Abstract
Objective: To evaluate the yield of smears and cultures in gastric juice samples in the diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis. Methods: Prospective, controlled and blinded study of 421 clinical samples taken from 139 children referred for evaluation of suspected tuberculosis. Results: Smears were positive in 6 of the 46 children with active tuberculosis (sensitivity: 13%) and in 3 of the 93 children of the control groups (specificity: 96.8%). Cultures were positive in 15 children with active disease (sensitivity 32.6%), and the effectiveness rate was higher when there was parenchymal involvement on the chest radiograph. M. tuberculosis was also isolated in 2 children with tuberculous infection who showed no apparent signs of the disease, and in one of them a CT-scan revealed mediastinal adenopathies which were not evident on the chest radiography. Conclusion: Smears and cultures have low sensitivity in gastric aspirate samples of children with pulmonary tuberculosis. Smears can show false positive results. Some children with tuberculous infection without apparent signs of the disease exhibit microbiological activity that can be caused by mediastinal adenopathies which are not evident on chest radiographs.

Key words
Tuberculosis, children, diagnosis, culture

Artículo completo
Introducción
El diagnóstico microbiológico de tuberculosis (TBC) se ha basado tradicionalmente en la baciloscopia y el cultivo. La confirmación de la enfermedad requiere el aislamiento mediante cultivo y la identificación del Mycobacterium tuberculosis. Como el cultivo requiere varias semanas, se puede realizar un diagnóstico de presunción mediante detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en el examen directo del frotis al microcospio (baciloscopia). No obstante, el diagnóstico bacteriológico en la infancia no es sencillo, porque predominan las formas de la enfermedad cerradas y con pocos gérmenes y habitualmente se utilizan muestras de jugo gástrico. Por tanto, con frecuencia se realiza un diagnóstico clínico sobre la base de una prueba positiva de la tuberculina, presencia de síntomas sospechosos, hallazgos radiológicos sugestivos e identificación de un adulto contagioso en su entorno.^1,2El objetivo de este estudio fue valorar de manera prospectiva el rendimiento de la microscopía directa y del cultivo en aspirados gástricos de niños remitidos por sospecha de tuberculosis, y establecer la relación de la baciloscopia y el cultivo con parámetros clínicos, radiológicos y epidemiológicos de niños con TBC.Material y métodos
Se estudiaron de forma prospectiva durante dos años y medio 421 muestras de jugo gástrico procedentes de 139 niños atendidos en el Hospital Infantil "Virgen del Rocío", de Sevilla, por sospecha de TBC pulmonar, aunque también se incluyó la TBC linfática intratorácica, la TBC pleural y la TBC miliar.

• Clasificación de los pacientes. Los pacientes se clasificaron de acuerdo con la valoración de la prueba de tuberculina, el contacto con un enfermo de TBC, los síntomas clínicos, la radiografía (Rx) de tórax y la respuesta al tratamiento:
  • Grupo 1. Sin infección tuberculosa, con prueba de tuberculina negativa.
  • Grupo 2. Infección tuberculosa sin enfermedad. Niños con tuberculina positiva (induración de al menos 5 mm)¹ sin sintomatología clínica y con radiografía de tórax normal valorada por dos radiólogos pediátricos y un pediatra.
  • Grupo 3. TBC con enfermedad clínicamente activa. Para ser incluidos en este grupo, los niños debían presentar hallazgos clínicos y radiológicos compatibles con la enfermedad tuberculosa, mejorar con el tratamiento antituberculoso y cumplir al menos dos de los siguientes criterios:
    1. Prueba cutánea de la tuberculina positiva
    2. Exclusión razonable de otros diagnósticos
    3. Identificación de un caso fuente adulto con enfermedad contagiosa por M. tuberculosis.
    Grupo 4. TBC no activa clínicamente. Niños que habían sido diagnosticados y tratados correctamente por TBC pulmonar al menos dos años antes.
• Muestras clínicas. El jugo gástrico se recogió a primera hora de la mañana, tras 10 horas de ayuno. La muestra fue tratada con el método de Tacquet y Tison (homogeneización y descontaminación con lauril sulfato e hidróxido de sodio, y neutralización con solución de ácido ortofosfórico). Se procedió a la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes con la técnica de auramina-rodamina, confirmando los resultados positivos mediante la tinción de Ziehl-Neelsen. Se realizó cultivo en medio de Löwenstein-Jensen y Coletsos, identificando las micobacterias con sondas de ADN. Veinte niños no ingresaron en el Hospital y acudieron a las 8:00 de la mañana para la toma de la muestra (11 con infección TBC, 6 con enfermedad TBC, 1 con TBC no activa clínicamente y 2 sin infección TBC). Treinta muestras procedentes de 10 pacientes fueron recogidas en el curso del tratamiento antituberculoso (3 con infección TBC y 7 con enfermedad TBC, dos de los cuales tenían otras muestras antes de iniciar el tratamiento).
• Análisis estadístico. Las variables cuantitativas se analizaron con la prueba de la t de Student, o de Mann-Whitney si no seguían distribución normal, y las variables categóricas con la prueba del c² o la prueba de Fisher. La normalidad de las variables se estudió con el test de Kolmogorov-Smirnov. La sensibilidad de la baciloscopia y el cultivo se calcularon utilizando los métodos estándar, incluyendo como casos a los niños con TBC clínicamente activa y todos los demás como controles. Las diferencias estudiadas se consideraron significativas para un valor de p < 0.05.

