The importance of correct identification of abnormal plasma proteins in serum and urine for avoiding misidentification of amyloid AL

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Cerca del 10% de los pacientes con diagnóstico de amiloide AL pueden tener en realidad otras formas de amiloide, por lo cual reciben un diagnóstico erróneo.¹ El diagnóstico correcto, que depende en gran medida de los resultados de laboratorio, es importante dado que los tratamientos varían según el tipo de amiloidosis. El objetivo del presente artículo es delinear distintos tipos de amiloidosis con énfasis en las técnicas clínicas y de laboratorio utilizadas para asegurar un diagnóstico correcto. El análisis y la interpretación del hallazgo de inmunoglobulinas monoclonales en suero u orina son especialmente importantes, ya que la identificación de una cadena liviana monoclonal, la denominada proteína de Bence Jones (PBJ), es una evidencia presuntiva de amiloidosis. Además, se discutirán datos recientemente publicados acerca de un nuevo método para la medición cuantitativa sensible de cadenas livianas monoclonales libres.²En la amiloidosis se produce depósito de material proteico. Cuando estos depósitos son analizados por difracción de rayos X se observan fibras en conformación antiparalela y estructura de hoja ß plegada. No se sabe con exactitud por qué algunas proteínas forman esta estructura. La infiltración de los tejidos por el amiloide produce disfunción. En la observación de las biopsias con microscopio de luz polarizada, el amiloide suele ser reconocido por la refringencia verde manzana que se produce cuando se tiñe el tejido con rojo Congo. En la tabla 1 se presentan los tipos más comunes de amiloidosis, y se indica cuál es la proteína anormal involucrada y cuáles son las secuelas clínicas.

Las patologías subyacentes que llevan a la producción de proteína anormal se muestran en la tabla 2. El amiloide es identificado más fácilmente en biopsias de las almohadillas adiposas (cerca del 85% de los casos). Cuando no puede arribarse a un diagnóstico con esas muestras, deben obtenerse biopsias del tejido afectado, incluyendo riñón, corazón, hígado y tracto gastrointestinal. Aunque el sistema nervioso central no suele ser afectado, las complicaciones del sistema nervioso periférico son comunes, especialmente el síndrome del túnel carpiano. La amiloidosis AL suele asociarse con mieloma o síndrome de Waldenstrom, pero puede ser difícil de detectar cuando ocurre en ausencia de discrasia notoria de plasmocitos o linfocitos.

Un estudio reveló que 34 de 350 pacientes (9.7%) habían recibido incorrectamente un diagnóstico de AL cuando en realidad tenían otros tipos de amiloidosis.¹ La identificación correcta posterior reveló que la amiloidosis se debía a cadena a de fibrinógeno A en 18 casos, transtiretina en 13, apolipoproteína A-I en 2 y lisozima en 1. El error diagnóstico se produjo porque se observó una pequeña proteína M sérica no asociada con discrasia notoria de plasmocitos o linfocitos en cerca de un tercio de los pacientes (con frecuencia menos de 10 g/l). Esto llevó a los médicos a concluir erróneamente que se trataba de una amiloidosis AL. Las proteínas que indujeron a error son proteínas M que se hallan por lo general en muy baja concentración en cerca del 2% de las personas mayores de 50 años y no se asocian con ninguna enfermedad conocida, por lo que se las denomina gammapatías monoclonales de significación indeterminada.³ Otros motivos de diagnóstico erróneo son: 1) la inmunohistoquímica del tejido afectado muestra cadenas livianas monoclonales indicativas de AL sólo en el 30% de los casos; 2) sólo en el 85% de los casos de AL se observa una gran gammapatía monoclonal de PBJ en suero y orina. En ausencia de estas cadenas el diagnóstico es más difícil, especialmente porque una proteína monoclonal muy pequeña suele reflejar una condición benigna no relacionada con amiloidosis. En la figura 1 se muestra un patrón de electroforesis para gammapatías monoclonales grandes y pequeñas. En la tabla 3 se indica cuál es el esquema correcto para el diagnóstico de la amiloidosis.

En ausencia de discrasia manifiesta de plasmocitos o linfocitos, es importante la identificación de PBJ en orina para el correcto diagnóstico de la amiloidosis AL. Por lo tanto, es importante usar las técnicas correctas para la recolección y el análisis de las muestras. Son preferibles las muestras de 24 horas, y el diagnóstico de PBJ queda descartado si el análisis de 3 de estas muestras arrojan resultado negativo. Los especímenes de orina deben ser concentrados entre 100 y 150 veces independientemente de la concentración total de proteínas. Todas las muestras deben ser analizadas por electroforesis de inmunofijación (EIF), dado que ésta es cerca de 5 veces más sensible que la electroforesis de alta resolución de proteínas urinarias.⁴ Es necesario este grado de concentración para detectar concentraciones muy bajas de PBJ. En la figura 2 se muestran PBJ en baja concentración reveladas por EIF, pero no por la electroforesis de alta resolución habitual.

Dado que en la amiloidosis es frecuente la enfermedad renal, la mayor parte de las proteínas en estas muestras son por lo general albúmina, mientras que la PBJ no pasa de un componente minoritario. Por lo tanto, la medición del contenido de proteínas totales puede inducir a error. La falla en identificar la PBJ puede llevar a un diagnóstico incorrecto o a la realización de otras pruebas onerosas que también arrojen resultado negativo. Las muestras no deben ser concentradas en exceso ya que los patrones policlonales en escalera u otras distorsiones pueden ser confundidos con PBJ. Se ha 7descripto la identificación sensible y precisa de PBJ directamente en suero usando nefelometría mejorada con látex. Un artículo reciente sugiere que este método permite detectar cadenas livianas k y l libres pero no cadenas livianas que estén formando parte de inmunoglobulinas intactas. La evaluación temprana ha arrojado resultados muy promisorios, con sensibilidad diagnóstica del 98% y especificidad del 95%. El nivel de precisión fue igual o mayor al de la EIF urinaria. Aunque posteriormente se determinó que esta estrategia no es tan precisa como la EIF urinaria para un uso extendido, probablemente constituye al menos una forma simple de suplementar a la EIF urinaria para asegurar el diagnóstico correcto de amiloidosis AL. Muy probablemente será útil para evaluar cuantitativamente la cantidad de PBJ, que guarda relación con la carga tumoral o patológica.

Bibliografía del artículo

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