siiclogo2c.gif (4671 bytes)
EL DESPERTAR DE LA ANESTESIA CON SEVOFLURANO EN PEDIATRIA. ACTUALIZACION
(especial para SIIC © Derechos reservados)
bbbb
cccc

Autor:
Mariano Castilla Moreno
Columnista Experto de SIIC



Artículos publicados por Mariano Castilla Moreno 

Recepción del artículo: 31 de octubre, 2002

Aprobación: 0 de , 0000

Primera edición: 7 de junio, 2021

Segunda edición, ampliada y corregida 7 de junio, 2021

Conclusión breve
El sevoflurano está asociado con alta incidencia de agitación en el despertar, sobre todo en la edad preescolar. Se destaca su excelente estabilidad hemodinámica en todos los niños, más en los prematuros y neonatos a término.

Resumen

El sevoflurano es un anestésico inhalatorio con muy buena publicidad en todos los campos de la anestesiología, especialmente la pediátrica. En nuestra Unidad Pediátrica lo estuvimos esperando con gran expectativa, pero cuando lo tuvimos (1997) y empezamos a usarlo advertimos que, pese al comportamiento intraoperatorio muy estable, los niños despertaban con un estado de agitación muy importante. Pensamos que teniamos que pasar por la curva de aprendizaje. Sin embargo, al transcurrir dos años utilizándolo y continuar el mismo cuadro en el despertar de los niños, nos planteamos el consultar con otros países y hacer una reunión para debatir el problema. Los cinco miembros que nos reunimos de diferentes zonas españolas y el público asistente destacamos la buena calidad del anestésico, pero preocupaba el problema del despertar. A finales del 2002 realizamos más revisiones bibliográficas. El panorama muestra que la mayoría de los anestesiólogos pediátricos lo estamos utilizando, al tiempo que investigamos técnicas mutimodales para disminuir el cuadro de agitación que se presenta en el despertar. Se ha culpado a la falta de analgesia; pero cuando se realizan técnicas anestésicas combinadas se comprueba que pese a la estabilidad intraoperatoria persiste el problema de la agitación. Es de destacar que las edades más favorables para su empleo son la neonatal y de lactancia.El sevoflurano es un anestésico inhalatorio con muy buena publicidad en todos los campos de la anestesiología, especialmente la pediátrica. En nuestra Unidad Pediátrica lo estuvimos esperando con gran expectativa, pero cuando lo tuvimos (1997) y empezamos a usarlo advertimos que, pese al comportamiento intraoperatorio muy estable, los niños despertaban con un estado de agitación muy importante. Pensamos que teniamos que pasar por la curva de aprendizaje. Sin embargo, al transcurrir dos años utilizándolo y continuar el mismo cuadro en el despertar de los niños, nos planteamos el consultar con otros países y hacer una reunión para debatir el problema. Los cinco miembros que nos reunimos de diferentes zonas españolas y el público asistente destacamos la buena calidad del anestésico, pero preocupaba el problema del despertar. A finales del 2002 realizamos más revisiones bibliográficas. El panorama muestra que la mayoría de los anestesiólogos pediátricos lo estamos utilizando, al tiempo que investigamos técnicas mutimodales para disminuir el cuadro de agitación que se presenta en el despertar. Se ha culpado a la falta de analgesia; pero cuando se realizan técnicas anestésicas combinadas se comprueba que pese a la estabilidad intraoperatoria persiste el problema de la agitación. Es de destacar que las edades más favorables para su empleo son la neonatal y de lactancia.

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/20303

Especialidades
Principal: Anestesiología
Relacionadas: Cuidados IntensivosFarmacologíaPediatría

Enviar correspondencia a:
Dr. Mariano Castilla Moreno. Maestranza Nº 27, 5º-F. 29016 Málaga, España.

