, Gutiérrez E, Saíz PA, González MP, Bascarrán MT, Bobes J. Evaluación de trastornos de personalidad en pacientes heroinómanos mediante el IPDE. Adicciones 2000; 12: 43-6.
137. Carroll KM, Ball SA, Rounsaville BJ. A comparison of alternate systems for diagnosing antisocial personality disorder in cocaine abusers. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 436-43.
138. Weiss RD, Mirin SM, Griffin ML, Gunderson JG, Hufford C. Personality disorders in cocaine dependence. Comp. Psychiatry 1993; 34: 145-9.
139. Koenigsberg HW, Kaplan RD, Gilmore MM, Cooper AM. The relationship between syndrome and personality disorder in DSM-III: Experience with 2.462 patients. Am J Psychiatry 1985; 142: 207-12.
140. Nace EP, Davis CW, Gaspari JP. Axis II comorbidity in substance abusers. Am J Psychiatry 1991; 148: 118-20.
141. Blow FC, Loveland CA, Booth BM, Falcon SP, Friedman MJ. Age-related psychiatric comorbidities and levels of functioning in alcoholic veterans seeking outpatient treatment. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 990-5.
142. Brooner RK, King VL, Kidorf M, y col. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 71-80.
143. Bunt G, Galanter M, Lifshutz H, Castaneda R. Cocaine/"crack" dependence among psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 1990; 147: 1542-6.
144. Dinwiddle SH, Reich T, Cloninger CR. Psychiatric comorbidity and suicidality among intravenous drug users. J Clin Psychiatry 1992; 53: 364-9.
145. Gill K, Nolimal D, Crowley TJ. Antisocial personality disorder, HIV risk behavior and retention in methadone maintenance therapy. Drug Alcohol Depend 1992; 30: 247-52.
146. Compton WM, Cottler LB, Spitznagel EL, Ben Abdallah A, Gallagher T. Cocaine users with antisocial personality improve HIV risk behaviors as much as those without antisocial personality. Drug Alcohol Depend, 1998; 49: 239-47.
147. Schulz SC, Camlin KL, Berry SA, Jesberger JA. Olanzapine safety and efficacy in patients with borderline personality disorder and comorbid dysthymia. Biol Psychiatry 1999; 46(10): 1429-35.
148. SEIT. Sistema Estatal de Información sobre Toxicomanias. Plan Nacional sobre Drogas 1995.
149. Crone B. Gender differences in substance misure and psychiatric comorbidity. Current Opinion Psychiatry 1997; 10: 194-8.
150. Weiss RD, Martinez-Raga J, Griffin ML, Greenfield SF, Hufford C. Gender differences in cocaine dependent patients: a 6 month follow-up study. Drug Alcohol Depend 1997; 44(1): 35-40.
151. Anta GB, Orta JV, Portela MJ, DeHoz LD. The epidemiolgy of cocaine in Spain. Drug Alcohol Depend 1993; 34: 45-57.
152. Gossop M, Griffiths P, Powis B, Strang J. Cocaine: patterns of use, route of administration and severity of dependence. Br J Psychiatry 1994; 164: 660-4.
153. Schifano F. Cocaine misure and dependence. Current Opinion Psychiatry 1996; 9: 225-30.
154. Spitz HI, Rosecan JS. Abuso de cocaína. Eds Neurociencias. Barcelona 1990.
155. Asociación Psiquiátrica Americana. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4ª eds. Editorial Masson. Barcelona, España. 1995.
156. Galindo A. Manejo del paciente con dependencia a la cocaína. Trastornos Adictivos 2000; 2: 122-32.
157. Gawin FH, Kleber HD. Abstinence symptomatology and psychiatric diagnosis in chronic cocaine abusers. Arch Gen Psychiatric 1986; 43: 107-13.
158. Satel SL, Price LH, Palumbo JM, McDougle CJ, Krystal JH, Gaxin F. Clinical phenomenology and neurobiology of cocaine dependence: a prospective inpatient study. Am J Psychiatry 1991; 148: 1712-6.