Resultados
Resultados globales
Del estudio participaron 139 niños. La edad media fue de 4 años y 5 meses (53.87 ± 38.90 meses; rango 1 mes a 15 años), y el 67.6% no superaba los 6 años. Se encontró fuente de contagio en el 54% de los niños estudiados, fundamentalmente en convivientes (40.3%) (tabla 1).


Cuarenta y seis niños se catalogaron como TBC con enfermedad clínicamente activa. Treinta y tres de ellos (71.7%) tenían síntomas clínicos. Las alteraciones radiológicas predominantes fueron el infiltrado pulmonar (52.2%) y la adenopatía hiliar o mediastínica sin infiltrado (32.6%); también fueron detectados 5 casos de derrame pleural, una caverna y una TBC miliar. Treinta y siete niños presentaron infección tuberculosa sin enfermedad y en 51 no se evidenció infección tuberculosa (tabla 2). Finalmente se incluyeron 5 niños con TBC no activa clínicamente.


INSERTAR LA TABLA 2Resultados de la baciloscopia
La tinción directa del frotis del jugo gástrico fue positiva en 6 pacientes con TBC activa (sensibilidad 13%), que radiológicamente presentaron infiltrado pulmonar (n = 4), caverna (n = 1) y adenopatía hiliar sin infiltrado pulmonar (n = 1). Tres niños sin TBC clínicamente activa tuvieron resultado falso positivo de la baciloscopia (especificidad 96.8%).Resultados del cultivo
El tiempo medio de crecimiento de los cultivos positivos fue de 42 días (rango 19-58 días) y el laboratorio informó ausencia de crecimiento tras 60 días. El cultivo fue positivo en 27 de muestras procedentes de 17 niños. Quince de ellos presentaban TBC activa y los otros dos habían sido clasificados clínicamente como infección TBC sin enfermedad. En uno de estos dos niños se realizó tomografía computarizada (TC) que demostró la presencia de adenopatías paratraqueales derechas y paraesofágicas de hasta 2 cm de diámetro, no visibles en la Rx de tórax. En consecuencia, el cultivo fue positivo en el 5.4% de los niños catalogados clínicamente de infección TBC sin enfermedad (8.3% al excluir a los niños no ingresados o en tratamiento TBC).La sensibilidad del cultivo en el diagnóstico de TBC activa, recogiendo varias muestras por paciente, fue del 32.6% y del 36.6% al excluir a 5 niños en tratamiento antituberculoso. El único factor relacionado de manera significativa con un cultivo positivo fue la alteración del parénquima pulmonar en la Rx de tórax respecto de los que presentaron derrame pleural o adenopatía hiliar o mediastínica sin infiltrado pulmonar (p = 0.003) (tabla 3). Otras características se asociaron con un rendimiento del cultivo de al menos el 40% (tabla 4). El estar ingresado cuando se recogió la muestra clínica no aumentó significativamente la sensibilidad del cultivo (37.1% vs. 33.3%).