EL DESPERTAR DE LA ANESTESIA CON SEVOFLURANO EN PEDIATRIA. ACTUALIZACION

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo

La intención del estudio original fue la de aportar nuestra propia experiencia (de más de dos años) en el uso del sevoflurano. Hoy, después de cinco años de utilizar el agente, queremos hacer una nueva reflexión para identificar posibles cambios en nuestro medio y contrastarlos con revisiones realizadas, con el propósito de caracterizar los aportes que puedan mejorar el despertar de los niños.
En 1999 revisamos el comportamiento de este agente, transcurridos dos años desde su aparición. En primer lugar se destaca que durante el primer mes, debido a su buena publicidad en el ámbito de la anestesiología pediátrica, fue empleado por el 65% de la plantilla de la Unidad de Anestesia Pediátrica del nuestro hospital, pasando incluso al 80% a los cinco meses. Al inicio, el 90% de las aplicaciones fueron excelentes en cuanto al período de inducción, pero con un despertar muy tormentoso: el cuadro de agitación que sobrevenía no era fácilmente controlable. Aunque consideramos la posibilidad de falta de analgesia, el dolor no pareció el causante del cuadro. En efecto, la agitación se presentaba también después de haber utilizado técnicas anestésicas combinadas, tanto con bloqueos centrales como periféricos, con perfecto comportamiento hemodinámico intraoperatorio indicador de que el impulso nociceptivo estaba bien bloqueado. El 95% de los niños no tuvo vómitos, y sobre todo se destacó su excelente estabilidad hemodinámica en todos los niños, más en los prematuros y neonatos a término.Se resalta, por sondeo hecho al personal de quirófano, que el 85% opinaba que no tiene olor agradable; al 60% le ocasionaba sensación de cabeza abotargada e incluso dolor; al 50%, sensación de vacío en el estómago; y al 35%, sensación de flotar, incluso mareo. Dichas molestias se acentuaban si se practicaban varias inducciones en la mañana. En la actualidad esto ha mejorado bastante con la instalación de sistemas de evacuación de gases, utilización de bajos flujos en los circuitos y, por último, el proceso normal de habituación a sustancias, en un principio, extrañas.A los dos años de utilización seguimos resaltando su gran estabilidad hemodinámica, el corto período de inducción, que es caro y , finalmente, su principal inconveniente, la agitación en el despertar. Esto último determinó que su empleo bajara al 57% de la plantilla. Sin embargo, en la actualidad la utilización ha subido espectacularmente: el 100% de los anestesiólogos pediátricos de nuestro hospital lo estamos empleando, quizás por haber superado la curva de aprendizaje.En su momento, ante la agitación observada en el despertar, consultamos la bibliografía.1-5 En el presente (año 2002) seguimos hablando del tema y continúan las publicaciones sobre el tema de la agitación.6-9 Destaca el último artículo referenciado que el sevoflurano se asocia con alta incidencia de agitación en el despertar, sobre todo en la edad preescolar. Después de la inducción con sevoflurano, un grupo la mantenía con propofol y el otro continuaba con el inhalatorio; el resultado fue que el 38% del segundo grupo evidenció agitación en el despertar, y el 0% en el primero. La satisfacción de los padres en cuanto al despertar en el grupo del propofol fue mayor.Se ha descripto que el cuadro de agitación en el despertar de sevoflurano se produce en 30% de los casos, si bien en la bibliografía las cifras oscilan de 10% a 100% e incluso existen informes sobre al menos dos episodios de crisis convulsivas asociadas al empleo de este agente inhalatorio.10,11 Lo que sí es evidente es que la aparición de un cuadro de agitación en el despertar conlleva aumento en el uso de sedantes y analgésicos.El cuadro de agitación es más frecuente en la edad preescolar y en la adolescencia, y apenas aparece en lactantes y recién nacidos. También se aprecia mayor incidencia cuando la cirugía es de corta duración, normalmente en régimen ambulatorio, destacando amigdalectomías y estrabismos, así como en los niños sobrepretegidos por padres y familiares.Por otra parte, la agitación por sevoflurano se produce de forma rápida, aparece como un cuadro de actividad psicomotriz alterada y desorientación de duración menor de 30 minutos y tiene respuesta variable a distintos fármacos administrados antes del despertar (tales como fentanilo o midazolan).Parece ser que este síntoma puede justificarse por la rápida activación-desactivación del sistema nervioso central como consecuencia de la velocidad con que dicho agente actúa, pero es una explicación no totalmente aceptada. Con la experiencia acumulada seguimos pensando que se puede rechazar la teoría que achaca al dolor el cuadro de agitación. Esto es así porque tenemos niños a quienes, como ya se expresó, se les ha realizado anestesia combinada con bloqueo tanto central como periférico, en la cual el comportamiento hemodinámico ha sido estable y no hay razón para un despertar con dolor.Actualmente estamos en la fase en la que tenemos un buen agente inhalatorio, sobre todo para neonatos y lactantes, pero que para edades mayores ha de ser mejorado. En este sentido se investigan técnicas multimodales que puedan evitar la mayor cantidad posible de casos de agitación al despertar. Hay trabajos realizados con clonidina intravenosa 2 µg/kg o placebo después de la inducción que concluyen resultados significativamente positivo para el fármaco.12 También se recomienda que la retirada de gases sea de modo paulatino, es decir, suprimir el sevoflurano, a continuación dejar unos minutos ventilando con oxígeno y protóxido de nitrógeno, y por último sólo el oxígeno. En nuestro estudio multicéntrico realizado en España,13 con una muestra de 321 pacientes pediátricos de edades entre 1 a 12 años, se evidencia que, a pesar de las edades mas lábiles, al analizar los resultados nos encontramos con menos agitación de lo habitual. Creemos que ha sido debido a que trabajamos con MAC y dosis bajas, 0.4-0.6 (controlado con BIS). Esto fue posible por la asociación de remifentanilo, pues como se sabe, potencia el poder hipnótico del sevoflurano. También seguimos en la linea de hacer profilaxis de la agitación con midazolan, fentanilo, clonidina por vía oral (4.5 µg/kg).14-17 Para concluir, en esta actualización seguimos afirmando que el sevoflurano produce agitación en el despertar de los niños (tal como expusimos hace dos años) y que, gracias a la cantidad de estudios realizados con diversas técnicas, hemos logrado reducir el porcentaje de niños que sufren esa consecuencia. Una vez más subrayamos la buena tolerancia tanto en recién nacidos como en lactantes.