159. Gawin FH. Neuroleptic reduction of cocaine-induced paranoia but not euphoria Psychopharmacology (Berl) 1986; 90: 142-3.
160. San L, Arranz B, Ramírez N. Tratamiento psicofarmacológico de la dependencia de cocaína. Trastornos Adictivos 1999; 1: 34-47.
161. Levin FR, Evans SM, Coomaraswammy S, Collins DE, Regent N, Kleber HD. Flupenthixol treatment for cocaine abusers with schizophrenia: a pilot study. Am J Drug Alcohol Abuse 1998; 24(3): 343-60.
162. Dhopesh V, Macfadden A, Maany I, Gamble G. Absence of parkinsonism among patients in long-term neuroleptic therapy who abuse cocaine. Psychiatr Serv 1997; 48(1): 95-7.
163. Fenton TW. AIDS related psychiatric disorder. Brit J Psychitr 1987; 151: 579-88.
164. Ochoa E. Psicopatología en pacientes VIH+. Trastornos Adictivos 1999; 1: 100-9.
165. Perry SW. Organic mental disorders caused by HIV: update on early diagnosis and treatment. Am J Psychiatry 1990; 147: 696-710.
166. Treisman G, King J, Lyketsos C, Fishman M. Neuropsychiatry and HIV infection. Curren Opinion Psychiatry 1994; 7: 102-5.
167. Lozano M, Padín JJ, Buzón L. Trastornos mentales en la infección por VIH-1. Rev Clin Española 1996; 11: 774-84.
168. Pérez-Poza A, Pérez-Echeverría MJ, Pascual A, Civeira JM, Día JL. Aspectos psiquiátricos en pacientes con SIDA en el hospital general. Anales de Psiquiatria 1998; 14: 411-15.
169. Andres Medina R. Epidemiología del VIH/SIDA en usuarios de drogas en España. Aspectos contextuales. Adicciones 1995; 7, 277-98.
170. Vigilancia epidemiológica del SIDA/HIV, situación a nivel nacional y regional. Dirección General de Salud Pública. Informe trimestral nº3, 1998.
171. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Carecterísticas de los centros con tratamiento de mantenimiento con metadona en España. Madrid 1999.
172. García A, Ezquiaga E. Trastornos neuropsicológicos en toxicómanos. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1988; 16: 425-33.
173. Fals-Stewart W; Schafer J. The relationship between length of stay in drug-free therapeutic communities and neurocognitive functioning. J Clin Psychol 1992; 48: 539-43.
174. Saunders PA, Copeland JRM, Dewey ME, y col. Heavy drinking as a risk factor for depression and dementia in elderly men. Findings from the Liverpool Longitudinal Community Study. Br J Psychiatry 1991; 159: 213-16.
175. Parsons OA. Intellectual impairment in alcoholics: Persisten issues. Acta Med Scand 1987; 717 (suppl): 33-46.
176. Mateu G, Cendros P, Martin-Santos R, Torrens M. Fármacos antirretrovirales: interacciones con agentes psicotrópicos y efectos secundarios neuropsiquiátricos. Psicofarmacología 2000; 4: 23-32.
177. Fuerte A, Otero MJ. Interacciones de los fármacos antirretrovirales. Med Clin (Barc) 1999; 26: 94-102.
178. Tseng AL, Foisy MM. Significant interaccions with new antiretrovirals and psychotropic drugs. Ann Pharmacother 1999; 44: 190-4.
179. Hriso E, Kuhn T, Masdeu JC, Grundman M. Extrapyramidal symptoms due to dopamine-blocking abents in patient with AIDS encephalopaty. Am J Psychiatry 1991; 148: 1558-61.
180. Lodge P, Tanner M, McKeogh MM. Risperidone in the management of agitation in HIV dementia [letter]. Palliat Med 1998; 12(3): 206-7.