El número de resultados positivos también fue analizado teniendo en cuenta el orden en la recolección del jugo gástrico. La baciloscopia y el cultivo fueron positivos con más frecuencia en tan sólo una de las tres muestras (tabla 5). Tres de los 6 niños (50%) diagnosticados por microscopia directa tuvieron resultado negativo en la muestra tomada el primer día y positivo en las del segundo o tercer día. Respecto del cultivo, siete de los 17 niños (41.2%) diagnosticados se beneficiaron de la recolección de varias muestras clínicas por paciente, ya que tuvieron cultivo negativo en la primera recolección y positivo en las muestras tomadas en segundo (n = 5) o tercer lugar (n = 2).


Discusión
El diagnóstico de TBC en la infancia con frecuencia es clínico. Para ello se valoran datos clínicos, radiológicos y epidemiológicos en presencia de una reacción tuberculínica positiva.^1,2 Es difícil conseguir un diagnóstico microbiológico mediante examen directo o cultivo debido a que, habitualmente en los niños, la enfermedad se presenta de modo paucibacilar. Además, ante la dificultad de obtener esputo, se recurre a la búsqueda del bacilo en el jugo gástrico para recolectar las secreciones pulmonares deglutidas durante la noche. También se ha referido como causas del bajo rendimiento la dificultad del M. tuberculosis para sobrevivir en el ambiente ácido del jugo gástrico y los métodos de procesamiento y descontaminación de la muestra clínica antes de ser cultivada.³ Sin embargo, la obtención de lavado broncoalveolar en niños no parece aumentar la sensibilidad diagnóstica respecto de las muestras seriadas de jugo gástrico.⁴La rentabilidad del examen directo del frotis de jugo gástrico en niños con tuberculosis es muy baja, generalmente menor del 10%.^5-9 En este estudio la sensibilidad fue del 13%, incluyendo a un niño con una caverna y dos con afectación endobronquial. La implicación bronquial tras el contacto con una adenopatía tuberculosa favorece el paso de gérmenes al bronquio y su aislamiento en muestras clínicas. Además, la toma de varias muestras por paciente contribuyó al diagnóstico de 3 niños que tuvieron la primera muestra con baciloscopia negativa, pero positiva alguna de las demás. Hay que destacar que tres niños sin tuberculosis tuvieron baciloscopia positiva. En otros estudios se ha referido la posibilidad de falsos positivos del examen directo debido a la presencia de micobacterias saprofitas en el jugo gástrico,^10,11 mientras que otros autores la consideran una técnica completamente específica de enfermedad tuberculosa.^12-15 En cualquier caso, la posibilidad de falsos positivos obliga a corroborar siempre el resultado de la baciloscopia con el cultivo y con la historia clínica del paciente.El rendimiento del cultivo en jugo gástrico oscila entre el 25% y 50%^5-7,16-20 y es mayor en lactantes.²¹ La recolección de varias muestras en los paciente de este estudio fue fundamental para el diagnóstico de 7 niños con tuberculosis. El tipo de lesión radiológica se asoció significativamente con el resultado del cultivo, ya que los niños con alteración del parénquima pulmonar tuvieron cultivo positivo con más frecuencia que quienes presentaban derrame pleural o adenopatías sin infiltrado pulmonar. Otros factores, tales como ser sintomático, edad menor de 2 años, tuberculina superior a 17 mm, identificar la fuente de contagio y que ésta fuera un familiar conviviente, se asociaron también con mayor sensibilidad del cultivo, lo cual corrobora estudios previos.^20-22 No se apreciaron diferencias entre las muestras del jugo gástrico tomadas con el paciente ingresado o ambulatorio, si bien sólo se estudiaron 6 pacientes no ingresados con TBC activa y uno tenía una caverna por lo que no es posible extraer conclusiones. En un estudio reciente no se apreciaron diferencias significativas entre el rendimiento del cultivo en jugo gástrico de los niños que ingresaron (48%) respecto de los no ingresados (37%).