Bibliografía del artículo

  1. Aono J,Ueda W,Mamiya K,Takimoto E,Manabe M .Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys . Anesthesiology1997 ; 87:1298-300.
  2. Welborn LG,Hannallah RS,Norden JM,Ruttimann UE, Callan CM . Comparison of emergence and halothane in paediatric ambulatory patients.Anesth Analg 1996 ; 83: 917-20.
  3. Davis PJ,Greenberg JA,Gendelman M,FertalK . Recovery characteristics of sevoflurane and halothane in preschool-aged children undergoing bilateral myringotomy and pressure equalization tube insertion. Anesth Analg 1999 ;88:34-8.
  4. Beskow A, Westrin P .Sevoflurane causes more postoperative agitation in children than does halothane. Acta Anaesthesiol Scand 1999 ;43 : 536-41.
  5. Lapin SL,Auden SM,Goldsmith LJ, Reynolds AM. Effects of sevoflurane anaethesia on recovery in children : a comparison with halothane. Paediatr Anaesth 1999; 9: 299-304.
  6. Viitanen H , Baer G , Annila P .Recovery characteristics of sevoflurane or hatothane for day-case anaesthesia in children aged 1-3 years. Acta Anaesthesiol Scand 2000 ; 44 : 101-6 .
  7. Falsini S , Girardi G , Melani AM , Novelli GP . Emergence and postoperative course after anesthesia with sevoflurane versus propofol . Minerva Anestesiol 2000 ; 66 : 25-32.
  8. Veyckemans F . Excitation and derlirium during sevoflurane anesthesia in pediatric patiens . Minerva Anestesiol 2002 ; 68 : 402-5.
  9. Uezono S , Goto T , Terui K , Ichinose F , Ishiguro Y , Nakata Y , Morita S . Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients . Anesth Analg 2000 ; 91 : 563-6 .
  10. Terasako K, Ishii S . Postoperative seizure-like activity following sevoflurane anaethesia . Acta Anaesthesiol Scand 1996 ; 40: 953-954 .
  11. Zacharias M . Convulsive movements with sevoflurane in chlidren . Anaesth Intensive Care 1997 ; 25 : 727.
  12. Kulka PJ . Bressem M. Tryba M. Clonidina prevents sevoflurane-induced agitation in children. Anaesth Analg 2001 ; 93 : 335-8.
  13. Estudio multicéntrico sobre "Evaluación de la técnica de la anestesia pediátrica basada en la analgesia" . Biometrica.2002.
  14. Inomata.S.Yagucui.Y.Toyooka.H The effects of clonodine premedication on Sevoflurane requirements and anesthetic induction time. Anest Analg 1999,89.204-8.
  15. Kulka PJ . Bressem M. Tryba M. Preventionof " post-sevoflurane delirim " with midazolam .Anaesthesist 2001 ; 50 : 401-5.
  16. Ko YP.Huang CJ. Hung YC. Su NY.Tsai PS.Chen CC.Cheng CR. Premedication with low-dose oral midazolam reduces the incidence and severity of emergence agitation in pediatric patiens following sevoflurane anesthesia. Acta Anaesthesiol Sin 2001 ;39:169-77.
  17. Cohen IT . Finkel JC. Hannallah RS . Hummer KA. Patel KM. The effect of fentanyl on the emergence characteristics after desflurane or sevoflurane anesthesia in children. Anest Analg 2002 ; 94 : 1178-81.
© Está  expresamente prohibida la redistribución y la redifusión de todo o parte de los  contenidos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) S.A. sin  previo y expreso consentimiento de SIIC

anterior.gif (1015 bytes)

 


Bienvenidos a siicsalud
Acerca de SIIC Estructura de SIIC


Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Arias 2624, (C1429DXT), Buenos Aires, Argentina atencionallector@siicsalud.com;  Tel: +54 11 4702-1011 / 4702-3911 / 4702-3917
Casilla de Correo 2568, (C1000WAZ) Correo Central, Buenos Aires.
Copyright siicsalud© 1997-2024, Sociedad Iberoamericana de Información Científica(SIIC)