181. Maha A, Goetz K. Risperidone for the treatment of delusional disorder due to HIV disease [letter]. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10(1): 111.
182. Singh AN, Golledge H, Catalan J. Treatment of HIV-related psychotic disorders with risperidone: a series of 21 cases. J Psychosom Res 1997; 42(5): 489-93.
183. PSA-R. Delirium y demencia. Autoevaluación y actualización en psiquiatría. 1999.
184. Breitbar W, Marotta R, Platt MM y col. A doble-blind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153: 231-37.
185. Sipahimalani A, Masand PS. Olanzapine in the treatment of delirium. Psychosomatics 1998; 39(5): 422-30.
186. Anand HS. Olanzapine in an intensive care unit [letter]. Can J Psychiatry 1999; 44(4): 397.
187. Passik SD, Cooper M. Complicated delirium in a cancer patient successfully treated with olanzapine. J Pain Symptom Manage 1999;17(3):219-23.
188. Salzmar C, Vaccaro B, Lieff J, Weiner A. Clozapine in older patients with psichoses and behavioral disturbances. Am J Geriatr Psychiatry 1995; 3: 26-33.
189. Barcia D, Giles E, Herraiz M, Morinigo A, Roca M, Rodriguez A. Risperidona en el tratamiento de los sintomas psicoticos, afectivos y rastornos de la conducta asociados a demencia tipo Alzheimer. Actas Esp Psiquiatr 1999; 27(3): 185-90.
190. Jeste DV, Okamoto A, Napolitano J, Kane JM, Martinez RA. Low incidence of persistent tardive dyskinesia in elderly patients with dementia treated with risperidone. Am J Psychiatry 2000; 157(7): 1150-5.
191. Herrmann N, Rivard MF, Flynn M, Ward C, Rabheru K, Campbell B. Risperidone for the treatment of behavioral disturbances in dementia: a case series. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10(2): 220-3.
192. Clark WS, Street JS, Sanger TM, Feldman PD, Breier AF. Olanzapine in the prevention of psychosis among nursing home patients with behavioral disturbances associated with Alzheimer`s dementia. APA Chicago 2000.
193. Leopold NA. Risperidone treatment of drug-related psychosis in patients with parkinsonism. Mov Disord 2000; 15(2): 301-4.
194. Cohen SA, Ihrig K, Lott RS, Kerrick JM. Risperidone for aggression and self-injurious behavior in adults with mental retardation. J Autism Dev Disord 1998; 28(3): 229-33.
195. Friedman JH, Factor SA. Atypical antipsychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. Mov Disord 2000;15:201-11.
196. Molho ES, Factor SA. Worsening of motor features of parkinsonism with olanzapine. Mov Disord 1999; 14(6): 1014-6.
197. Menza MM, Palermo B, Mark M. Quetiapine as an alternative to clozapine in the treatment of dopamimetic psychosis in patients with Parkinson's disease. Ann Clin Psychiatry 1999; 11(3): 141-4.
198. Soler Insa PA, Gascón J. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. RTM-II. Comité de consenso de Catalunya en terapéutica de los trastornos mentales. 2ª ed. Masson S.A. 1999.
199. Buitelaar JK. Open-label treatment with risperidone of 26 psychiatrically-hospitalized children and adolescents with mixed diagnoses and aggressive behavior. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10(1): 19-26.
200. Cohen SA, Ihrig K, Lott RS, Kerrick Jm. Risperidone for aggression and self-injourious behavior in adults with mental retardation. J Autism Dev Disord 1998; 28: 229-33.
201. Findling RL, McNamara NK, Branicky LA, Schluchter MD, Lemon E, Blumer JL. A double-blind pilot study of risperidone in the treatment of conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39(4): 509-16.
202. Horrigan JP, Barnhill LJ. Risperidone and explosive aggressive autism. J Autism Dev Disord 1997; 27(3): 313-23.