²² Si estos datos se confirmaran, la recolección del aspirado gástrico de manera ambulatoria podría reducir los inconvenientes y los costos de la hospitalización.A pesar de su baja sensibilidad, la toma de muestras para cultivo en niños con TBC puede ser de gran importancia para estudiar el patrón de sensibilidad del M. tuberculosis a los distintos fármacos antituberculosos.²³ Si bien se puede utilizar como guía el patrón de sensibilidad de la cepa del adulto que lo contagió, con frecuencia no se conoce previamente la fuente de contagio o si tendrá cultivo positivo.²⁰ Además, no siempre coincide el patrón de sensibilidad en el niño y en su supuesta fuente de contagio.^20,22,24 Todo ello aconseja la recolección de muestras en niños con TBC, al menos cuando existe riesgo de resistencia a fármacos antituberculosos.Un factor limitante del cultivo en la práctica clínica es el tiempo de obtención del resultado, que para nuestros pacientes resultó de 42 días de media. Los nuevos sistemas automatizados disminuyen el tiempo de crecimiento a 2-3 semanas, pero no aumentan la sensibilidad. La utilización de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar una secuencia de ADN del M. tuberculosis puede aumentar la sensibilidad^3,25-27 y su resultado se obtiene en 1-2 días. Un estudio de nuestro grupo en 117 niños remitidos por sospecha de tuberculosis comunicó una sensibilidad de la PCR del 61.3%.²⁸ Sin embargo, cuando evaluamos una PCR comercializada, la sensibilidad disminuyó y aparecieron falsos positivos.²⁹ Por tanto, ante la posibilidad de que la PCR presente falsos positivos y falsos negativos, debería reservarse para casos dudosos o urgentes en laboratorios con experiencia.Un hallazgo importante de este estudio fue la presencia de cultivos positivos en dos niños clasificados clínicamente de infección TBC sin enfermedad. En uno de ellos, al realizar tomografía computarizada se descubrieron adenopatías mediastínicas que habían pasado desapercibidas en la Rx de tórax. En otros estudios de nuestro grupo, ya habíamos puesto de manifiesto que más de la mitad de los niños clasificados como infección TBC sin enfermedad tienen adenopatías mediastínicas al realizarse TC y que en éstos se podía detectar actividad microbiológica mediante PCR.^28,30 Estos hallazgos muestran lo artificial de la distinción entre infección y enfermedad primaria en la infancia, por ser fisiopatológicamente partes de una acción continua. Sin embargo, no existen estudios que determinen si los niños asintomáticos y con Rx de tórax normal, pero con adenopatías en la TC o con actividad microbiológica revelada por cultivo o PCR, deben ser clasificados y tratados como infección o como enfermedad TBC.³¹ En conclusión, la baciloscopia y el cultivo son poco sensibles en las muestras de jugo gástrico de niños con tuberculosis. La tinción directa es un método rápido pero poco específico y el cultivo requiere varias semanas; pese a ello pensamos que son pruebas de obligada realización en niños con sospecha de tuberculosis, pues pueden ser de ayuda inestimable para el clínico y aportan información sobre la sensibilidad a fármacos. Algunos niños con infección TBC sin enfermedad aparente presentan cultivo positivo, y las causas podrían ser adenopatías mediastínicas no visibles en la Rx de tórax. Sin embargo, el significado clínico o la actitud terapéutica en estos niños con adenopatías descubiertas por TC y en las que a veces se detecta actividad microbiológica no están claramente establecidos y se requieren de estudios adicionales

Bibliografía del artículo

1. Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis. Consenso nacional para el control de la tuberculosis en España. Med Clin (Barc) 1992; 98: 24-31.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Case definitions for public health surveillance. MMWR 1990; 39(RR13): 40.
3. Pierre C, Olivier C, Lecossier D, Boussougant Y, Yeni P, Hance AJ. Diagnosis of primary tuberculosis in children by amplification and detection of mycobacterial DNA. Am Rev Repir Dis 1993; 147: 420-424.
4. Abadco DL, Steiner P. Gastric lavage is better than bronchoalveolar lavage for isolation of Mycobacterium tuberculosis in childhood pulmonary tuberculosis. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 735-738.
5. Rosell A, Ruiz J, Monterola JM, et al. Rendimiento de la bacteriología en la tuberculosis pulmonar y pleural infantil. Arch Bronconeumol 1992; 28 Supl 1: 51.
6. Snider DE Jr, Rieder HL, Combs D, Bloch AB, Hayden CH, Smith MHD. Tuberculosis in children. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 271-278.
7. Vidal ML, del Cerro MJ, García de Miguel MJ, et al. Tuberculosis pulmonar en la infancia: a propósito de 149 casos. An Esp Pediatr 1990; 32: 15-19.
8. Neu N, Saiman L, San Gabriel P, et al. Diagnosis of pediatric tuberculosis in the modern era. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 122-126.
9. Driver CR, Luallen JJ, Good WE, Valway SE, Frieden TR, Onorato IM. Tuberculosis in children younger than five years old: New York City. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 112-117.
10. Strumpf IJ, Tsang AY, Schork MA, Weg JG. The reliability of gastric smears by auramine-rhodamine staining technique for the diagnosis of tuberculosis. Am Rev Resp Dis 1976; 114: 971-976.
11. Laven GT. Diagnosis of tuberculosis in children using fluorescence microscopic examination of gastric washings. Am Rev Resp Dis 1977; 115: 743-749.
12. Berean K, Roberts FJ. The reliability of acid fast stained smears of gastric aspirate specimens. Tubercle 1988; 9: 205-208.
13. Elcuaz R, Martín N, González T, Rosselló J. Infecciones por micobacterias: rendimiento de la baciloscopia en diferentes muestras clínicas (1975-1988). Med Clin (Barc) 1991; 97: 211-214.
14. Bahamman A, Choudhri S, Long R. The validity of acid-fast smears of gastric aspirates as an indicador of pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 62-67.
15. Klotz SA, Penn RL. Acid-fast staining of urine and gastric contents is an excellent indicator of mycobacterial disease. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1197-1198.
16. Kimerling ME, Vaughn ES, Dunlap NE. Childhood tuberculosis in Alabama: epidemiology of disease and indicators of program effectiveness, 1983 to 1993. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 678-684.
17. Nogales MC, Navarro M, Domínguez MV, Martín E. Valoración de las muestras de jugo gástrico en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar infantil. An Esp Pediatr 1995; 42: 115-117.
18. Goodyear HM, Moore-Gillon JC, Price EH, Larcher VF, Savage MO, Wood CBS. Mycobacterial infection in an inner city children's hospital. Arch Dis Child 1993; 69: 229-231.
19. Pomputius WF, Rost J, Dennehy PH, Carter EJ. Standardization of gastric aspirate technique improves yield in the diagnosis of tuberculosis in children. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 222-226.
20. Starke JR, Taylor-Watts KT. Tuberculosis in the pediatric population of Houston, Texas. Pediatrics 1989; 84: 28-35.
21. Vallejo JG, Ong LT, Starke JR. Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics 1994; 94: 1-7.
22. Lobato MN, Loeffler AM, Furst K, Cole B, Hopewell PC. Detection of Mycobacterium tuberculosis in gastric aspirates collected from children: hospitalization is not necessary. Pediatrics 1998; 102: E40.
23. Gómez-Pastrana D, López MD, Ortiz J. Tuberculosis pulmonar multirresistente en un preescolar. Arch Bronconeumol 1999; 35: 413-414.
24. Steiner P, Rao M, Mitchell M, Steiner M. Primary drug-resistant tuberculosis in children. Correlation of drug-susceptibility patterns of matched patient and source case strains of Mycobacterium tuberculosis. Am J Dis Child 1985; 139: 780-782.
25. Smith KC, Starke JR, Eisenach K, Ong LT, Denby M. Detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens from children using a polymerase chain reaction. Pediatrics 1996; 97: 155-160.
26. Muñoz C, Gené A, Pérez I, Mira A, Rocal J, Latorre C. Diagnóstico de la tuberculosis en niños. Evaluación de la técnica reacción en cadena de la polimerasa. An Esp Pediatr 1997; 47: 353-356.
27. Delacourt C, Poveda JD, Chureau C, et al. Use of polymerase chain reaction for improved diagnosis of tuberculosis in children. J Pediatr 1995; 126: 703-709.
28. Gomez-Pastrana D, Torronteras R, Caro P, et al. Diagnosis of tuberculosis in children using a polymerase chain reaction. Pediatr Pulmonol 1999; 28: 344-351.
29. Gomez-Pastrana D, Torronteras R, Caro P, et al. Comparison of Amplicor, in-house PCR and conventional culture in the diagnosis of tuberculosis in children. Clin Infect Dis 2001; 32: 17-22..
30. Gómez-Pastrana D, Caro P, Torronteras R, et al. Tomografía computarizada y reacción en cadena de la polimerasa en la infección tuberculosa de la infancia. Arch Bronconeumol 1996; 32: 500-504.
31. Khan EA, Starke JR. Diagnosis of tuberculosis in children: increased need for better methods. Emerg Infect Dis 1995; 1: 115-123.